Clinico-Moleculo-Pathology Conference (CMPC)

Pembimbing
Dr.dr.Syifa Mustika, Sp.PD,K-GEH,FINASIM
dr. Lulik Inggarwati, Sp.B, Sp.BA

dr. Dyah Ayu Kurniasari Neurologi

dr. Koernia Hezkia Yonathan
dr. Rizky Tania Fadillah
dr. Rifqi Syarif Rinanto
dr. Rifka Wikamto
dr. Johnathan De Lian
dr. Nur Amalia Permatasari
dr. Anggita Efipania Silambi
dr. Muchammad Zamroni
Ilmu Bedah
Pulmonologi dan Kedokteran Respirasi
Ilmu Kesehatan Anak
Pulmonologi dan Kedokteran Respirasi
Kedokteran Emergensi
Neurologi
Pulmonologi dan Kedokteran Respirasi
Pulmonologi dan Kedokteran Respirasi
 01
Summary of
Database
 Summary of Database
Woman, 41 years old
Chief of Complaint : feeling weak
History of present illness:
● Weakness since 3 days ago, the weakness was felt
continuously and did not improve with rest
● The patient fainted and fell in the bathroom
yesterday
● Bloody stools since September 2023, bloody stools
mixed with feces and blood clots. Had a
colonoscopy in November with the results
attached.
● Sharp pain in the lower abdominal area since 2
years, intermittent and usually improves with the
administration of analgetic (MST)
● Nausea and vomiting in the past 2 days, intermittent
and not influenced by eating.
● Weight loss >10kg within 1 year
History of past illness :
● Cervical cancer since 2020. Having chemotherapy
from June 2021 until 2023 and radiotherapy 25
times.
● History of repeated transfusions since undergoing
chemotherapy in 2021.
● HBsAg (+)
Medical Family History :
● HT (-), DM (-), Cancer (-)
Social life :
● Housewife, living together with her husband (work
as mechanic) and 2 children (12 yo and 6 yo)
 Physical Examination
General status Moderately ill, GCS : 4-5-6
BW 44 kg, H 155 cm, ideal BW: 45-60 kg
BMI 18,3 (underweight)
Vital sign BP : 114/71 mmHg HR : 108 bpm
RR : 24 bpm T : 36.6 °C (axilla)
SpO2 : 99% on NC VAS : 6-7/10
Head & Neck Anemic conjunctiva +, oedema palpebra -, Icteric sclera -/-, JVP :
R+0 cmH2O
Thoracic P: symmetrical, VBS +/+, Rh -/-, Wh -/-
C: ictus at 5th ICS 2 cm lateral left MCS, single S1/S2, murmur -

Abdominal BS (+),liver span 10cm, undulation -, spleen unpalpable, shifting

dullness (-), pain at epigastric and suprapubic
Extremities Edema -, CRT > 2s, cold acrals, lymphadenopathy inguinal D & S

DRE Sfingter ani contraction normal, blood (+), mass (-)

Laboratory Findings
Laboratory Findings
Laboratory Findings
Laboratory Findings
Echocardiogram (27-01-2024)

Conclusion : Normal sinus rhytm HR 87 bpm

Thorax X-Ray

Conclusion : Normal
Colonoscopy
21/11/2023
Rectosigmoid
Errosive dd
Colitis
Radiasi dt
Metastase Ca
Cervix
Colonoscopy
31/1/2024
Colitis
hemoragic dt
radiation
CT Scan with Contrast (15-11-2023)
 CT Scan with Contrast (15-11-2023)
 The cervical mass to the uterine body extends to the rectum;
regional lymphadenopathy suspected residual mass
accompanied by hematomethra
 Right moderate hydroureteronephrosis dt pressure right
parailliac lymphadenopathy
 Left liver lobe enlargement with liver cyst
 Ascites
 Pericardial effusion with an estimated volume of ± 100 ml
 Thoracolumbar spondylosis
 Biopsy
03/10/2022
Macroscopic
Tissue is small and there is hemorrhagic
Microscopic:
Chronic inflamed necrotic tissue with clusters of epithelial malignant cells
arranged in a squamous manner, no Horn Pearl image visible
Conclusion:
Cervix, biopsy: With an invasive Non Keratinizing Epidermoid Carcinoma
 02
POMR
(Problem Oriented Medical Record)
POMR (Problem Oriented Medical Record)
POMR (Problem Oriented Medical Record)
POMR (Problem Oriented Medical Record)
POMR (Problem Oriented Medical Record)
POMR (Problem Oriented Medical Record)
POMR (Problem Oriented Medical Record)
POMR (Problem Oriented Medical Record)
 03

RUMUSAN MASALAH
 Rumusan Masalah
01 02
Bagaimana patofisiologi
Bagaimana proses terjadinya syok (akibat
molekular metastasis karsinoma
anemia, hematokezia, kanker serviks,
serviks?
kemoterapi) pada pasien ini?

03 04
Bagaimana proses terjadinya Bagaimana tindak lanjut syok
hidronefrosis pada pasien ini? pada pasien ini?
 Rumusan Masalah
05 06
Bagaimana tindak lanjut anemia Bagaimana tindak lanjut hidronefrosis
pada pasien ini? pada pasien ini?

07 08
Bagaimana tindak lanjut ca
Bagaimana prognosis, follow up
cervix pada pasien ini?
dan KIE pada pasien ini?
Bagaimana patofisiologi molekular metastasis
karsinoma serviks?
 HPV induces carcinogenesis of the cervix
 Human Papilloma Virus (High Risk HPV 16,18) is the primary
cause of the cervix cancer
 HPV enter the human cells to replicate by causing genetic and
epigenetic changes to the gene
 The virus has oncoproteins which are capable of bypassing the
innate and adaptive immune system
 Decreasing the expression of MHC class I and II
 Decreasing the expression of toll like receptor
 Reducing the production of NF-KB and interferon response factor-3 (IRF3)
 Factors Initiating Cancer Formation

 Cervical cancer takes a long time to form (10 -12 years)

 Squamocolumnar junction is where it usually starts
 HPV oncoproteins play a great role in transforming normal cells
into cancerous cells, especially the E6 dan E7
 Decreasing the expression of TLR-9
 Increasing the expression of EGFR and interferon-related developmental
regulator 1 (IRFD 1), thereby inhibiting the NF-KB
 Precancer Into Cancer
 Oncoprotein E6 interferes with p53 and E7 with pRb
 Oncoproteins cause early initiation of cell cycle while inhibiting apoptosis,
by:
 Production of transcription factor (E2F) will bypass checkpoint at G1
 Activation of CDKN2A (cyclin-dependent kinase inhibitor 2A or p16) which will
reduce apoptosis
Genome Alteration In Cancer
 Failure in the inhibition of cell proliferation, due to:
 Minichromosome maintenance (MCM) proteins increase which hasten
the speed of DNA replication
 Polymerase epsilon catalytic subunits POLE2 dan POLE 3 work alongside
MCM to initiate mitosis
 Microtubule nucleation factor (TPX2) works in the development of
mitotic spindle.
 Failure here will cause the formation of abnormal centrosome -> malignant
transformation

 Problems In TPX 2 will promote apoptosis failure, metastasis and

cancer recurrence
 Increase in the production of Cyclin proteins CCNA2 and CCNB1 and
their kinase CHEK1 and CDK1
 CHEK 1 promotes the transition from phase G1 to S
 CDK 1 from G2 to phase M
 RFC3 and RFC4 increases tumor cell proliferation
In invasive carcinoma, the expression of these gene
increases:
 phosphoinositide-3-kinase (PIK3CA)
 vascular-endothelial growth factor A (VEGFA)
 integrin subunit alpha 1 (ITGA1)
 protein tyrosine kinase (PTK2)
 integrin subunit beta 1 (ITGB1)
 alpha actinins (ACTN1)
 fibronectin 1 (FN1)
 collagen type 1 (COL1A1)
 collagen type 2 (COL1A2)
 syndecan 2 (SDC2)
These genes adversely affect the cell cycle
and allow metastasis
Cellular stress promotes angiogenesis and
invasion of cancer to adjacent cells
Bagaimana proses terjadinya syok (akibat
anemia, hematokezia, kanker serviks,
kemoterapi) pada pasien ini?
Syok Hipovolemik
Bagaimana proses terjadinya hidronefrosis
pada pasien ini?
• Hidronefrosis terjadi karena penyumbatan pada sistem pengumpulan
ginjal.
• Umumnya pada pasien kanker serviks akibat tumor, gangguan kelenjar
getah bening, peradangan, atau jaringan parut di pelvis.
• Secara mikroskopis, terdapat gugus jaringan tidak teratur dan sel tumor
tunggal dengan stroma peradangan atau desmoplasia.
• Penyebaran metastasis kanker serviks ke ginjal membutuhkan
setidaknya stadium IIIB, dengan keterlibatan di luar vagina atau
dinding panggul dan/atau hidronefrosis.
Bagaimana tindak lanjut syok pada pasien
ini?
 Klasifikasi Syok
1. Syok Hipovolemik
2. Syok Distributif
- Syok Septik
- Syok Anafilaktik
- Syok Neurogenik
3. Syok Kardiogenik
4. Syok Obstruktif
Dari pemeriksaan fisik pasien didapatkan :
● TD: 114/71 mmHg on NE 0,2mcg/kgBB/jam
● N: 108 x/mnt
● RR: 24x/mnt. CRT > 2 dtk, akral dingin

Diagnosis: Syok Hipovolemik derajat II

Tatalaksana:
● Drip NE 0,05-2 mcg/kgBB
● Rehidrasi NS 500-1000cc
● Maintanence IVFD NS:B-Fluid 2:1 1500cc/24jam
Bagaimana tindak lanjut anemia pada pasien
ini?
Keputusan pemberian transfusi darah harus mempertimbangkan beberapa faktor, antara lain:
1. Tingkat keparahan perdarahan
2. Dampak transfusi terhadap kestabilan hemodinamik
3. Sumber dan keaktifan sumber perdarahan
4. Kemungkinan perdarahan berulang
5. Faktor komorbid yang meningkatkan risiko terjadinya hipoksia
Pada kasus didapatkan pasien rujukan dengan:
1. Keluhan badan lemas
2. Ada riwayat BAB berdarah berulang sejak bulan September 2023, dengan
3. Hasil Colonoscopy 21/11/2023: Rectosigmoid Errosive dd Colitis Radiasi Proses
Metastase Ca Cervix.
4. Pemeriksaan fisik  TD: 90/62 mmHg on NE 0,2mcg/kgBB/jam | N: 80 x/mnt |
RR: 21 x/mnt | SpO₂: 99 % on NC | Temp: 36,6 ⁰C, conjungtiva anemis (+).
5. Hasil DL di RSSA pada tanggal 24/11/2024  3,3 /6.780/ 11,1 /349.000.

Diagnosis pasien: Anemia Gravis dt Acute Bleeding concomitant with malignancy

dan Hematoschezia dt Rectosigmoid Errosive dt Metastase dd Radiation Colitis.
Tatalaksana yang telah diberikan:
● Saat di IGD RSSA, pasien mendapatkan transfusi PRC 1
labu yang akan dilanjutkan transfusi PRC 2 labu/hari s.d.
Hb ≥ 10 g/dL,
● Rehidrasi NS 500-1000cc (sudah dilakukan) dan saat ini
maintenance dengan IVFD NS:B-Fluid 2:1 1500cc/24jam.

Tindak lanjut kondisi anemia pada pasien ini disesuaikan

untuk guidelines tindak lanjut anemia disertai perdarahan
gastrointestinal dengan status hemodinamik tidak stabil
Bagaimana tindak lanjut hidronefrosis pada
pasien ini?
• Pengalihan jalur urin pada kanker serviks stadium lanjut
meningkatkan peluang kelangsungan hidup.
• DJ stent dan nefrostomi perkutan adalah pilihan terbaik,
dengan nefrostomi lebih efektif, meski pemasangan DJ
stent lebih diterima secara psikososial.
• Pemasangan DJ stent pada obstruksi ureter metastatik
memerlukan pertimbangan teliti, karena sangat beresiko.
Persiapan termasuk informed consent dan persiapan
endoskopi.
Bagaimana tindak lanjut ca cervix pada
pasien ini?
 Perjalanan penyakit pasien
 Pasien terdiagnosis Ca serviks sejak tahun 2020 dari hasil
biopsi.
 Mencoba melakukan operasi namun dikatakan tumor
sudah menyebar sehingga tidak dilakukan operasi.
 Pasien menjalani kemoterapi menggunakan regimen
Carbofanco sebanyak 4 seri dimulai bulan Juni 2021
berakhir tahun 2023.
 Menjalani Radioterapi sebanyak 25 kali sebanyak 2 seri.
 Pada biopsy pasien ditemukan adanya invasive Non
Keratinizing Epidermoid Carcinoma
 CT scan ditemukan Massa cervix hingga corpus uteri
meluas hingga ke rectum; limfadenopati regional suspek
massa residu disertai dengan hematomethra.
 Pasien juga dicurigai adanya infiltrasi sumsum tulang
oleh kanker serviks.
 Kanker sudah menyebar ke rectum dan sistem limfe
regional -> pasien dikategorikan dalam stadium IVA.
 Adanya invasi ke sumsum tulang artinya ada
kemungkinan pasien sudah masuk stadium IVB.
 Pedoman Nasional Penanganan Klinis tahun 2018
 Karsinoma serviks stadium IVA tanpa CKD; stadium IVA dengan
fistula rekto-vaginal -> direkomendasikan terlebih dulu
dilakukan kolostomi, dilanjutkan dengan Kemoradiasi Paliatif
atau Radiasi Paliatif.
 Stadium IVA dengan CKD dan IVB terapinya bersifat paliatif; bila
tidak ada kontraindikasi, kemoterapi / radiasi paliatif dapat
dipertimbangkan.
 Kemoterapi umumnya platinum based yang diberikan secara
intravena selama sekali seminggu dengan dosis 30 mg/m2, 3-6
jam sebelum diberikan jadwal radiasi eksterna
 Radioterapi pada stadium IVA dengan respon baik;
 Setelah diberikan radiasi eksterna dosis 40Gy dan respon nya baik,
radioterapi dilanjutkan sampai dengan dosis 50 Gy,
 diikuti dengan brakiterapi intrrakaviter 3x7 Gy.
 Kemoterapi dapat diberikan bersama radiasi sebagai radiosensitizer
(kemoradiasi).

 Bila tidak ada respon atau respon tumor < 50%, radiasi
dihentikan dan dianjurkan pemberian kemoterapi
dosis penuh
Radiasi paliatif : jika IVA dengan respon buruk
dan pada stadium IVB.
Radiasi paliatif bertujuan untuk mengurangi
gejala dengan dosis 40 Gy pada tumor primer
bila terdapat perdarahan atau pada tempat
metastasis dengan dosis ekivalen 40 Gy untuk
memperbaiki kualaitas hidup
Radiasi dapat diberikan bersamaa dengan
kemoterapi
Pada pasien sudah diberikan radiasi
sebanyak 25 kali sebanyak 2 seri dan
kemoterapi platinum based sebanyak 4 seri.
Terapi yang diberikan sebenarnya sudah
sesuai dengan pedoman, namun respon dari
pasien tampak buruk.
Oleh sebab itu, pelayanan selanjutnya akan
bersifat paliatif
Bagaimana prognosis, follow up dan KIE
pada pasien ini?
 Prognosis
- 5 year survival rate kanker serviks stadium IIB-IV
sebesar 10-40%.
(Gai et al, 2019)

- Kanker serviks stadium IIB-IVA diberikan

pengobatan kemoradioterapi berbasis platinum
penurunan risiko kematian 30%-35%.
(Liu et al, 2022)

Kanker serviks + kadar Hemoglobin rendah 

prognosis buruk.
(Liu et al, 2022)
Pada pasien ini  kanker serviks stadium IV
(metastasis limfe nodi) + hidronefrosis +
anemia (Hb 3,3) + syok hipovolemik 
prognosis buruk.

Hematochezia disebabkan karena colitis

radiation  pasien mendapat
kemoradioterapi.
 Kerusakan karena proses radiasi 
Colitis radiation  paling sering pada peradangan pada mukosa intestinal,
kanker serviks dan kanker prostat. pemendekan vili, edema mukosa
intestinal.

Colonoscopy  pemeriksaan utama Radiation colitis dapat berkembang

bila terdapat gejala seperti diare, menjadi kanker colon dan rectum,
perdarahan, nyeri perut. komplikasi striktur dan fistula.

(O’Reilly et al, 2020)

 Follow-Up
Tahun pertama setelah
selesai pengobatan 
Tujuan follow up pasien follow-up tiap 3 bulan Tahun kedua  bila
kanker serviks  pasien tidak ada
deteksi rekurensi Anamnesis, PF, sitology kelainan, follow up tiap
kanker serviks, serum 4 bulan.
biomarker Ca-125, USG
abdomen, foto thorax.

Tahun ketiga sampai

kelima  bila pasien Tiap 12 bulan pasien
tidak ada kelainan, perlu dilakukan CT-
follow up tiap 6 bulan, scan, MRI, atau PET-
selanjutnya tiap 12 CT
bulan.
(Abu-Sbeih et al, 2023)
(Chao et al, 2020)
 Pasien mengalami perdarahan
gastrointestinal 3 bulan pasca
kemoradioterapi  colitis
karena efek radioterapi.

Follow up  colonoscopy 
menentukan penyebab
perdarahan dan progresivitas
peradangan

Colonoscopy tanggal 21/11/2023  rectosigmoid erosive dd

colitis radiasi proses metastase kanker serviks.

Colonoscopy evaluasi tanggal 31/1/24  colitis hemoragik ec

radiasi
 Obstruksi pada traktus urinarius karena
kanker serviks  hidronefrosis
penurunan fungsi ginjal.

Penanganan obstruksi traktus urinarius :

- pemasangan stent ureter
- percutaneous nephrostomy

Stent dapat diganti tiap 3-6 bulan.

Monitoring secara berkala dari
penggunaan stent  pergeseran stent,
penyumbatan, stent rusak, pembentukan
batu, gejala ISK, hematuria
(Dhani et al, 2023)
(Ganesarajah et al, 2020)
 Tanda dan gejala Anemia anemia
anemia, perdarahan asimptomatik
aktif, vital sign yang
asimptomatik
tidak stabil Hb < 8 gr/dl Hb > 10,5 gr/ dl

Transfusi Tidak perlu

Transfusi transfusi

- Kadar hemoglobin dievaluasi berkala  pasien anemis secara

klinis, perdarahan aktif, pasien selesai transfusi, pasien riwayat
penurunan kadar hemoglobin.

(Zayed et al, 2021)


Colitis
- Makanan tinggi serat
- Menghindari kafein,
rokok, gula, alkohol
- Edukasi kontrol rutin dan
tanda perdarahan
Kanker serviks
stadium lanjut
- Palliative care  dukungan
secara psikologis dan spiritual
pasien dan keluarga
- Edukasi keluarga untuk
memberikan dukungan penuh
untuk pasien.
Terima Kasih