ASUHAN

KEPERAWATAN
LANSIA DENGAN
STROKE
Dosen Pengampu : Ns.Nova Yustisia S.Kep, M.Pd
 Kelompok 5
Rheza Mutia Sefta Utami
01 F0H021027 04 F0H021040

Lefi Novitasari Harnoti Agustina

02 F0H021039
05 F0H021100

Ria Dwi Anggraini Nadya

03 F0H021017
06 F0H021
 PENGERTIAN
Stroke atau Cerebro Vascular Accident (CVA)
adalah kehilangan fungsi otak yang diakibatkan
oleh berhentinya suplai darah ke bagian otak
(Brunner dan Suddarth, 2002).Stroke adalah
sindrom yang awal timbulnya mendadak,
progresif cepat, berupa deficit neurologis fokal
atau global yang langsung 24 jam atau lebih atau
langsung menimbulkan kematian, dan semata-
mata disebab- kan oleh gangguan peredaran otak
non traumatic (Mansjoer, 2000).
 ETIOLOGI
1) Stroke Non Hemoragic
Jenis stroke ini disebabkan oleh trombosis akibat plak aterosklerosis
dari arteri otak atau yang memberi vaskularisasi pada otak atau suatu
embolus dari pembuluh darah di luar otak yang tersangkut di arteri
otak. Jenis stroke ini merupakan stroke yang tersering didapatkan
sekitar 80% dari semua stroke.

2) Stroke Hemoragic
Sekitar 20% dari semua stroke diakibatkan oleh pecahnya
mikroaneurisma dari charcot atau etat crible diotak. Tergantung dari
tempat terjadinya dibedakan antara perdarahan intra serebral subdural
dan sub arachnoid.
FAKTOR RESIKO
1) Faktor Risiko Utama
• Hipertensi
• Diabetes Melitus
• Penyakit Jantung
• Transiet Ischemic Attack (TIA)

2). Faktor Risiko Tambahan

• Kadar lemak darah yang tinggi
• Kegemukan atau obesitas
• Merokok
• Riwayat keluarga stroke
• Lanjut usia
MANIFESTASI KLINIS
1. Kehilangan motoric
2. Kehilangan komunikasi
3. Gangguan persepsi
4. Kerusakan fungsi kognitif dan efek psikologi
5. Disfungsi kandung kemih
6. Vertigomual muntah, nyeri kepala terjadi karena
peningkatan tekanan intracranialodema serebri.
PEMERIKSAAN PENUNJANG
1. Angiografi selebral
2. Scan tomografi computer (ST Scan)
3. Magnetik Resonance Imaging (MRI)
4. Ultrasonografi doppler (USG Doppler)
5. Elektroensefalogram (EEG)
6. Sinar Tengkorak
7. Pemeriksaan laboratorium
 Penatalaksanaan
Penatalaksanaan Klien Stroke (Mansjoer, A 2000)
1) Stroke Iskemik/Stroke non hemoragik
a) Membatasi atau memulihkan iskemia akut yang sedang berlangsung (3-
6 jam pertama).
b) Mencegah perburukan neurologis yang berhubungan dengan stroke
yang masih berkembang.
c) Tekanan darah yang tinggi pada stroke iskemik tidak boleh cepat- cepat
diturunkan

2) Stroke Hemaragik
d) Kendalikan hipertensi.
e) Pertimbangkan fenitoin.
f) Perdarahan intraserebral
g) Obati penyebabnya.
h) Turunkan tekanan intrakranial yang meninggi.
i) Berikan neuroprotektor.
j) Pertimbangkan terapi hipervolemik.
k) Perdarahan subarakhnoid
 KOMPLIKASI
Komplikasi stroke menurut Sudoyo (2017) meliputi:
1. Hipoksia serebra Fungsi otak bergantung pada ketersediaan oksigen
yang dikirimkan kejaringan.Hipoksia serebral diminimalkan dengan
pemberian oksigenasi yang ade kuat ke otakPemberian oksigen
berguna untuk mempertahankan hemoglobin serta hematokrit yang
akan membantu dalam mempertahankan oksigenasi jaringan
2. Penurunan aliran darah serebralAliran darah serebral bergantung pada
tekanan darah, curah jantungdan integrasi pembuluh darah
serebralHidrasi adekuat cairan intravena, memperbaiki aliran darah
dan menurunkan viscositas darah Hipertensi atau hipotensi perlu di
hindari untuk mencegah perubahan pada aliran darah serebral dan
potensi meluasnya area cidera
3. Distrimia dapat mengakibatkan curah jantung tidak konsisten dan
penghentian thrombus lokal
Askep Lansia
dengan Stroke
 PENGKAJIAN
1. Identitas Klien
Meliputi Nama,Umur :Umumnya stroke dialami oleh orang yang usianya di atas 60 tahun, American
Heart Association meng-ungkapkan bahwa serangan stroke lebih banyak terjadi pada laki-laki
dibandingkan perempuan dibuktikan dengan hasil penelitian yang menunjukkan bahwa prevalensi
kejadian stroke lebih banyak pada laki-laki (Goldstein dkk., 2006). Salah satu penyebabnya Pola
hidup yang sebagian besar lebih tidak sehat. Risiko merokok lebih banyak pada pria, risiko akibat
faktor minum alkohol lebih banyak pada pria.
2.. Keluhan Utama
Keluhan utama yang sering ditemukan pada klien dengan penyakit persyarafan seperti stroke adalah
kelemahan anggota gerak sebelah badan ,bicara pelo, dan adanya penurunan kesadaran tiba tiba
disertai gangguan bicara dan kelemahan ekstremitas.

3. Riwayat penyakit sekarang

Biasanya terjadi nyeri kepala,mual,muntah bahkan kejang sampai tidak sadar selain gejala
kelumpuhan separuh badan atau gangguan fungsi otak yang lain.Adanya penurunan atau perubahan
pada tingkat kesadaran disebabkan perubahan di dalam intra kranial Keluhari perubahan perilaku
juga umum terjadi Sesuai perkembangan penyakit dapat terjadi letargi Riwayat penyakit dahulu.
LANJUTAN
4. Riwayat penyakit dahulu
pada pengkajian ini, Adanya riwayat hipertensi riwayat stroke sebelumnya, diabetes melitus
penyakit jantung anemia riwayat trauma kepala, kontrasepsi oral yang lama, penggunaan obat-obat
anti koagulan, aspirin vasodilator obat-obat adiktif, dan kegemukanPengkajian pemakaian obat-
obat yang sering digunakan klien seperti pemakaian obat anti hipertensi ,anti lipidemia penghambat
betadan lainnyaAdanya riwayat merokok penggunaan alkohol dan penggunaan obat kontrasepsi
oral.Pengkajian riwayat ini dapat mendukung pengkajian dari riwayat penyakit sekarang dan
merupakan data dasar untuk mengkaji lebih jauh dan untuk memberikan tindakan selanjutnya

5. Riwayat penyakit keluarga

Biasanya ada riwayat keluarga yang menderita hipertensi ,diabetes melitus,atau adanya riwayat
stroke dari generasi terdahulu.
LANJUTAN
 Lanjutan
6. Riwayat Lingkungan kamar/tempat tinggal:
Kamar sebaiknya berada di lantai dasar dan mudah dijangkau,Tinggi tempat tidur disesuaikan
dengan tinggi badan lansia dan sebaiknya terdapat pembatas di sisi tempat tidur untuk mencegah
jatuh,Upayakan jalur yang dilalui oleh lansia dengan stroke aman dan dapat dilewati kursi roda (bila
lansia menggunakan kursi roda)Lantai rata, mudah dibersihkan tidak licin dan tidak banyak perbedaan
ketinggian.Pastikan pencahayaan yang Cukup terang ,Usahakan terdapat aliran udara/ventilasi dan
sinar matahari dapat memasuki ruangan Kamar mandi/WC/Toilet mempunyai lantai yang tidak licin,

7. Riwayat pekerjaan (Dulu-sekarang)

Jenis pekerjaan, lama bekerja, dalam bekerja apakah ada kepenggunaan alat keselamatan kerja, adakah
tekanan dalam pekerjaan dulu dan sekarang. Sumber pendapatan dan kecukupan pendapatan.

8. Aktvitas Rekreasi
menjelaskan tentang penggunaan waktu luang lansia sepeti : menonton tv,mendengarkan radio dll.
 Lanjutan
9. Riwayat Keluarga
menanyakan silsislah keluarga dengan 3 generasi .
10. Tinjauan Sistem
A.Keadaan umum
Kesadaran Klien biasanya Apatis sampai Samnolen
B. Tanda-tanda vital
Tanda-Tanda Vital:
Suhu meningkat (>37°C) sesuai dengan keadaan pasien
Nadi meningkat
Tekanan darah meningkat : Tekanan darah sistolik >185 atau diastolik >110
Pernafasan biasanya mengalami normal atau meningkat
C. Kepala
Biasanya pada pasien stroke yang sudah lanjut usia, rambut sudah memutih dan
rambut banyak yang rontok, pertumbuhan rambut sudah tidak merata
D. Mata
stroke yang sudah lanjut usia pandangan sudah mulai menurun, mata berkabut,
adanya katarak disebabkan karena faktor usia.
 Lanjutan
10. Tinjauan Sistem
E. Hidung
Fungsi penciuman sudah mulai menurun, kebersihan hidung kurang..
F. Telinga
Faktor usia pada pasien dengan stroke mengalami penurunan fungsi pendengaran dan
biasanya adanya lesi.
G. Mulut dan lenggorok
Gigi sudang mulai berkurang, ada juga yang menggunakan gigi palsu, kesulitan menelan,
mengalami radang tenggorokan karena faktor usia dan penyakit yang dialami
H. Leher
Pembesaran limped dan kelenjar tiroid, tidak ada kesulitan pergerakan,
I.Dada (inspeksi, palpasi, perkusi dan auskultasi) Sistem pernapasan dan sistem
kardlovaskuler.
Paru-paru
Inpeksi : Normal Chest,pergerakan dada simetris,terdapat penggunaan otot bantu
pernapasan dan tidak terdapat jejas.
Palpasi : simetris,tidak terdapat nyeri,dan terdapat retraksi dinding dada.
Perpusi : sonor
Auskultasi : terdapat suara napas tambahan ronchi.
 Lanjutan
I.Dada (inspeksi, palpasi, perkusi dan auskultasi) Sistem pernapasan dan sistem
kardlovaskuler.
Jantung
Inpeksi : denyut ventrikel kiri di dinding dada anterior, terletak di sela iga V, 7-9 cm
di lateral linea midsternalis, dengan diameter kurang lebih 1-2.5 cm.
Palpasi : Ada pembesaran janttung.
Perkusi : Normal
Auskultasi : Bunyi jantung 1 dan II normaL.

J .Abdomen (inspeksi, palpasi, perkusi dan auskultasi) dan sistem pencernaan.

Inspeksi: biasanya simetris, tidak ada asites
Palpasi : biasanya tidak ada pembesaran hepar
Perkusi: biasanya terdapat suara tympani
Auskultasi: biasanya biasanya bising usus pasien mengalami penurunan peristaltik akibat
bedrest yang lama ,dan kadang terdapt kembung tidak terdengar.

K . Sistem genitol reproduksi dan sistem perkemihan:

Mengkaji Distensi kandung kemih apakah lancar , poli uuri, ada atau tidaknya kelainan terjadi
penurunan sekret vagina pada wanita sedangkan pada laki-laki tidak adanya penurunan seksualitas .
Poli urine retensio urine, inkontinensia urine.
 Lanjutan
L. Sistem musculoskeletal (ekstremitas atas dan bawah)
Penyebaran lemak, penyebaran masa otot, perubahn tinggi badan, cepat lelah,lemah dan nyeri
A. Atas
Pada pemeriksaan nervus XI (aksesorius) : biasanya pasien stroke hemoragik tidak dapat
melawan tahanan pada bahu yang diberikan perawatPada pemeriksaan reflek, biasanya saat siku
diketuk tidak ada respon apa-apa dari sikutidak fleksi maupun ekstensi (reflek bicep (-)) dan pada
pemeriksaan tricep respon tidak ada fleksi dan supinasi (reflek bicep (-))Sedangkan pada pemeriksaan
reflek hoffman tromer biasanya jari tidak mengembang ketika diberi reflek (reflek Hoffman tromer
(+))
B.Bawah
Pada pemeriksaan reflek, biasanya saat pemeriksaan bluedzensky I kaki kiri pasien fleksi (bluedzensky
(+))Pada saat telapak kaki digores biasanya jari tidak mengembang (reflek babinsky (+))Pada saat
dorsum pedis digores biasanya jari kaki juga tidak beresponn (reflek caddok (+))Pada saat tulang
kering digurut dari atas ke bawah biasanya tidak ada respon fleksi atau ekstensi (reflek openheim (+))
dan pada saat betis diremas dengan kuat biasanya pasien tidak merasakan apa-apa (reflek gordon
(+))Pada saat dilakukan reflek patella biasanya femur tidak bereaksi saat di ketukkan
(reflek patella (+).

M.Sistem persarafan: Paralisis, parese/hemiplegi dll

Terjadi penurunan sensoris, parasthesia ,anastesia ,letargi, mengantukreflek lambat kacau
 Lanjutan

N. Sistem endokrin
pada lansia sistem endokrin mengalami penurunan karena
faktor usia.

O. Sistem Integumen
Turgor kulit menurun, adanya luka dekubitus akibat bed rest
yang lama, kemerahan pada kulit sekitar
luka ,tekstur rambut tidak ada kelainan dan kuku perlu di
lihat adanya clubbing finger,sianosis.
 Lanjutan...
8. Pengkajian Psikososial dan Spiritual
1. Psikososial
klien stroke akan merasakan cemas tentang fungsi
tubuhnya sehingga perawat perlu
Mengkaji mekanisme koping klien .
2. Spiritual
Agama yang di anut, apakah teratur melaksanakan Ibadah
wajib dan sunat, ikut kegiatan agama
8. Pengkajian Khusus

a. Pengkajian Status Fungsional

Instrumen yang biasa digunakan dalam pengkajian status fungsional adalah indeks Katz, Barthel Indeks.
Alat ini digunakan unutk menentukan hasil tindakan dan prognosis pada lansia dan penyakit kronis.
a)Indeks katz
Skor Kriteria
A Kemandirian dalam hal makan, kontinen, berpindah, ke kamar kecil, berpakaian dan
B mandi
C Kemandirian dalam semua aktivitas hidup sehari-hari, kecuali satu dari fungsi
D tersebut.
Kemandirian dalam semua aktivitas hidup sehari-hari, kecuali mandi dan satu fungsi
E tambahan.
Kemandirian dalam semua aktivitas hidup sehari-hari, kecuali mandi, berpakaian dan
F satu fungsi tambahan.
Kemandirian dalam semua aktivitas hidup sehari-hari, kecuali mandi, berpakaian, ke
G kamar kecil dan satu fungsi tambahan.
Kemandirian dalam semua aktivitas hidup sehari-hari, kecuali mandi, berpakaian, ke
kamar kecil, berpindah dan satu fungsi tambahan
Ketergantungan pada keenam fungsi tersebut.
KETERANGAN :
1. Mandi (spon, pancuran, atau bak)
Mandiri :
Bantuan hanya pada satu bagian tubuh (seperti punggung/ekstremitas yang tidak mampu) atau mandiri sendiri
sepenuhnya.
Tergantung :
Bantuan lebih dari satu bagian tubuh, bantuan diberikan saat masuk dan keluar dari bak mandi, tidak mandi
sendiri.

2. Berpakaian
Mandiri :
Mengambil baju dari kloset dan laci (berpakian, melepaskan pakaian), mengikat (mengatur pengikat, melepas
ikatan sepatu)
Tergantung :
Tidak memakai baju sendiri/sebagaian masih tidak menggunakan pakaian.

3. Kekamar kecil
Mandiri :
Ke kamar kecil (masuk dan keluar dari kamar kecil), merapikan baju, membersihkan organ ekskresi (dapat
mengatur badpan sendiri yang digunakan hanya malam hari dan dapat/tidak dapat menggunakan dukungan
mekanik)
Tergantung :
Menggunakan bedpan atau menerima bantuan saat masuk
dan menggunakan toilet.
4. Berpindah
Mandiri :
Berpindah ke dan dari tempat tidur secara mandiri serta
berpindah duduk dan bangkit dari kursi secara mandiri
(dapat/tidak dapat menggunakan dukungan mekanis).
Tergantung :
Bantuan dalam berpindah naik/turun dari tempat tidur
dan/atau kursi (tidak melakukan satu atau lebih
perpindahan).
6. Makan
Mandiri :
Mengambil makanan dari
piring/ketepatan memasukkan ke mulut,
(memotong daging dan menyiapkan
makanan, seperti mengolesi roti dengan
mentega, tidak dimasukkan dalam
evaluasi)
Tergantung :
Bantuan dalam hal makan, tidak makan
sama sekali/makan per parental.

5. Kontinen
Mandiri :
Berkemih dan defekasi dikontrol sendiri
Tergantung :
Inkontinensia parsial atau total pada perkemihan/defekasi
(kontrol total atau parsial dengan enema, kateter, atau
penggunaan urinal/bedpan teratur)
b) Barthel Indeks

No Aktifitas Score
1 Pemeliharaan kesehatan diri (cuci muka, menyisir rambut, gosok gigi)
2 Mandi
3 Makan
4 Toilet (aktifitas BAB & BAK)
5 Naik/turun tangga
6 Berpakaian
7 Kontrol BAB
8 Kontrol BAK
9 Ambulasi Kursi roda (bila px ambulasi dengan kursi roda)
10 Transfer kursi/bed (pindah dari kursi roda ke bed dan sebaliknya, termasuk duduk di
bed)
Analisa hasil: 0-20 = ketergantungan penuh 21-61 =
ketergantungan berat (sangat tergantung) 62-90 =
ketergantungan moderat/ sedang 91-99 = ketergantungan
ringan 100 = mandiri
b) Pengkajian Status Kognitif/Afektif
Pengkajian status kognitif/afektif merupakan pemeriksaan status mental sehingga dapat
memberikan gambaran perilaku dan kemampuan mental dan fungsi intelektual.

Short Portable Mental Status Questionare

Skor No Pertanyaan Jawaban

1 Tanggal berapa hari ini?

2 Hari apa sekarang ini?
3 Apa nama tempat ini?
4 Berapa nomor telepon anda?
5 Dimana alamat anda? (Tanyakan bila tidak memiliki telepon)
6 Berapa umur anda?
7 Kapan anda lahir?
8 Siapa presiden Indonesia sekarang?
9 Siapa presiden sebelumnya?
10 Siapa nama kecil Ibu anda?

Kurangi 3 dari 20 dan tetap pengurangan 3 dari setiap angka baru, semua secara menurun?

Jumlah kesalahan total

Analisa Hasil: 1. Kesalahan 0 – 2 Fungsi
intelektual utuh 2. Kesalahan 3 – 4 Kerusakan
intelektual ringan 3. Kesalahan 5 – 7 Kerusakan
intelektual sedang 4. Kesalahan 8 – 10 Kerusakan
intelektual berat

Mini Mental State Exam

No Tes Nilai max Nilai

ORIENTASI 5
1 Sebutkan Tgl, hari, bulan , musim , tahun
2 Kita berada dimana ? desa, kecamatan,kabubaten nama kamar/wisma nama 5
panti
REGISTRASI
3 Sebutkan 3 buah nama benda dan disuruh mengulangi nama benda 3
yang telah disebutkan
ATENSI DAN KALKULASI
4 Kurangi 100 dengan 7 secara menurun, nilai 1 tiap jawaban dan hentikan
setelah 5 jawaban 5
RECALL
5 Pasien disuruh menyebutkan kembali, benda yang ditunjukkan (3 benda di 3
atas)
No Tes Nilai max Nilai

BAHASA
6 Mengulangi kata-kata “namun” , “tanpa “, “bila” 3
7 Pasien disuruh menyebutkan nama benda yang ditunjukkan petugas (pensil, buku) 2
8 Pasien disuruh mengambil kertas dan melipat menjadi 2 1
9 Pasien disuruh “pejamkan mata anda” 1
10 Pasien disuruh menulis namanya di kertas 1
11 Pasien disuruh menggambar 1

Total 30

Analisa hasil : Nilai 24-30 : Normal, Nilai 17-23 : Gangguan

kognitif ringan, Nilai 0-16 : Gangguan kognitif berat.
b) Pengkajian Status Kognitif/Afektif
Pengkajian status kognitif/afektif merupakan pemeriksaan status mental sehingga dapat
memberikan gambaran perilaku dan kemampuan mental dan fungsi intelektual.

Short Portable Mental Status Questionare

Skor No Pertanyaan Jawaban

1 Tanggal berapa hari ini?

2 Hari apa sekarang ini?
3 Apa nama tempat ini?
4 Berapa nomor telepon anda?
5 Dimana alamat anda? (Tanyakan bila tidak memiliki telepon)
6 Berapa umur anda?
7 Kapan anda lahir?
8 Siapa presiden Indonesia sekarang?
9 Siapa presiden sebelumnya?
10 Siapa nama kecil Ibu anda?

Kurangi 3 dari 20 dan tetap pengurangan 3 dari setiap angka baru, semua secara menurun?

Jumlah kesalahan total

Analisa Hasil: 1. Kesalahan 0 – 2 Fungsi
intelektual utuh 2. Kesalahan 3 – 4 Kerusakan
intelektual ringan 3. Kesalahan 5 – 7 Kerusakan
intelektual sedang 4. Kesalahan 8 – 10 Kerusakan
intelektual berat

Mini Mental State Exam

No Tes Nilai max Nilai

ORIENTASI 5
1 Sebutkan Tgl, hari, bulan , musim , tahun
2 Kita berada dimana ? desa, kecamatan,kabubaten nama kamar/wisma nama 5
panti
REGISTRASI
3 Sebutkan 3 buah nama benda dan disuruh mengulangi nama benda 3
yang telah disebutkan
ATENSI DAN KALKULASI
4 Kurangi 100 dengan 7 secara menurun, nilai 1 tiap jawaban dan hentikan
setelah 5 jawaban 5
RECALL
5 Pasien disuruh menyebutkan kembali, benda yang ditunjukkan (3 benda di 3
atas)
No Tes Nilai max Nilai

BAHASA
6 Mengulangi kata-kata “namun” , “tanpa “, “bila” 3
7 Pasien disuruh menyebutkan nama benda yang ditunjukkan petugas (pensil, buku) 2
8 Pasien disuruh mengambil kertas dan melipat menjadi 2 1
9 Pasien disuruh “pejamkan mata anda” 1
10 Pasien disuruh menulis namanya di kertas 1
11 Pasien disuruh menggambar 1

Total 30

Analisa hasil : Nilai 24-30 : Normal, Nilai 17-23 : Gangguan

kognitif ringan, Nilai 0-16 : Gangguan kognitif berat.
c) InventarisDepresi Beck (IDB)

Skor Uraian

A. Kesedihan
3 Saya sangat sedih / tidak bahagia dimana saya tak dapat menghadapinya.
2 Saya galau / sedih sepanjang waktu dan saya tidak dapat keluar darinya.
1 Saya merasa sedih atau galau.
0 Saya tidak merasa sedih.

B. Pesimisme
3 Saya merasa bahwa masa depan adalah sia-sia dan sesuatu tidak dapat membaik.
2 Saya merasa tidak mempunyai apa-apa untuk memandang kedepan.
1 Saya merasa berkecil hati mengenai masa depan.
0 Saya tidak begitu pesimis atau kecil hati tentang masa depan.

C. Rasa Kegagalan
3 Saya merasa benar-benar gagal sebagai orang tua (suami/istri).
2 Bila melihat kehidupan kebelakang, semua yang dapat saya lihat hanya kegagalan.
1 Saya merasa telah gagal melebihi orang pada umumnya.
0 Saya tidak merasa gagal.
Skor Uraian

D. Ketidak Puasan
3 Saya tidak puas dengan segalanya
2 Saya tidak lagi mendapatkan kepuasan dari apapun.
1 Saya tidak menyukai cara yang saya gunakan.
0 Saya tidak merasa tidak puas

E. Rasa Bersalah
3 Saya merasa seolah-olah sangat buruk atau tak berharga.
2 Saya merasa sangat bersalah.
1 Saya merasa buruk/tak berharga sebagai bagian dari waktu yang baik
0 Saya tidak merasa kecewa dengan diri sendiri

F. Tidak Menyukai Diri Sendiri

3 Saya benci diri saya sendiri
2 Saya muak dengan diri saya sendiri
1 Saya tidak suka dengan diri saya sendiri
0 Saya tidak merasa kecewa dengan diri sendiri

G. Membahayakan Diri sendiri

3 Saya akan membunuh diri saya sendiri jika saya mempunyai kesempatan
2 Saya mempunyai rencana pasti tentang tujuan bunuh diri.
Skor Uraian

1 Saya merasa lebih baik mati.

0 Saya tidak mempunyai pikiran-pikiran mengenai membahayakan diri sendiri.

H. Menarik Diri dari Sosial

3 Saya telah kehilangan semua minat saya pada orang lain dan tidak perduli pada mereka semuanya.
2 Saya telah kehilangan semua minat saya pada orang lain dan mempunyai sedikit perasaan pada mereka.
1 Saya kurang berminat pada orang lain dari pada sebelumnya
0 Saya tidak kehilangan minat pada orang lain

I. Keragu-raguan
3 Saya tidak dapat membuat keputusan sama sekali
2 Saya mempunyai banyak kesulitan dalam membuat keputusan
1 Saya berusaha mengambil keputusan
0 Saya membuat keputusan yang baik.

J. Perubahan Gambaran Diri

3 Saya merasa bahwa saya jelek atau tampak menjijikkan.
2 Saya merasa bahwa ada perubahan-perubahan yang permanen dalam penampilan saya dan ini membuat saya
tampak tua atau tak menarik
1 Saya khawatir bahwa saya tampak tua atau tak menarik
0 Saya tidak merasa bahwa saya tampak lebih buruk dari pada sebelumnya.
 Skor Uraian

K. Kesulitan Kerja
3 Saya tidak melakukan pekerjaan sama sekali.
2 Saya telah mendorong diri saya sendiri dengan keras untuk melakukan sesuatu.
1 Saya memerlukan upaya tambahan untuk mulai melakukan sesuatu.
0 Saya dapat bekerja kira-kira sebaik sebelumnya.

L. Keletihan
3 Saya sangat lelah untuk melakukan sesuatu.
2 Saya merasa lelah untuk melakukan sesuatu.
1 Saya merasa lelah dari yang biasanya.
0 Saya tidak merasa lebih lelah dari biasanya

M. Anorekisa
3 Saya tidak lagi mempunyai nafsu makan sama sekali.
2 Napsu makan saya sangat memburuk sekarang.
1 Napsu makan saya tidak sebaik sebelumnya.
0 Napsu makan saya tidak buruk dari biasanya.

Analisa Hasil 8 - 15 Depresi sedang. 0 - 4 Depresi

tidak ada atau minimal. 16 + Depresi berat 5 -7 Depresi ringan.
9. Pengkajian Fungsi Sosial
Hubungan lansia dengan keluarga sebagai peran sentral pada seluruh tingkat kesehatan dan kesejahteraan.

a) APRGAR keluarga

No Uraian Fungsi Skor

1 Saya puas bahwa saya dapat kembali pada keluarga (teman-teman) saya untuk membantu
pada waktu sesuatu menyusahkan saya.
2 Saya puas dengan cara keluarga (teman-teman) saya membicarakan
sesuatu dengan saya dan mengungkapkan masalah dengan saya.
3 Saya puas bahwa keluarga (teman-teman) saya menerima dan mendukung keinginan saya
untuk melakukan aktivitas atau arah baru.
4 Saya puas dengan cara keluarga (teman-teman) saya mengekspresikan afek dan berespons
terhadap emosi-emosi saya, seperti marah, sedih atau mencintai.
5 Saya puas dengan cara teman-teman saya dan saya menyediakan waktu
bersama-sama.

Penilaian : Pertanyaan-pertanyaan yang Analisa hasil : Skor 8-10 ; fungsi sosial normal Skor
dijawab; 1. Selalu : skor 2 5-7; fungsi sosial cukup Skor 0-4 ; fungsi sosial
kurang/ suka menyendiri
 DATA / SYMPTOM ETIOLOGI PROBLEM
Data subjektif : Gangguan muskuloskletal Gangguan Mobilitas Fisik
- Mengeluh sulit menggerakkan ekstremitas
- Nyeri saat begerak
- Enggan melakukan pergerakan
- Merasa cemas saat bergerak
Data objektif :
- Kekuatan otot menurun
- Rentang gerak (ROM) menurun
- Sendi kaku
- Gerakan tidak terkoordinasi
- Gerakan terbatas
- Fisik lemah

Data subjektif : Faktor risiko: Risiko Jatuh

- Kekuatan otot menurun
Data objektif :
-
Data subjektif : Proses penuaan Gangguan Memori
- Melaporkan pernah mengalami pengalaman lupa
- Tidak mampu mengingat informasi factual
- Tidak mampu mengingat perilaku tertentu yang pernah
dilakukan
- Tidak mampu mengingat peristiwa
- Lupa melakukan perilaku pada waktu yang telah
dijadwalkan
- Merasa mudah lupa
Data objektif :
- Tidak mampu melakukan kemampuan yang dipelajari
sebelumnya
 DIAGNOSA KEPERAWATAN

1. Gangguan Mobilitas Fisik b.d gangguan muskuloskletal d.d mengeluh sulit menggerakkan ekstremitas,
Kekuatan otot menurun , Rentang gerak (ROM) menurun
2. Risiko jatuh b.d faktor risiko kekuatan otot menurun
3. Gangguan memori b.d proses penuaan d.d melaporkan pernah mengalami pengalaman lupa, tidak mampu
mengingat informasi factual tidak mampu mengingat perilaku tertentu yang pernah dilakukan
 INTERVENSI KEPERAWATAN
DI TUJUAN DAN KRITERIA HASIL INTERVENSI KEPERAWATAN RASIONAL
AG
NO
SA
KE
PE
RA
WA
TA
N

Gan Setelah dilakukan asuhan keperawatan selama 3 x 24 jam, Edukasi Teknik AmbulasiTindakan Observasi
ggu maka diharapkan mobilitas fisik meningkat dengan kriteria Observasi 1.Untuk mengetahui
an hasil : 1. dentifikasi kesiapan dan kemampuan kesiapan dan kemampuan
mo 1. Mengeluh sulit menggerakkan ekstremitas menurun menerlma informasi menerima informasi
bilit 2. Nyeri saat bergerak menurun 2. Monitor kemajuan pasien dalam 2.Memantau kemajuan
as 3. Enggan melakukan pergerakan ambulasl pasien dalam melakukan
fisi 4. Merasa cemas saat bergerak menurun Terapeutik ambulansi.
k 5. Kekuatan otot meningkat 1. Sediakan materi, media dan alat Tetapeutik
b.d 6. Rentang gerak (ROM) meningkat bantu jalan (mis. tongkat, walker, 1. Agar pasien dapat
pen 7. Sendi kaku menurun kruk) berlatih dengan alat
uru 8. Gerakan tidak terkoordinasi menurun 2. Jadwalkan pendidikan kesehatan yang di sediakan.
nan 9. Gerakan terbatas menurun sesuai kesepakatan 2. Agar latihan terjadwal
kek 10. Fisik lemah menurun 3. Beri kesempatan pada keluarga 3. Agar keluarga dapat
uata untuk bertanya bertanya
n Edukasi Edukasi
otot 1. Jelaskan prosedur dan tujuan 4. Agar pasien
4. Ajarkan cara
mengidentifikasi sarana dan
prasarana yang mendukung
untuk ambulasi di rumah
5. Ajarkan cara
mengidentifikasi kemampuan
ambūlasi (mls. kekuatan otot,
rentang gerak)
6. Ajarkan duduk di tempat
tidur, di sisi tempat tidur
(menjuntai), atau di kursi,
sesuai toleransi
6.Ajarkan memposisikan diri
dengan tepat selama proses
transfer
7. Ajarkan teknik ambulasi
yang aman.
3. Untuk mengamankan saat
berpindah dan berjalan
4. Untuk membantu melakukan
ambulasi
5.Agar pasien dapat melakukan
rentang gerak.
6. Agar otot pasien tidak kaku
7. Agar pasien dapat
memposisikan diri ketika
berpindah
8. Agar pasien melaukan
ambulasi dengan benar dan aman
9. Agar pasien dapat melakukan
berjalan dengan jarak yang sudah
di tentukan.
10.Agar dapat melakukan
ambulasi tanpa alat yang sudah di
ajarkan .
 8. Ajarkan berdiri dan
ambulasi dalam jarak tertentu
9. Dermonstrasikan cara
ambulasi tanpa alat bantu jalan
10.Demonstrasikan cara
ambulasi dengan alat bantu
(mis. walker, kruk,
kursi roda, cane

Resiko jatuh b.d Setelah dilakukan asuhan keperawatan
selama 3 x 24 jam, maka diharapkan
kekuatan otot
menurun resiko jatuh menurun dengan kriteria
hasil :
1. Jatuh dari tempat tidur (menurun)
2. Jatuh saat berdiri (menurun)
3. Jatuh saat duduk (menurun)
4. Jatuh saat berjalan( menurun)
5. Jatuh saat dipindahken( menurun)
6. Jatuh saat naik tangga( menurun)
7. Jatuh saat di kamar
mandi( menurun)
8. Jatuh saat membungkuk( menurun)
Pencegahan Jatuh
Observasi
- Identifikasi faktor risiko jatuh
(mis. usia >85 tahun, penurunan
tingkat kesadaran, defisit
kognitif, hipotensi ortostatik,
gangguan keseimbangan,
gangguan penglihatan, neuropati)
- Identifikasi risiko Jatuh
setidaknya sekali setiap shift atau
sesuai dengan kebijakan institusi
- Identifikasi faktor lingkungan
yang meningkatkan risiko jatuh
(mis. lantai licin, penerangan
kurang)
Observasi
1. Untuk mengetahui faktor faktor
resiko jatuh pada klien sehingga
dapat di lakukan pencegahan
2. Untuk mengetahui resiko jatuh
dengan memeriksa setidaknya
1x setiap shift
3. Untuk mengetahui lingkungan
dapat menurunkan resiko jatuh
pada pasien
4. Agar dapat mengetahui hitungan
resiko jatuh dengan
menggunakan skala
5. Untuk mencegah agar tidak
jatuh
- Hitung risiko jatuh dengan Terapeutik :
menggunakan skala (mis. Fall 1. Agar memperkenalkan
Morse Scale, Humpty Dumpty ruangan pasien dan
Scale), jika perlu keluarga .
- Monitor kerampuan berpindah dari 2. Supaya tidak terjadinya
tempat tidur ke kursi roda dan jatuh dari tempat tidur
sebaliknya atau kursi roda
- Terapeutik 3.Agar pasien aman dan
- Orientasikan ruangan pada pasien terhindar jadi tempat tidur
dan keluarga 4. Agar pasien aman dari
- Pastikan roda tempat tidur dan kursi resiko jatuh .
roda selalu dalam kondisi terkunci 5. Hindari posisi pasien
- Pasang handrall tempat tidur dari tempat tidur yang
- Atur tempat tidur mekanis pada tinggi dan pantau posisi
posisi terendan pasien .
- Tempatkan pasien berisiko tinggi 6. Agar pasien bisa
jatuh dekat dengan pantauan berlatih dengan alat bantu
perawat dari nurse station berjalan .
- Gunakan alat bantu berialan (mls. 7. Agar pasien bisa
kursi roda, walker)• Dekatkan bel memanggil perawat
pemanggil dalam jangkauan pasien menggunakan bell.
Edukasi Edukasi
1. Anjurkan memangil 1.Agar pasien tidak
pearawat jika mengalami cidera
membutuhkan bantuan
untuk berpindah 2. Agar pasien tidak
2. Anjurkan menggunakan jatuh saat berjalan .
alas kaki yang tidak licin 3. Agar pasien dapat
3. Anjurkan berkonsentrasi seimbang saat berjalan
untuk menjaga 4. Agar pasien dapat
keseimbangan tubuh . seimbang saat berjalan.
4. Anjurkan melebarkan
5. 1.Agar pasien tidak
jarak kedua kaki untuk
meningkatkan mengalami cidera
keseimbangan saat berdiri
.
5. Ajarkan cara
mengguanakan bell
pemanggil untuk
memanggil perawat .
Gangguan memori Setelah dilakukan asuhan
b.d proses penuaan keperawatan selama 3 x 24 jam,
d.d melaporkan maka diharapkan memori
pernah mengalami meningkat dengan kriteria hasil :
pengalaman lupa, 1. Verbalisasi kemampuan
tidak mampu mempelajari hal baru
mengingat informasi meningkat
factual tidak mampu 2. Verbalisasi kemampuan
mengingat perilaku mengingat informasi faktual
tertentu yang pernah meningkat
dilakukan 3. Verbalisasi kemampuan
mengingat perilaku tertentu
yang pernah dilakukan
meningkat
4. Verbalisasi kemampuan
mengingat peristiwa
meningkat
5. Melakukan kemampuan
yang dipelajari meningkat
6. Verbalisasi pengalaman lupa
menurun
7. Verbalisasi lupa jadwal
menurun
Latihan Memori
Tindakan
Observasi
- Identifikasi masalah
memori yang dialami
- Identifikasi kesalahan
terhadap orientasi
- Monitor perilaku dan
perubahan memori selama
terapi
Terapeutik
- Rencanakan metode
mengajar sesuai
kemampuan pasien
- Stimulasi memori dengan
mengulang pikiran yang
terakhir kali diucapkan,
jika periu
- Koreksi kesalahan
orientasi
Latihan Memori
Observasi
- Mengetahui masalah
memori yang dialami
- Mengetahui kesalahan
terhadap orientasi
- Memantau perilaku dan
perubahan memori
selama terapi.
Terapeutik
- Menyiapkan metode
mengajar sesuai
kemampuan pasien
- Merangsang memori
dengan mengulang
pikiran yang terakhir
kali diucapkan, jika
perlu
- Memperbaiki kesalahan
orientasi
- Fasiltasi mengingat
kembali pengalaman masa
lalu, fika pertu
- Fasilitasi tugas
pembelajaran (mis.
mengingat informasi
verbal dan gambar)
- Fasilitasi kemampuan
konsentrasi (mis. bermain
kartu pasangan), jika perlu
- Stimulasi menggunakan
memori pada peristiwa
yang baru terjadi (mis.
bertanya ke mana saja ia
pergi akhir-akhir ini), jika
pertu
Edukasi
- Jelaskan tujuan dan
prosedur latihan
- Menyiapkan fasilitas
untuk mengingat
kembali pengalaman
masa lalu
- Menyiapkan tugas
pembelajaran (mis.
mengingat informasi
verbal dan gambar)
- Menyiapkan
kemampuan konsentrasi
(mis. bermain kartu
pasangan), jika perlu
- Merangsang
menggunakan memori
pada peristiwa yang
baru terjadi (mis.
bertanya ke mana saja ia
pergi akhir-akhir ini),
jika perlu
Edukasi
- Menjelaskan tujuan dan
prosedur latihan
- Ajarkan teknik memori - Mengajarkan teknik
yang tepat (mis. imajinasi memori yang tepat (mis.
visual, perangkat imajinasi visual,
mnemonik, permainan perangkat mnemonik,
komemori, kayarat permainan memori,
memori, teknik asosiasi, isyarat memori, teknik
membuat daftar, komputer, asosiasi, membuat
papan nama) daftar, komputer, papan
Kolaborasi: nama)
- Rujuk pada terapi Kolaborasi
okupasi, jika perlu - Menyarankan terapi
okupasi, jika perlu
a) Pada lansia yang hanya bisa berbaring (bedridden)

 Ubah posisi setiap 2 jam.

 Pastikan pakaian dan alas tidur tidak terlipat, sehingga dapat menekan kulit.
 Gunakan bantal untuk menyokong sendi-sendi.
b). Pada Lansia dengan kursi roda
 Untuk mengurangi tekanan pada bokong dapat digunakan bantalan berupa potongan busa
atau sejenisnya, yang diletakkan di kursi roda pada bagian alas duduk atau sandaran.
 Cara lain adalah dengan mengubah posisi atau mengangkat bokong dari kursi roda untuk
beberapa saat.
C). Cara membantu lansia bergeser ke atas di tempat tidur

 Arahkan lansia ke posisi datar dengan melepaskan bantal.

 Minta lansia menekuk lutut, kaki menjejak terhadap kasur untuk membantu
mendorong dirinya naik.
 Caregiver berdiri di samping tempat tidur dan menempatkan satu tangan pada
bahu lansia dan yang lainnya di bawah bokong.
 Hitung "1-2-3" dan minta lansia untuk mendorong tubuhnya ke arah kepala
tempat tidur dengan bertumpu pada kaki dan tangannya.
 Pasang kembali bantal di bawah kepala lansia.
d). Cara membantu lansia dari posisi berbaring
ke posisi duduk di tempat tidur

 Caregiver berdiri di sisi tempat tidur dengan kaki membuka selebar bahu, lutut
ditekuk, punggung pada posisi netral.
 Minta lansia mengangkat kepala dan bahu, dengan menjejakkan kedua siku ke
tempat tidur, untuk mendukung tubuhnya sendiri.
 Bantu lansia mengangkat bahu dengan menempatkan tangan dan lengan caregiver
di bawah tulang bahunya.
 Berikan aba-aba, angkat tubuh lansia bagian atas dengan perlahan hingga lansia
pada posisi duduk. Pada langkah ini, lutut caregiver tetap ditekuk, punggung pada
posisi netral dan lengan mengunci untuk membantu mengangkat.
 Sesuaikan bantal untuk sandaran lansia.
e). Cara membantu lansia berganti posisi, dari tidur ke posisi
duduk menjuntai di sisi tempat tidur
Cara ini dapat membantu lansia dengan kelemahan pada satu sisi:
1) Tekuk lutut lansia pada sisi yang jauh dari caregiver
2) Gulingkan lansia sehingga menghadap ke arah caregiver.
Usahakan untuk menggulingkan seluruh tubuh lansia
bersamaan agar tidak menimbulkan cedera
3) Masukkan satu lengan caregiver
4) Pada bahu lengan lansia yang ada di bawah. Tempatkan
lengan lainnya di belakang lutut lansia
5) Posisi kaki caregiver terbuka selebar bahu, punggung pada
posisi netral. Hitung "1-2-3" dan geser berat badan caregiver
ke kaki belakang.
6) Geser kaki lansia ke tepi tempat tidur hingga kaki lansia
menjuntai sambil menarik bahu ke posisi duduk
7) Tetap di depan lansia sampai berada dalam posisi yang stabil
f). Bagi lansia yang masih mampu bergerak sendiri

Caregiver dapat membuat alat bantu sederhana dengan :

 Mengikat kursi/bangku dekat dengan posisi tepi tempat tidur,
 Pastikan ikatan kuat dan aman,
 Serta bimbing lansia cara berganti posisi dari tidur ke duduk, sebagai berikut:
1) Mengangkat lansia oleh 1 (satu) orang
caregiver dengan cara membopong
a) Minta lansia merangkul leher caregiver
dengan kedua tangannya atau pada lansia
yang kondisinya lebih lemah letakkan salah
satu tangan lansia pada leher caregiver agar
tidak menyulitkan caregiver dalam melakukan
pemindahan.
b) Letakkan satu tangan caregiver di belakang
kedua lutut lansia dan tangan yang lain
merangkul di belakang punggung lansia
hingga mencapai ketiak lansia pada sisi yang
jauh.
c) Angkat lansia secara hati-hati kemudian
caregiver berdiri perlahan-lahan dan
melangkah untuk memindahkan ke tempat
yang diinginkan
g). Teknik memindahkan lansia dengan cara mengangkat

• Bila lansia sama sekali tidak mampu berperan dalam perpindahan tempat,
maka berpindah dilakukan dengan cara mengangkatnya.
• Mengangkat lansia bisa dilakukan oleh satu orang caregiver atau dua orang
caregiver.
• Mengangkat lansia oleh 1 orang caregiver membutuhkan kekuatan yang
besar, sehingga harus betul-betul dipertimbangkan apakah mungkin
dilakukan.
• Bila tidak yakin sebaiknya dilakukan oleh dua orang caregiver.
2) Mengangkat lansia oleh 2 (dua) orang caregiver

a) 1 (satu) caregiver berdiri di belakang, kemudian

masukkan kedua tangan pada bagian ketiak/lengan lansia

untuk menopang bagian tubuh atas.

b) 1 (satu) caregiver lainnya berdiri di depan (menghadap ke

arah kaki lansia) dan masukkan kedua tangan kebawah

kaki lansia untuk menopang tubuh lansia bagian bawah.

c) Berikan aba-aba, angkat tubuh lansia secara bersamaan

dengan hati-hati, lalu pindahkan ke tempat yang

diinginkan.
e). Cara memindahkan lansia dari
tempat tidur ke kursi roda:

1) Posisikan kursi roda menghadap ke arah lansia

membentuk sudut dengan tempat tidur di arah
kepala lansia.
2) Bantu lansia duduk menjuntai (seperti pada
uraian cara membantu lansia berganti posisi, dari
tidur ke posisi duduk menjuntai di sisi tempat tidur).
3) Berdirikan lansia dengan cara:
• Letakkan lengan caregiver disekeliling dada dan di
belakang punggung lansia.
• Topang kaki lansia dengan kaki caregiver.
• Pindahkan tumpuan berat badan dan angkat lansia
hingga posisi berdiri di peluk oleh caregiver dengan
erat.
4) Cagiver dapat menstabilkan posisi lansia dengan
menempatkan lutut caregiver berlawanan dengan lutut lansia
4) Dudukkan lansia di kursi roda
dengan cara:

 Putar arah berdiri caregiver menghadap

kursi roda sehingga posisi lansia
membelakangi kursi roda.
 Tekuk lutut caregiver dan posisikan lutut
caregiver lebih rendah dari posisi lansia.
Lalu dudukkan lansia secara perlahan di
kursi roda.

 JANGAN menurunkan/mendudukkan lansia

dengan posisi caregiver yang tetap berdiri,
karena dapat mengakibatkan lansia terjatuh
 Pastikan posisi duduk lansia nyaman dan tidak
ada anggota tubuh lansia yang terjepit.
 Perhatikan:

 Kenali batas kemampuan caregiver. Perhatikan teknik yang benar dalam

memindahkan lansia, terlebih bila lansia lebih berat dari caregiver. Bila perlu
mintalah bantuan orang lain.
 Selalu jaga posisi tubuh caregiver pada kedudukan sendi dan titik berat tubuh
yang tepat dan seimbang.
 Kenali tingkat kemampuan lansia, bantuan yang diberikan sesuai dengan
tingkat kemampuannya.
 Dalam menentukan posisi untuk kondisi lansia yang mengalami sakit pada
bagian tubuh tertentu, sebaiknya berkonsultasi dengan petugas kesehatan.
 Berikan motivasi agar lansia turut berusaha sesuai dengan kemampuan dirinya.
 Pastikan posisi pegangan tangan/handrail di kamar mandi/ WC memiliki
kesesuaian tinggi dan kuat dalam menopang tubuh
 IMPLEMENTASI KEPERAWATAN

Implementasi/pelaksanaan keperawatan adalah realisasi tindakan untuk

mencapai tujuan yang telah di tetapkan. Kegiatan dalam pelaksanaan juga
meliputi pengumpulan data berkelanjutan, mengobservasi respon klien selama
dan sesudah pelaksanaan tindakan, serta menilai data yang baru.
 EVALUASI KEPERAWATAN
Evaluasi keperawatan adalah kegiatan yang terus menerus dilakukan untuk
menentukan apakah rencana keperawatan efektif dan bagaimana rencana
keperawatan dilanjutkan, merevisi rencana atau menghentikan rencana
keperawatan (Manurung, 2011).
 DAFTAR PUSTAKA
Anjany, M. R., & Kep, S. (2022). Mellysa Rahayu A_2130096 2.
Amrullah, A., Farobie, O., Widyanto, R., Armiyanti, J., Ersis, L., Abbas,
W. Prihatini, N. S. (2020).
Tim Pokja SDKI DPP PPNI, (2016), Standar Diagnosis Keperawatan
Indonesia (SDKI), Edisi 1, Jakarta,
PersatuanPerawat Indonesia
Tim Pokja SIKI DPP PPNI, (2018), Standar Intervensi Keperawatan
Indonesia (SIKI), Edisi 1, Jakarta, Persatuan
Perawat Indonesia
Tim Pokja SLKI DPP PPNI, (2018), Standar Luaran Keperawatan
Indonesia (SLKI), Edisi 1, Jakarta, Persatuan Perawat Indonesia.
TERIMAKASIH