TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y

KHOA RĂNG HÀM MẶT

DƯỢC HẢI PHÒNG

BỆNH ÁN PHẪU
THUẬT MIỆNG
Nhóm 3 RHM.K12 Bùi Nguyễn Trọng Kiều Vũ Thị Thu Phương
Phan Đăng Quân Nguyễn Minh Thuận
Nguyễn Hồng Hạnh
I. HÀNH CHÍNH

1. Họ tên: LÊ THỊ MÂY ANH Giới: Nữ Tuổi: 23

2. Địa chỉ: 128 An Đà
3. SĐT: 0358533***
4. Khi cần báo tin: Mẹ 0347395***
5. Ngày đến khám : 16/12/2023
II. LÝ DO VÀO VIỆN

 Khám tư vấn chỉnh nha và cắm implant

III. BỆNH SỬ

Bệnh nhân kể đã nhổ răng 46 cách đây 4 năm do răng bị sâu

vỡ lớn phải nhổ bỏ, trong 4 năm qua bệnh nhân ăn nhai bên
trái nhiều ít nhai bên phải do thiếu răng. Bệnh nhân tự thấy
có nhiều răng lệch lạc có ý định chỉnh nha nhưng chưa quyết
tâm. Sau khi được nghe bạn bè tư vấn bệnh nhân đã đến
phòng khám để được nghe tư vấn chỉnh nha và cắm implant
phục hồi răng đã mất.
IV. TIỀN SỬ
1. Bản thân:
 Nhổ răng 46 cách đây 4 năm
 Nhổ răng 48 cách đây 3 năm
 Toàn thân: - Chưa phát hiện bệnh lý
- Không mang thai, không trong kì kinh nguyệt.
 Không có tiền sử dị ứng
 VSRM: chải răng 2 lần /1 ngày, có sử dụng chỉ tơ, có sử dụng nước muối
sinh lý súc miệng hàng ngày, khám và kiểm tra răng miệng định kỳ.
2. Gia đình: chưa phát hiện bệnh lý RHM và các bệnh lý nội khoa liên quan
V. KHÁM
1. Toàn thân:
 BN tỉnh, tiếp xúc tốt
 Da, niêm mạc hồng
 Không phù, không XHDD
 Tuyến giáp không to, hạch ngoại vi không sờ thấy
HA: 120/ 70 mmHg
TS tim: 80 lần/phút
Nhiệt độ: 36,7 độ
TST: 19 lần/phút
2. Khám cơ quan
a. Tuần hoàn:
 Mỏm tim đập KLS V đường giữa đòn trái, TS tim 80 lần/phút
 T1, T2 đều, rõ, không có tiếng tim bệnh lý
b. Hô hấp:
 Lồng ngực 2 bên cân đối, di động theo nhịp thở
 TST 19 lần/phút, không có ral bệnh lý
c. Tiêu hóa:
 Bụng mềm, không chướng, gan lách không to
d. Các cơ quan khác chưa phát hiện bệnh lý
3. Khám chuyên khoa RHM
* Ngoài mặt:
 Khuôn mặt cân đối 2 bên
 Da mặt không sẹo, không lỗ rò, không sưng nề
 Rãnh mũi má 2 bên rõ
 Tuyến nước bọt không đau không sưng
 Không có hạch phản ứng
 Khớp TDH không sưng đau, lồi cầu 2 bên
chuyển động đều, không có tiếng kêu khớp
 Há ngậm miệng bình thường
*Trong miệng:
+ Mô mềm:

 Niêm mạc má, môi, lưỡi, hành lang ngách tiền

đình, niêm mạc vòm miệng sàn miệng hồng

nhạt không chợt loét

 Phanh môi, phanh lưỡi bám ở ranh giới lợi

dính- niêm mạc miệng

 Lỗ đổ các ống tuyến nước bọt không sưng,

không xơ, không tiết dịch bất thường

+ Mô cứng:

 Hình dạng cung răng 2 hàm: Parabol

 Số lượng răng: 28 răng

 Thấy mặt gần răng 28 lộ ra khỏi lợi

 Các răng phía trước hàm dưới khấp khểnh.

+ Mô nha chu
 Cao R, mảng bám độ 1
 Lợi màu hồng nhạt, không sưng nề,
không chảy máu
 Độ sâu rãnh lợi 2mm
 Không tụt lợi, không mất bám dính
 Không tổn thương kẽ răng
 Răng không lung lay
+ Khám răng:
- Thấy mặt gần R28 lộ ra khỏi lợi
- Không thấy R18, R38, R46, R48 trên cung hàm
- Các răng còn lại mọc đều đặn trên cung hàm, không đau, không có lỗ sâu,
không lung lay
Sơ đồ răng

8 7 6 5 4 3 2 1 1 2 3 4 5 6 7 8

8 7 6 5 4 3 2 1 1 2 3 4 5 6 7 8

Không thấy trên cung hàm

VI. CẬN LÂM SÀNG
Phim Panorama
1. R18
 Trục răng nghiêng gần
 Chưa xác định được chân răng
2. R28
 Trục răng nghiêng xa
 Chưa xác định được chân răng
3. R38
 Trục răng lệch gần 45 độ
 Chân răng chụm, chóp răng ngang ống TK răng dưới
 Các cấu trúc giải phẫu xung quanh không có dấu hiệu bệnh lý
VII. TÓM TẮT
Bệnh nhân nữ 23 tuổi đến phòng khám để nghe tư vấn chỉnh nha cắm implant phục
hồi R46 đã mất lâu năm
Qua hỏi và khám thấy :
- Tiền sử:
+ Toàn thân : chưa phát hiện bệnh lí mãn tính
+ RHM: Nhổ R46 cách đây 4 năm, nhổ R48 cách đây 3 năm
- Khám:
+ Lộ mặt nhai phía gần R28 ra khỏi lợi
- CLS:
+ R18 trục nghiêng gần, R28 trục nghiêng xa
+ Trục R38 nghiêng gần 45 độ, chân chụm, chóp ngang ống TK răng dưới
VIII. CHẨN ĐOÁN

 R18 mọc lệch gần

 R28 mọc lệch xa

 R38 mọc lệch gần 45 độ

IX. ĐIỀU TRỊ
 Nhổ răng 18, 28, 38 chuẩn bị cho quá trình chỉnh nha
Quy trình nhổ R38
 Vệ sinh vùng phẫu thuật  Dùng mũi khoan trụ tay nhanh cắt
 Sát khuẩn khoang miệng
thân R38 để thoát kẹt
 Dùng kìm, bẩy lấy răng ra
 Sát khuẩn tại chỗ
 Vệ sinh huyệt ổ răng và kiểm tra
 Tiến hành gây tê (spix, tại chỗ)
huyệt ổ
 Rạch đường rạch trên mặt xương
 Sát khuẩn
về phía gần xa R38
 Khâu đóng vạt
 Bóc tách dây chằng, lợi, màng
xương  Cắn bông cầm máu trong 1 giờ
Vệ sinh vùng phẫu thuật Sát khuẩn, gây tê
Dùng dao rạch vạt bao Bóc tách vạt bộc lộ răng
Tiến hành cắt thoát kẹt
Kiểm tra huyệt ổ răng sau nhổ Khâu đóng vạt
IX. ĐIỀU TRỊ

2. Toàn thân
 Metronidazol 250mg x 20 viên
Uống ngày 2 lần, sáng 02 viên, tối 02 viên, sau ăn
 Alphachoay x 20 viên
Uống ngày 2 lần, sáng 02 viên, tối 02 viên, sau ăn
 Efferalgan 500mg x 05 viên
Uống khi đau sau ăn, mỗi lần 01 viên, cách nhau từ 4-6 tiếng
3. Dặn dò bệnh nhân sau nhổ:
 Chảy máu:
• Sau khi nhả bông nếu còn thấy chảy máu đỏ tươi thì tiếp tục cắn bông trong 30 phút nữa
• Ngày thứ 1,2 sau nhổ có thể xuất hiện máu hồng nhạt, hiện tượng này là bình thường
• Sau khi ngừng chảy máu không được súc miệng trong vòng 4 giờ, tránh khạc nhổ mút chíp
trong 24h
• Nếu chảy máu kéo dài cần khám lại ngay
 Sưng đau: sau khi hết thuốc tê sẽ bị đau, cần uống thuốc giảm đau, có thể có sưng. Chườm
lạnh ngày đầu tiên.
 Ăn uống: Ăn đồ nguội, mềm, lỏng. Tránh nhai vào bên vừa nhổ
 Vệ sinh răng miệng: Không dùng tay sờ vào vị trí răng vừa nhổ, đánh răng bình thường,
tránh chải vào vị trí vết thương vừa nhổ
 Thuốc: Uống đúng liều bác sĩ kê
X. TIÊN LƯỢNG

 Gần: Tốt
 Xa: Tốt
 XI. PHÒNG BỆNH

 Vệ sinh răng miệng tốt: chải răng đúng cách, dùng máy tăm nước, chỉ tơ, nước súc

miệng

 Khám răng định kỳ 6 tháng/lần

 Tư vấn nhổ R28, R38

TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y
KHOA RĂNG HÀM MẶT
DƯỢC HẢI PHÒNG

CẢM ƠN THẦY
VÀ CÁC BẠN ĐÃ
LẮNG NGHE!