BOALA VON WILLEBRAND

DR. CRISTINA MAMBET

 BOALA VON WILLEBRAND (VWD)

→ Cea mai frecventă boală hemoragică moştenită – prevalență 1%

în populația generală

→ Cauză: deficiența sau anomalia FvW

→ Tipuri și subtipuri de VWD

● deficiență cantitativă – parțială (tipul 1) sau totală (tipul 3)

● anomalii calitative – tipul 2 cu subtipurile 2A, 2B, 2M, 2N

→ Modalitate de transmitere:

● autozomal-dominantă: cele mai multe cazuri 1, 2A, 2B, 2M

● autozomal-recesivă: 2N, 3, unele cazuri 1 și 2A
 FVW – INTRODUCERE, STRUCTURĂ

→ Glicoproteină multimerică prezentă în plasmă, matricea subendotelială,

granulele de stocare din celulele endoteliale (corpii Weibel-Palade) și granulele-α
din trombocite
→ Produs de celulele endoteliale și megakariocit sub formă de prepropolipeptid
ce conține un peptid semnal, un propeptid și proteina VW matură

Structura FVW (Gene Reviews, 2020)

 FVW – BOSINTEZĂ, STOCARE, SECREȚIE
→ dimerizare prin intermediul domeniilor CK (punți disulfidice)
→ multimerizare: formarea de punți disulfidice între domeniile D3 adiacente
→ clivarea propeptidului → stocare

Biosinteza și stocarea FVW în celulele endoteliale (Rauch A et al. Front. Med., 2019)
 FVW- FUNCȚII

→ Mediază aderarea trombocitelor la subendoteliul vaselor lezate

→ Carrier pentru FVIII împiedicând inactivarea acestuia de către

PC activată și FXa

→ Doar formele multimerice mari (HMW FVW) sunt hemostatic

active!

→ Formele multimerice mari au afinitate de 10x mai mare față de

plachete comparativ cu formele multimerice mici
 FVW – CONTROLUL MĂRIMII MULTIMERILOR
→ mărimea multimerilor FVW se corelează direct cu bioactivitatea și potențialul
trombogen
→ modificările conformaționale induse de forța de forfecare „desfășoară”
domeniul A2 → controlează rata de auto-asamblare a multimerilor FvW
→ ADAMTS13 clivează multimerii FVW → ↓ potențialul trombogen

Zhang C et al. Blood Adv., 2019

 TIPURI DE MUTAȚII ÎN VWD
→ VWD tip1 și tip3: mutații localizate pe întreaga secvență a genei
→ subtipul 2A: mutații ce afectează structura multimerilor
→ subtipurile 2B și 2M: mutații ce afectează legarea FVW de plachete
→ subtipul 2M: mutații ce afectează legarea de colagen
→ subtipul 2N: mutații ce afectează legarea FVW de FVIII

Lillicrap D. Blood, 2013

VWD – MANIFESTĂRI CLINICE, TESTE DE SCREENING

SIMPTOME CE RIDICĂ SUSPICIUNEA CLINICĂ DE VWD:

→ Echimoze frecvente fără o traumă cunoscută

→ Epistaxisuri prelungite frecvente
→ Menoragii cu debut la menarhă
→ Sângerări post-operatorii/post-traumatice prelungite
→ Hemoragii digestive superioare

TESTE DE SCREENING

→ PT normal, aPTT (prelungit doar în tipul 3 și subtipul 2N)

→ nr. normal de trombocite normal (poate fi ↓ în subtipul 2B)
→ timpul de ocluzie plachetară PFA-100 alungit
 VWD – TESTE DE LABORATOR SPECIFICE

Teste ce măsoară activitatea FVW

1. VWF:Rco - activitatea de cofactor al ristocetinei: plasma pacientului este

amestecată cu plachete fixate în formol, în prezenţa ristocetinei, iar
extinderea aglutinării plachetare este detectată foto-optic şi este
proporţională cu activitatea FVW din plasmă

2. VWF:Ag - cuantifică prin ELISA sau LIA proteina FVW din plasmă

3. Raportul VWF:Rco/VWF:Ag – pentru diferențierea tipului 1 de tipul 2

VWD

5. Factorul VIII:C - măsoară activitatea FVIII

 VWD – ANALIZE SPECIALIZATE

- Pentru determinarea subtipurilor VWD

1. Analiza multimerilor FvW - electroforeză în gel de SDS-agaroză; plasma

normală conține o proporție relativ egală de multimeri de mărimi variate
subtipul 2A: reducerea/absența multimerilor cu greutate moleculară
mare
(HMW)

2. VWF:CB - se bazează pe capacitatea FVW de a lega colagenul; sensibil la

prezența HMW; ↓ VWF:CB/VWF:Ag indică pierderea HMW

3. RIPA – se bazează pe capacitatea FVW de a aglutina plachetele la 2-3

concentrații de ristocetină; aglutinarea anormală la concentrații mici de
ristocetină indică VWD tip 2B

4. VWF:FVIIIB - se bazează pe capacitatea FVW de a lega FVIII; identifică

VWD tip 2N

5. VWF:GP1BA - se bazează pe capacitatea FVW de a lega GPIbα;

 VWD – ROLUL DIAGNOSTICULUI MOLECULAR

- Nu este în general necesară pentru stabilirea dg

- Excepție: dg VWD tip2N

Suspiciune clinică:
→ pacienţi cu hemofilie A uşoară-moderată cu transmitere
atipică sau cu supravieţuire scurtată a FVIII infuzat care nu este
cauzată de inhibitori specifici
→ scăderea activităţii FVIII la femei fără istoric familial de
hemofilie A

- Diferențierea unor tipuri 2B de tipul 2A

- Depistarea purtătorilor

- Diagnostic prenatal (dacă mutația este cunoscută în familie)

 VWD – TIPUL 1
- Forma cea mai frecventă de VWD (70-80% din cazuri)
- Transmitere autozomal-dominantă cu penetranță incompletă
- Mutații missens ce determină o deficiență cantitativă parțială detectate în
60-65% din cazuri
- Simptomatologie ușoară-moderată: menoragii, epistaxis, echimoze
- Nivelurile plasmatice de FVW sunt influențate de locusul genetic
pentru grupul sangvin ABO: nivel ↓ cu 30% la indivizii de grup O
- Teste de laborator: ↓ concordantă a VWF:Ag și a VWF:Rco (raportul lor
este apropiat de 1), ↓ FVIII:C, multimeri normali
- FVW = reactant de fază acută; la pacienţii cu deficit congenital nivelul
FVW poate creşte până la valori normale într-o serie de condiţii clinice
tranzitorii, cum ar fi: stres, inflamaţie, infecţii acute, efort fizic,
postchirurgical, trimestrele II şi III de sarcină, precum şi în administrarea
de estrogeni → se va evita testarea în aceste condiții!
- Tratament: de obicei necesar doar pentru prevenirea și tratamentul
sângerărilor majore asociate cu traume sau intervenții chirurgicale
DESMOPRESSIN – stimuează eliberarea FVW din granulele de
stocare
CONCENTRATE DE FVW/FVIII
 VWD – TIPUL 3

- Forma cea mai severă de VWD (1-5% din cazuri)

- Transmitere autozomal-recesivă

- Deleții mari/mici, mutații ale cadrului de citire, mutații ce afectează

splicing-ul, mutații missens sau nonsens ce determină deficiența
completă a sintezei FVW

- Simptomatologie severă cu debut în copilărie ce mimează hemofilia

(hematoame, hemartroze)

- Teste de laborator: ↓ semnificativă/absență a VWF:Ag și a

VWF:Rco, ↓ ↓ FVIII:C, multimeri absenți

- Tratament: infuzii repetate de concentrate FVW/FVIII

 VWD – TIPUL 2A
- Cel mai frecvent din tipurile 2 de VWD

- Deficienţa formelor cu greutate moleculară mare şi intermediară de

FVW (sinteză sau împachetare anormale sau susceptibilitate ↑ față
de ADAMTS-13) → afectează interacțiunea cu plachetele

- Sângerări cutaneo-mucoase ușoare/moderate

- Teste de laborator: VWF:Ag normal sau ușor ↓, VWF:Rco

discordant ↓ ↓, VWF:RCo /VWF:Ag <0.6-0.7, FVIII:C normal sau
ușor ↓, multimeri HMW absenți, VWF:GP1BA ↓

- Tratament: de obicei necesar doar pentru prevenirea și tratmentul

sângerărilor majore asociate cu traume sau intervenții chirurgicale
! Răspuns variabil la desmopressin
 VWD – TIPUL 2B
- Cauzat de mutații activatoare ale genei VWF ce determină
paradoxal o creștere a interacțiunii VWD-plachete → agregate
plachetare ce sunt rapid îndepărtate din circulație →
trombocitopenie frecventă ce se poate agrava in infecții, sarcină,
intervenții chirurgicale

- Sângerări cutaneo-mucoase ușoare/moderate

- Teste de laborator: VWF:Ag normal sau ușor ↓, VWF:Rco

discordant ↓ ↓, VWF:RCo /VWF:Ag <0.6-0.7, FVIII:C normal sau
ușor ↓, multimeri HMW ↓ sau absenți, RIPA↑

- Este necesară diferențierea de pseudo-VWD tip plachetar cauzată

de mutații ale genei GP1BA

- Tratament: de obicei necesar doar pentru prevenirea și tratmentul

sângerărilor majore asociate cu traume sau intervenții chirurgicale:
concentrate de FVW
Desmopressin – nu se indică, poate agrava trombocitopenia!
 VWD – TIPUL 2M

- Cauzat de mutații VWF ce determină o reducere a interacțiunii

FVW cu receptorul GPIbα

- Sângerări cutaneo-mucoase moderate sau uneori severe

- Teste de laborator: VWF:Ag normal sau ușor ↓, VWF:Rco

discordant ↓ ↓, VWF:RCo /VWF:Ag <0.6-0.7, FVIII:C normal sau
ușor ↓, nu se pierd multimerii HMW, VWF:GP1BA ↓,

- Tratamente: concentrate de FVW, desmopressin ineficient

 VWD – TIPUL 2N

- Cauzat de mutații VWF ce afectează domeniul de legare a FVIII

- Simptome ce mimează hemofilia ușoară

- Teste de laborator: VWF:Ag normal sau ușor ↓, VWF:Rco normal

sau ușor ↓, FVIII:C semnificativ↓ (5-30% din normal), multimeri
normali, VWF:FVIIIB ↓

- Tratament: desmopressin pentru sângerări minore, concentrate de

FVW și FVIII

Ng C et al. Blood, 2015

 SINDROMUL VW DOBÂNDIT

Cauzat de diverse condiții, altele decât mutații VWF:

- Sindroame limfoproliferative, mielom multiplu, gamopatii

monoclonale de semnificație incertă (posibil auto-Ac anti FVW)
- Boli autoimune: LES, sindrom antifosfolipidic, sclerodermie
- Stenoză aortică valvulară, defect septal ventricular (modificări
conformaționale FVW induse de stresul de forfecare)
- Neoplasme mieloproliferative cu trombocitoză extremă
- Tumori (Wilms) – celulele tumorale leagă FVW și-l îndepărtează din
circulație
- Hipotiroidism (↓ sinteza FVW)
- Anumite medicamente (acid valproic, ciprofloxacin, etc)

Tratament – al afecțiunii de bază, concentrate FVW, desmopressin,

plasmafereză, imunoglobuline i.v.
Goodeve A, James P. GeneReviews, 2017