DIAGNOSTIC TOOLS IN ALLERGIC

RHINITIS
Oleh :
Akbar Ragil Taufan 105501105221
Annesa Ainun Mardiyah 105501105321
Darmawati 105501108321
Amirah Silino Rachmat 105501100520

Pembimbing :
dr. Alifah Alwi, Sp. THT-KL
Abstrak

• Mekanisme alergi merupakan penyebab sebagian besar kasus rinitis kronis. Kondisi ini berhubungan
dengan penurunan kualitas hidup dan biaya tidak langsung yang tinggi.

• Identifikasi pemicu alergi rinitis secara historis didasarkan pada hasil uji atopi [skin prick test (SPT)
dan serum alergen spesifik (s)IgE.

• Fenotipe alergi rinitis dapat terjadi pada individu atopik (rinitis alergi, AR) dan non-atopik (rinitis
alergi lokal, LAR).

• Kedua fenotipe alergi tersebut dapat hidup berdampingan pada pasien rinitis yang sama (dual alergi
rhinitis, DAR). Oleh karena itu, pendekatan diagnostik yang hanya berdasarkan tes atopi dikaitkan
dengan tingkat kesalahan diagnosis yang signifikan.
Abstrak

• Konfirmasi etiologi alergi rinitis memerlukan uji in vivo seperti Nasal Allergen Challange(NAC).

• NAC wajib digunakan untuk diagnosis LAR dan DAR, dan membantu menentukan pendekatan
penatalaksanaan terbaik pada kasus AR yang sulit.

• Tes aktivasi basofil (BAT) adalah teknik ramah pasien yang telah menunjukkan hasil yang
menjanjikan untuk diagnosis LAR dan DAR.

• Dalam tinjauan ini, kegunaan diagnostik untuk rinitis kronis dari SPT, NAC, tes penciuman, serum
sIgE, BAT dan kuantifikasi mediator inflamasi dalam sampel hidung akan dibahas.

• Keakuratan diagnosis etiologi pasien rinitis akan mendukung peresepan terapi spesifik yang
berpotensi memodifikasi penyakit seperti imunoterapi alergen.
Introduction

• Alergi pernafasan adalah penyakit inflamasi kronis tipe 2 yang diperantarai IgE yang mempengaruhi
populasi anak-anak dan orang dewasa.

• Rinitis alergi (AR) merupakan manifestasi klinis yang paling sering terjadi pada alergi pernafasan
dengan perkiraan prevalensi 20-40% populasi.

• AR umumnya dikaitkan dengan konjungtivitis dan/atau asma seperti yang diilustrasikan oleh
ungkapan konsep “satu saluran napas satu penyakit”

• Diagnosis etiologi, mengidentifikasi alergen atau penyebab gejala alergi, sangat penting untuk
menentukan pengobatan yang dipersonalisasi dengan imunoterapi alergen spesifik (AIT).
Rhinitis Phenotypes and Mechanism

• Rinitis kronis ditandai dengan adanya≥2 gejala utama pada hidung (gatal, sumbatan, bersin, dan
rinorea) untuk≥1 jam per hari dan selama≥12 minggu.

• Fenotipe alergi pada rinitis ditandai dengan positifnya nasal challange dengan setidaknya satu alergen
yang relevan.

• Adanya atopi, tes tusuk kulit (SPT) positif dan/atau IgE spesifik alergen (sIgE) serum yang terdeteksi,
selanjutnya mengklasifikasikan pasien alergi dengan rinitis menjadi beberapa sub-fenotipe.
Rhinitis Phenotypes and Mechanism

• Subjek AR menunjukkan hasil SPT positif dengan semua alergen yang diuji positif dalam Nasal
Allergen Challange (NAC). AR juga merupakan fenotipe yang paling banyak dipelajari dan menurut
pedoman ARIA (Rhinitis Alergi dan Dampaknya terhadap Asma) dapat dibagi menurut
temporalitasnya (intermiten vs. persisten) dan tingkat keparahan (ringan vs. sedang-parah).

• Sebaliknya, individu dengan rinitis alergi lokal (LAR) menunjukkan hasil SPT negatif terhadap
semua alergen yang dites positif dalam NAC. Data terbaru menunjukkan bahwa AR dan LAR dapat
hidup berdampingan pada pasien rinitis yang sama, dan fenotipe ini disebut rinitis alergi ganda
(DAR).
• Pasien DAR biasanya menunjukkan gejala hidung jangka panjang dengan eksaserbasi musiman, SPT
positif hanya terhadap alergen musiman (serbuk sari), dan NAC positif dengan alergen musiman dan
tahunan (tungau atau jamur debu rumah).

• NAR ditentukan oleh negativitas NAC dengan semua alergen yang relevan. Koeksistensi NAR dan
AR pada pasien rinitis yang sama juga merupakan skenario klinis yang umum dan fenotip ini disebut
rinitis campuran (MR).

• Pasien MR sering kali menderita gejala hidung jangka panjang dengan eksaserbasi musiman, hanya
tersensitisasi terhadap alergen musiman, dan menunjukkan hasil NAC positif pada alergen yang
membuat mereka peka, dan hasil NAC negatif pada alergen terkait lainnya.
Nasal Examination as 1rst Step on Diagnostic

• Nyeri pada wajah dan sakit kepala lebih sering terjadi pada pasien CRS, sedangkan rasa gatal pada
hidung dan bersin terjadi pada individu dengan rinitis kronis, terutama pada pasien dengan fenotipe
alergi. Selain itu, pasien dengan rinitis kronis harus menjalani pemeriksaan hidung sebagai langkah
penting dalam proses diagnostik.

• Pada pasien dengan rinitis perenial, pemeriksaan hidung sangat penting untuk membedakan antara
rinitis kronis dan rinosinusitis kronis (CRS).

• Gangguan penciuman dan pengecapan lebih sering terjadi pada pasien dengan rinosinusitis kronis
(CRS) dengan polip hidung (CRSwNP), namun gangguan ini juga dapat terjadi pada individu dengan
rinitis kronis dan CRS tanpa polip hidung.
• Perubahan anatomi (deviasi septum, hipertrofi turbinat, dll.) juga dapat menyebabkan gejala hidung
kronis yang sulit dibedakan dari rinitis yang disebabkan oleh peradangan berdasarkan riwayat klinis.

• Pemeriksaan harus dimulai dengan pemeriksaan hidung yang dapat mengungkap kasus deviasi
septum atau kolaps katup yang parah. Setelah itu, rinoskopi anterior dengan menggunakan rinoskop
manual dan sumber cahaya.

• Pemeriksaan ini menilai permeabilitas lubang hidung dan memungkinkan visualisasi kepala konka
bagian bawah. Rhinoskopi juga dapat mengungkap adanya polip hidung yang parah (tingkat IV). Jika
lubang hidung permeabel, rinoskopi harus diikuti dengan endoskopi hidung (menggunakan
endoskopi kaku atau fleksibel).
• Fenotipe alergi pada rinitis umumnya berhubungan dengan mukosa pucat dan edema pada sepertiga
anterior lubang hidung (kepala konka bawah, aksila konka tengah, dll.)

• Individu dengan NAR atau CRS tanpa polip hidung menunjukkan lebih sedikit edema dan
mukosanya terlihat bergelombang. Pada pasien dengan CRSwNP, polip keputihan umumnya terlihat
di meatus tengah (Gambar 2)
In Vivo Tests
SKIN TEST

• Tes kulit digunakan untuk menunjukkan sensitisasi yang dimediasi IgE pada pasien dan merupakan
alat diagnostik utama dalam Alergi.

• Tes kulit berguna untuk mengetahui keadaan atopik pasien dan untuk memastikan sensitisasi terhadap
alergen.

• SPT dianggap sebagai tes yang paling sensitif dan spesifik untuk mendeteksi sensitisasi terhadap
alergen, sehingga mewakili Gold standar untuk identifikasi atopi.

• Tes ini mengidentifikasi alergen-sIgE yang terikat pada molekul FcεRI yang diekspresikan pada
membran sel mast kulit. Sel-sel ini, ketika diaktifkan oleh alergen, melepaskan mediator yang
menyebabkan papula gatal pada kulit. (Gambar 2)
Nasal allergen challenge

• NAC adalah prosedur medis yang bertujuan untuk memproduksi reaksi inflamasi yang disebabkan
oleh alergen di dalam mukosa hidung pasien alergi dengan cara yang terkendali. prosedur ini
melibatkan intranasal pemberian dosis alergen intranasal yang diketahui (misalnya, dengan
semprotan hidung, mikropipet).

• Selain itu, NAC adalah alat yang digunakan dalam studi penelitian untuk menyelidiki mekanisme
peradangan pada hidung dan memantau terapi yang tersedia.NAC harus dilakukan dengan
menggunakan ekstrak alergen standar yang diaplikasikan secara bilateral dengan mikropipet atau
semprotan hidung
• Dalam studi kasus kelompok, baru-baru ini mengevaluasi titik potong optimal untuk kepositifan
NAC, menetapkan bahwa penurunan bilateral ≥24,48% dalam volume 2-6 cm yang diukur dengan
rinometri akustik adalah titik potong optimal untuk membedakan antara pasien dengan AR dan NAR.

• Nitric oxide (NO) adalah metabolit yang disintesis oleh mukosa pernapasan sebagai mekanisme
kompensasi selama peradangan eosinofilik. Tidak seperti NO yang dihembuskan secara fraksional
(FeNO), kegunaan fraksional nasal NO (FnNO) adalah kontroversial. FeNO tidak hanya mengukur
NO dari saluran napas bagian bawah, tetapi dari seluruh mukosa pernapasan.
Olfactory test

Penyakit radang seperti rinitis kronis atau CRSwNP dapat menghasilkan disfungsi penciuman dengan
mekanisme yang berbeda. Pada Di satu sisi, dalam kasus penyumbatan hidung total (misalnya,
CRSwNP) bau tidak dapat mencapai epitel penciuman yang terletak di bagian distal turbinat bagian
atas. Di sisi lain,fenomena inflamasi dapat merusak neuroepitelium, dengan demikian menyebabkan
hilangnya penciuman yang tidak dapat disembuhkan. Sebagai catatan, tidak ada Hubungan antara
tingkat keparahan peradangan dan tingkat kerusakan pada epitel penciuman.
 Tes in vitro

Selain riwayat klinis dan tes in vivo, beberapa tes in vitro juga tersedia untuk mengkonfirmasi diagnosis
alergi fenotipe rinitis. Tes-tes ini berfokus pada demonstrasi sIgE (Gambar 2)

• Determination of Allergen-Specific IgE in Serum

Uji in vitro yang berbeda dapat mengukur sIgE Ini dimungkinkan untuk mengukur sIgE terhadap seluruh
sumber alergen atau terhadap alergen molekuler. Metode-metode untuk mengukur sIgE ini dapat
mengevaluasi hanya satu alergen (uji multipleks) atau beberapa alergen secara bersamaan (uji multipleks)
• Basophil Activation Test

Tes aktivasi basofil (BAT) adalah alat yang berguna untuk diagnosis fenotipe rinitis alergi, karena adanya
Respons spesifik alergen yang bergantung pada IgE pada pasien alergi Keuntungan utama dari BAT adalah
kemungkinan untuk mengevaluasi pasien LAR, di mana tingkat sIgE yang tidak terdeteksi dalam serum
dan SPT negatif dapat menyebabkan kesalahan diagnosis dengan membingungkan LAR dan NAR. BAT
dapat menjadi alat yang penting karena sensitivitasnya untuk mendiagnosis alergi yang diperantarai IgE.
Namun demikian, penelitian lebih lanjut masih diperlukan untuk mengkonfirmasi kinerja diagnostiknya
dan untuk mengevaluasi efektivitas biayanya.
 Inflammatory Mediators at Local Level. Cytology and
Nasal Lavage
• Pada pasien AR, perubahan pada mukosa hidung terjadi karena peradangan. Pasien
dengan fenotipe rinitis alergi menunjukkan pola inflamasi mukosa dengan infiltrasi
eosinofil, sel mast dan sel T, yang mengarah ke produksi mediator seperti tryptase dan
protein kationik eosinofilik (ECP) dan sIgE.

• Ada teknik invasif dan non-invasif untuk pengumpulan sampel, meskipun tekhnik bilas
hidung adalah metode yang paling banyak digunakan karena memungkinkan penentuan
kuantitatif distribusi sel dan mediator inflamasi.Dengan demikian, mediator dapat diukur
dalam supernatan Pencucian hidung menggunakan pendekatan yang berbeda, seperti
kromatografi cair kinerja tinggi dan immunoassay sedangkan sitologi hidung dapat
dianalisis dalam pelet sampel
Conclusion
Dalam ulasan ini, kami ingin menekankan konsep-konsep berikut ini:

1. Fenotipe rinitis alergi adalah gangguan inflamasi dari mukosa hidung yang memengaruhi atopik
dan nonatopik atopik dan nonatopik yang menyerang anak-anak dan orang dewasa. Kondisi ini
adalah klinis manifestasi dari alergi pernapasan, yang merupakan penyakit yang lazim, kronis dan
penyakit yang kompleks.

2. Diagnosis alergi etiologi, yang mengidentifikasi alergen yang secara klinis relevan untuk pasien
sangat penting untuk a pengobatan yang dipersonalisasi dengan AIT tertentu.

3. Diagnosis alergi spesifik yang diterapkan dengan riwayat klinis dan tes alergi (NAC dan BAT)
harus dipertimbangkan ketika terdapat perbedaan antara pola gejala hidung dan tes sensitisasi
atopi. Pendekatan ini juga harus juga harus diikuti jika terjadi kegagalan pengobatan.

4. Alergi dan atopi bukanlah fenomena yang setara atau istilah yang identik dan mendasarkan
diagnosis alergi pada satu-satunya penentuan sIgE serum dikaitkan dengan tingkat tinggi kesalahan
diagnosis.