ANATOMIA QUIRÚRGICA DEL

SEGMENTO ANTERIOR
CURSO DE FACO CMNO
DR ARATH ORTIZ HERNANDEZ R2OFT
 PRINCIPIOS DE LA CIRUGIA OCULAR

1. Determinación de la meta
2. Plan de cirugía bien definido
3. Adaptabilidad y flexibilidad del cirujano
4. Buena visualización del campo quirúrgico
5. Minimizar el trauma
6. Restaurar los tejidos a su estado normal
7. Economía
8. Control
9. Continuo desarrollo y actualización
IMAGEN MENTAL
3D
TOPOGRAFIA DEL OJO ADULTO
35 mm

40 mm

Profundidad de 42-50 mm
Volumen 30 ml
TOPOGRAFIA DEL OJO ADULTO
CONSIDERAR
• Características de la órbita y
párpado
• Malformaciones
• Bordes orbitarios prominentes
• Microftalmos
• Enoftalmos
• Hendidura palpebral pequeña

-Posición incomoda de la mano

-Pobre exposición del globo ocular
-Difícil manipulación de tejidos
-Difícil manipulación de instrumentos
(Pieza de mano en FACO)
TOPOGRAFIA DEL OJO ADULTO
Diámetro anteroposterior
aprox. 23-25 mm en ojo
emétrope Radio de curvatura de la
cornea ≠ esclera
Forma de esfera achatada

12 mm

8 mm

Diámetro transversal de 24 mm
TOPOGRAFIA DEL OJO ADULTO
OJO MIOPE 17 MM
ANESTESIA
• OJO HIPERMETROPE
La distancia desde el
reborde orbitario inferior
hasta el conducto óptico es
de 42-54 mm.
• Porcion intraorbitaria 25-30
mm
• No usar aguja de más de 35
mm.
• Agujas utilizadas: 19-25 mm
COMPARTIMENTOS DEL OJO

Contiene
Humor
3 mm acuoso

Cámara anterior.
• De la cornea al iris.
• 3 mm de profundidad
• volumen de 250 µl
 Cámara anterior estrecha:
• Ojos hipermétropes
• Glaucoma primario de
ángulo estrecho
Factor de riesgo para lesión de
iris y endotelial en cirugía de
catarata

POST-QX
Presión intraocular alta:
• Bloqueo pupilar
• Bloqueo ciliar (maligno)
• Hemorragia supracoroidea
• Inyección excesiva de gas
intravítreo
• Indentación escleral
excesiva
Presión intraocular baja:
• Fuga por herida
• Desprendimiento coroideo
• Exceso de filtración de
ampolla
• Hipotonía ocular y
Desprendimiento coroideo
• Hipotonía medicamentosa
COMPARTIMENTOS DEL OJO

Contiene
Humor
acuoso

Cámara posterior.
• Posterior y medial al iris y
anterior al cristalino y cara
anterior del vítreo
• Volumen de 60 µl
COMPARTIMENTOS DEL OJO
Cámara vítrea.
• Contiene el gel
vítreo.
• 2/3 del volumen
del ojo (4-6 ml)

Volumen total
del ojo. 6-7.5 mm
 CONJUNTIVA Y TENON
CONJUNTIVA BULBAR
 Se fusiona con la cápsula de
Tenon y se insertan en el
limbo.
 Las arterias ciliares
anteriores -> Conjuntiva
bulbar -> arterias
conjuntivales anteriores ->
LIMBO
 Inervada por el V par
• Peritomía conjuntival
CAPSULA DE TENON • Medicamentos
 Fibras de colágeno compacta subconjuntivales y
subtenonianos
 ESCLERÓTICA
 Cubre 4/5 posteriores del
globo ocular
 Grosor de 0.4-0.5 mm en el
ecuador, 0.6 mm delante de
las inserciones musculares y
0.3 mm detrás de ellas.
 1 mm alrededor de la cabeza
del nervio óptico
Importante:
Esclera es un poco más
• Puntos de sutura escleral
gruesa en su unión con la
• Incisiones -> Cirugía de
córnea (0.8 mm)
catarata, Trabeculectomía
 CÓRNEA
12 mm horizontal

11 mm vertical

GROSOR CENTRAL 0.5 MM

GROSOR PERIFERICO 0.7-0.9 MM
 CONSIDERAR

Opacidad corneal:
• • Cornea
Distrofia corneal
guttata
• Queratopatía bullosa
• • Densidad
Secundariacelular endotelial baja
a hidrops
• Leucoma
¿Cómo es la visualización
RIESGO DE DESCOMPENSACIÓN.
Prevenir daño corneal del segmento
durante anterior?
la cirugía,
evitar tracción corneal, evitar la abundante
irrigación en cámara anterior, cuidado con la
inserción Pobre visualización -> Considerar
de instrumentos
cirugía extracapsular
Nula -> Cirugía combinada -> QPP +
Cirugía de catarata
Algunos cirujanos
prefieren evitar la cirugía
de FACO
 CONSIDERAR

Adelgazamiento corneal:
• Ulcera previa
• Dellen corneal
• Ectasia corneal Perforación
corneal

Casos especiales:
• Queratotomía radiada
• Trasplante corneal Dehiscencia de
heridas
 LIMBO CORNEOESCLERAL

La transición entre la
esclerótica opaca a la
córnea transparente se
produce entre 1-2 mm
 LIMBO CORNEOESCLERAL
LIMBO QUIRURGICO:
1. Zona anterior. Color gris
azulado que recubre 1 mm
córnea transparente y se
extiende desde la capa de
Bowmann a la línea de
Schwalbe 0.7 mm
2. Zona posterior. Blanca,
suprayacente a la malla
trabecular, desde la línea
de Schwalbe hasta el
espolón escleral. INCISIONES EN CIRUGIA DE
CATARATA
 • Esclerocorneales
INCISIONES EN CIRUGIA • Límbicas
DE CATARATA • Corneales

Controversia en cuanto al
lugar de incisión
• Idealmente zona
relativamente avascular ->
Evitar sangrado y ayudar a LIMBO
ANTERIOR
la cicatrización.
LIMBO
• Extensión: Mínimo MEDIO
necesario para maniobrar LIMBO
con los instrumentos e POSTERIOR
introducir el LIO Puede variar de acuerdo a la
Longitud axial

Considerar incisión corneal:
• Cirugía filtrante
• Cirugía de esclera
• Penfigoide cicatrizal
Factores a considerar en la
incisión:
• Densidad de catarata ->
Podemos fragmentarla o
tendremos que extraerla
completa??
• Lente intraocular ,
contamos con Inyector??
• NO -> Medida del LIO ->
MA60AC 6 mm
CIRUGIA
EXTRACAPSULAR:
• Claridad de la córnea está
comprometida
• Pobre dilatación pupilar
• Sinequias posteriores
• Se cuestiona la integridad
de la zónula

Comparación con FACO:

• Mayor riesgo de dehiscencia
y prolapso uveal
• Mayor astigmatismo
inducido
 LIMBO CORNEOESCLERAL
CÉLULAS MADRE
LIMBICAS

El epitelio y estroma
límbico se organizan en
elevaciones
fibrovasculares radiadas:
palizadas de Vogt

Mayor número limbo

superior e inferior Trasplante de células
madre límbicas
ANGULO DE LA CÁMARA ANTERIOR

CIRUGIAS DE GLAUCOMA
TRABECULECTOMIA

Descemet

Malla trabecular

Espolón escleral
 CUERPO CILIAR
• 6-7 mm de
anchura
• Pars plicata->
Muy
vascularizada,
formada por
procesos
ciliares y
músculo ciliar
• Pars plana ->
avascular, 4
mm de ancho,
a 3-4 mm del
limbo
ABLACION DEL
CUERPO CILIAR
Crioterapia:
• Sonda de frío a 2.5-3 mm por
detrás del limbo sobre la pars
plicata
Láser:
• A 1.5 mm detrás del limbo se
aplican 30-40 impactos respetando
MIII y MIX -> curso de A. ciliares
anteriores
ABORDAJE VIA PARS PLANA

• VITRECTOMIA MECANICA
• MEDICAMENTOS
INTRAVITREOS
 ANATOMIA DEL VITREO ANTERIOR

• Cóncava
formando la
fosa patelar

• Ligamento de
Wieger-> Union
de la hialoides
anterior con
cápsula
posterior del
cristalino

En jóvenes -> Fuerte adhesión.

Tracción del vítreo al retirar cristalino
 ANATOMIA DEL VITREO ANTERIOR
BASE DEL VITREO
• El borde anterior es el sitio
de inserción de la
membrana hialoidea
anterior.
• 5 mm posterior al limbo en
todos los meridianos

ORA SERRATA
• 5.75 mm nasal y 6.5 mm
temporal
 IRIS
 Estroma.
 Circulo vascular menor
 Círculo arterial mayor

 Capa pigmentada anterior

 Capa pigmentada
posterior
 Músculo dilatador.
Simpático
 Músculo esfínter.
Parasimpático
 IRIS

IRIDOTOMIAS CON LASER • Sector superior

ND-YAG • Cripta o surco
 Hemorragia:
IRIDECTOMIA • Rubeosis iridis, glaucoma
congénito, iridociclitis
Iridectomia grande:
• Deslumbramiento o diplopia
monocular

Herida corneoescleral:
• Incarceración de iris con corectopia,
escape de humor acuoso con ampolla
de filtración, oftalmia simpática

Iridodiálisis:
• Traumatismo previo
• Tensión excesiva sobre el iris durante la cirugía
• Alargamiento de herida corneoescleral
 PUPILA

 3-4.5 mm en condiciones de luz

 Hasta 8 mm en oscuridad
• Pacientes con uso de agentes VISUALIZACION DE
mióticos CAPSULORREXIS
• Preparar al paciente con
midriático 1 hr antes de cirugía
 PUPILA MIOTICA Sinequias posteriores:
• Signo de iridociclitis
(uveítis anterior) previa

Puede romperse con

medicamentos
midriáticos???

NO
• Ganchos de Kuglin. Crear laxitud del esfínter
pupilar y pueda expandirse con viscoelástico
• Iridotomía radial, esfinterotomías, iridectomía
en sector
 ZONULA
 Se origina en el epitelio no
pigmentado de la pars plana
y pars plicata del cuerpo
ciliar.
 Ligamentos suspensorios
que se unen a la cápsula
delante y detrás del ecuador

 Inserción más ecuatorial

con el crecimiento

 1.5-2 mm por delante y 1-1.25

mm por detrás en adulto
 10 mm
6 mm

ADULTOS
NIÑOS
6-7
4 mm
mm

1.5-2
2 mmmm 1.5-2
2 mmmm
 Cirugía de Catarata.
DEBILIDAD
Elongación de las
ZONULAR
fibras 4 veces su
• Sindrome de Marfan longitud original
• Sindrome de Weill- Uso de anillo de
Marchesani Tensión Capsular
• Homocistinuria
• Glaucoma por
Pseudoexfoliación
• Traumatismo con
subluxacion
• Miopia magna
CRISTALINO
 Estructura biconvexa
 Diámetro de 9-10 mm
en el adulto, 6 mm Diámetro AP ->
Promedio de 4 mm
aprox. al nacimiento
 Anchura
anteroposterior de 3
mm que llega a 6 mm
a los 80 años.
CRISTALINO
 Cápsula.
 Anterior. 15.5 µm
 Posterior. 2.8 µm
 Epitelio. Debajo de la
cápsula anterior y
ecuatorial.
 Células germinativas
 Corteza
 Epinúcleo
 Núcleo

HIDRODISECCION E
HIDRODEMARCACIÓN
 CAPSULORREXIS ANTERIOR

Situaciones en contra:
• Pupila pequeña
• No visualizar reflejo rojo
• Presión positiva aumentada
• Elasticidad extrema (cápsula
infantil y juvenil)

Favorecen Desgarro:
• Cámara anterior poco profunda
• Abombamiento de diafragma
iridocristaliniano
CORTEZA Y NUCLEO

• Edad del paciente

• Densidad del
cristalino
• Grado de madurez de
catarata
• Secundaria

Planear Técnica
Cirugia de FACO vs
extracapsular??
 CÁPSULA POSTERIOR

Favorece la rotura:
• Durante la hidrodisección o
cuando se emulsifica el núcleo
(si se esculpe cerca de la
cápsula)
• Ojos con variaciones de la
profundidad de la cámara
anterior
 PACIENTE PEDIATRICO
Consideraciones quirúrgicas:
Dilatación pupilar -> Anomalías
congénitas de iris -> Esfinterotomías o
esfinterectomía parcial
Incisiones -> Baja rigidez de esclera ->
Cámara tiende a colapsarse y el iris a
prolapsarse por herida límbica.
 Incisión que no supere el mínimo
necesario para introducir
instrumentos
 Suturar todas las incisiones
 PACIENTE PEDIATRICO
Consideraciones quirúrgicas:
Manejo de la cápsula anterior
 Abertura de 4 mm
 Capsulorrexis circular continua -> Difícil por mayor
elasticidad
 Utillizar vitreotomo
 Espiral hacia afuera desde el centro

Corteza y núcleo
 Suelen ser blandos

Capsula posterior y vítreo

 Hacer capsulotomía posterior por incisión límbica
 Vitrectomía anterior tras colocar LIO
GRACIAS POR SU
ATENCIÓN!!!