Sveučilište u Mostaru

Fakultet zdravstvenih studija

Fizioterapija u pulmologiji

prof.dr.sc. Vesna Miljanović Damjanović

• Ventilacija, razmjena gasova i
• perfuzija
• Osnovna funkcija pluća je:
• Za ventilaciju poseban značaj imaju
• plućni volumeni
• kapaciteti
• elastičnost pluća
• promjer dišnih putova.
• Za razmjenu plinova i perfuziju značajni su
• distribucija plinova u krvi i
• kapacitet prijenosa plinova kroz
alveokapilarnu mrežu.
Respiratorna muskulatura

• Osnovni uvjeti dobre ventilacije su

respiratorni pokreti koji su uvjetovani
mehanizmima pokreta grudnog koša.
• Respiracijska muskulatura dijeli se na
inspiratornu i ekspiratornu muskulaturu.
• Inspiratorna muskulatura
• Na osnovu funkcije inspiratornih mišića
možemo ih podijeliti na:
• Dijafragma
• Interkostalni mišići
• Akcesorni mišići
• Dijafragma
• Osnovna funkcija dijafragme – doprinosi
respiratornom volumenu u sjedećem i
stojećem položaju.
• Dijafragma je aktivna tijekom cijelog
inspirija i u prvoj trećini ekspirija.
• Također učestvuje i u ekspulzivnim
pokretima kod kašlja i kihanja. Pošto se
abdominalni sadržaj opire pomjeranju,
kostalna vlakna dijafragme podižu rebra.
• Tijekom cijelog inspirija i u prvoj trećini
ekspirija
• Dijafragma je najaktivniji respiratorni mišić
tako da učestvuje u respiratornom
volumenu sa 2/3 ukupnog respiratornog
volumena.
Interkostalni mišići

• Interkostalni mišići dijele se na

mm. intercostalis externi et interni
• vanjski interkostalni mišići imaju tijek
vlakana od pozadi ka naprijed idući od
gornjeg ka donjem rebru.
• Obrnuti tijek vlakana imaju mišići
unutarnje grupe.
• Prema ispitivanjima vanjski mišići
učestvuju u aktu inspirija, a unutarnji u
aktu ekspirija.
• - mm. scaleni
• - m. sternocleidomastoideus
• - m. trapezius
• - m. pectoralis major
• - m. pectoralis minor
• - m. subclavius
• - m. serratus posterior sup.
• - m. seratus anterior
• - m. errector trunci
Ekspiratorni mišići

• Osnovna grupa ekspiratornih mišića je

abdominalna grupa mišića –
• m. rectus abdominis
• m. obliqus abdominis externus et internus
i m. transversus abdominis.
• Pomoćna ekspiratorna grupa mišića je
predstavljena slijedećim mišićima:
• m. latissimus dorsi
• m. quadratus lumborum
• m. seratus posterior inferior.
• Mišići larinksa koji se dijele na aduktore i
abduktore imaju kao osnovnu funkciju
zaštitu kod aspiracije i omogućavaju
normalno iskašljavanje.
Mehanika disanja

• Osnovni zadatak respiratorne funkcije je

obavljanje izmjene plinova odnosno
odstranjivanje ugljenog dioksida, a
obnavljanje kisika u plućima.
• Ovo se postiže periodičnim širenjem
grudnog koša čime se stvaraju uvjeti
razlika između tlaka vanjske i unutarnje
sredine pluća i uzrokuje ulaz odnosno izlaz
kisika.
• Pluća su građena od elastičnog tkiva,
imaju tendenciju da se skupljaju.
• Kolaps je spriječen preko funkcije toraksa
koji teži ekspanziji stvarajući u tijeku
inspirija povećani, a u tijeku ekspirija niži
intrapleuralni tlak i na taj način
omogućava razmjenu plinova.
• Najznačajniji elementi kojim se definiraju
mehaničke osobine respiratornog sustava
su:
• komplijansa (pasivna rastegljivost pluća) i
rezistenicija (otpor), koja se dijeli na
rezisteniciju pluća, rezistenciju grudnog
koša i rezistenciju dišnih putova.
• Rad respiratorne muskulature služi za
svladavanje elastičnog otpora pluća i
svladavanje otpora prolaza zraka kroz
dišne putove.
• Smatra se da 20% otpada na svladavanje
otpora tkiva, a 80% na svladavanje otpora
dišnih putova.
• Pri mirovanju za potrebe dišne
muskulature troši se 0,5 - 1,0 ml 02/litar
ventiliranog zraka.
• Ako se diše kroz nos otpor zraka je 2-3
puta veći nego ako se diše na usta.
• Postoji određena razlika po tipu disanja
između muškarca i žene.
• Kod muškarca više je izraženo
dijafragmalno disanje, a kod žena kostalno
disanje.
• vježbama se samo djeluje na pomoćne
respiratorne mišiće - abdominalne i
podizače rebara, a glavni respiratorni
mišići značajnije ne dobivaju u funkciji.
• Pri većem opterećenju dolazi do povećanja
ventilacije na račun pojačanog mišićnog
rada i povišenja tonusa simpatikusa, a što
dovodi do relaksacije bronhijalne
muskulature i smanjenja otpora u dišnim
putovima.
• Inspirij je aktivna radnja, koja je
uvjetovana radom mišića odgovornih za
rastezanje grudnog koša.
• Ekspirij bi trebao biti pasivna radnja jer se
rastegnuto plućno tkivo po prestanku
aktivnosti dišne muskulature vraća u
prvobitno stanje.
• No, te elastične sile nisu dovoljne,
posebno kod opstruktivnih oboljenja, pa je
potrebna dodatna mišićna kontrakcija
ekspiratornih mišića.
• Obim ventilacije je veći u nižim nego u
višim dijelovima pluća.
• U tijeku inspirija na plućno tkivo djeluju
sile koje istežu i šire njegove strukture i to
najviše u gornjim dijelovima pluća.
• U tijeku ekspirija ovo djelovanje je sve
manje, posebno pri kraju dubokog
ekspirija.
• Prema starosnoj dobi smatra se da je
plućna funkcija u adolescenciji praktično
kompletno oformljena, a da je kod dječaka
veći kapacitet zahvaljujući ne broju
alveola, nego njihovoj veličini kao i snazi
respiratorne muskulature.
• S godinama starenja smanjuje se
elasticitet grudnog koša kao i elasticitet
pluća a s tim i respiratorna funkcija
• Plućni volumeni su mjere koje odražavaju
sposobnost osobe da poveća dubinu
disanja
• Plućni volumeni se dijele na statičke i
dinamičke.
• Statički volumeni se prikazuju
spirometrijom, a dinamički volumeni su
izraženi u jedinici vremena.
• Pod kapacitetom smatramo mjere plućne
funkcije, koje se dobivaju kombinacijom
dva ili više volumena.
• TPC=ukupni plućni kapacitet (6000 ml)
VC=vitalni kapacitet (3.600 - 4.800 ml)
• • RV= rezervni volumen (1200 -
2.400ml/l)
• • IC= inspiratorni kapacitet (2.600 - 3.600
ml)
• DV=dišni volumen (500 ml)
• • ERV=ekspiratorni rezervni volumen
(1.200 - 1.000 ml)
• • FRC= funkcionalni rezervni kapacitet
(2.400 - 3.400 ml) • IRV=inspiratorni
rezervni volumen 2.100 - 3.1OOm1)
• Dinamički volumeni odražavaju
sposobnost visokog protoka zraka u
određenom vremenskom intervalu.
• Najznačajnije mjerne vrijednosti su:
• forsirani ekspiratorni volumen u jednoj
sekundi (FEV 1) i
• maksimalna minutna ventilacija (MMV).
• FEV 1 naziva se i sekundni kapacitet i
predstavlja količinu zraka koju ispitanik
može nakon maksimalnog udisaja
izdahnuti u prvoj sekundi
• Normalne vrijednosti za osobe do 30
godina iznose 80%.
• vrijednosti ispod 70% smatraju
patološkim.
• Starenjem se smanjuju vrijednosti
sekundnog volumena jer se smanjuje i
elastičnost (komplijansa); pluća i grudnog
koša.
• Kod izražene opstruktivne bolesti FEVl
može iznositi samo 30% pa čak i manje od
vitalnog kapaciteta.
• MMV - maksimalna minutna ventilacija
• MMV se ocjenjuje tako da se ispitanik
ocjenjuje pri dubokom i ubrzanom disanju
kolika je količina zraka izmijenjena u
jednoj minuti.
• Mjeri se tako što ispitanik diše duboko i
ubrzano 15 sekundi pa se to preračunava
na jedan minut.
• Prosječna vrijednost kod osobe od 30
godina iznosi 16o l/min.
FIZIOLOGIJA DISANJA (Reguliranje
plućne funkcije)
funkcija disanja regulirana je zajedničkim
djelovanjem središnjih i perifernih živčanih
struktura struktura.
• Smatra se da u aktu disanja ne učestvuje
samo respiracijski centar u formatio
reticularis medule oblongate nego i ostale
strukture SŽS, posebno one koje
učestvuju u reguliranju posturalnog
tonusa, emocionalnih reakcija, govorne
funkcije i dr.
• Frekvencija i dubina disanja prilagođava
se potrebi za kisikom i regulirane su nizom
faktora:
kemijska kontrola

• C02 direktno djeluje i to stimulativno na

respiracijski centar ili pak preko povećanja
kiselosti i sniženja PH krvi.
• Niski parcijalni tlak kisika u krvi djeluje
stimulativno preko hemoreceptora u
karotidama i aortnom luku .
temperatura

• povećanje tjelesne temperature uvjetuje i

porast brzine i dubine disanja.
• Proprioceptivni refleksi zglobova i mišića
također uvjetuju ubrzanu respiratornu
funkciju
Cerebralni faktori

• u očekivanju napora psihička aktivacija

nastala u frontalnom režnju uvjetuje
povećanje ventilacije.
Refleksne aktivnosti toraksa i pluća

• nadražaj mišićnih vretena u respiratornoj

muskulaturi, koja su osjetljiva na istezanje
kao i receptora plućnog parenhima, koji
reagiraju na istezanje, a također i na
skupljanje plućnog parenhima uvjetuje
ubrzanje odnosno usporenje respiracija
Fiziologija disanja pri tjelesnom
radu
• Kod bazalnog uz frekvenciju disanja od 16
respiracija u minuti.
• Kod bazalnog metabolizma potrošnja
kisika iznosi oko 250ml/min uz frekvenciju
disanja od 16 respiracija u minuti.
• U tijeku fizičke aktivnosti raste
• potrošnja kisika, a disanje zbog povećanih
zahtijeva za kisikom postaje brže i dublje.
• Odnos respiracija i potrošnje kisika u
jednoj minuti naziva se ventilatorni
ekvivalent
• Kod lakog i srednje teškog rada ovaj
odnos je 20-25 : 1, a što znači da je
potrebno proventilirati 20-25 litara zraka
da bi organizam primio 1 litar 02 (ovo se
odnosi na odrasle mlađe osobe do 30
godina).
• Kod submaksimalnih i maksimalnih
opterećenja ventilatorni ekvivalent raste
na 30-35
• U početku opterećenja povećanje
ventilacije je veće od potrošnje kisika, a
granična razina do koje se ovo stanje
održava je oko 60% od maksimalne
potrošnje kisika.
• Iznad ove granice dolazi do povećane
potrebe za kisikom, a što ventilacija ne
može pratiti.
• Sve se teže neutralizira mliječna kiselina i
dolazi do nagomilavanja kiselih produkata
metabolizma, a što se izražava kao "dug
kisika".
• Također veliki dio ventilacije troši se na
uspostavljanje narušene termoregulacije.
• Količina kisika potrebna za mišićni rad
dišne muskulature u miru iznosi 1, 9-3,1
ml 02/l udahnutog zraka i naziva se
"cijena disanja", koja iznosi od ukupne
energetske potrošnje samo 2%.
• Kod maksimalnog napora aktiviraju se svi
pomoćni respiratorni mišići pa čak i mišići
koji učestvuju u održavanju posturalnog
tonusa a mogu dijelimično potpomagati i
funkciju disanja, a što sve uvjetuje
povećanje "cijene disanja" i do dvadeset
puta.
• Specifični program vježbanja dišne
muskulature i pomoćne dišne muskulature
(rameni pojas) u početku uvjetuje veći
ventilatorni ekvivalent, a što znači da je "
cijena disanja" povećana. Kasnije nakon
dužeg treninga dolazi do smanjenja dišnog
ekvivalenta i cijene disanja.
• Također je dokazano da je tijekom
plivanja ventilatorni ekvivalent najmanji i
da upravo vježbe plivanja treba koristiti
kao terapijsko sredstvo jer se "terapijsko
opterećenje" postiže najmanjim
intenzitetima
• Mrtvi prostor je anatomski definiran
usnom ili nosnom šupljinom i dišnim
putovima gdje se ne odvija razmjena
plinova
• U fiziološkom smislu pored ovih
anatomskih karakteristika mrtvi prostor
obuhvaća i jedan broj alveola, jer se uvijek
ne iskorištavaju sve alveole.
• U tijeku disanja i u miru nisu sve alveole u
funkciji pa i one čine mrtvi prostor.
• Ovaj fiziološki mrtvi prostor kod plućnih
bolesnika može biti mnogostruko povećan
pa je nekad i deset puta veći od
anatomskog mrtvog prostora.
• Difuzija plinova u plućima odvija se kroz
bazalnu membranu, a zasniva se na razlici
koncentracije parcijalnih tlakova kisika i
ugljenog dioksida u alveolarnom zraku i
parcijalnom tlaku istih plinova u krvotoku
alveolarne bazalne membrane
 Transport kisika

• Kisik se u krvi vezuje za hemoglobin koji

se u krvi muškarca nalazi u količini od 16
gr % a kod žena oko 14,5 gr %.
• 1 gram hemoglobina (Hgb) vezuje 1, 34
ml 02, što znači da se može vezati na
ukupnu količinu Hgb-a oko 22 ml 02 na
100 ml krvi.
• Značajni faktori koji utječu na
hemoglobinski prijenosni lanac kisika je
• pH krvi
• tjelesna temperatura
• parcijalni tlak kisika
• Ukoliko je pH krvi niži to je odavanje
kisika veće i to je posebno značajno kod
fizičkih opterećenja jer zbog kiselosti u
mišićima pH je niži, a odavanje kisika je
veće i omogućava bolju funkciju mišićnog
tkiva.
• Tjelesna temperatura utječe tako da
ukoliko je temperatura tijela veća, veće je
i odavanje kisika
• Ukoliko je veći parcijalni tlak kisika veće je
i vezivanje kisika za Hgb
• Također treba reći da povišen parcijalni
tlak C02 dovodi do povećanog odavanja
kisika iz hemoglobinske veze, a da manji
parcijalni pritisak C02 uvjetuje značajnije
vezivanje kisika za hemoglobin
Transport ugljenog dioksida

• Najveći dio C02 u krvi vezuje se kao

bikarbonat u plazmi i u eritrocitima.
• Jedan dio C02 je rastvoren direktno u krvi;
C02 pri istom parcijalnom tlaku se 25 puta
više rastvara u krvi nego kisik.
• Treća mogućnost vezivanje je veza sa
Hgb-om kao karbaminohemoglobin.
• Vezivanje i transport C02 zavisi od stupnja
oksidacije odnosno stupnja redukcije krvi.
• Pri maksimalnoj redukcije najveća je
mogućnost vezivanja za hemoglobin.
• Na taj način je omogućen transport do
pluća gdje se putem difuzije C02 vraća u
alveole i ekspiracijom biva odstranjen u
vanjsku sredinu.
• Istovremeno to omogućava da se slobodni
hemoglobin, veže sa kisikom koji je unijet
novom inspiracijom.
PATOFIZIOLOCIJA DISANJA

• Osnovni klinički znaci koje srećemo kod

respiratornih oboljenja su
• • kašalj,
• • ekspektoracija,
• • dispnea,
• • vizing,
• • poremećaj ritma disanja.
• Kašalj - je osnovna zaštita zračnih putova.
Faktori koji utječu na pojavu kašlja su:
vanjski i unutarnji.
• Tusigeni receptori su smješteni
intrabronhijalno i ekstrabronhijalno.
• Intrabronhijalni receptori nalaze se u
traheji i bronhijalnom stablu, ali ih nema u
alveolama.
• Iritirajuće materije izazivaju nadražaj
receptora, a centar se nalazi u moždanom
deblu i povratnom spregom reagiraju
ekspiratorni mišići i otvara se larinks.
• Osjetljivost intrabronhijalnih receptora se
mijenja u tijeku neke infekcije (bakterijska
ili virusna infekcije) i postaju daleko
osjetljiviji, jer se u tijeku infekcije
oslobađaju bradikinin i prostaglandini koji
pojačavaju refleks kašlja
• Ekstrabronhijalni receptori nalaze se u
sluznici nosne šupljine, farinksu, larinksu,
pleuri pa čak i u srednjem uhu.
• Kod djece najosjetljivija je nosna
sluzokoža i subglotična regija.
• Prema refleksnim aktivnostima kašalj ima
tri faze
• prva faza - naziva se iritativna faza i u njoj
dolazi do dubokog inspirijuma.
• druga faza - dolazi do zatvaranja glotisa i
istovremene kontrakcije respiratornih
mišići tako da se višestruko povećava
intratorakalni tlak. -
• treća faza - otvaranje glotisa i eksplozivno
istiskivanje zraka.
• Akt kašlja iziskuje dobru respiratornu
muskulaturu i dobru inervaciju, pa može
biti otežan kod različitih oboljenja
(neurološka i mišićna).
• Tijekom kašlja izbacuje se sekret (sputum)
- produktivan kašalj.
• Može biti " suhi kašalj" bez sputuma, a
što se sreće u akutnoj fazi kod pojedinih
respiratornih oboljenja.
• Ekspektoracija - predstavlja iskašljavanje
sputuma.
• Sputum po svojim osobinama može u
ovisnosti od oboljenja imati karakteristike
na osnovu kojih se može zaključiti koji je
uzročnik oboljenja.
• Tako kod bakterijske infekcije imamo gust
i gnojav sputum,
• kod virusnih infekcije mukoidan sputum,
• a kod astme sputum je žilav i svijetao.
• Vizing - predstavlja klinički znak
opstrukcije respiratornih putova.
• Manifestira se "sviranjem" ili škripanjem" u
grudima, posebno tijekom akta
ekspiracije.
• Najčešće se javlja kod bronhijalne astme.
• Dispnea - predstavlja osjećaj nedostatka
zraka, "glad za zrakom".
• Dispnea predstavlja nemogućnost da se
obezbijedi potrebna ventilacija za potrebe
organizma jer je respiratorni sistem obolio.
• Klinički se manifestira:
• bljedilom,
• cijanozom,
• hladnim znojem,
• tahikardijom, i
• skokom tenzije.
• Ako traje duže od jednog sata dolazi do
krize, anarhije u respiratornom ritmu,
uznemirenosti, kriza svesti zbog
hipoksemije SŽS i kolapsa kao znaka koji
ukazuje na popuštanje kardiovaskularne
funkcije
• Kod opstruktivnih respiratornih oboljenja
potrebno je poboljšati ventilaciju, a
smanjiti ventilatorne zahtjeve za određenu
razinu rada.
• Poremećaj ritma disanja - ukazuje na
poremećaj frekvencije i poremećaj
kontinuiteta akta disanja.
• Tako razlikujemo tahipneu iznad 20
respiracija u minuti ili bradipneu ispod 10
respiracija u minuti.
• Kod pojedinih patoloških stanja disanja,
ako je disanje zaustavljeno preko 20 sec
naziva se apnea. (normalni broj respiracija
u minuti je 14-16).
• Respiratorna insuficijencija predstavlja
disbalans između ventilacije i razmjene
plinova u plućima
• Respiratorna insuficijencija nastaje kada
razina kisika padne u krvi ispod 9 kPa u
miru ili kada nivo C02 u krvi poraste iznad
6 kPa.
• Respiratorna insuficijencija nastaje uslijed
različitih oboljenja:
• opstruktivne bolesti pluća,
• infekcije respiratornog sustava,
• kolapsa pluća,
• resekcije plućnog tkiva,
• neuromuskularnij oboljenja i dr.
• Osnovni parametar za postavljanje
dijagnoze je analiza plinova u krvi.
• Respiratorna insuficijencija dovodi do niza
poremećaja unutarnje sredine;
hipoksemija,
• hiperkapnija,
• acidoza i
• elektrolitnog disbalansa.
• Broj respiracija kod odraslih osoba je 14 a
svako povećanje iznad 20 i smanjenje
ispod deset smatra se patološkim
nalazom.
• Kod dojenčadi broj respiracija u miru je
40, a povećanje iznad 50 ili smanjenje
ispod 30 je znak patologije
• Najčešći tip disanja kod odraslih osoba je
kostalno disanje u uspravnom stavu, a pri
ležanju je prevaga abdominalnog disanja.
• Kod male djece češće se sreće
abdominalni tip disanja.
• Ritam i dubina disanja se opisuju kao
hipopnea, hiperpnea.
• Često se srećemo i sa pojmovima kao što
su:
• tahipnea (ubrzano i površno disanje) i
oligopnea (usporeno površno disanje).
• Dispnea uvjetuje jasne kliničke
pokazatelje:
• uvlačenje medjurebarnih prostora tijekom
inspirija,
• angažiranje pomoćne respiratorne
muskulature tijekom ekspirija i zauzimanje
prinudnih položaja.
• Antropometrijska mjerenja grudnog koša
• U antropometrijska mjerenja spadaju
slijedeći pokazatelji:
• mjerenje pokretljivosti toraksa,
• - mjerenje indeksa disanja,
• - mjerenje dijametara grudnog koša, -
mjerenje donjeg rebrenog kuta.
• Pokretljivost grudnog koša mjeri se u tri
razine
• u visini aksile,
• razine procesus xyphoideusa i
• ispod rebara.
• Kod djece razlika između obima grudnog
koša u inspiriju i ekspiriju je 5-8 cm.
• Kod odraslih je razlika 7­12 cm (indeks
disanja).
• U normalnim uvjetima kod odraslih
najveća pokretljivost je u razini ispod
rebarnog luka.
• Mjerenje dijametra grudnog koša
podrazumijeva odnos sagitalnog i
transverzalnog dijametra koji se izražava u
postotcima.
• Kod kroničnih opstruktivnih oboljenja
najznačajniji je odnos transverzalnog i
sagitalnog dijametra u donjem dijelu
toraksa.
• Donji rebreni kut je kut koji zaklapaju
rebra koja se spajaju sa os. xyphoideus i
iznosi oko 45 st.
• Kod disanja ovaj kut se u inspiriju
povećava, a u ekspiriju smanjuje.
• Kod kroničnih opstruktivnih oboljenja kut
se u tijeku disanja praktično ne mijenja
• Testiranje mišićne snage se obavlja
pomoću metode manualnog mišićnog
testa (testiranje se iskazuje numeričkim
vrijednostima od 0-5).
• Indirektno određivanje mišićne snage
zasniva se na mjerenju maksimalnog tlaka
koji ostvare respiratorni mišići (maksimalni
inspiratorni i ekspiratorni tlak u ustima,
transdijafragmalni tlak) i elektromiografije.
• test hodom u tijeku 12 minuta
• Ovaj test se koristi kod svih pacijenata
oboljelih od KOPB - kronične opstruktivne
bolesti, u cilju ispitivanja funkcionalnog
statusa respiratornog sustava.
• Test se izvodi na slijedeći način:
• pacijent hoda 12 minuta po ravnom
terenu (hodnik ili kinezi sala) i mjeri se
predjeni put za to vrijeme.
• Smatra se da predjeni put od preko 1200
metara je znak dobrog oporavka i uspjeha
provedene rehabilitacije.
• Predjeni put ispod 800 metara znak je
težeg oštećenja respiratorne funkcije.
• Iako ovaj test pored respiratorne funkcije
uključuje kardijalnu funkciju i funkciju
mišića ipak se smatra najosjetljivijim za
procjenu stanja respiratornog sustava
• Spirometrija predstavlja mjerenje
zapremine zraka u plućima pri disanju.
• Na taj način se dobivaju podaci o plućnim
volumenima i kapacitetima.
• Kada postoji opstrukcijska bolest potrebno
je funkcije plućnih volumena i kapaciteta
ispitati prije i poslije primjene aerosol
bronhodilatatorskog lijeka
(bronhodilatatorski test).
• Pozitivan bronhodilatatorski test ukazuje
da su opstrukcijske promjene reverzibilne i
da se može očekivati povoljan efekt
postupaka rehabilitacije u sklopu sa
ostalim kompleksnim programom liječenja
ovakvih bolesnika.
analize plinova

analize plinova obuhvaćaju određivanje

vrijednosti respiracijskih plinova (kisika i
ugljen dioksida) u arterijskoj krvi.
• Uzorak krvi uzima se iz neke dostupne
arterije (a. radialis) ili iz arteriola (jagodica
prsta, ušna školjka).
• Pa02 normalno iznosi 11kPa za mlađe
osobe a za starije osobe 9kPa
• Normalne vrijednosti za Pa C02 iznose 4-6
kPa i ne mijenjaju se sa godinama života.
• Normalna vrijednost saturacije kisikom je
preko 0,94, što znači da je kod zdravih
osoba preko 94% hemoglobina vezano u
oksihemoglobin.
RESPIRATORNA
OBOLJENJA
• Klinički entiteti koji direktno utječu na
pluća i bronhijalno stablo spadaju u
opstruktivna plućna oboljenja.
• Na plućnu funkciju mogu loše utjecati
skeletni deformiteti, zadebljana pleura,
kao i neuromuskularna oboljenja
(središnje i perifrene oduzetosti i mišićne
distrofije), a što sve dovodi do smanjenja
normalne plućne ventilacije (restriktivne
plućne insuficijencije).
• Termin kronične opstruktivne bolesti pluća
(KOBP) koristi se da pokrije sva ona
patološka stanja gdje je prisutan
patofiziološki fenomen­bronhoopstrukcija
• rasprostranjena suženost (funkcijska i/ili
organska) intrapulmonalnih dišnih putova,
tj. povećan je otpor protoku zračnoj struji
kroz dišne putove, naročito u ekspiriju
• Treba napomenuti da nije samo suženje
zračnog puta patološki problem nego i
smanjena elastičnost tkiva može biti faktor
povećanog otpora protoku struje zraka
• Najčešće se kao klinički entiteti spominju -

• kronični opstrukcijski bronhitis,

• emfizem,
• astma,
• cistična fibroza,
• bronhiektazije.
• Osnovne kliničke manifestacije su:
• dispnea sa vizingom,
• kašalj sa iskašljavanjem,
• otežan ekspirij i dr.
Terapijski program kod kroničnih
opstruktivnih oboljenja
• usmjeren na etiološki i simptomatski vid
terapije
• Simptomatsko liječenje podrazumijeva
primjene medikamenata koji prekidaju
akutno nastali napad gušenja
(bronhospazam) i to primjenom beta­
adrenergeničnih agonista, teofilina i
antiholinergika
• Kortikosteroidi su vodeći preparati u grupi
antiinflamacijskih lijekova.
• Oni odavno zauzimaju središnje mjesto u
liječenju akutnih i jakih napada gušenja
• U cilju postizanja trajnijih uspjeha kao i
stabilizacije bolesti, neophodno je uz
medikamentoznu terapije primijeniti i
odgovarajuće postupke medicinske
rehabilitacije
• toaleta bronha,
• odlaganje kolabiranja bronha,
• produbljivanje disanja,
• usporenje ritma disanja
• mobilizacija toraksa uz angažiranje
prednjeg trbušnog zida kao potpora u
radu dijafragme,
• poboljšanje posturalnog stava,
• poboljšanje kondicije bolesnika.
• Da bi se postigao osnovni cilj u
rehabilitaciji KOBP-a potrebno je
otklanjanje uzroka i poštovanje
postupnosti u tom programu
• Uslijed raznih agenasa (iritansi-mehanički,
kemijski, bakterije i virusi) dolazi do
promjene u funkciji cilijariog sustava,
alveolarnih makrofaga i živčanih
završetaka u respiratornom traktu.
• Peharaste stanice, mukozne, serozne
žlijezde, Clara stanice i pneumociti II luče
izmijenjen sekret.
• Stvara se gel sloj, koji zbog svoje gustoće
i debljine onemogućava rad cilija i
transport sekreta od krajnjih dijelova pluća
ka traheji i izbacivanje u vanjsku sredinu.
• Stagnacija sekreta dovodi do propadanja
cilija, a živčani završeci pod djelovanjem
raznih agenasa i medijatora uvjetuju
kontrakciju glatke muskulature
bronhijalnog stabla.
• To sve vodi smanjenju lumena,
kolabiranju malih dišnih putova i
hiperinflaciji pluća.
Aerosol terapija

• Kao prva posljedica neadekvatnog utjecaja

vanjskih i unutarnjih agenasa je
bronhoostrukcija.
• Iz tih razloga na prvom mjestu u okviru
rehabilitacije je rješavanje ovog problema.
• Bronhodilatacija se provodi primjenom
bronhodilatatora koji omogućuju širenje
bronhijalnog, stabla i raziedjenje gel forme
bronhijalnog sekreta (aerosol terapija).
• Kod blagih oblika opstrukcije primjenjuje
se aplikacija lijeka putem povećanog tlaka
na Dreger aparatu (bronhodilatator se
udiše sa hladnim izotoničnim rastvorom).
• Kod jačih opstrukcija obavezno se inhalira
topla inhalacija, a kod gustog sekreta u
bronhijalnom stablu pored bronhodilatora
apliciraju se zajedno u inhalaciji i
mukolitici
• Kod pacijenata sa izraženom
respiratornom insuficijencijom (Pa02-ispod
8 kPa) aplicira se terapija preko Bird-ovog
aparata gdje kao komprimirana struja
zraka služi primjesa kisika.
• Kisik pri ovakvoj aplikaciji djeluje
bronhodilatatorno.
• Kod hladnih inhalacija preporuča se
disanje na nos, a kod toplih disanje na
usta.
• Deponiranje lijeka u dišnim putovima ovisi
od protoka zraka.
• Protok je veći ako se inhalacija
primjenjuje aparatom i može dospjeti do
12-te generacije dišnih putova.
• U bolusu obično dospijeva samo do 5-te
generacije dišnih putova.
• Respiratorna površina inhaliranog lijeka je
70-100 m2.
• Danas se u vidu aerosola daju najčešće
slijedeće grupe lijekova , adrenergici
(agonisti - beta 2 receptora),
antiholinergici (inhibitori; holinergijskih
receptora), bronhoprotektivni lijekovi,
kortikosteroidi, sekretolitici, fungicidi i
antibiotici
• Značajno mjesto u aerosol terapiji imaju i
kortikosterodi koji primjenjeni na ovaj
način daju pun terapijski učinak
(bronhodilataciju), a istovremeno nema
sustavnih efekata koji se mogu pri drugim
vrstama aplikacije očekivati.
• U inhalaciji se mogu korist ti i sekretolitici,
koji smanjuju viskozitet sputuma, kao i
bronhoprotektivni lijekovi koji djeluju
sporo i sprječavaju oslobađanje
medijatora iz mastocita (pozni bronhijalni
odgovor.
• Primjena antibiotika u inhalaciji treba biti
ordinirana pod nadzorom pneumoftiziologa
i to kod slučajeva koji ne reagiraju na
parenteralnu terapiju
Drenaža bronha ja kod KOBP
• Kod bolesnika sa KOBP i obilnom
sekrecijom pored već navedene aerosol
terapije izbor u rehabilitacijskom programu
je položajna drenaža.
• Odstranjenjem prekomjerno nakupljenog
sekreta iz dišnih putova drenažom
bronhija popravlja se prolaznost dišnih
putova, omogućuje efikasnija ventilacija i
djelovanje apliciranih antibiotika putem
aerosol terapije:
• Položajna drenaža podrazumijeva takav
položaj gdje će se podudarati djelovanje
zemljine teže i smjer djelovanja cilijarnog
aparata u, cilju lakšeg klizanja i eliminacije
sekreta iz manjih ka većim dišnim
putovima (velike bronhije i trahea), odakle
se putem kašlja izbacuje u vanjsku
sredinu.
• Dodatni fizikalni postupci koji se
primjenjuju pri provodjenju drenaže su:
perkusija grudnog koša iznad segmenta
koji se drenira, vibracija iste regije ručno
ili pomoću električnog vibratora, ritmička
obostrana kompresija grudnog koša za
vrijeme ekspirijuma i obuka tehnici i
kontroli kašlja.
• Trajanje drenaže je 15-30 minuta.
Neophodno je i sakupljanje dreniranog
sekreta radi praćenja efikasnosti, naprijed
opisanih postupaka, položajne drenaže.
• iskašljavanjem se mogu drenirati samo
veliki dišni putovi, a mali (periferni) dišni
putovi su i dalje puni žilavog sekreta.
VRP-1 (Ventilaciono – respiratorni
program) "Flutter" terapija u
transportu sekreta

• "Flutter" terapija koristi princip

"Lippenbremse", disanje sa skupljenim
ustima (usna kočnica).
• Za vrijeme ekspiracje visoka i niska
pozicija "flutter" kugle dopušta da nastane
povišen bronhijalni tlak i široko kolebanje
zračnih struja.
• Pri tome sekret (šlajm) na zidovima
bronha postaje labaviji-rastrešeniji jer ,
kolebanje tlaka pri ekspiraciji uvjetuje
vibracije (treperenje) koje direktno
uvjetuje odljepljivanje sekreta od zida
bronha.
• Raznolike zračne struje (sporo - brzo)
uvjetuju poznati princip"Stop and go
Mechanismus", a zajedno s kolebanjem
zračnog tlaka pri ekspiraciji djeluje na
transport sekreta.
• promjena pozicije držanja "flutter" aparata
za vrijeme ekspiracije može ubrzati
transport sekreta.
• ekspiracija je bila olakšana, pri čemu je
hiperreakcija bronha djelovala suprotno.
• - poređenje MAD i "flutter" terapije
ukazuje na jasno smanjenje koncentracije
sekreta na zidovima bronha u korist
"flutter" terapije
• "Flutter" terapija je u početku rađena kod
pacijenata koji su dobro svladali tehniku
"modifikacija autogene drenaže" (MAD)
kao tehniku drenaže-transporta sekreta.
• - "Flutter"terapija se može kombinirati sa
inhalacijama.
• Što se tiče količine sputuma nema
značajne razlike između efekata MAD i FT
• viskoelasticitet pri “Flutter" terapiji
značajnije se smanjuje (razvodnjava
sekret) nego pri MAD terapiji, a takođe se
značajnije poboljšava klirens kašlja i
mukocilijarni klirens.
• “Flutter" terapija je laka za učenje i lako
se uči tako da je mogu mala djeca
koristiti, ali uz pomoć terapeuta ili
obučenih roditelja za provođenje ove
terapije.
• Reflektorna terapija se sastoji iz manualnih
zahvata i respiratorne gimnastike
• Na početku liječenja svakom pacijentu se
postavljaju tople i vlažne komprese na leđa,
grudi i abdomen. (oprez kontraindikacije)
• Ova mjera djluje na smanjenje otpora kože i pri
tome uspostavlja povoljne uvjete za podražajne
zahvate.
Manualna terapija je osnovna točka
djelovanja reflektorne terapije
• Ova terapija se sastoji u pritisku,
vrhovima prstiju, gležnjem ruke ili
palčevima šake, na određene regije
uvjetujući bol i pritisak na mišiće , tetive i
periost
• Kao reakcija na ovo djelovanje dolazi do
produbljenog disanja, a što se jasno može
kod pacijenta uočiti od strane terapeuta
shema "reflektornih zona

• djeluje se na dišnu funkciju.

• Ovu terapiju je još 1968 godine uveo,
njemački liječnik Brune
• Prilikom manualnih zahvata treba brižljivo
voditi računa da snažni nadražaji izazivaju
reakciju blokiranja dišnih pokreta, a slabi
nadražaj ne izazivaju nikakvu reakciju.
• Pojedinačni brzi jedan za drugim manualni
zahvati dovode do izostajanja reakcije
produbljenog disanja.
• Potrebno je takozvano ritmičko
nadraživanje sa mirnim fazama između
nadražaja, jer to uvjetuje pobuđivanje
osjetljivosti za dišnu reakciju.
• Dišna gimnastika je neophodna dopuna
manualnoj terapiji
• Ona se sastoji od
• joga-vježbi,
• vježbi istezanja,
• jačanja snage i
• vježbi ravnoteže.
• Ove vježbe utječu na dišnu funkciju preko
reflektornih putova.
• Nakon svakog vježbanja pacijent treba
zauzeti poziciju relaksacije, kada sam
primjeti, a također i terapeut da je disanje
produbljeno a što pacijent opisuje kao
posebno saznanje.
• Sa specijalnim loptama" ball-stik i ball-
punktur", može se kroz tip igre podići
motivacija i postići omekšanje krutih formi
vježbanja
• U fazi odmora , poboljšava se i
produbljuje disanje.
• Rezultate ovakvih liječenja možemo
svrstati u tri aspekta.
• Subjektivni aspekti
• Objektivni aspekt
• liječnički aspekti
• -Subjektivni aspekti - pacijenti navode
slijedeće: " ja sam ponovno prodisao, " Ja
nisam znao do sada kako se duboko može
disati".
• Objektivni aspekt –
povećanje pokreta dijafragme, mobilizacija
toraksa,
smanjenje otpora tkiva,
produbljeno disanje,
olakšanje ekspiracije, uvjetovanje
transporta sekreta ,umirenje, smanjenje
straha i opuštanje mišića..
• mogu se koristiti elementi istezanja,
jačanja muskulature i masaža (glađenje,
trljanje, perkusija i vibracije).
• - Liječnik na kontrolnim intervalnim
pregledima respiratorne funkcije registrira
najčešće poboljšanje specifičnih vrijednosti
pulmonalne funkcije.
• Liječnik također konstatira i smanjenje
uporabe medikamenata
Relaksacija

• Pod relaksacijom se podrazumijevaju

psihosomatske terapijske metode koje
djeluju na smanjenje povišenog tonusa i
napetosti pacijenta.
• Ova metoda ima dvostruki efekt:
• - mišićna relaksacija - psihičko opuštanje.
• Relaksacija se mora primjeniti sa
kontroliranim i pravilnim disanjem kako bi
imala efekte na respiratornu funkciju
• Pored već nabrojanih metoda masaža-
(glađenje, trljanje, perkusija, vibracije),
refleksna masaža, sprovodi se Schultz-ova
metoda relaksacije (za djecu ova metoda
je modificirana prema Jakobson-u).
• Schultz je 1926 godine uveo ovu metodu
u cilju opće relaksacije i nazvao je
"autogene organske vježbe" da bi 1928
godine ova metoda dobila nov skraćeni
naziv"autogeni trening".
• Kod ovog treninga je najznačajnija
autosugestija
• Obuka počinje iz najudobnijeg položaja -
ležeći položaj na leđima sa lako savijenom
glavom i koljenima ispod kojih su
postavljeni jastučići i opruženih ruku pored
tijela.
• Bolesnik se u početku obučava
individualno, a zatim se relaksacija može
provoditi i grupno.
• Prostorija mora biti provjetrena i mirna da
bi vanjski stimulusi bili svedeni na
minimum.
• prvo se obučava razlikovanje kontrakcije
od opuštanje mišića.
• Potom se prelazi na progresivno i
postupno relaksiranje od šake do stopala.
• Pacijent drži oči zatvorene i sugestivno
pokušava prema naredbama terapeuta ili
psihologa opuštati mišiće.
• Posebno se obavlja relaksacija dišne
muskulature. Cjelokupnu opću relaksaciju
prati i lagano duboko disanje
• Relaksacija se provodi svaki dan 15-20
minuta, a traje tjednima.
• Najbolji rezultati postižu se ako se provodi
svaki dan.
• Ovom metodom pacijent stječe
samopouzdanje i može prevenirati
astmatični napad, ako na vrijeme i
pravilno primjeni ovu metodologiju
• Relaksacija se može obavljati i u
sjedećem i stojećem položaju.
• Najbolje je, ako se relaksacija kombinira
sa vježbama disanja ili predstavlja uvod u
vježbe disanja. Relaksacija je najbolji
odmor i priprema za nastavak vježbi
disanja.
• vježbe disanja (respiratorna
kineziterapija)
• Kineziterapija u respiratornim oboljenjima
predstavlja krucijalnu ,terapiju. :"Lakše
disati- bolje se kretati" je izreka koja jasno
pokazuje značaj vježbi disanja (dišne
kineziterapije).
• Doziranje vježbi disanja još uvijek
predstavlja veliki problem jer se procjena
opterećenja vrši preko parametara koji su
karakteristični za kardijalnu funkciju
frekvencija, srca, tenzija, EKG i dr.
• Postoji nekoliko teorija koje pokušavaju
objasniti princip djelovanja respiratorne
kineziterapije
• ova teorija astmatične poremećaje tumači
tako što se smatra da u kori mozga
postoje određena nadražena žarišta koja
svojim djelovanjem dovode do spazma
bronhijalnog sustava
• Kineziterapija treba impulsima sa
periferije (iz respiratornih skeletnih mišića)
formirati novo žarište (centralnu regulaciju
disanja) i na taj način preuzeti ulogu
predvodnika regulacije prolaznosti dišnih
putova.
Psihološka teorija

• zasniva na zapažanjima da kod bolesnika

sa KOBP imamo mnogo emocionalnih
promjena gdje je vodeća simptomatologija
iz grupe depresivnih poremećaja.
• Pacijent je u okviru svakodnevnih
aktivnosti i radnog procesa sputan i
nesiguran
• Ima osjećaj manje vrijednosti, javlja se
strah od pogoršanja u procesu
opterećenja pa to počinje izbjegavati.
Zbog dispnee pri naporu, a kasnije i u
miru javlja se strah, a što uvjetuje
adrenergičnu reakciju i pogoršanje dišne
funkcije.
• Kineziterapija svojim efektima dovodi do
smanjenja dispnee, poboljšanja
respiratorne funkcije i na taj način
omogućava pacijentu da stekne
samopouzdanje i kontrolu nad
simptomima oboljenja.
Ciljevi kineziterapije

• povećanje ventilacije pluća,

smanjenje utroška energije potrebne za
disanje,
• olakšavanje ili sprječavanje napada
otežanog disanja i gušenja,
• povećanje pokretljivostl grudnog koša,
• uklanjanje bronhogenog sekreta
Pored ovih ciljeva, vježbama
disanja, postižemo i slijedeće
• sprječavanje deformiteta grudnog koša
kao i korekciju već formiranih deformiteta,
smanjenje pleuralnog izljeva i njegovo
potiskivanje kao i prevenciju nastanka
pleuralnih adhezija,
• smanjenje bola.
• Program vježbi disanja kod opstruktivnih
oboljenja sastoji se u obuci pacijenata za
dijafragmalno i donje kostalno disanje sa
dubokim inspirijumom i laganim
ekspirijumom, kao i kontroliranom disanju
sa relaksiranim inspirijumom i
ekspirijumom (u toku akutnog napada
dispneje).
• U tijeku položajne drenaže primjenjuje se
segmentalno disanje sa dubokim
inspirijumom i forsiranim ekspirijumom.
• Osnovni položaji za obuku i korekciju
disanja su
• - ležeći
• - sjedeći i
• - stojeći.
• Vježbe donjeg kostalnog i dijafragmalnog
disanja su osnovni oblici vježbi u tretmanu
kroničnih opstruktivnih plućnih
oboljenja.
• Dijafragmalno disanje se ne može odvojiti
od donjeg kostalnog disanja, jer
dijafragma pri svom kretanju uvjetuje i
pokrete donjih rebara
• Obuka dijafragmalnom i donjem
kostalnom disanju se postiže u ležećem
položaju na leđima koji istovremeno
predstavlja i položaj relaksacije u ležećem
stavu.
• Fizioterapeut postavlja dlan jedne ruke na
gornji dio grudnog koša, a drugu,
dominantnu ruku na gornji dio trbuha.
• Pacijent udiše duboko i lagano izdiše.
• Fizioterapeut prati pokrete grudnog koša i
abdomena
• Gornji dio grudnog koša treba biti
imobilan, a donji dio i trbuh treba da se
odižu i spuštaju
• U kasnijoj fazi obuke ovog tipa disanja
pacijent sam kontrolira svoje disanje, a
ruke terapeuta su zamijenjene rukama
pacijenta.
• Nakon faze svladavanja disanja vrši se
opterećenje dijafragme preko dodatnog
opterećenja (vrećice sa pijeskom - gdje se
težina vrećica postupnog povećava od 0, 5
- 3 kg).
• Kad se bolesnik obuči vježbama u ležećem
položaju prelazi se na ostale osnovne;
položaje - vježbe u sjedećem i stojećem
položaju.
• Svaka vježba se ponavlja 5- 10 puta, a
ukupno trajanje vježbi je oko 30 minuta.

• Vježbe obično počinju relaksacijom, a u

srednji kineziterapijskog respiratornog
programa se takodjer radi relaksacija u
trajanju od 5 minuta
• Vježbe se rade dva puta dnevno.
• Ukoliko se u tijeku vježbanja pojave .znaci
zamora (ubrzan puls, ubrzane respiracije i
dispnea) treba napraviti pauzu, a zatim sa
manjim intenzitetom nastaviti program
kineziterapije
• Vježbe produženog ekspirijuma kod
bolesnika sa KOBP ,treba primjenjivati
samo u cilju istiskivanja sekreta iz dišnih
putova jer izazivaju veliki napor i
povećavaju cijenu disanja.
• Ipak, mogu se primjenjivati' kod
kompenziranih i utreniranih bolesnika.
• Iskusan terapeut može sam kreirati
program vježbi kako one ne bi bile
monotone za pacijenta.
Restriktivna plućna oboljenja

• Restriktivna plućna oboljenja obuhvaćaju

promjene koje, uvjetuju restrikciju
bronhijalnih putova plućnog parenhima
vršeći pritisak i dovodeći do njihovog
sužavanja.
• Sva retstriktivna patološka stanja mogu se
podijeliti na restriktivne bolesti uzrokovane
promjenama u samom plućnom tkivu i
druga grupa su, oboljenja koja su
restrikciju plućnog tkiva uzrokovala
promjenama na toraksu i kralješnici ;
urođene i stečene deformacije.
• Restriktivna patološka stanja su:
• - Fibroza pluća (Fibrositis pulmonum),
• - upala plućne ovojnice (Pleuritis),
• -Tumori pluća (Tu pulmonum).
• Urođeni ili stečeni deformiteti grudnog
koša i kralješnice su:
• • Pectus excavatum (ljevkasti grudni koš),
• • Pectus carinatum,
• • Skoliosis ,
• • Kyphoscoliosis ,
• • M. Bechterew
• Pleuritis se karakterizira izljevom u
pleuralnu šupljinu što je najčešće
komplikacija pneumonije, tuberkuloze,
reumatskih oboljenja, neoplazmi i dr.
• Postoje tri klinička oblika ovog oboljenja:
• - Fibrozni ili "suhi" pleuritis,
• - eksudativni ili serofibrozni pleuritis,
• - purulenti pleuritis (empijem).
Medicinska rehabilitacija

• Pleuralne priraslice se stvaraju već u ranoj

fazi bolesti iako se klinčki manifestiraju u
kasnijoj evoluciji oboljenja.
• Iz tih razloga potrebno je početi sa
vježbama disanja odmah kada se postavi
dijagnoza oboljenja.
• Osnovni program medicinske rehabilitacije
je:
• - korektivni položaj u postelji i
• - dišne vježbe (respiratorna kineziterapija)
• Kod svakog slučaja pleurita bolesnik treba
ležati na zdravoj strani jer bi se obrnuto
stvarali uvjeti za nastanak priraslica.
• Ukoliko bolesniku, kada leži na zdravoj
strani, postavimo i neki jastuk poveća se
ekstenzija na bolesnoj strani.
• Pored toga trebamo raditi rotaciju naprijed
- nazad kako bi se spriječio nastanak
priraslica u kostodijafragmalnom sinusu
(pri rotaciji ka naprijed otvara se zadnji, a
pri rotiranju unazad otvara se prednji
sinus).
• Ovaj položaj izvodi se najmanje tri do
četiri puta na dan.
• Ostalo vrijeme pacijent provodi u ležanju
na leđima ili trbuhu radi relaksacije,
poboljšanja cirkulacije i psihičkog
opuštanja
Respiratorna kineziterapija

• U početnom stadiju oboljenja potrebno je

najprije utvrditi respiratorne mogućnosti
pacijenta, a zatim ordinirati respiratorne
vježbe
• Ove vježbe moraju se u početku izvoditi
pod kontrolom terapeuta i
podrazumijevaju na svakih 10 minuta,
duboka dva inspirijuma, tako da se za
jedan sat napravi 10 dubokih inspirijuma
kako bi se spriječilo rano formiranje
priraslica zbog navedenog fibroznog
izljeva.
• Kada se stanje pacijenta popravi i kada su
klinički znaci oboljenja u regresiji potrebno
je primijeniti obuku donjeg kostalnog i
dijafragmalnog disanja sa naglaskom na
dubokom inspirijumu
• Simetrične vježbe - Kako bi se ovaj
program optimalno postigao pacijent se
postavlja u ležeći položaj sa savijenim
nogama i nakon relaksacije terapeut
obuhvata svojim rukama donji dio
grudnog koša i pri inspirija daje lak otpor.
Kasnije bolesnik može sam svojim rukama
zamijeniti fizioterapeuta.
• Asimetrične vježbe - podrazumijevaju
davanje otpora pokretima donjeg dijela
grudnog koša u bočnom položaju
bolesnika na zdravoj strani. Asimetrične
vježbe za dijafragmu se izvode u ležećem
položaju na boku bolesne strane.
• Kako je dijafragma tada podignuta to su i
njene amplitude veće, a istovremeno
dijafragma mora da svlada i otpor trbušnih
organa i rebara ako je podloga na kojoj su
rebra oslonjena neelastična (tvrda
podloga).
• U fazi oporavka kada pacijent počinje i da
ustaje iz postelje cijeli program se
nastavlja i u sjedećem i ležećem položaju.
Posebno su značajne vježbe sa
respiratornom trakom jer se može
simetrično ili asimetrično dozirati otpor i
na taj način ojačati segmetalno
respiratorna muskulatura (interkostalna
muskulatura).
• Na kraju se daju vježbe sa opterećenjem
pomoću vrećica sa pijeskom.
• Mogu se koristiti i stimulacije dijafragme
preko motorne točke n. phrenicusa i to 5-
15 kontrakcija u početku.
• Impuls se daje sa početkom inspirija: Broj
kontrakcija se postepeno povećava do 120
u tijeku jednog dana.
• Po izlasku iz bolnice potrebno je dišne
vježbe i dalje nastaviti uz korektivne
vježbe sprečavanja komplikacija zbog
fibroznih promjena na hemitoraksu strane
koja je bila zahvaćena pleuritisom.
• Ove fibrozne promjene mogu uvjetovati
stvaranje skolioze sa konveksitetom na
zdravoj strani pa je potrebno pored
respiratornih vježbi provesti korektivne
vježbe (kineziterapijski program za
skoliozu)
• Kod: specifičnog, malignog procesa i
suhog pleuritisa potrebno je uglavnom
mirovanje i korektivni položaj u postelji.
Prema kliničkom nalazu i općem stanju
pacijenta treba dozirati individualno
kineziterapiju respiratornih mišića ali i tada
treba biti obazriv i svakodnevno pratiti
stanje i klinički razvoj osnovnog oboljenja.