EWS (Early Warning Score

)
for Neonatus and Pediatri
c
Mardiana Pasaribu, A.Md.Kep
 Pendahuluan
 Bayi baru lahir rentan mengalami perubahan fungsi fisiologis, proses
kelahiran dan beberapa saat setelah bayi lahir adalah waktu yang krusial
karena bayi berada tahap transisi adaptasi dari lingkungan intra
pada uterin
ke ekstrauterin.
 Perubahan kondisi anak yang ditandai dengan adanya nilai parameter
fisiologis abnormal seringkali terabaikan sementara deteksi dini perubahan
kondisi bayi tepat waktu adalah merupakan salah satu dari sasaran
keselamatan pasien
 Pemantauan perubahan kondisi klinis pada anak penting untuk
membantu
perawat dalam memisahkan bayi yang berisiko dan tidak serta membantu
perawat untuk menentukan kebutuhan akan tindakan lanjutan yang
harus
 Pendahuluan

 Deteksi dini untuk bayi baru lahir, sekarang sedang

dikembangkan dibeberapa negara, dan seringkali terdapat
tanda-tanda klinis yang spesifik, dengan pemantauan dan
pengambilan keputusan yang cepat sehingga tidak menjadi
kerusakan yang bertambah parah
 Penggunaan Newborn Early Warning score (NEWS) dan pediatric
early warning score (PEWS) sangat penting untuk
mengidentifikasi perubahan fisiologis pada kondisi akut di ruang
rawat neonates dan anak
 Early Warning Score (EWS)

• NEWS adalah suatu metode mendeteksi perburukan kondisi pada

bayi baru lahir dan anak sebelum mengalami perburukan dengan
memberikan score pada tanda-tanda vital dan penilaian lain yang
memengaruhinya.
 Manfaat EWS

• Standarisasi teknik deteksi perburukan terhadap kondisi

• Standarisasi tingkat perburukan kondisi
• Membantu pengambilan keputusan dengan cepat dan
tepat
Tujuan Penggunaan EWS

Tujuannya adalah

 untuk meningkatkan kualitas pelayanan dan perawatan bayi baru lahir,

bayi dan anak sehingga tumbuh kembang optimal kualitas hidupnya
baik
 Pemantauan EWS pada Neonatus

 Bayi berisiko – diidentifikasi setelah lahir menggunakan alat penilaian risiko

 Memerlukan penilaian yang lebih sering dan pengamatan tambahan
 Memerlukan pengamatan lebih dari 24 jam
 Jika skor NEWS masih belum normal pada 24 jam atau ada
kekhawatiran yang sedang berlangsung maka pengamatan akan
dilanjutkan.
 Alat penilaian risiko berikut telah dikembangkan untuk membantu
pengenalan dini perburukan klinis bayi yang berisiko, dengan tujuan
meningkatkan hasil untuk neonatus ini
3 Elemen EWS

Early Detectio
n

Timeline of Respon
e

Competenc
y
Clinica Proces
l s

Measurament
& Escalation
documentatio of
n car
of e
information

Emergen Clinical
cy communic
response ation
system
Mengapa EWS diperlukan ?

What

Why When

Who Where

How
Mengapa Penting Melakukan Deteksi Dini ?

Mengenal neonatus yang berisiko


Deteksi dini kegawatan

Pertolongan cepat
Menghindari kerusakan
lebih lanjut
Tumbuh kembang tidak
terganggu
Deteksi Dini Sebelum Janin Dilahirkan
 Transisi Bayi Baru Lahir

 Bayi baru lahir saat pertama kali bernapas menginisiasi alur perubahan yang
memungkinkan bayi baru lahir untuk melakukan transisi bayi
dari bergantung
pada plasenta dan metabolisme ibu dalam rahim sebagai
kemudian individu
yang terpisah
 Transisi Neonatal

Proses transisi  proses

perubahan fisiologis yang
terjadi pada BBL yang
dimulai dari dalam rahim Saat tali pusat DIPOTONG 
harus terjadi peralihan CEPAT
saat bayi baru lahir
mempersiapkan diri pada bayi baru lahir dari
mekanisme intra-uterin menjadi
terhadap perubahan dari
placental support intra- fisiologi dewasa
uterin
menjadi self-maintenance
ekstra-uterin
Kondisi Bayi Baru Lahir

Bugar Perlu CPAP Perlu intubasi

 Perubahan Fisiologis pada Bayi Baru Lahir

Perubahan Waktu

 Pernapasan  Detik
 Aliran darah  Detik
 Homeostasis glukosa  Menit
 Kontrol suhu  Menit
 Renal  Jam - hari
 Traktus gastrointestinal  Jam - hari
 Terjadinya Perburukan pada
Newborn/Neonatus

Akut = saat lahir

Selama perawatan
Neoborn Early Warning Score
System
Bukan yang sakit
Hospitalisasi kritis, namun perlu
pemantauan
Bayi yang berpotensi
NEWS

Berisiko pada Bayi yang stabil, tapi

bisa
bayi tiba-tiba mengalami
baru lahir perburukan
Tanda-tanda vital yang diobservasiNEWS

 Frekuensi pernapasan
 Work of breathing
 Temperatur
 Frekuensi denyut jantung
 Warna kulit
 Prilaku bayi (termasuk nutrisi)
 asupan
Perubahan atau klinis bayi yang berbeda dan diungkapkan oleh orang tua

Newborn Observation Chart (NOC) incorporating the Newborn Early Warning Score (NEWS) February 2020
Pengamatan tambahan yang direkomendasikan

 Saturasi oksigen
 Gula darah
 Pemeriksaan
 laktat baru lahir dengan adanya cepal hematoma atau
Kondisi kepala
bayi caput
succedanium
Newborn Observation Chart (NOC) incorporating the Newborn Early Warning Score (NEWS) February 2020
 Bagaimana Menentukan Score Tersebut ?

 Frekuensi pernapasan seringkali merupakan tanda vital pertama dan paling sensitif yang
menunjukkan penurunan kondisi bayi.
 Dalam audit Sapere Research Group (2019) dari grafik observasi Newborn, frekuensi
pernapasan memberikan kontribusi terbesar terhadap skor dibandingkan observasi lainnya.
 Kisaran laju pernapasan untuk penilaian di zona warna menurut tingkat keparahan:
Putih = skor 0 untuk frekuensi pernapasan 40-60 (Normal),
Kuning = skor 1 untuk frekuensi pernapasan 20-39 atau ≥ 61 - 70
Oranye = skor 2 untuk frekuensi pernapasan di ≥71 - 89

Newborn Observation Chart (NOC) incorporating the Newborn Early Warning Score (NEWS) February
2020
Penilaian Pernapasan

 Frekuensi pernapasan 68 x/menit dg score 1, kemudian diperiksa ulang 1 jam

kemudian menjadi 54 x/menit dg score 0. Frekuensi pernapasan 68 x/menit berada
pada zona kuning dg score 1 ditambahkan dg tanda vital lainnya segera
harus
dilakukan tindakan
Newborn Observation Chart (NOC) incorporating the Newborn Early Warning Score (NEWS) February 2020
Penilaian Work of Breathin
g
Setiap peningkatan kerja pernapasan dan hal ini merupakan tanda gangguan pernapasan (ringan, sedang,
dan berat)
• Putih = skor 0 bernapas normal
• Kuning = skor 1 untuk keberadaan nasal cuping hidung
• Oranye = skor 2 untuk merintih/grunting /Peningkatan WOB
Jika bayi mendapat score 1 atau 2 untuk laju pernapasan dan usaha napas, tindakan pengamatan
saturasi
oksigen harus segera dilakukan dan tindakan pemakaian alat bantu napas harus diberikan.
Penilaian Temperatur
• 36,5- 37,5 = Skor putih 0
(Normal)
• 36.0 - 36.4 = Skor kuning 1
• 37.6 - 38.0 = Skor kuning
•1
• ≤35.9 = Skor oranye 2
≥ 38.1 = Skor oranye 2
Jika terjadi hipotermia atau hipertermia, cek kesesuaian netral temperatur environment (NTE) yg
disetting pada inkubator atau cek kembali suhu lingkungan ruang perawatan. Jika masih
abnormal lakukan tindakan keperawatan selanjutnya.
Pengamatan Denyut Jantung

 100-159 denyut per menit (bpm) = Skor putih 0

 80-an-90-an & 160-an-170 = Skor kuning 1
 70-an & 180-an = Skor oranye 2
 60-an = Skor merah muda 3
Pengamatan warna kulit

 Merah muda score dan icterus ringan dibawah fototerapi score

0/putih, kulit bayi sianosis, pucat score 2/orange, jika terjadi jaundice
pada usia < 24 jam score 3 /merah muda

Newborn Observation Chart (NOC) incorporating the Newborn Early Warning Score (NEWS) February
2020
Intervensi terhadap score pada NEWS

 Jika hasil pengamatan berada pada warna putihobservasi diteruskan

setiap 3 jam atau jika ada perubahan kondisi klinis bayi
 Jika hasil pengamatan berada pada warna orangeobservasi
dilakukan
 setiap 30-60 menit
Jika hasil pengamatan berada pada warna merahtatalaksana
segera
dan aktifkan code blue Rawat NICU
 Prilaku Bayi negatiftanda awal terjadinya
perburukan

Perhatikan face pada bayi Prilaku negatif pada bayi

Prilaku bayi positif
Prilaku Bayi yang Abnormallakukan tindakan segera

 Tremor Cegukan
 Gelisah Bersin-batuk
 Ekstremitas  Muntah
Ekstensi
 Jari Meregang Menyeringai
 Mengerutkan dahi
 TanganTelihat
Terkepal
Lemah


Wajah
Perubahan Warna
Mata Terbuka Lebar
Kulit
 Menguap
Asupan Nutrisi merupakan tanda yang harus
diobservasi
Penggunaan Format NEWS yang
lainnya
Criteria for Newborn EWS Observation

 Meconium at delivery
 PROM
 Maternal pyrexia/infection/chorioamnionitits
 SGA
 All babies in Transitional care
 Poor feeding
 Grunting
 Hypoglycaemia
 Hypothermia
 Other, as determined by Midwife/ANNP/Medical team
The Oudl,oy G,oup l:i!l:3
........

All observations in Green Continue

observations as determined
-
x,__ .......... 1-1--t-t- __ l--i- __ ___,,__ __ ___,,__ __ --t-1
1 observation
by
in Amber: Contact
Dr/ANNP/Midwife/Nur
.. N ~-~-+-i--+--+-+-l---+-l-~----l--+--+-1-1---+-+-I--I Dr/ANNP/Midwife se Management
plan and review discussed. Repeat
observations in 30-60
>1 observat
i i on :nminut
Amber
i l Immed ate yi l
contact ANNP/Med
es. ca
Team for
Review

Name <Pnnl Oea~vl s,anatut Ro'e lnltlal

e

I
I
*NEWBORN
DA.TE ---
(
Paoen1: s1:u:Ker

J
-
TD-E

>38-C 2 - - - J
37.S-38°C
36.5-37.4-C
ll 1
0
l I ll I !
. I 1
35.S-36.4-C 1 - ,;;: ) J ; r ) I 1
Z:80 2
,.<35.S-C
60-79 21
30-59 0
20-29 J i 11 \ I \ ) t. . I l ; r e..

G"--'bnO) 1 I( I ( l
I
' f I
j
I R-ular I O I I I I I I I I I
l

+
[
l

·--,

Escala~ v-, Ho

(Physio.n Name)

- Foo.lovv ta, .... «ed S.t'-lat,c,,r, for tt,.,e f'"-st 10 ,.....,., ol e

El Amouri, et al.(2020) Implementation of newborn early warning system in the UAE, Journal of Clinical Neonatology
 Collllflul Qet4
(Pl f t le). Q6H (~ lzt
H1 1,lty) • per unit
Of•
prldicl~.end~ PII ... C

1·2'in Yellow orm the~ nutR ...ct Halt.ffnity & OBG want
PHCMtric Pnmaty Hl#'H to inform lfurw
(Combine observation
speoalost. ~t .-y 30 IIW'I wd ~ °"'91 HWM Info(m NIOJ PMcMl1'IC ~ (3 als/ 5
d ~btnt CJOndlbon IS
IIW'I ~) 11 \\'ltNnlSIIW'I, caoct NlCll
SClONof1·2 sable. If no~ consultant STAT.
) the M't',born lS riot Htdtd ER ~tric:-rd
PnmMv UUl'M to Worm Ch¥ot
wldlln 1 hour, tral\hr lfurw
hwy to N!OJ fo, observa!>on
the ~ Hint Inform l>Kcbtnc <pee•hst (3 ~ calls/5
mn •p,Mt)
If no~lllty a OIG...thin1Snwl. caoct NlCll l>Mdt.atnc spr,ahst
Pa 1 tr'c "" 11111 ti no ttsPOllSI! WltNnSnwi. conbld ll!OJ consul-.ant STAT.
P'ta• t rUN ID inform rUN
l'l¥llw , .. 1
¥ NJCU 0.,.
Oil If no 191111 wid*IIOllln. CIDlacl NIC1I C1D1 I
Ot. Rtp 11t NEWS Q15 ,_
wiltl ..,, fA - 0.,. rUN Worm NIC1I
iltert STAT, Pa I Ic IP Ii I rt (2cali/ 5 nw1
Allrl• IPl't)
not llltled
I •
P't11.,y rUN tDWorma.. IMII
Ota dlld .... widlii'l lO """
lra.fi die~ ID NIOl lor 0.,. IMII Worm Pa I t le 1111 lrt (2 .,._ aa./5 .nn lPl't)
11 ,rllto,'lf
11111ttlbll.
urd If die""Adm II I I. au..,, If no,
b.w... np c • wllNnlOllln. C11Wact NIC1I Pu W.c
bk:_...
1111 i I rt
If no wllNn 5nll.. oontad NIC1I C1D1 I iltert STAT.

El Amouri, et al.(2020) Implementation of newborn early warning system in the UAE, Journal of Clinical Neonatology
 Pmlous bibles with

PROM > lShours ·------·

PROM > 24
Pretwm
holn Twm
Ttn1*Nt >
..... .,
•

0 He,a ··
8'
Congffitalwmal --·-·--
:
ies
•

···-
·---
.
0

·- ..
Ptttlldint < 6 holn·bcott
··-· .... •,t... 0 ··... ··--·-·- · o ~
38oC •

deiw,y
• 0Smal fot gestabonal •• • ···-
G6ro denolncy
Newbo
••• ••• G8S
lnvlwt ••• ••~ •. ····-· •• - -
B
0
0
. 0 . =::::::·: 0
m

=
Oiabttts (Gf1'J ~ t)1)e land 2) Im> 5 •••
::::::::::
::::::::::
O n ~ BlocM,-
8
:'I IMJtts
LMgt fot oesta~.
: ......... •
~
s
~ --···-···-·-·--··
§•-•
37 wttb
·1
0 B,nt Exe.st 2 • 12nvnolJI ·--·-· 0
Hto <
NtoNt.11 ge:sbbon
.:~~(~~bon) 0.
c1uth

.. o :.Ai,noei 8
) ••.•..•. ······----- ....
CTG
·
Suspoous/pa!holog,al
----- -- O : ~
8iliws voinrting t
.•••••••7 at s nwws
-··J
· ······· '
1 0.
·
•••••• ••.•••••• •• ..
; o..
··-··---
..
· · · O ·· ·

Hypoglyatm
Elemen PEWS
Komponen PEWS

• Perilaku
• Kardiovaskul
• ar
Respiratori
Pediatric early warning score
 Penilaian EWSS pada Anak

• Pasien dalam kondisi stabil pengkajian ulang setiap 4 jam

Skor 0-2

• Pengkajian ulang harus dilakukan oleh perawat. Jika skor akurat maka perawat harus
menentukan tindakan terhadap kondisi pasien dan melakukan pengkajian ulang setiap 2
Skor 3 jam.

• Pengkajian ulang harus dilakukan oleh perawat dan diketahui oleh dokter jaga. Dokter jaga harus
melaporkan kepada DPJP dan memberikan instruksi tatalaksana pada pasien tersebut. Perawat
Skor 4 harus memonitor tanda vital setiap 1 jam.

• Dokter konsulen harus mendampingi pasien untuk melakukan tata laksana kegawatan pada pasien dan
menentukan rencana perawatan pasien selanjutnya.
Skor ≥5 • Aktifkan sistem code blue jika henti napas henti jantung.
 PARAMETER TANDA- VITAL SESUAI
TANDA USIA
Mean Arterial
Heart Rate Respiratory
Rate Systolic I Pressur
Age Beats per e MAP
Diastolic
minute Breaths per
BP (mm
minute
0-28 days* 104-162 31-60 60-80 I 30-53 40Hg)
or higher
1-3 months* 104-162 31-60 73 -105 I 36 - 68 48 or higher
4 -11 months * 109-159 29-53 82 - 105 I 46 - 68 58-80
1-3 years t 89-139 25-39 85 - 109 I 37 - 67 53-
4-6 years t 71-128 16-31 91-114 I 50 - 74 81
63-87
7 -11 years t 60-114 15-28 96-121 I 57 - 80 70-
12 plus years t 50-104 12-25 105 - 136 I 62 - 87 94
76-103
Temperature °C Oral: 35.5-37.5, Rectal: 36.6- 38.0, Axilla: 34.7- 37.3

HR, RR, and temperature ranges: CTAS 2013

BP ranges:
*Modified from American Heart Association Pediatric emergency assessment, recognition,
(2012). and
stabilization {PEARS} provider manual.
Peran Perawat dalam EWS

 Berpikir kritis
 Kemudahan dalam melakukan
observasi cepat
 Penanganan
 Sistem bayi yang
penanganan yangdilakukan
bermasalah
sesuai dengan standar
dengan
Sifat Perawat Anak

 Caring

Empati responsibilit
 Sense y
 Altruistik yaitu keinginan untuk menolong orang lain
of
Caring

Sifat kepeduliaan perawat untuk memenuhi

kebutuhan klien

Suatu upaya untuk membantu individu

menetapkan dan menyelesaikan masalahnya

Merupakan dasar dalam melakukan asuhan

keperawatan
Caring  dalam EWS

Knowin Being Doing

g with for
Maintaining
Enabling belie
f
Siklus Evaluation-Decision-Action

Evaluation

EWS

Action Decision
 Kesimpulan

 Deteksi dini perburukan yang terjadi pada bayi baru lahir dan atau neonatus,
anak harus segera dilakukan tindakan
 Hal ini untuk mencegah atau mengurangi terjadinya angka mortalitas maupun
morbiditas
 Peran perawat anak dalam melakukan asuhan keperawatan, khususnya dalam
mengambil tindakan terhadap neonates maupun anak yang mengalami
perburukanjangan menunda-nundasegera lakukan tindakan
 Outcome yang diharapkan terhadap asuhan yang diberikan adalah pertumbuhan dan
perkembangan optimal
 Terima Kasih
"This newborn's whole
world is
in your hands"
Simulasi kasus

 Pertanyaan no. 1
 Seorang by.ny
N dengan
perawatan di
level 2 dengan
 BB
Frekuensi pernapasan 58 x/menit, denyut jantung
2050 gram, 134 x/menit, suhu 37.5º C dan
saturasi
usia oksigen
gestasi 34 95 %
 minggu hari
Pertanyaanpengamatan menggunakan
perawatan
NOC
 kelima. Saat ini
Berapa score NEWS pada bayi tersebut ?
 bayi
menggunakan
Tatalaksana yang harus dilakukan adalah:
infus dan
minum melalui
OGT. Tanda-
Jawaban no 1

 Score 0 berwarna putih masih dalam batas normal

 Tatalaksana yang dilakukan adalah: observasi setiap 3 jam
atau jika terjadi perubahan kondisi klinis bayi
Pertanyaan no.2

 Bayi ny. SS dirawat di level 2 dengan kondisi perbaikan dari masa kritis
dan dirawat di dalam incubator, bayi tersebut mengalami
instabilitas
suhu sudah 2 kali (hipotermia dan hipertermia), frekuensi
pernapasan

74 x/menit, ada retraksi, napas cepat dan denyut jantung 182
 x/menit
 Pertanyaanmenggunakan NOC
Berapakah score NEWS pada bayi tersebut
? Apa tatalaksana yang harus dilakukan ?
Jawaban no 2

Score 8 berwarna merah

Aktifkan code blue dan lakukan Tindakan pemasangan
bantuan pernapasan (invasive atau non invasive),
periksa AGD, rawat ke ruangan NICU
Pertanyaan no.3

 Bayi ny.R dengan Riwayat perawatan di ruang NICU dan saat ini
dirawat di ruang level 2A dan mendapat minum melalui OGT. Saat
perawat akan memberikan minum pukul 06.00 bayi terlihat tidak
aktif,
mata mendelik keatas, tangan spastik dan ada

kejang.

Pertanyaan dengan NEWS jurnal UEA

Score pada bayi tersebut ?
Tatalaksana yang harus dilakukan
Jawaban no.3

 Score 3 dan warna merah

 Lakukan tindakan segera dan rawat NICU
 Pertanyaan no. 4

 Anak Andi usia 6 bulan dengan diare dehidrasi berat, BAB cair sudah 10 kali,
pasien terlihat letargi dan fontanel cekung, RR 75 kali/menit dengan
penggunaan
otot bantu napas, saturasi 92 % dengan menggunakan oksigen nasal kanul
2 Lpm,

anak terlihat pucat, CRT memanjang, TD 84/46 mmhg

Pertanyaa
n
Berapa score PEWS pada anak tersebut
? Tatalaksana yang harus dilakukan
 Jawaban no.4

 Score PEWS: Pernapasan 2, kardiovaskuler 2 dan prilaku 3 = 8

 Tatalaksana yang dilakukan yaitu;
 Dokter konsulen harus mendampingi pasien untuk melakukan tata
laksana
kegawatan pada pasien dan menentukan rencana perawatan pasien
selanjutnya
 Pertimbangkan pemindahan ke ruangan intensive anak