R/M/43 yo

81.84.33
Chief complaint: Pain on the epigastric

It has been suffered by patient since 2 days before

admitted to the Adam Malik Hospital. Pain was felt
continuously. Then his abdomen was enlarged slowly.
Previously the patient was driving a car at high speed,
then suddenly hit a car from the opposite direction. The
patient was not wearing a seatbelt, and his tummy hit the
wheel steer and his knee hit the dashboard. History of
shortness of breath (-), seizure (-), loss of consciousness
(-), and projectile vomiting (-). History of defecation (-) for
these 2 days, flatus (+). History of hematuria (-). Patient
was referred from district hospital.
 Present State
• Awareness : Alert
• BP : 120/80 mmHg
• MAP : 80 mHg
• HR : 100 bpm
• RR : 24 tpm
• Temp : 37 °C
• VAS :6
• BW : 68 kg
 Generalized State
• Head : No abnormality was found
• Neck : No abnormality was found
• Thorax : No abnormality was found
• Abdomen : In localized state
• Genitalia : male, no abnormality was found
• Extremities : in localized state
Localized state :
• Abdomen:
I : Symmetric, distension (+), bruise
(+) on the upper abdomen
A : Peristaltic (+) decreased
P : Tenderness (+) on the upper left
quadrant, muscular rigidity (-),
mass (-)
P : Dullness on the whole abdomen

DRE : Perineum was normal, tight anal

sphincter tone, smooth mucosal layer,
ampulla recti was normal , pain (-)
Gloves : feces (+), blood (-) mucus (-)
 Localized state
(R) Hip :
L : Deformity (+), shortening (+), internal
rotation, open wound (-)
F : Tenderness (+), crepitation (-), normal
sensation.
M : ROM Hip joint limited d/t pain

(R) Cruris :
L : Deformity (+), angulated, multiple
excoriated wound (+), open wound (-).
F : Tenderness (+), NVD normal,
crepitation (+), normal sensation
M : ROM Knee joint limited d/t pain
 Localized state :
Urologic State :
• Flank region : Bulging (-/-),
hematoma (-/-), bruise (+/-), tenderness
(+).
• Suprasimphysis : Bulging (-), bruise (-),
tenderness (+).
• External Genitalia : Male, foley catheter
16 Fr was inserted, meatal bleeding (-),
hematoma perineal (-).
 USG FAST
• Hepatorenal pouch:
Collecting fluid (+)
• Splenorenal pouch:
Collecting fluid (+)
• Rectovesical pouch:
Collecting Fluid (+)

CF

VU
 Laboratory Findings
Hb / Hct / WBC / PLT : 10/32/10.890/ 292.000
Ur/Cr : 51/0.58
Na/K/Cl : 131/4.6/101
Amylase/Lipase : 570/328
Chest X-Ray
Pelvic X-Ray
Cruris X-Ray
Abdominal CT Scan
Abdominal CT Scan
Abdominal CT Scan
Abdominal CT Scan
 Working Diagnose
Blunt abdominal injury + Susp. Pancreatic injury with
stable hemodynamic + Closed (R) posterior Hip
dislocation + Closed (R) proximal Tibia comminuted
fracture
 Treatment at the ER :
• Nil per mouth
• IVFD Ringer Lactate 20 drips/min
• Insertion of urinary catheter  initial 200cc clear yellowish urine, UOP
60cc/hour
• Insertion of NGT  came out initial 50 cc greenish fluid
• Inj. Antibiotic  Ceftriaxone 1 gr IV
• Inj. Analgetic  Fentanyl 300 mcg in 50 cc NaCl 0.9%  5cc/h
• Inj. PPI  Omeprazole 40 mg IV

• Plan:
– Conservative treatment
– Abdominal CT Scan with IV Contrast
– Closed reduction of the (R) hip
– Back slab application o/t (R) leg
Photo Post Closed reduction of the (R) Hip
Cedera Pankreas
Pelvic X-Ray Post Closed reduction of the (R) Hip
 Pendahuluan
• Kasus cedera pada pankreas tergolong jarang
karena terlindungi didalam retroperitoneum.
• Sering menimbulkan dilema dan tertundanya
diagnosis.
• Ketika didiagnosis lebih awal, terapi cukup
mudah.
• Meliputi 10-12% dari seluruh cedera abdomen
 Pendahuluan
• Bila terjadi cedera vaskular abdominal mayor, 75%
kasusnya berupa trauma pankreas penetrasi.
• Sepsis dan kegagalan organ mutipel merupakan
penyebab terbanyak kematian
• Angka mortalitas 9%-34%; Angka morbiditas 30%-
60%
• Sekitar 50% keseluruhan mortalitas berhubungan
dengan cedera vaskular abdominal mayor
 Pankreas
• Merupakan kombinasi dari kelenjar endokrin
dan eksokrin.
• Terdiri dari kaput, collum, corpus, dan tail.
• Kaput pankreas terletak pada kurvatura
duodenum.
• Prosesus uncinatus menonjol keluar dari kaput
pankreas
• Pembuluh darah mesenterika superior
memisahkan kaput dan corpus pankreas.
 Suplai Pembuluh Darah
• Berasal dari dua sumber berbeda:
– Bagian proksimal ke bagian duodenum kedua(foregut),
arteri gastroduodenal, arteri pankreatoduodenal
superior.
– Bagian distal (midgut), suplai pembuluh darah berasal dari
A. mesenteric superior, A. pankreatoduodenal inferior
yang memperdarahi bagian ketiga dan keempat.
– Arteri pankreatoduondeal superior dan inferior
membentuk loop anastomosis di antara celiac trunk dan
SMA.
• Drainase vena mengalir ke vena portal dan mesenteric
superior.
 Pankreas
• Pankreas memiliki dua duktus:
– Duktus pankreatikus utama Duct of Wirsung
– Duktus pankreatikus aksesorius  Duct of Santorini

• Duktus pankreatikus utama ini berawal dari bagian ujung

pankreas.
• Drainase menuju bagian kedua duodenum bersama dengan
duktus koledokus.

• Duktus pankreatikus aksesorius berawal dari bagian kaput.

• Biasanya mengalir menuju duktus utama tetapi dapat mengalir
secara terpisah menuju duodenum.
 Histologi/Fisiologi
• 80 – 90 % tersusun dari sel asinar.
• Membentuk bagian eksokrin pankreas
• Sekresi cairan alkalin, amilase, lipase (1-1.2 L/hari)
• Komponen Langerhans tersebar dalam kelenjar
• Membentuk jaringan endokrin
• Terdiri dari Tipe A (20%), B (70%) dan sel D (10%)
– Tipe A menghasilkan glukagon
– Tipe B menghasilkan insulin
– Tipe D menghasilkan somatostatin
Posterior view of duodenum/pankreas
 Cedera yang berkaitan
90-95% cedera lainnya:
• Hati 42-32%
• Limpa 25-40%
• Gaster 20-40%
• Pembuluh darah mayor 25-35%
• Toraks 22-31%
• Usus 10-29%
• SSP 25%
• Duodenum 18%
 Etiologi
• Mayoritas trauma disebabkan oleh mekanisme
penetrans dan sering berhubungan dengan
cedera yang signifikan yang melibatkan organ
intraabdominal lainnya.
• Trauma tumpul abdomen yang disebabkan
cedera langsung atau seat belt injury dapat
mengkompresi pankreas terhadap kolum
vertebra dan menyebabkan kerusakan pankreas.
 Diagnosis
• Cedera duktal, tentukan luaran (prognosis)
• Meningkatkan kecurigaan

• Anamnesis & Pemeriksaan Fisik

• Mekanisme cedera
• Diagnosis cedera pankreas dapat ditegakkan saat laparotomi
• Amilase serum NPV 95%
• CT  sensitivitas and spesifisitas lebih dari 80%
• ERCP  evaluasi duktal, perencanaan operasi
• MR, MRCP  evaluasi cedera duktal
• Pankreatografi intraoperatif
Agoritme Diagnostik Cedera Pankreas
 CT Scan
• Pada pasien yang stabil secara hemodinamik, CT
scan merupakan alat diagnostik yang paling aman
dan komprehensif menegakkan cedera pankreas.
• CT scan pankreas juga berfungsi untuk follow-up
pasien cedera pankreas.
• Kista pankreas traumatic, psuedokista, cedera
ductal onset-lanjut, transeksi pankreas, pankreatitis,
abses, nekrosis pankreas, aneurisme A. lienalis
mungkin dapat ditemukan sesaat setelah tindakan
pembedahan atau setelah pasien rawat-jalan.
 CT Scan
• Tanda direk
– Laserasi atau kominusi hipodens dari parenkim pankreas
– Peningkatan parenkimal heterogen
– Pembesaran organ pankreas
– Akumulasi cairan (pseudokista, abses atau hematom) komunikans
terhadap duktus pankreatikus.
• Tanda sekunder
– Adanya lemak, cairan atau hematoma peripankreas di antara
pankreas dan vein lienalis.
– Adanya cairan peripankreatikus
– Penebalan fasia Gerota
• Cedera pada duktus pankreatikus mungkin tidak langsung
terlihat tetapi dapat ditegakkan berdasarkan grading cedera.
CT scan pankreas menunjukkan tanda awal tersembunyi dari cedera, meliputi
iregularitas collum pankreas (tanda panah), cairan peripankreatikus, dan
hematoma intrahepatikus (H).
CT scan pankreas menunjukkan transeksi corpus bagian
tengah dari hantaman langsung epigastrium
 ERCP
• ERCP semakin sering digunakan untuk
membantu mendiagnosis adanya cedera
duktal pankreatikus.
• Meskipun fungsi utamanya adalah untuk
memudahkan akses pemasangan stent pada
duktus pankreatikus ketika cedera
dikonfirmasi melalui MRCP.
• Kolangiopankreatogram
intraoperatif diambil via
kantung empedu.
• Pankreatogram komplit
menggambarkan cedera
duktus pankreatikus
proksimal dan
ekstravasasi kontras.
Klasifikasi Cedera Pankreas
 Manajemen Pembedahan
• Tujuan utama tindakan pembedahan kasus trauma
abdomen adalah kontrol perdarahan dan
kontaminasi gastrointerstinal.
• Paparan tepat.
• Evaluasi pankreas membutuhkan paparan langsung
dan komplit dari pankreas.
• Pankreatografi intraoperatif.
• Fungsi endokrin dan eksokrin dilaporkan normal
setelah 90% pankreatektomi, dengan menyisakan
minimal 20% jaringan.
60% dari kasus cedera pankreas, kontusio minor,
hematom dan laserasi kapsular, Grade I
20% dari kasus cedera pankreas, laserasi parenkim,
laserasi tanpa gangguan duktal, Grade II
 Grade I dan II
• Manajemen nonoperatif (NOM) saat ini
direkomendasikan untuk cedera ringan.
• Ketika cedera grade I-II ditemukan
intraoperatif drainase dan hemostasis
surgical.
• Robekan kapsular yang tidak menimbulkan
perdarahan  tidak direparasi dan didrainase
dengan metode suction tertutup.
 Grade I dan II
• Drainase biasanya dilepaskan dalam beberapa hari
ke depan, selama kadar amilase dalam drainase
lebih kecil dari kadar serum.
• Jika kadar amilase meningkat  drainase tetap
dilanjutkan sampai tidak ada bukti kebocoran lebih
lanjut dari pankreas.
• Ileus gaster berkepanjangan sering terjadi 
jejunostomi (komposisi nutrisi: elemen diet rendah
lemak dan pH lebih tinggi (4.5)  mengurangi
stimulasi pankreasi)
Transeksi pankreatikum distal, dengan cedera duktal,
diterapi dengan pankreatektomi distal, Grade III
 Grade III
• ERCP (Takishima et al)
– Cedera kelas 1 (duktus normal) dan kelas 2a
(cedera cabang tanpa ekstravasasi
ekstraparenkimal) dapat diterapi secara
nonoperatif + stenting.
– Sedangkan cedera kelas 2b (cedera cabang disertai
ekstravasasi ekstraparenkimal), kelas 3a (cedera
duktus utama di corpus atau ujung), dan kelas 3b
(cedera duktus utama di bagian kaput)
membutuhkan drainase pembedahan.
 Grade III
• Prosedur laparotomy emergensi tanpa
modalitas pencitraan preoperative  nilai
integritas duktus pankreas melalui ERCP
intraoperatif, pankreatografi, atau temuan
intraoperative.
• Indikator cedera duktal  visualisasi direk
dari cedera duktus, transeksi total kelenjar,
laserasi lebih dari 50% kelenjar, perforasi
sentral, dan maserasi berat.
 Grade III
• Manajemen berdasarkan lokasi cedera:
– Cedera di regio kaput sebaiknya didrainase.
– Cedera di regio corpus dan ujung pankreas
diterapi dengan pankreatektomi distal.

• Pankreatektomi distal  penutupan dengan cara

staples (stapler tipe Tadengan staples 4.8 mm) lebih
superior dibandingkan penjahitan biasa 
mencegah terjadinya kerusakan jaringan lebih parah.
TA Stapler, pankreatektomi distal, ligasi AV splenikus
Preservasi limpa pankreatektomi distal
 Grade IV
• Jika kondisi duktus tidak dapat ditentukan 
drainase eksternal luas + evaluasi ERCP
postoperatif + stenting dapat dipilih jika terdapat
gangguan duktus.
• Pankreatikojejunostomi Roux-en-y terhadap
fragmen pankreas distal direkomendasikan untuk
memelihara fungsi normal jaringan pankreas.
• Penting diingat bahwa drainase dan kontrol
perdarahan dapat memberikan dokter opsi
rencana tindakan rekonstruktif optimal.
 Untuk kondisi cedera pada kaput pankreas yang melibatkan duktus
pankreatikus tetapi tidak melibatkan duktus koledokus, reseksi pankreas
sentral dengan pankreatikojejunostomi Roux-en-Y
 Grade V
• Pankreatikoduodenektomi
• Indikasi prosedur cedera masif yang tidak
dapat direkonstruksi kembali pada kaput
pankreas (termasuk duktus billus
intrapankreatikus dan duktus pankreatikus
utama proksimal), dan avulsi ampulla Vater
dari duodenum dengan destruksi pars kedua
duodenum
 Grade V
• Cedera ini biasanya ditemui pada pasien
dengan kondisi klinis buruk menggunakan
prinsip damage control
• Status fisiologis membaik  dilatasi duktus
billiar dan pankreatikus  rekonstruksi
pankreatikogastrostomi lebih dipilih
dibandingkan pankreatikojejunostomi
(Delcore et al.).
 Komplikasi
• Komplikasi umumnya membaik sendiri.
• Sepsis, MOF: hampir menyebabkan 30%
kematian
• Fistula: paling sering, insidensi 7-20%
– < 200ml/hari, resolusi dengan drainase adekuat
– > 700ml/hari, drainase eksternal, nutrisi
– Somatostatin, beberapa data mendukung
penggunaan agen ini pada kondisi fistula.
 Komplikasi
• Abses:
– 10-25%
– Subfasial atau peripankreas
– Membutuhkan drainase, perkutaneus atau terbuka
– Mortalitas sampai 25%
• Pankreatitis:
– 8-18%
– Biasanya diterapi secara konservatif
– Pankreatitis hemoragik, terjadi kurang dari 2%
 Komplikasi
• Perdarahan sekunder:
– 5-10%
– Membutuhkan re-eksplorasi or angioembolisasi
• Pseudokista:
– Cedera pankreas yang tidak dikenali
– Drainase perkutaneus, intraduktal
– Terapi definitif pada cedera duktal
– ERCP sebelum drainase
• Insuffisiensi endokrin-eksokrin
– jarang
– hanya 10-20% dari jaringan pankreas normal yang dibutuhkan
untuk kembali berfungsi seperti awal
 Kesimpulan
• Cedera pankreas traumatik jarang ditemui.
• Sering kali salah diagnosis.
• Perlu ketelitian dalam menegakkan diagnosis
dan manajemen komplikasinya.
• Diagnosis membutuhkan kecurigaan klinis
tinggi, pre/intraoperatif, dan tes dilakukan
dalam serangkaian waktu berurut.
 Daftar Pustaka
• Current Therapy of Trauma and Surgical Critical Care, Juan A.
Asensio, Donald D. Trunkey
• Trauma, David V. Feliciano, Kenneth L. Mattox, Ernest E. Moore
• Poole H: Wounds of the pankreas. In Coates JJ, DeBakey M,
eds. Surgery in World War II: General Surgery. vol II.
Washington DC: Office of Surgeon General, 1955.
• Culotta R, Howard J, Jordan GJ: Traumatic injuries to the
pankreas. Surgery 40:320, 1956. [PubMed: 13352116]
• PANCREATIC AND DUODENAL INJURIES COMPLEX AND LETHAL,
J. A. Asensio, P. Petrone, G. Roldán, R. Pak-art, A. Salim,
Scandinavian Journal of Surgery 91: 81–86