Hemorrhoids

OTO
PPDS ILMU BEDAH FK UNAIR
 EPIDEMIOLOGI
WORLDWIDE
4,4% dari total populasi

AMERIKA SERIKAT
1/3 dari 10 juta penduduk menderita hemoroid

INDONESIA
• Depkes 2015 sekitar 5,7% dari total populasi
atau sekitar 10 juta orang
• Usia 45-65 tahun >>>

Riskesdas, K. (2018). Hasil Utama Riset Kesehata Dasar (RISKESDAS). Journal of Physics A: Mathematical and Theoretical, 44(8), 1-200.
Johanson JF, Sonnenberg A. The prevalence of hemorrhoids and chronic constipation. An epidemiologic study. Gastroenterology
Hemorrhoids

1. Pelebaran vena pleksus hemoroidalis

2. Sliding anal canal
Anatomi

Hansen, J. T. (2021). Netter's Clinical Anatomy-E-Book. Elsevier Health Sciences.

Kaiser, A. M., & Ortega, A. E. (2002). Anorectal anatomy. Surgical Clinics, 82(6), 1125-1138.
 KLASIFIKASI
•Hemoroid Interna
 Pelebaran pleksus v. hemoroidalis superior
 Diliputi mukosa
 Posisi kanan depan, kanan belakang dan kiri lateral
(jam 3 – 7 – 11)
 Drainase ke vena hemoroidalis superior selanjutnya ke
vena porta

• Hemoroid Eksterna
 Pelebaran pleksus vena hemoroidalis inferior
 Dibawah garis muko kutan/linea dentata
 Diliputi epitel anus
 Drainase ke vena sistemik selanjutnya ke vena cava

Migaly, J., & Sun, Z. (2016). Review of Hemorrhoid Disease: Presentation and Management. Clinics in Colon and Rectal Surgery, 29(01), 022–029.
Sandler, R. S., & Peery, A. F. (2019). Rethinking What We Know About Hemorrhoids. Clinical gastroenterology and hepatology : the official clinical practice
journal of the American Gastroenterological Association, 17(1), 8–15. https://doi.org/10.1016/j.cgh.2018.03.020
 LOKASI UMUM HEMOROID INTERNAL

Lohsiriwat V. Hemorrhoids: from basic pathophysiology to clinical management. World J Gastroenterol. 2012 May 7;18(17):2009-17. doi: 10.3748/wjg.v18.i17.2009.
PMID: 22563187; PMCID: PMC3342598.
Patofisiologi
Varises di saluran anus Dilatasi vena abnormal, trombosis
vaskular, proses degeneratif pada serat kolagen dan jaringan
fibroelastik, distorsi dan pecahnya otot subepitel anal

Sliding anal canal akibat jaringan pendukung bantalan anus

hancur.

Lohsiriwat V. Hemorrhoids: from basic pathophysiology to clinical management. World J Gastroenterol. 2012
May 7;18(17):2009-17. doi: 10.3748/wjg.v18.i17.2009. PMID: 22563187; PMCID: PMC3342598.
 Etiologi

Simptomatik
 Tekanan perut meningkat  vena melebar,berkelok-kelok
 menonjol

Faktor Penyebab :
 Mengejan
 Konstipasi
 Kehamilan
 Obesitas
Lohsiriwat V. Hemorrhoids: from basic pathophysiology to clinical management. World J Gastroenterol. 2012
May 7;18(17):2009-17. doi: 10.3748/wjg.v18.i17.2009. PMID: 22563187; PMCID: PMC3342598.
 Gejala

 Perdarahan saat defikasi

 Darah merah segar, tidak bercampur feses
 Anemia
 Prolap saat defikasi
 Iritasi perianal pruritus ani
 Nyeri timbul bila terjadi :
• Trombus
• Edema
• Radang

Lohsiriwat V. Hemorrhoids: from basic pathophysiology to clinical management. World J Gastroenterol. 2012
May 7;18(17):2009-17. doi: 10.3748/wjg.v18.i17.2009. PMID: 22563187; PMCID: PMC3342598.
 Pemeriksaan

• Hemoroid Interna
• Tampak saat prolap
• Anus diregang dan penderita mengejan
• Anoskop dilakukan bila tidak prolap
• Untuk menetukan letak
• Ukuran
• Derajad
• Hemoroid Eksterna
• Tampak pada inspeksi

Proktosigmoidoskopi
Untuk menyingkirkan proses keradangan dan keganasan

Lohsiriwat V. Hemorrhoids: from basic pathophysiology to clinical management. World J Gastroenterol. 2012
May 7;18(17):2009-17. doi: 10.3748/wjg.v18.i17.2009. PMID: 22563187; PMCID: PMC3342598.
 Derajat Hemoroid

 Derajat I :
• Perdarahan per anus
• Prolap (–)
• Mikroskopis pelebaran pleksus

 Derajat II :
• Prolap  Bisa reduksi spontan

 Derajat III :
• Prolap  Perlu reduksi manual

 Derajat IV :
• Prolap dan tidak dapat direduksi

Lohsiriwat V. Hemorrhoids: from basic pathophysiology to clinical management. World J Gastroenterol. 2012
May 7;18(17):2009-17. doi: 10.3748/wjg.v18.i17.2009. PMID: 22563187; PMCID: PMC3342598.
 Diagnosa Banding

Perdarahan
- karsinoma kolo rektal Tumor anorektal
Benjolan yang keluar
- divertikel - Kondiloma
- prolap rektum
- polip -fissura anus
- kolitis ulserosa

Lohsiriwat V. Hemorrhoids: from basic pathophysiology to clinical management. World J Gastroenterol. 2012
May 7;18(17):2009-17. doi: 10.3748/wjg.v18.i17.2009. PMID: 22563187; PMCID: PMC3342598.
 Komplikasi

1. Perdarahan
2. Prolap yang tidak dapat direduksi
3. Tombosis infark mukosa
4. Septik emboli abses hepar

Lohsiriwat V. Hemorrhoids: from basic pathophysiology to clinical management. World J Gastroenterol. 2012
May 7;18(17):2009-17. doi: 10.3748/wjg.v18.i17.2009. PMID: 22563187; PMCID: PMC3342598.
 Terapi

Tujuan terapi bukan menghilangkan pleksus

hemoroidalis tetapi menghilangkan keluhan
Manajemen

Acheson A G, Scholefield J H. Management of haemorrhoids BMJ 2008; 336 :380 doi:10.1136/bmj.39465.674745.80

 • KONSERVATIF/ NON-OPERATIF
• OPERATIF

Lohsiriwat V. Hemorrhoids: from basic pathophysiology to clinical management. World J Gastroenterol. 2012 May 7;18(17):2009-17. doi: 10.3748/wjg.v18.i17.2009. PMID: 22563187; PMCID: PMC3342598.
KONSERVATIF
Modifikasi Diet dan Gaya Hidup
• Diet tinggi serat, cukup konsumsi air putih 30cc/KgBB, kurangi konsumsi lemak
• Olahraga secara teratur, anal hygiene,
• Hindari duduk terlalu lama di closet, dan hindari mengejan saat BAB, Hindari obat2an yang menyebabkan
konstipasi atau diare

MEDIKAMENTOSA / FARMAKOLOGIS
• Micronized Purified Flavonoid Fraction (terdiri dari 90% diosmin dan 10% hesperidin, adalah flavonoid yang
paling umum digunakan dalam pengobatan klinis)
• Obat pelunak Feses (pencahar)
• Topikal ( simptomatik, biasanya digunakan dalam kombinasi dengan terapi lain ) mengandung : anestesi
lokal, kortikosteroid, antibiotic, antiinflamasi, vasokonstriktor

Lohsiriwat V. Hemorrhoids: from basic pathophysiology to clinical management. World J Gastroenterol. 2012 May 7;18(17):2009-17. doi: 10.3748/wjg.v18.i17.2009. PMID: 22563187;
PMCID: PMC3342598.
 NON OPERATIF

Skleroterapi
• Fenol oli 5%
• Murah dan Mudah dilakukan
• Submukosa untuk menimbulkan
radang steril
• Komplikasi :
- infeksi
- prostatitis
- Hipersensitivitas
- Portal pyaemia

Acheson AG, Scholefield JH. Management of haemorrhoids. BMJ. 2008 Feb 16;336(7640):380-3. doi:
10.1136/bmj.39465.674745.80. PMID: 18276714; PMCID: PMC2244760.
NON OPERATIF
LIGASI GELANG KARET
- Tehnik Barron (1963)
- Iskaemia  nekrosis  fibrosis
- Interval 3 minggu
- Nyeri (Meminimalkan nyeri dipasang diatas linea dentata
- Sering perdarahan pada hari ke 7 - 10
NON OPERATIF
• Koagulasi Infrared
Cryosurgery, bipolar diathermy, dan elektroterapi arus searah telah
digunakan, tetapi sedikit bukti yang mendukung teknik ini.

Nikshoar MR, Maleki Z, Nemati Honar B. The Clinical Efficacy of Infrared Photocoagulation Versus Closed Hemorrhoidectomy in Treatment of Hemorrhoid. J Lasers Med Sci.
2018 Winter;9(1):23-26. doi: 10.15171/jlms.2018.06. Epub 2017 Dec 26. PMID: 29399307; PMCID: PMC5775951.
Pembedahan

Open hemorrhoidectomy

Closed hemorrhoidectomy

Doppler guided haemorrhoidal artery ligation

Stapled hemorrhoidopexy
Indikasi Pembedahan
Indikasi dilakukannya tindakan bedah adalah :
1. Kegagalan terapi konservatif (biasanya pada haemoroid grade 2)
2. Hemoroid grade 3 atau 4
3. Keluhan yang menahun, seperti perdarahan berulang dan anemia
yang tidak sembuh dengan modalitas terapi lainnya
4. Sosial
Kontra indikasi: pasien Haemorhoid yang sedang hamil dan pasca
melahirkan

Robert D. Madoff; James W. Fleshman. American Gastroenterological Association Technical Review on the Diagnosis and Treatment of Hemorrhoids. Gastroenterology
2004;126 : 1463-1473
 Open Hemorrhoidectomy (Milligan Morgan)
Reseksi selurh kompleks internal hemorrhoid yang membesar, ligase pedikel arteri, dan tetap
mempertahankan anoderm.

Anoderm distal dan kulit eksternal dibiarkan terbuka untuk minimalisir resiko infeksi luka operasi

Keuntungan:
• Aman dan efektif untuk kasus hemorrhoid lanjut

Kerugian
• Nyeri paska operasi
• Penyembuhan luka operasi lambat

DeMeester, S. R. et al. (2019) Schakelford’s Surgery of the Alimentary Tract.

 Open Hemorrhoidectomy (Milligan Morgan)

Membuat V cut
DeMeester, S. R. et al. (2019) Schakelford’s Surgery of the Alimentary Tract.
 Closed Hemorrhoidectomy (Ferguson)
Menggunakan hemostat atau Kelly clamp untuk menjepit hemorrhoid pada anal verge, lalu dibuat insisi
elips pada basis dekat anoderm.

Dilakukan diseksi untuk membebaskan jaringan hemorrhoid dari m. sphincter ani. Pedikel hemorrhoid
dijahit, jaringan hemorrhoid dipotong, lalu luka operasi dijahit secara kontinyu

Keuntungan
• Nyeri dan perdarahan paska operasi lebih rendah
• Penyembuhan luka lebih cepat

Kerugian
• Resiko komplikasi paska operasi lebih besar (stenosis dan wound dehiscence)
• Durasi operasi lebih lama daripada Milligan-Morgan

DeMeester, S. R. et al. (2019) Schakelford’s Surgery of the Alimentary Tract.

 Closed Hemorrhoidectomy (Ferguson)

• Hemoroid dijepit dengan klem

dan ditarik ke tengah anal kanal,
dibebaskan dari perianal dan
dieksisi. Mukosa perianal dijahit
dengan benang kromik 1,0

DeMeester, S. R. et al. (2019) Schakelford’s Surgery of the Alimentary Tract.

 Doppler-guided hemorrhoidal artery
ligation
• Ligasi dengan panduan
doppler
• Ligasi suplai arteri ke
jaringan hemoroid
dengan ligasi jahitan
dapat memperbaiki
gejala hemoroid

Faucheron JL, Gangner Y. Doppler-guided hemorrhoidal artery ligation for the treatment of symptomatic hemorrhoids: early and three-year follow-up results in 100
consecutive patients. Dis Colon Rectum. 2008;51:945–949.
 STAPLED HEMOROIDOPEXY

Menggunakan pistol stapel melingkar

transanal yang dirancang khusus yang
mengurangi prolaps dengan memotong
cincin mukosa melingkar kira-kira 2-3 cm di
atas garis dentate.

Singer M, Abcarian H. Stapled hemorrhoidopexy: the argument for usage. Clin Colon Rectal Surg. 2004 May;17(2):131-42. doi: 10.1055/s-2004-
828660. PMID: 20011258; PMCID: PMC2780042.
KESIMPULAN

Hemoroid merupakan jaringan normal yang dimiliki oleh semua

orang tetapi, bila hemoroid mengalami pelebaran dan inflamasi
pada pembuluh darah vena di anus dari pleksus hemoroidalis akan
menyebabkan ketidaknyamanan yang mengganggu.

Penatalaksanaan hemoroid dapat berupa terapi konservatif, terapi

nonbedah dan terapi bedah yang disesuaikan dengan derajat dari
keparahan hemoroid itu sendiri.