TETANOSUL

Definiţie
• Este o boală infecţioasă acută, având ca
agent etiologic bacilul tetanic (chlostridium
tetani) care determină o infecţie localizată
la poarta de intrare, de unde toxina
tetanică difuzează în organism provocând
o stare de contractură tonică a
musculaturii şi crize de contracturi
paroxistice cu evoluţie gravă şi o letalitate
de 30-40%.
 Etiologie
• Clostridium tetani este un bacil anaerob, gram
pozitiv, mobil cu cili peritrichi, având la un capăt
un spor. Sporii sunt foarte rezistenţi în natură,
trăind ani la adăpost de lumină; sunt rezistenţi la
alcool precum şi la multiple antiseptice. Bacilul
tetanic secretă o toxină extrem de puternică.
Sporii de bacili tetanici sunt extrem de răspândiţi
în pământ (grădini, praful străzilor, ogoare,
bălegar). Bacilul tetanic este un oaspete
frecvent în intestinul bovinelor, cailor, oilor şi ai
altor animale domestice.
 Epidemiologie
• Tetanosul este răspândit pe tot globul.
• Cel mai înalt indice de mortalitate în tetanos se
întâlneşte în zonele tropicale, zonele temperate.
Regiunile rurale populate cu turme de animale
au o incidenţă mai mare de tetanos.
• Este mai frecvent în lunile calde, bărbaţii sunt
mai des afectaţi, iar după profesiune, agricultorii
şi grădinarii. Toate vârstele sunt receptive.
• În zonele tropicale lipsite de maternităţi şi de
igiena , teteanosul nou-născuţilor continuă să fie
frecvent. Morbiditatea prin tetanos este
influenţată prin programele de imunizare activă
antitetanică.
• Rezervorul de infecţie sunt animalele şi omul, excretele
acestora contaminând solul şi praful străzilor.
• Transmiterea se face prin contact direct cu solul sau cu
praful contaminat cu bacili tetanici sau cu spori, introdus
în organism prin plăgi ale tegumentului sau ale
mucoaselor. Ulcerele varicoase la membrele inferioare
pot servi ca poartă de intrare. Plaga ombilicală a nou-
născutului tratată septic constituie poartă de intrare în
tetanosul neonatal.
• Tetanosul nu se transmite de la om la om.
• Receptivitatea este universală. Nou-născuţii din mame
neimunizate sunt receptivi din prima zi de viaţă.
• Reîmbolnăvirile de tetanos sunt posibile.
• Imunitatea activă obţinută după imunizarea activă cu
anatoxină tetanică, persistă cel puţin 10 ani.
 Patogenie
• Tetanosul este o boală de inoculare,
poarta de intrare în organism a sporilor
sau a bacilului tetanic poate fi evidentă
sau neobservată.
 Patogenie
Plăgile cu risc tetanigen:
• Plăgile murdărite cu pământ, în special plăgile
contuze, profunde, anfractoase, conţinând corpi
străini;
• Plăgile prin înţepături profunde (spini, aşchii);
• Plăgile cu condiţii de anaerobioză;
• Plăgile de război;
• Plăgile prin accidente de circulaţie;
• Plăgile contuze şi profunde ale copiilor.
Tetanosul prin plăgi accidentale constituie 50%din
cazuri.
 Tetanosul postoperator
• Poate surveni după variate operaţii, fie printr-o
infecţie endogenă (intestin gros) sau după
operaţii pe colecist, chirurgie anorectală, fie
printr-o infecţie exogenă în sala de operaţie
(praful de pe lampa scialitică, talcul).
• În cicatricile după plăgi vechi s-au evidenţiat
spori de bacili tetanici, care au rămas ani în
stare latentă.
• O poartă de intrare periculoasă este plaga
uterină infectată prin manopere murdare (avort
provocat, naştere în condiţii improprii). Plaga
ombilicala la nou-născut poate fi contaminată
printr-o secţiune a cordonului cu instrumente
septice.
 Tetanosul postoperator

• Alte căi de intrare pentru infecţia tetanică sunt:

ulcerele varicoase, plăgile după extracţii
dentare, arsurile, degerăturile, fracturile
deschise, de asemenea sporii sau bacilii tetanici
pot fi introduşi în organism prin injecţii septice.
 PATOGENIE
• Multiplicarea bacililor tetanici se face la locul
inoculării, infecţia rămânând cantonată la poarta
de intrare (bacilul tetanic nu are putere
invazivă). În organism difuzează numai
exotoxina tetanică, o neurotoxină cu putere
toxică considerabilă, responsabilă de
simptomatologia bolii.
• Răspândirea toxinei spre SN se face
predominant pe calea nervilor periferici. Toxina
tetanică are o afinitate deosebită pentru SNC, pe
care se fixează acţionând în mod deosebit
asupra centrilor motori (tetanospasmina).
• Bacilul tetanic secretă o hemolizină cu acţiune
necrotică şi cardiotoxică. Mecanismul de acţiune
a exotoxinei asupra SNC nu este bine cunoscut.
 PATOGENIE
• Se pare că toxina ar acţiona reducând sau
blocând inhibiţia la nivelul sinapselor în măduva
spinării.
• Astfel s-ar explica excitabilitatea crescută
neuromotorie şi tendinţa la crize paroxistice de
contractură la cea mai mică excitaţie. După
cercetări recente, toxina s-ar fixa în sistemul
nervos pe gangliozizi legaţi de cerebrozizi.
 PATOGENIE
• Starea de contractură musculară şi crizele
paroxistice de contractură determină un
metabolism excesiv, urmat de tulburări generale
şi metabolice, proporţionale cu gravitatea
intoxicaţiei tetanice: febră, acidoză prin aport
insuficient de oxigen, transpiraţii profuze,
dezechilibre hidroelectrolitice agravate de
dificultăţile de hidratare a bolnavilor. Cercetări
recente au descris o stare de supraactivitate a
simpaticului în cursul tetanosului fie prin
acţiunea catecolaminelor fie prin acţiunea
directă a toxinei asupra celulelor din tractul
lateral al măduvei spinării.
 Tetanosul postoperator
• Cheltuielile energetice ale bolnavului de
teatanos sunt considerabile, pierderile azotate
sunt duble faţă de un organism normal.
Necesarul de calorii se apreciază la 2500-5000
calorii/24h.
 Tablou clinic
• Incubaţia variabilă, 3-30 zile în funcţie de
intensitatea infecţiei tetanigene. Cu cât incubaţia
este mai scurtă, cu atât severitatea este mai
mare.
• Debutul poate fi brusc sau cu unele prodroame:
sensibilitate la frig, parestezii şi dureri sub formă
de arsură la nivelul plăgii, tresăriri musculare,
anxietate, iritabilitate, insomnie. Unul din primele
semne caracteristice ale bolii este trismusul –
imposibilitatea de a deschide gura din cauza
contracturii muşchilor maseteri.
 Tablou clinic
• Perioada de stare. Aproape concomitent cu trismusul se
instalează contractura tonică a musculaturii scheletice,
predominant la ceafă, trunchi, muşchii spatelui,
abdomenului şi ai membrelor, lăsând puţin afectate
extremităţile acestora. Contractura musulaturii faciale dă
o expresie caracteristică feţei – risus sardonicus,
caracterizată prin încreţirea frunţii, pleoapele pe
jumăptate închise şi colţurile gurii trase, ca un râs silit,
grotesc. După cum domină contractura musculară,
bolnavul poate lua diferite poziţii: opistotonus (bolnavul
stă pe spate în „arc de cerc”); emprostotonus
(contractura domină pe flexorii trunchiului, amintind pe
cea a fătului în uter); ortotonus (contractura este egală
pe flexori şi pe extensori – tetanos rigid).
 Tablou clinic
• Pe acest fond de contractură tonică, orice
excitaţie poate provoca din cauza stării de
excitabilitate neuromusculară mult crescută,
crize paroxistice de contracturi musculare
extrem de dureroase. În timpul acestor crize
însoţite de spasme glotice şi ale musculaturii
respiratorii, bolnavul se sufocă, se cianozează
sau îşi poate obstrua căile aeriene prin intrarea
secreţiilor nazofaringiene în laringe. Crizele
paroxistice pot provoca rupturi musculare,
deplasări sau fracturi osoase. Aceste pot fi
provocate de excitaţii variate: cutanate, zgomot,
lumină, curenţi de aer. Durata crizelor poate fi
scurtă, alteori prelungită.
 Tablou clinic
• În timpul tetanosului conştienţa bolnavului
rămâne clară. Cu cât gravitatea tetanosului este
mai mare, cu atât apar manifestări generale mai
severe: hiperpirexie, tahicardie, tulburări
respiratorii.
• Transpiraţiile sunt abundente. Bolnavul este
chinuit de sete, nu poate înghiţi din cauza
contracturii faringiene. Frecvent se instalează
constipaţia, oliguria , retenţia vezicală.
• Aceste modificări au fost atribuite unei
supraactivităţi a simpaticului prin acţiunea directă
a toxinei sau prin creşterea catecolaminelor.
 Forme clinice
Tetanosul generalizat.
• Această formă prezintă contractura întregii
musculaturi. Cu cât generalizarea contracturii se
face mai rapid faţă de debut, cu atât tetanosul
este mai grav. Generalizarea contracturii în mai
puţin de 48h anunţă un tetanos fatal. Există
forme supraacute, acute, uşoare şi cronice.

Tetanosul frust
• Apare la persoane parţial imunizate cu
anatoxină sau cu ser şi se caracterizează printr-
o simptomatologie discretă (rigiditate, trismus,
reflexe exagerate).
 Forme clinice
Tetanosul generalizat.
Tetanosul splanhnic
• Este o formă severă de tetanos, survine după
plăgi traumatice sau operatorii ale tubului digestiv
sau după o plagă infectată post abortum.
Tetanosul nou-născuţilor
• Reprezintă una din formele cele mai grave de
tetanos. Poarta de intrare este plaga ombilicală
infectată. Copilul prezintă trismus, nu mai poate
suge şi se instalează simptomatologia tetanosului
generalizat.
 Forme clinice
Tetanosul localizat
• Tetanosul cefalic
• Survine după plăgi în regiunea cefalică. Această formă
de tetanos se poate generaliza. Se descriu următoarele:
• Tetanosul cefalic cu paralizie prezintă trismus şi paralizie
facială de tip periferic, de aceeaşi parte cu plaga.
• Tetanosul cefalic cu diplegie facială
• Tetanosul cu oftalmoplegie
• Tetanosul cefalic formă hidrofobică prezintă trismus şi
spasme faringiene.
• Tetanosul cerebral
• Tetanosul localizat la un membru, unde se află plaga
tetanigenă, este caracterizat prin contractura localizată a
membrului respectiv.
 Diagnostic
• Diagnosticul pozitiv se face pe baza datelor clinice,
anamnestice (plaga tetanigenă) şi paraclinice care nu
sunt de uz practic.
• Izolarea bacilului tetanic se poate face prin culturi
efectuate din plaga tetanigenă pe medii speciale pentru
anaerobi.
• Diagnosticul diferenţial. Trismusul se diferenţiază de:
abcesul molarului de minte, osteita mandibulară, artrita
temporomandibulară, flegmonul amigdalian, adenopatia
submandibulară, parotidita supurată.
• În perioada de stare, de contractură generalizată cu:
meningita acută, tetania, rabia, intoxicaţia cu stricnină,
poliartrita reumatismală, isteria.
 Evoluţie
• Tetanosul netratat evoluează frecvent letal: cu
tot arsenalul terapeutic, astăzi, mortalitatea este
mare, variind între 41-70%.
 Complicaţii şi sechele
• În cursul bolii pot să apară tulburări circulatorii,
instabilitatea tensiunii arteriale şi tahicardia;
complicaţii pulmonare (bronhopneumonii),
gastrointestinale (dilataţie gastrică, ileus
paralitic), osteoporoză şi deformaţii osoase.
Uneori se produc fracturi sau tasări vertebrale.
 Prognostic
• Prognosticul este sever în tetanosul cu incubaţie
scurtă; foarte sever atunci când generalizarea
contracturii tetanice se face rapid, contracturile
paroxistice sunt frecvente şi când sindromul
infecţios este înalt, persistent.
 Tratament
Tratamentul tetanosului cuprinde tratamentul
etiotrop şi cel simptomatic.
Tratamentul etiotrop constă în:
• Eliminarea focarului tetanigen din organism
pentru a împiedeca formarea unor noi cantităţi
de toxină;
• Neutralizarea imediată a toxinei tetanice
circulante pentru a împiedeca fixarea acesteia în
ţesutul nervos;
• Încercări de a desprinde toxina fixată.
 Tratament
Tratamentul simptomatic constă în:
• Sedarea bolnavului şi controlul contracturilor
paroxistice musculare;
• Menţinerea căilor aeriene libere;
• Menţinerea echilibrului hidroelectrolitic şi nutritiv
a bolnavului;
 Tratament
Mijloace terapeutice
• Bolnavul trebuie aşezat într-o cameră liniştită în
semiobscuritate. Se vor evita mişcările sau
manevrele inutile. Se instalează o sondă
gastrică permanentă şi un cateter urinar.
Bolnavul trebuie supravegheat permanent, zi şi
noapte.
 Tratament
• Tratamentul specific se aplică concomitent cu
sedarea bolnavului şi constă din administrarea
serului antitetanic (antitoxina tetanică) care se
administrează în doze de 20000 ui la adult şi
3000-10000 ui la copii. Serul se administrează
imediat în parte iv, în parte im după testarea
sensibilităţii la ser (desensibilizarea Bezretka).
Unele ţări utilizează imunoglobuline umane
specifice în doză de 3000-6000 UI im, evitându-
se astfel reacţiile postseroterapie.
 Tratament
• Anatoxina tetanică se asociază de obicei la
tratamentul specific, având în vedere că
tetanosul nu imunizează. Se administrează în
altă regiune anatomică decât serul. se
administraeză câte 2ml anatoxină tetanică la 5
zile interval până la cantitatea totală de 8ml (4
administrări).
 Tratament
• Suprimarea focarului tetanigen se realizează
prin toaleta chirurgicală a plăgii în vederea
suprimării condiţiilor de anaerobioză favorabile
multiplicării bacilului tetanic. Intervenţia
chirurgicală se face după administrarea serului
şi antibioticoterapiei. Antibioticul de elecţie este
Penicilina G în doze de 2-4-6 MU/24h.
 Tratament
• Sedarea şi controlul crizelor de contracturi
paroxistice musculare reprezintă măsuri de
importanţă vitală pentru bolnav. Se utilizează
Diazepamul de la 60 – 400 mg/24h în formele
severe. La aceasta se poate asocia
Fenobarbital, Mialgin, Plegomazin, relaxante
cum ar fi Mefenezina, Dantroleme-Sodium
(Dantrium).
• În formele severe pacientul va fi monitorizat într-
o secţie ATI.
 Profilaxie
• Imunizarea activă cu anatoxină tetanică conferă
o imunitate solidă şi de lungă durată. Se aplică
din prima copilărie în majoritatea ţărilor cu
trivaccin (DI-TE-PER) antidifteric, antitetanic,
antipertusis. Imunizarea activă se face cu
anatoxina tetanică purificată şi absorbită
(ATPA). Nivelul minim protector este 0,01 UA/ml
ser.
 Profilaxie
• În ţara noastră imunizarea activă se face cu
trivaccinul: DI-TE-PER (primovaccinarea) la
vârsta de 3 luni în 3 doze a 0,5ml la 4 săptămâni
interval; revaccinarea I se face după 6 luni de la
terminarea primovaccinării; revaccinarea a II-a
după 18 luni de la prima vaccinare; revaccinarea
a III-a se face la vârsta de 6-7 ani cu DI-TE.
 Profilaxie
• Gravidele depistate ca nevaccinate vor face
primovaccinarea antitetanică. Revaccinarea
gravidelor se face după vârsta sarcinii (7 luni) cu
ATPA 0,5ml.
• Durata efectului protector al imunităţii
antitetanice poate persista 10-15 ani.