Doenças da arteria aorta

Aneurisma
 Anatomia

• A aorta tem cerca de 2,5 cm de diâmetro. Recebe sangue rico em

oxigênio do ventrículo esquerdo e o distribui para todo o corpo,
exceto para os pulmões (que recebem sangue do ventrículo
direito).

• Aorta se ramifica em artérias menores que transportam sangue

para a cabeça e para os braços.
 Anatomia

• Depois, curva para baixo e ramifica-se em artérias menores

adicionais ao longo de seu trajeto do ventrículo esquerdo até a
parte inferior do abdômen, na parte superior do osso do quadril
(pelve).
•
• Neste ponto, a aorta se ramifica nas duas artérias ilíacas, que
fornecem sangue às pernas.
Os distú rbios da aorta incluem

• Aneurismas: protuberâncias em áreas debilitadas das paredes da

aorta.

• Dissecção: separação das camadas da parede da aorta.

• Esses distúrbios podem causar morte imediata, porém,

geralmente demoram vários anos para se desenvolverem.
 Definição
Aneurisma é definido como uma dilatação focal e permanente da
artéria com um aumento de pelo menos 50% do diâmetro normal do
vaso.

Os aneurismas de aorta abdominal (AAA) são os mais comuns, e

considera-se um AAA quando o diâmetro do segmento comprometido
tiver pelo menos três centímetros.
 Classifição

• Espontâneos- dilatação arterial devido a uma fragilidade da parede,

maior absorção de cálcio pelas fibras elásticas que perdem a
capacidade de se distender com onda sistólica.

• Traumático- são provocados por uma ferida ou erosão arterial.

Classificação

• Quanto á morfologia:
• 1) Aneurisma fusiformes
• 2) Aneurisma saculares
Aneurisma fusiformes

Aspecto de fuso (circular)- pode distender-se mais num sector e

ficar com aspecto de aneurisma sacular caso tenha um orifício de
entrada e outro de saída (do ponto de vista cirúrgico).

• considera-se fusiforme qualquer que seja o seu aspecto externo.

• A diferença morfológica é pouco importante do ponto de vista

médico mas muito importante do ponto de vista cirúrgico.
Aneurisma
 Aneurisma saculares

Aectasia desenvolve-se a partir da fragilidade da parede da artéria.

Pode atingir dimensões consideráveis. Comunica com a artéria

mediante um só orifício
Aneurismas aó rtico

• A pressão do sangue dentro da artéria faz com que qualquer

região debilitada na parede da artéria forme uma protuberância
com aparência de balão em seu exterior.

• Se não forem tratados, os aneurismas podem se romper e

provocar dor e hemorragia interna.
Localização

• desenvolvem-se em qualquer local ao longo da aorta.

• Três quartos dos aneurismas aórticos se desenvolvem no

segmento que passa pelo abdômen (aorta abdominal) e os
restantes ocorrem no segmento que passa pelo tórax (aorta
torácica).
 Localização

• Em idosos, é mais provável que os aneurismas surjam nos locais onde

as artérias se ramificam (por exemplo, onde a aorta abdominal se
ramifica nas artérias ilíacas) ou nas zonas de tensão (por exemplo, na
artéria poplítea).

• Os aneurismas podem ser redondos (saculares) ou tubulares

(fusiformes). A maioria deles são fusiformes
Localização

• Os aneurismas podem surgir em outras artérias do tronco, dos

braços e das pernas (o que é conhecido como doenças
periféricas), como as artérias atrás do joelho (artérias
poplíteas) e as artérias principais das coxas (artérias femorais).
 Localização

• Podem surgir aneurismas nas artérias que irrigam a cabeça (artérias

carótidas), nas artérias que irrigam o cérebro (artérias cerebrais) e
nas artérias que irrigam o músculo cardíaco (artérias coronarianas).

• A ruptura de um aneurisma no cérebro pode provocar hemorragia

subaracnoidea.
Aneurisma da aorta abdominal
 Sintomatologia

• Pode ser assintomatico, dependendo com o seu tamanho e

evoluçao .

• dor irradia para a área média dos membros inferiores.O doente

pode sentir essa pulsatilidade exagerada.

• Sente-se à pulsação Pulsos periféricos ausentes ou diminuídos

 Etiologia

• O AAA geralmente resulta de uma degeneração da túnica média

arterial, gerando um aumento lento e contínuo do lúmen do vaso.

• A causa mais comum é a degeneração da parede pela doença

aterosclerótica e, entre outras causas, incluem-se infecção, necrose
cística da túnica média, artrite, trauma, doença do tecido conjuntivo
e degeneração anastomótica.
Etiologia

Aterosclerose, que enfraquece a parede da Aorta, lesões na aorta,

mais frequentemente devido a um acidente, doenças inflamatórias da
aorta (Aortite).

• Distúrbios hereditários do tecido conjuntivo, algumas doenças

infecciosas, como sífilis .
 Etiologia

• Em pessoas com síndrome de Marfan, é mais provável que se

desenvolva um aneurisma no primeiro segmento da aorta, quando ela
emerge do coração (a aorta ascendente).

• Em idosos, quase todos os aneurismas estão associados à

aterosclerose.

• A hipertensão arterial, frequente em idosos, e o tabagismo aumentam

o risco de formação de um aneurisma.
 Fatores de risco

• Idade avançada
• Gênero masculino
• Tabagismo
• Arteriosclerose
• Hipercolesterolemia
• Hipertensão.
• Histórico familiar positivo para AAA, principalmente diagnóstico em
familiares de primeiro grau.
Factores de risco
 Factores de risco

• Histórico de outro aneurisma vascular.

• Doença arterial coronariana.
• Doença cerebrovascular
• Homocisteinemia, altos níveis de lipoproteína A e do inibidor do
fator ativador de plasminogênio .Raça negra ou asiática,
diabetes mellitus, são negativamente associadas com o
desenvolvimento do AAA.
 Fisiopatologia

A perda da integridade da camada média pode ser adquirida ou congênita.

Todos os mecanismos que enfraquecem esta camada aumentam o stress parietal

induzindo a dilatação da aorta e formação de aneurisma podendo resultar em
hemorragia intramural, disseção ou ruptura da aorta.
 Fisiopatologia

• A perda da integridade da camada média ocorre por degeneração

e/ou apoptose das células musculares lisas e seus componentes de
colágeno e elastina da lâmina elástica criando cistos cheios de
material mucoso.

• Estas alterações são mais frequentes na aorta ascendente mas

podem acometer toda a extensão da aorta.

• A aterosclerose é mais frequente na aorta infradiafragmática

 Fisiopatologia

• A necrose cística não tem uma causa específica porém a idade e a

hipertensão arterial são dois fatores associados na maioria dos
casos.

• Nos pacientes mais jovens a degeneração cística é associada a

doenças do tecido conectivo como a Síndrome de Marfan, Ehlers-
Danlos etc.
Complicaçõ es disseção

• As consequências dependem do tamanho da ruptura.

• Uma ruptura grande pode ser fatal rapidamente, já uma ruptura

pequena (também denominada vazamento) pode causar sintomas
de alerta.
Complicaçõ es disseção

• É frequente a formação de um coágulo sanguíneo (trombo) no

aneurisma, pois o fluxo sanguíneo em seu interior é lento.

• O coágulo pode se estender ao longo de toda a parede do

aneurisma.
 Fisiopatologia disseção

• No sentido clássico a DAA implica em ruptura da camada íntima

onde a camada média apresenta degeneração ou necrose cística.

• O sangue passa através da lesão separando a íntima da média ou da

adventícia criando um falso lúmen.
 Diagnó stico
Clínico sintomatologia
exame clinico

RNM
Complementar imagem TC
Cardiaca
Ultrassonografia
Vascular

RX abdominaL contraste

Cateterismo presão
Modalidades em ecocardiografia
Exame clínico

• Palpação clínica da massa abdominal pulsátil pode ser alerta

da presença de AAA.

• Ela não é recomendada como método único de rastreamento

ou planejamento terapêutico
Exames de imagem

• Devido às limitações do exame clínico, os exames de imagem

são fundamentais para o rastreamento, diagnóstico e
seguimento do AAA.

• Dentre esses os mais utilizados são a Ultrassonografia , a

Tomografia Computadorizada (TC) e a Ressonância Nuclear
Magnética (RNM).
 Exame de imagem

• Vale ressaltar que o exame de RNM apresenta algumas

contraindicações: presença de marca-passo transitório ou
definitivo, presença de clipes intracerebrais e próteses metálicas no
quadril.

• Tanto a TC como a RNM podem ser utilizadas sem contraste, porém

para melhor visualização da luz do aneurisma e sua anatomia usam-
se dois tipos de contraste administrados por via endovenosa, o
contraste iodado e o gadolíneo respectivamente
Resonancia magnetica
 Exames de imagem

• o contraste iodado em pacientes diabéticos que usam metformina

deve gerar cuidados, pois 90% deste medicamento é excretado
pelos rins e portanto acumula-se no organismo em estados de
insuficiência renal.

• O contraste iodado pode desencadear ou agravar uma insuficiência

renal, o que por sua vez levaria ao acúmulo de metformina e este
ao desenvolvimento de acidose láctica grave, fatal em até 50% dos
casos.
Exames de imagem

• Por isso, recomenda-se que a administração da metformina deva

ser interrompida no período de 48 horas antes e 48 horas após o
exame contrastado.

• Sugere-se que o intervalo mínimo entre exames que utilizam

contraste iodado é de 48 horas, uma vez que é imprescindível que
este tenha sido completamente excretado pelos rins para
proceder-se ao exame seguinte.
 Exame de imagem

• Na RNM o uso do contraste gadolínio em pacientes com taxa de

filtração glomerular inferior a 30 ml/kg/min apresenta elevado risco
para fibrose nefrogênica sistêmica.

• Em pacientes com a função renal normal, cerca de 98% do

contraste gadolínio é excretado em 24 horas após a sua injeção.
 Ultrassonografia

• É o método diagnóstico por imagem de escolha para o

rastreamento do AAA por ser uma técnica não invasiva, apresentar
baixo custo, ser de fácil manipulação, não expor o paciente a
radiação ionizante, ter alta sensitividade (94-100%), alta
especificidade (98-100%) e altas taxas de reprodutividade.
 USG com Doppler

• Metanálise que comparou a tomografia computadorizada com

contraste e o Doppler com ou sem meio de contraste, mostrou que o
USG com Doppler de controle após REVA apresenta sensibilidade e
especificidade para diagnóstico de endofuga de 77% e 94%,
respectivamente.

• Quando o US Doppler é associado ao meio com contraste específico,

essas taxas são de 98% e 88% de sensibilidade e especificidade,
respectivamente. Assim esse método é seguro e efetivo na detecção
de endofuga após REVA, além de não utilizar contraste nefrotóxico.
Doppler vascular
TAC E RNM

• A TC e RM apresentam alta acurácia, mas a aplicação desses

métodos é reservada para avaliação pré e pós cirurgia.

• A TC é um método que pode ser usado para detectar AAA,

sendo mais reprodutível que a USG.
TAC
• O diâmetro dos aneurismas diagnosticados pela TC é geralmente 2
mm maior que o medido pela USG.

• A TC apresenta alta sensibilidade (90%) e especificidade (91%)

diagnósticas para detecção de AAA sintomático.

• Com a TC é possível visibilizar lesões aortoilíacas, incluindo

calcificações, porém utiliza radiação ionizante e é necessário o uso
de contraste iodado.
TAC

• A TC sem contraste pode ser usada para o diagnóstico de AAA em

pacientes que apresentam massa abdominal pulsátil com ou sem
suspeita clínica de ruptura.

• A TC com contraste permite diagnóstico anatômico mais preciso e

melhor planejamento pré-cirúrgico, pois define com mais precisão
a localização, tamanho, extensão do aneurisma e acometimento
dos ramos da aorta.
.
TAC
TAC

• Em pacientes com suspeita de ruptura, a TC, mesmo sem

contraste, permite a identificação de hematoma intramural,
trombo heterogêneo ou em remodelação e outros sinais
consistentes com expansão aguda e ruptura iminente, contida,
como o sinal do contorno posterior da aorta moldando-se às
estruturas adjacentes, ao contorno dos corpos vertebrais, ou à
erosão de vértebra adjacente.
Contraste
• O uso do contraste também permite avaliar se há trombo no
interior aneurisma.

• O trombo pode estar associado ao crescimento acelerado do

aneurisma e ao aumento de eventos cardiovasculares.

• Comparando-se o grau de densidade do contraste nas imagens

em fase arterial e em fase de retardo também pode obter-se
informações adicionais do diâmetro, inflamação da parede e
remodelamento do trombo.
Angiografia com subtração digital

permite visualizar o lúmen verdadeiro da artéria aorta, e

avaliação de seus ramos.

Porém, apresenta algumas desvantagens pois, as imagens do

lúmen verdadeiro e a as dimensões do aneurisma podem ser
subestimadas devido à presença de trombo parietal.

Além disso, é um método mais invasivo e utiliza contraste iodado.

Assim a angiografia com subtração digital atualmente não é
recomendada para avaliação pré-operatória.
Cateterismo com contraste
RNM

• Com a RNM é possível conseguir imagens de qualquer plano

ortogonal, visualização do diâmetro do aneurisma e avaliação
precisa da extensão do comprometimento da aorta em casos de
aneurismas inflamatórios.

• porém apresenta algumas desvantagens, entre elas a não

visualização de calcificações parietais .
RNM

• É alternativa para a TC com contraste. A acurácia da RNM em

medir o diâmetro do AAA é comparável à da TC.

• A avaliação da endofuga com RM é melhor, quando se usam

reconstruções 3D de sequência dinâmica com infusão de
gadolínio. A não exposição à radiação ionizante e baixa a
nefrotoxicidade do contraste paramagnético são vantagens
adicionais deste método diagnóstico.

• Como limitação do uso da RNM temos a contraindicação em

pacientes que utilizam marca-passo, artefatos de aço inoxidável
e a dificuldade de estudar a integridade da estrutura da
endoprótese.
Avaliação pré-operatória com métodos diagnósticos de imagem.

• Recomenda-se a TC para o planejamento operatório, pois

demonstra com qualidade de imagem a morfologia do AAA, a
presença de artérias renais acessórias ou anormais e a
coexistência de doença arterial oclusiva.

• permite obter reconstrução das imagens em 3D e imagens

dinâmicas que trazem informações importantes para o
planejamento do reparo endovascular do AAA (REVA).

• Assim, a TC é considerado método diagnóstico de escolha para

planejamento operatório.
Radiografia convencional

• Após o implante de endoprótese vascular é importante

realizar radiografias simples nas projeções anteroposterior e
lateral para acompanhamento de complicações relativas ao
dispositivo, como fratura ou desconexão entre módulos.

• Mas a radiografia não é capaz de avaliar o diâmetro do

aneurisma tratado
Complicaçõ es

• Um coágulo sanguíneo pode se desprender (convertendo-se

em um êmbolo), viajar pela corrente sanguínea e obstruir
artérias.

• Aneurismas nas artérias poplíteas estão mais propensos a

formarem êmbolos do que aneurismas em outras artérias.

• Ocasionalmente, forma-se um depósito gradual de cálcio na

parede de um aneurisma, facilitando a sua observação em
radiografias.
Tratamento

• O tratamento com estatinas deve iniciar-se um mês antes da

intervenção cirúrgica para redução da morbidade cardiovascular.

• As estatinas devem continuar no período Peri operatório, sem

duração definida para sua suspensão.
Entoproteses
Tratamento
• Indica-se o uso de betabloqueadores em pacientes com alto risco
cardiovascular e são recomendados em pacientes com doença
isquêmica cardíaca.

• O controle da hipertensão arterial sistêmica deve ser iniciado,

objetivando a prevenção secundária da morbidade cardiovascular,
de preferência com esquema que compreenda inibidores de
conversão da angiotensina.

• Acido acetilsalicílico (aspirina) em baixa dose deve ser

recomendado para pacientes com AAA e o tratamento deve ser
continuado também no período Peri operatório.
Cirurgia aberta aorta
Disseçao da aorta
 Dissecção da Aorta

A propagação da dissecção pode ser anterógrada ou retrógrada e

envolver os ramos colaterais causando complicações com a síndrome
de má perfusão, tamponamento cardíaco, insuficiência aórtica e morte
súbita ou por falência de múltiplos órgãos
Disseçao do vaso
Disseçao da arteria aorta
Dissecçãoda Aorta

• Quadros Variantes da Dissecção Clássica

• Hematoma Intramural
• Úlcera aterosclerótica ou Placa Rota
Dissecção da Aorta
Classificação
Sintomatologia

• A maioria dos AAA é assintomática e detectados de forma

ocasional em exames de diagnóstico por imagem realizados com
outros objetivos.

• Dor abdominal atípica ou “dor nas costas” podem estar presentes

em casos de AAA, mas não são sintomas específicos, uma vez que
a maioria dos casos é silenciosa, e em geral são achados ocasionais
durante exames de imagem para outras finalidades diagnósticas.
Diagnó stico clínico
• 1.Dor
• Súbita, intensa, lancinante. É o sintoma mais importante
• Precordial ou parede anterior do tórax na maioria dos pacientes
com DAA Tipo A.

• Pode irradiar para o pescoço, mandíbula, dentes ou garganta.

• Interes capular com irradiação para o abdômen na maioria dos
paciente com DAA Tipo B.

• 2. Menos frequente:
• Síncope AVC IRA ICC paraplegia isquemia aguda de membros
parada cardíaca e morte súbita
Diagnó stico
• Diagnóstico Laboratorial
• Marcadores Biológicos
• ECG
• RX de Tórax
• Estudos de Imagem: ETT
• ETE
• TCH
• RNM
• Aortografia/Coronariografia
Marcadores bioló gicos

• Os marcadores biológicos para diagnóstico de DAA, miosina, d-

dímero, elastina solúvel estão em estudo atualmente, porém
sem resultado prático.

• O mais importante na admissão do paciente é o diagnóstico

diferencial entre DAA e IAM, pois o quadro clínico pode ser
semelhante. Os marcadores de necrose miocárdica devem ser
solicitados de rotina.
ECG

• Deve ser realizado em todos os pacientes. Lembrar que ambos os

quadros clínicos podem coexistir e alterações eletrocardiográficas
podem ocorrer independente de comprometimento coronariano.
 ECOCARDIOGRAMA TRANSTORÁ CICO

• É um método não invasivo que pode ser realizado na Emergência

ou a beira do leito. Muito importante na dissecção tipo A, nos
pacientes com choque, além de diagnosticar as complicações
cardíacas da dissecção como insuficiência aórtica, tamponamento
cardíaco e alterações segmentares da contratilidade do ventrículo
esquerdo.

• Limitado por não visibilizar na maioria dos pacientes os segmentos

distais da aorta ascendente, aorta transversa e aorta descendente
torácica.
 ECOCARDIOGRAMA TRANSESOFÁ GICO

• É um método não invasivo que pode ser interpretado em menos de

10 minutos. Permite visibilizar, com alta resolução espacial a aorta
ascendente distal, aorta transversa e aorta descendente torácica.

• Pode identificar os orifícios de entrada em 61 % dos pacientes.

• Associado ao exame transtorácico prévio atinge sensibilidade de

99%, com uma especificidade de 89 %, com acurácia de 89 %.
Permite também diagnóstico diferencial com outros tipos de
doenças da aorta, como hematoma mural e úlcera penetrante.
RESSONÂ NCIA NUCLEAR MAGNÉ TICA

• Embora tenha um alto nível de acurácia, sensibilidade e

especificidade para todos os tipos de síndromes aórticas agudas,
foi usada em menos de 5 % dos pacientes do IRAD.

• As limitações de sua utilização incluem além das contra

indicações habituais, a impossibilidade de submeter pacientes
instáveis a um procedimento demorado.
Rx de Tó rax

• Rx de Tórax
• 10 a 20 % dos pacientes têm radiografia de tórax normal
segundo o IRAD
TOMOGRAFIA COMPUTADORIZADA HELICOIDAL

• Apresenta sensibilidade de 95 % e especificidade entre 87 a

100 %, tendo maior acurácia do que o ETE e a RNM para
diagnóstico de envolvimento dos vasos supra aórticos.

• Entretanto, o orifício de entrada raramente é identificado, não

diagnostica insuficiência aórtica e acometimento coronariano
e necessita de contraste potencialmente nefrotóxico.
Aortografia/ Coronariografia

• Aortografia foi considerado procedimento diagnóstico

standard até os anos 80. Com as novas técnicas diagnósticas,
atualmente é raramente realizada.

• Não há evidência clínica que a cinecoronariografia deva ser

realizada em todos os pacientes com DAA, uma vez que a
mortalidade após a correção cirúrgica da dissecção aórtica não
está relacionada com a presença de isquemia miocárdica na
maioria dos relatos clínicos.
PROGNOSTICO

• A DAA Tipo B é menos fatal que a Tipo A. Pacientes com Tipo B

não complicada tem mortalidade de 10% em 30 dias.

• As complicações que aumentam a mortalidade são a

insuficiência renal, a isquemia visceral e de membros.

• Similar ao Tipo A a idade, ruptura, shocke má perfusão são

preditores de mortalidade precoce.
 Prognó stico

• Ulcerações profundas em placas ateroscleróticas podem levar a

formação de hematomas intramurais, pseudo aneurismas, disseção
ou ruptura da aorta.

• São mais frequentes na aorta descendente e quando produzem

sintomas são mais sujeitas a perfuração.

• Exigem ainda maior estudo e acompanhamento.

 Prognó stico
• A DAA Tipo A é uma patologia catastrófica com mortalidade de 1 a
2% por hora após o início dos sintomas. O risco de morte aumenta se
o paciente apresentar tamponamento cardíaco, comprometimento
das artérias coronárias com isquemia e/ou infarto do miocárdio e má
perfusão cerebral.

• Outros preditores que aumentam a mortalidade hospitalar são idade

maior que 70 anos, hipotensão arterial, insuficiência renal e
diferença de pulso nos membros e isquemia/infarto cerebral.
 TC com meio de contraste

• A TC com contraste é o método de diagnóstico mais usado para

acompanhamento após REVA e o melhor para diagnóstico de endofuga.

• Apesar de algumas controvérsias, estudos mostraram que esse método

é superior em relação ao USG Doppler para este fim, além de ser
melhor que a angiografia convencional, especialmente no que se refere
a evolução do diâmetro do aneurisma.
 TC com meio de contraste

• As desvantagens do uso da TC é a indução de nefrotoxicidade pelo

meio de contraste, a exposição acumulada à radiação ionizante,
que é um potencial fator de risco para o desenvolvimento de
neoplasias e seu custo elevado.