HOSPITAL GENERAL PLAZA DE LA SALUD

RESIDENCIA DE MEDICINA FAMILIAR Y COMUNITARIA

CASO DE INTERÉS
PRESENTADO POR:
Dra. Ivette Romero Bircann
Residente de Primer año de MFYC

25 de septiembre del 2023

Santo Domingo, Rep. Dom.
01
DATOS GENERALES
DATOS GENERALES
NOMBRE: V.Y.L
SEXO: Femenino
EDAD: 23
ETNIA: Meztiza
OCUPACIÓN: Ninguna
NACIONALIDAD: Dominicana
RESIDENCIA: Santo Domingo
PRODECEDENCIA: Sector luz y vida
ESCOLARIDAD: Secundaria
ESTADO CIVÍL: Soltera
RELIGION: Católica
INFORMANTE: Madre
+
Femenina de 25 años de edad con antecedentes mórbidos de Epilepsia con
sintomatología recurrente, disfunción cognitiva, enfermedad de Fahr, Síndrome de
ovario poliquístico, dislipidemia, trastorno del estado del ánimo no especificado,
tratado con levetiracetam 1000 mg, lamotrigina 100 mg, ciprofibrato 16 mg,
etinilestradiol 20 mcg. Familiar describe que la paciente se encontraba en aparente
control de su estado de salud hasta hace 1 mes aproximadamente, cuando inicia
exacerbación en la recurrencia e intensidad de las convulsiones caracterizado por
movimientos involuntarios, tónicos clónicos generalizados acompañado de eversión
de la mirada, sin relajación de esfínteres, agregándose un cuadro de alteración del
estado de la consciencia manifestada por el familiar como que no respondía al
llamado, por lo que es traída a este centro vía emergencias, tras posterior evaluación
se decide su ingreso a sala clínica.
02
Antecedentes
 Antecedentes personales patológicos
Antecedentes hospitalarios: En 3 ocasiones, Hábitos tóxicos:
ultima hace un mes por un cuadro de convulsiones Café: Negado
Antecedentes quirúrgicos: Cirugía del Estrabismo Te: Negado
en dos ocasiones Fumar: Negado
Antecedentes alérgicos: Negados Alcohol: Negado
Antecedentes traumáticos: Negados
Transfusiones: Negados

Antecedentes Gineco -Obstétricos

Gestas: 0 Pubarquia: 12 años

Ciclo menstrual: Irregular Telarquia: 12 años

Menarquia: 13 años
 Desarrollo Psicomotor
• Gateo, se puso de pie y dio algunos pasos a los 12 meses
• Camino a los 2 años
• Empezó a unir palabras a los 18 meses
• La época del porque e época de las rabias a los 5 años
• No adquirió la habilidad de trepar ni saltar, no le gustaba bailar
• No perfecciono el dibujo
Antecedentes personales no patológicos
Inmunizaciones: Completa para la edad de la paciente
Método de planificación: Pastillas anticonceptivas
Nivel socioeconómico: Medio
Alimentación: Rica en vegetales y frutas
Actividad física: Fue referido como activa
Relaciones sociales: Referido como buenas relaciones con sus familiares y amistades
Sexualidad: Negado
 Antecedentes heredo-familiares
Padre: Negados
Madre: Hipertensión arterial sistémica, Hipotiroidismo
Abuelo paterno: Parkinson
Abuela paterna: Negados
Abuela materna: Negados
Abuelo materno: Negados
Hermanos: Negados

Clasificación de la familia: Nuclear

Dinámica familiar: Padres casados, ambos trabajan y cuidan a los hijos
 Hábitat
Vivienda: Apartamento alquilado de 3 habitaciones
Zona: Urbana
Mascotas: Negado
Techo: Concreto
Pared: Block
Piso: Cerámica
Agua: Intradomiciliaria, cisterna
Baño: 1 baño independiente y dentro de la vivienda
Recolecta de basura: Recogida una vez a la semana por el ayuntamiento
 Revisión por sistemas

Sistema Neurosensorial: Alteración de la conducta, convulsiones

Sistema Nervioso Central: No refiere
Sistema Cardiovascular: No refiere
Sistema Respiratorio: No refiere
Sistema Digestivo: Constipación
Sistema Urogenital: No refiere
Sistema Osteomuscular: No refiere
Sistema Endocrinológico: No refiere
Sistema Constitucional: Pérdida de peso
Se recoge la siguiente información de la exploración física:

Paciente somnolienta, hipoactiva, de orientacion novalorable, afebril, eupneica

manejando los siguientes signos vitales.

TA: 100/60 mmHg.

FR: 19 R/M
FC: 62 lpm.
Sat 02: 96% CAN 3 LT

Ojos: Asimétricos a expensas de estrabismo convergente, escleras anictéricas, pupilas

isocóricas y fotorreactivas.
Examen neurológico: Escala de Glasgow: 13/15 O3/4 V5/6 M 6/6, fuerza muscular,
sensibilidad superficial y profunda, y marcha, no valorable por condición de la paciente y
porque no obedece a comandos.
Pares craneales: afectación del 6to par.
Reflejos osteotendinosos: normorreflexicos.
Sin signos de irritación peritoneal: no kerning, no brudzinski.
Nota de ingreso

Empleando las palabras del departamento

de neurología al momento de su ingreso se
requería estabilizar cuadro de
convulsiones, por lo que se continua en las
ordenes Levetiracetam 1 gr cada 12 horas,
Lamotrigina 50 cada 12 horas, y se agrega
Clonazepam 1 mg cada 12 horas, y se
solicitaron las siguientes analíticas de
laboratorio:
 Laboratorios
Hemograma Hematología
GLOBULOS 7.95 mil/mm3 TPT 40.60 segs
BLANCOS TP 16.3 segs
NEUTROFILOS 66.3 %
CONTROL 31.4 segs
GLOBULOS 3.29 TPT
ROJOS millones/mm3 RATIO 1.32
HEMOGLOBINA 10.9 g/dl INR 1.37
CONTROL TP 15
HEMATOCRITO 32.4 %

VCM 98.5 fl

HCM 33.1 pg

PLAQUETAS 323mil/mm3
 Laboratorios
Química Química
PROTEINA C REACTIVA 16.65 mg/l SODIO 137 mmol

ERITROSEDIMENTACION 20 POTASIO 4.8 mmol

PROCALCITONINA 0.05 GLICEMIA 109 mg/dl

AST 27 u/l TSH 2.33 ul/ml

ALT 30 u/l T3 LIBRE 9.21 pmol/l

BILIRRUBINA 0.07 T4 LIBRE 2.35 ng/dl

INDIRECTA
BILIRRUBINA 0.066 CREATININA 0.84 mg/dl
DIRECTA
BILIRRUBINA TOTAL 0.142 BUN 10.0 mg/dl
 Laboratorios
BACTERIOLOGÍA ORINA
COLOR AMARILLO
CULTIVOS DE LIQUIDOS 48 NEGATIVO
CORPORALES OLOR SG
CULTIVO DE VAGINA CANDIDA
ASPECTO CLARO
ALBICANS
M. TUBERCULOSIS EN LCR NO DETECTADO DENSIDAD 1.019

PH 5.0
PANEL RESPIRATORIO NO DETECTADO
GLUCOSA NORMAL
HEMOCULTIVO NO CRECIMIENTO
ALBUMINA +/100

TINTA CHINA NEGATIVA CETONA NEGATIVO

SANGRE +/50
PRUBAS ESPECIALES
LEUCOCITOS 0-1
ANA 0.18
HEMATIES 0-1
 Laboratorios
Liquido céfalo raquídeo
COLOR ANTES DE CENTRIFUGAR INCOLORO

COLOR DESPUÉS DE INCOLORO

CENTRIFUGAR
ASPECTO DESPUÉS DE CLARO
CENTRIFUGAR
PH 7.0
DENSIDAD 1.010
GLOBULOS BLANCOS 2 mm3
GLOBULOS ROJOS 0 mm3
SEGMENTADOS 50%
LINFOCITOS 50%
GLUCOSA 68
LDH 4.1
PROTEINAS 32
 EVOLUCIÓN EN SALA CLÍNICA
Neurología
• Alerta, febril, quejumbrosa, irritable, emite sonidos, grita, intranquila, poca respuesta a estímulos,
luce pálida y deshidratada, persisten movimientos involuntarios a pesar de la medicación.
• Plan: continuar levetiracetam 1gr c/12h, lamotrigina 150mg c/12h, clonazepam 1mg c/12h, evitar:
valproato, quetiapina y risperidona.

Medicina interna
• Persistencia de picos febriles, se solicitaron analíticas control, policultivar.

Infectología
• Se solicito realizar punción lumbar, más panel de meningitis.

Rehabilitación
• Plan: mantener arcos de movimiento, recuperar fuerza muscular, prevenir ulceras por presión,
ayuda técnica: colchón antiescara, técnicas de orientación: mantener ventanas abiertas, reloj de
pared grande, leer periódico, comunicación con familiares, cuidados del cuidador: laterización
c/12h, sabanas limpias, no polvos, no talcos, humectar piel con vaselina.
 EVOLUCIÓN EN SALA CLÍNICA
UCI polivalente
• Durante la estadía en sala clínica inicio cuadro clínico caracterizado por
movimientos tónicos clónicos generalizados múltiples de frecuencia no
especificada, los mismos no cedían a la medicación por tanto fue interconsultada
con UCI polivalente donde tras previa evaluación se decidió su ingreso.
Neurología
• Continuar levetiracetam 1gr c/8h, lamotrigina 150mg c/12h, fenobarbital 100mg
c/12h, fenitoína 100mg c/8h (valorar reducir a 12h tras 24h de no convulsiones
luego de suspensión de clonazepam), diazepam 5mg s.o.s.

Regreso a sala clínica

• Durante sus primeras 24h presenta datos de inestabilidad hemodinámica,
desaturación de oxígeno, y elevación de marcadores infecciosos, se inició terapia
de amplio espectro con vancomicina y meropenem por parte del departamento de
infectología.
• Persisten los picos febriles, con requerimientos de aminas a bajas dosis, continúan
con terapia de amplio espectro sin cambios.
 EVOLUCIÓN EN SALA CLÍNICA
Nutrición

• Dieta líquida completa a tolerancia, ensure dos veces al día, posición

semisentada al momento de la alimentación, reportar signos de intolerancia.

Infectología

• Mejoría clínica, afebril, hemodinámicamente estable, reducción de marcadores

infecciosos, sin requerimientos de aminas vasoactivas, cultivos sin crecimiento
de manera definitiva, cumple esquema de terapia de amplio espectro, de alta
por infectología.

Neurología

• Ojos cerrados, febril, se inicia metilprednisolona/solumedrol 1gr por 5 días.

 EVOLUCIÓN EN SALA CLÍNICA
Neurología
• Presento convulsiones, que no cedieron al diazepam, se impregno con fenitoína.
• Se inician inmunoglobulinas 20gr por día durante 5 días.
• Fiebres fueron controladas con medicación, frecuencia de convulsiones con
mejoría, poco cooperadora, familiares no desean intubación.
Medicina interna
• Aumento de frecuencia cardiaca, se prescribe ivabradina 5mg c/12h, carvedilol
3.125 mg c/12h.
• Por desaturación, oxigeno mascarilla simple a 5 litros.
• Aspirar secreciones s.o.s.
Problemas actuales
• Neumonía por probable broncoaspiracion
• P/b Encefalitis autoinmune
• Convulsiones refractarias
• Síndrome de Farh
• Trastorno cognitivo por historia