SINDROMUL ADRENOGENITAL

CONGENITAL
Bucur Diana
MG V, GR. I
 Definitie
Hiperplazia suprarenaliana congenitala reprezinta un grup de afectiuni cu
transmitere autozomal recesiva cauzate de deficitul uneia sau mai multor
enzime implicate in sinteza normala a steroizilor din cele trei clase
hormonale principale: mineralocorticoizi, glucocorticoizi si hormoni sexuali.
 Genetica

• Gena functionala pentru 21-hidroxilaza suprarenaliana – CYP21A2 – este

localizata pe bratul scurt al cromozomului 6 in cluster-ul de gene HLA, la o
distanta de 30 kb de o pseudogena CYP21A2P.Au fost descrise pana in prezent
peste 100 mutatii CYP21A2 ce includ mutatii punctiforme, deletii sau insertii
mici, precum si rearanjari complexe ale genei. Majoritatea persoanelor cu deficit
de 21-hidroxilaza sunt heterozigoti compusi (prezinta 2 alele mutante diferite).
• Gena care codifica 11-hidroxilaza – CYP11B1 – este localizata pe cromozomul
8q21, la 40 kb distanta de o gena inalt omoloaga – CYP11B2 – corespunzatoare
aldosteron sintazei.
 În mod normal, în corticosuprarenală, intermediarii sterolici sunt dirijaţi pe
trei căi de biosinteză diferite: a
mineralocorticoizilor, a glucocorticoizilor şi a androgenilor. Un blocaj
enzimatic survenit pe calea gluco- şi/sau mineralocorticoizilor drenează
întreaga biosinteză pe calea rămasă liberă – cea a androgenilor.
Anularea sau diminuarea sintezei de cortizol va duce la hipersecreţia
hormonului corticotrop, având ca urmare hiperplazia bilaterală a reticulatei
adrenale şi activarea sintezei pe calea androgenilor.
Manifestarile clinice variaza in functie de localizarea defectului enzimatic in calea
biochimica a steroizilor suprarenalieni si de gradul deficiente
Forme etiopatogenice:

În raport cu deficitul enzimatic se descriu:

• Forma virilizantă pură – prin deficit partial de 21- hidroxilază;
• Forma cu virilism şi pierdere de sare prin deficit masiv de 21-
hidroxilază;
• Forma cu virilism şi hipertensiune arterială – prin deficit de 11
beta hidroxilază si 17 alfa hidroxilaza
 In timp ce persoanele cu un defect enzimatic partial pot
avea o simptomatologie redusa prezentand cel mai adesea
un tablou clinic sugestiv pentru sindomul ovarelor
polichistice, cele cu defect sever pot manifesta insuficienta
suprarenaliana acuta cu pierdere de sare, ambiguitate
genitala si virilizare de la forme usoare pana la
masculinizarea completa a organelor genitale externe a
fetilor de sex feminine.
 Forma clasica de boala debuteaza in perioada
neonatala sau in prima copilarie cu insuficienta
suprarenaliana insotita de virilizare, cu sau fara
pierdere de sare. Nou-nascutii de sex feminin
(XX) prezinta grade variabile de masculinizare,
de la marirea clitorisului pana la dezvoltarea
completa a organelor genitale externe de tip
masculin, ceea ce face dificila stabilirea sexului la
nastere. Nou-nascutii de sex masculin au organe
genitale externe normale. Aproximativ 75% din
nou-nascutii afectati asociaza un deficit de
aldosteron care determina pierderea de sare;
simptomele de hiponatremie, hiperkaliemie,
depletie a volumului sangvin si hipotensiune se
manifesta in cursul primelor 2 saptamani de viata.
Incidenta este de 1 la 5000-15000 nasteri de feti
vii
 Forma non-clasica se manifesta
mai tirziu in copilarie prin menarha
precoce sau in perioada de adult
tanar cu hirsutism, amenoree si
infertilitate. La femei tabloul clinic
este similar celui asociat cu
sindromul ovarelor polichistice.
Barbatii pot dezvolta pubertate
pecoce, resturi de tesut
suprarenalian in testicule si
infertilitate.
 Exista o relatie stransa intre corticosuprarenala si
medulosuprarenala. In deficitul clasic de 21-hidroxilaza a fost
descrisa displazia medulosuprarenalei si scaderea productiei de
catecolamine. S-a sugerat ca gradul afectarii suprarenalei ar putea
constitui un marker pentru severitatea sindromului adrenogenital
 DIAGNOSTIC

• Diagnosticul de sindrom adrenogenital prin deficit de 21-hidroxilaza este

stabilit prin determinarea cantitativa a hormonilor steroizi si a
precursorilor acestora. Programele de screening neonatal instituite in
multe tari, care constau in masurarea nivelului de 17-OH progesteron in
spoturi de sange recoltate pe hartie de filtru au scopul de a identifica nou-
nascutii cu forma clasica de deficit de 21-hidroxilaza deoarece instituirea
precoce a tratamentului mineralocorticoid/glucocorticoid poate preveni
aparitia crizelor severe de pierdere de sare.
• Testarea genetica pentru deficitul de 21-hidroxilaza: secventiere completa
CYP21A2 + analiza deletiilor-duplicatiilor MLPA.
• Testarea genetica pentru deficitul de 11-hidroxilaza: secventiere completa
CYP11B1.
• Testarea genetica pentru 3b-hidroxisteroid dehidrogenaza: secventiere
completa HSD3B2.
Testarea genetica este recomandata in urmatoarele cazuri:

-confirmarea diagnosticului la persoanele cu suspiciune clinica:

• nou-nascuti cu test screening pozitiv;
• nou-nascuti cu ambiguitate genitala;
• nou-nascuti sau copii cu insuficienta suprarenaliana si/anomalii inexplicabile ale sodiului si potasiului;
• copii cu pubertate precoce sau, dimpotriva, intarziata;
• copii cu hipertensiune arteriala fara alte cauze;
• femei cu sindrom al ovarelor polichistice, hirsutism si/sau semne de deficit estrogenic;
• persoane cu suspiciune de hiperandrogenism;
-stabilirea prognosticului persoanelor afectate (corelatii genotip-fenotip);
-depistarea purtatorilor in familiile cu istoric pozitiv pentru sindromul adrenogenital;
-diagnostic prenatal in cazul sarcinilor cu risc crescut, dupa identificarea in familie a mutatiilor cauzatoare de boala
 Diagnostic Diferential

• Pseudohermafroditism feminin (androgeni din alte surse)

• Hirsutism idiopatic, iatrogen –steroizi anabolizanţi, Danazol sau ovarian:
tumori ovariene sau sindrom al ovaruluipolichistic
• Puberatate precoce sau pseudopuberate precoce prin tumori testiculare
EVOLUŢIE ŞI COMPLICAŢII

Evoluţie– spre virilizare.

Complicaţii:
hipotrofie staturală
infertilitate
probleme psihologice legate de ambigiutatea OGE
 Tratament
• Testarea genetica preconceptie atat a copilului afectat cat si a parintilor, in vederea identificarii
mutatiilor cauzatoare de boala
• Prenatal se instituie tratament cu dexametazona, fiind un glucocorticoid potent care poate traversa placenta
• la 10-12 saptamani de sarcina se va efectua prelevare de vilozitati coriale sau la 15-18 saptamani
amniocenteza in vederea diagnosticului prenatal;
• • daca fatul este de sex masculin sau este vorba de un fat de sex feminin neafectat se va intrerupe
tratamentul cu dexametazona
• daca fatul este de sex feminin si se constata ca prezinta mutatiile asociate cu forma clasica de sindrom
adrenogenital sau este vorba de un status genetic incert, se va continua tratamentul cu dexametazona pana
la termen; tratamentul prenatal nu are nici un efect asupra necesitatii de tratament hormonal substitutiv
postnatal.
• In cazul diagnosticarii postnatale se recomanda tratament cu
Hidrocortizon, în doze de atac – 10-15 zile –de 30 mg/mp suprafaţă
corporală/zi şi de întreţinere de 18-25 mg/mp/zi, administrat în trei prize.
• Netratata, afectiunea evolueaza spre complicatii grave si chiar moartea
pacientului, insa cu diagnostiare precoce si tratament adecvat se poate
vorbi de o viata normala.
 Bibliografie
• Covic, M., Stefanescu D., Sandovici I. (2004), Genetica Medicala, Ed. Polirom,
Bucuresti
• www.omim.org
• www.synevo.ro
• www.terramed.md
• www.medica.ro