Interne geneeskunde H.17 ziekten van de maag, darm en pancreas.

17.1. Structuur en functie. 17.1.1. Structuur en functie van de mondholte en farynx. Speeksel bevat amylase, vooral dat van de glandulae parotideae. Twee andere speekselklieren produceren vooral mucinen, eiwitketens waaraan lange koolhydraatketens gebonden zijn die ervoor zorgen dat het speeksel slijmerig van aard is. Het voorkomt uitdroging van de mond, vergemakkelijkt het wegslikken van (droog) voedsel, lost smaakstoffen op , bevat antibacteriele stoffen en houdt de slokdarm schoon. De muscus circopharyngeus/bovenste slokdarmsfincter zet aanzet tot slikken onder invloed van wil. 17.1.2. structuur en functie van de slokdarm. Bovenste derde deel nog dwarsgestreept spierweefsel, distale 2/3 deel bestaat uit glad spierweefsel. Onderzijde bevindt zich de onderste slokdarmsfincter. Zorgt voor hogedrukzone (10-20mmHg). Voorkomt gastro-oesofageale refulx. Klepwerking wordt toegeschreven aan de hoek van His.

De positieve druk in de buikholte draagt ertoe bij dat het intra-abdominaal gelegen deel van de slokdarm gesloten blijft. De peristaltische golven in de slokdarm velropen in een doorlopende beweging. Voordat een voedselbrok de onderste slokdarmsfincter bereikt, is deze al gerelaxeerd. Circa 9 sec. 17.1.3. Structuur en functie van maag en duodenum. Maag bestaat uit twee delen: het proximale deel (circa 85% van de maag) bestaande uit het corpus en fundus, en het distale deel oftewel het antrum. Onder de fundus verstaat men dat deel van de maag dat zich craniaal van de inmonding van de slokdarm in d emaag bevindt. In het corpus bevinden zich in de klierbuizen behalve slijmcellen ook HCL-en intrisic factor-producerende parietale cellen en pepsionogeensecrenerende hoofdcellen; in het antrum bevatten de klierbuizen uitsluitend slijmcellen en gastrineproducerende cellen. Parietale cellen bevatten drie receptoren: - Histamine; - Acetylcholine; - Gastrine; Als deze receptoren bezet worden komt een proces op gang waardoor de protonpomp in gang wordt gezet voor het uitpompen van H+. De n. vagus wordt gestimuleerd door zien, proeven en ruiken van voedsel. Men noemt

deze neurocriene stimlatie de cefale (hersen) fase van de zuursecretie. G-cellen in het antrum- en duodenumslijmvlies produceren gastrine. Gastrine wordt gesecreneerd wanneer de maag uitzet en o.i.v. eiwit en eiwitafbraakproducten in maag en duodenum. Deze stimulatie heet gastrische en intestinale fase van de maagzuursecretie. Zuur ind e maag onderdrukt de productie/secretie van gastrine. De maagzuursecretie wordt geremd door zuur, vet of hypertone oplossing in het duodenum. Parietale cellen secreneren niet alleen zuur, maar ook IF, een glycoproteine die in het maagdarmlumen vit B12 bindt. Het ileumepitheel bezit specifieke receptoren voor het B12IF complex , waardoor resproptie van vit B12 mogelijk wordt. Slijmcellen produceren ook HCO3- dat het slijmlaag gediffundeerde HCL neutraliseert. Prostaglandinen stimuleren de vorming van slijm en HCO3- en bieden daardoor bescherming tegen aantasting van het slijmvlies door intraluminale stoffen zoals zuur, pepsine, galzouten etc. Peristaltische contracties beginnen ongeveer halverwege de maag en bewegen zich voort in de richting van de pylorus. Heeft de contractiegolf de pylorus bijna bereikt,dan trekt het laatste deel van het antrum met de pylorus als een geheel samen. Antruminhoud wordt zo deel door de pylorus naar het duodenum verplaats en deels weer teruggeduwd in de maag. Vloeistoffen verlaten de maag sneller dan vastvoedsel; hoe groter het vochtvolume, hoe sneller de ontlediging. Vetten en hyperosmolaire oplossingen blijven het langst in de maag. 17.1.4. Structuur en functie van de dunne darm. Dunne darm 2,5 tot 3,5m. Alleen het duodenum en d eterminale ileumlis zijng efixeerd. Het overige deel ligt in een dubbelgelaagde mesenteriaal vlies en kan zich vrijelijk bewegen. Het duodenum is twaalf duimen (25cm) lang en gaat ter plaatse van het ligament van Treitz met een knik over in het jejunum. Jejunum gaat zonder echte schedignslijn over in het ileum. Mucosa is vooral in het proximale jejunum sterk geplooid. Plooien van kerckring zijn duplicaties van de mucosa. Het oppervlak wordt sterkv ergroot door vlokken of villi. De epitheelcellen hebben een snelle turn-ver. Deling van stamcellen in bodem van de crypte en schuiven in vier tot vijf dagen naar de top van de vlok, waar ze worden afgestoten. Aan de lumenzijde zit de borstelzoom, een verzamling van vele cilindrische celuitlopertjes: de microvilli. Deze vergroten het darmoppervlak ongeveer dertigmaal. Boven op de borstelzoom ligt een laag glycoproteinen, deze worden door de enterocyten zelf gevormd en speelt vanwege de enzymen een belangrijke rol bij afbraak van voedingsstoffen. Tottale oppervlakte bedraagt ongeveer 200m^2. Opp van colon ongeveer 4m^2. Bewegingspatroon in nuchtere toestand: elke 1,5 tot 2u onstaat hoog in de darm een front van contractie sdat zich naar distaal verplaatst. Als zon front de terminale ileumlis heeft bereitk ontstaat hoog ind e darm opnieuw front, migrerend motorisch complex MMC. Dit gaat samen met ene peik in de maagzuursecretie , een galblaascontractie , galsecretie en ook pancreassecretie. Heeft een schoonmaakfunctie. Voor een adequeate onderbeking van het MMC is een intacte nervus vagus vereist. Het postprandiale motorische patroon wordt gekenmerkt door contracties die zich slechts over korte afstand voorplanten. Deze wordt in de darm in wisselend esegmentejs verdeeld. Bevordert de mening van darminhoud. Proxiamle deel heeft weinig bacteriene, in het laatste deel van het ileum is min of meer een fecale flora aanwezig. MMC voorkomt bacterie overgroei. Na een maaltijd secerneren endocriene cellen CCK na stimualtie door verteringsproducten van vet en eiwit. CCK laat galblaas contraheren en zet het pancreas aan tot secretie van enzymen. NaHCO3 wordt door het pancreas uitgescheiden oiv secretine, dat wordt gesecreteerd wanneer het duodenumslijmvlies in contact komt met maagzuur. (...) Als chylomicronene door exocytose de cel verlaten -> via lymfebanen afgevoerd, die uitmondend in de ductus thoracicus, die zijn inhoud in linkervena subclavia uitstort. 17.1.5. Structuur en functie van colon. Van de twee spierlagen verloopt de buitenste laag in drie longitudinale banden tot aan het rectum. Wand is door contracties op steeds wisselende plaatsen ingesnoerd. Het kent geen villi, maar wel crypten, en is bekleed met epitheel dat bestaat uit slijmbekercellen, cellen met een resportiefunctie en endocriene cellen. Bestaat uit een vrij stabiele bacterieflora. Niet-geresorbeerde koolhydraten worden door bacterien gemetaboliseerd. Per etmaal bereikt ongeveer 1500ml water het colon, de resorptieprocessen spelen zich vooral af in

eht rechterdeel van het colon. Reservecapaciteit is groot. In het colon komen vooral segmentale contracties voor. Ze veroorzaken geringe voor- of achterwaartse verplaatsing van de fecesmassa. Enkele malen per dag komt een krachtige

peristaltische contractiegolf die de coloninhoud in korte tijd van het colon transversum naar het sigmoid verplaatsen. Komen vooral voor na maaltijden en bij lichamelijke inspanning. 17.1.6. Structuur en functie van anus en rectum. Ongeveer 3 cm lang. Inwendige sfincter wordt gevormd door het verdikte onderuiteinde van de circulaire laag van gladspierweefsel in de rectumwand. Uitwendige sfincter is een onderdeel van de dwarsgestreepte musculus levator ani of bekkenbodemspier. Tussen beid esfincters lopen gladde longitudinale spiervezels. Veneuze afvoer vindt plaats door plexus haemorrhoidalis superior en plexus haemorrhoidalis inferoir. Drie gebieden waarin ontsteking pus zich eerst ophoopt: 1. Ishiorectale ruimte; 2. Pelvirectale ruimte; 3. Perianale ruimte.

17.1.7. Structuur en functie pancreas. Produceert dagelijks 1 a 1,5 liter waterig vocht met pH van 7,5-8,0 door de hoge HCO3concentratie. Exocriene deel bestaat voor 95% uit acinuscellen(zie boven figuur) die de verteringsenzymen trypsine, amylase , lipase en protease produceren. De ductuluscellen scheiden water en HCO3- uit. In het pancreasweefsel liggen 1 tot 2 miljoen eilandjes van langerhans, met de insuleineproducerende B-cellen, de glucagonproducerende A-cellen en de somatostatineproducerende D-cellen. 17.2. Onderzoek. 17.2.1 Anamnese. Pijn. Uitgaat van de slokdarm is doorgaans achter het borstbeen. In het epigastrium wordt pijn vooral aangegeven die het gevolg is van de aandoening in maag,duodenum en pancreaskop. Pancreaspijn straalt vaak uit naar de rug. Galblaaspijn wordt ook vaak gevoeld bij het rechterschouderblad. Gastro-oesofageale refluxziekte klagen over brandende retrosternale pijn en zuurbanden. Ulcuspijn is vaak knagend, zeurend en zakt meestal na gebruikv an voedsel of antacida. Darmobstructie komt terug inv orm van koliekaanvallen, afgewisseled door periodes met weinig pijn. Vaak bewegingsdrang. Ontstekingen geven meestal continu pijn. Misselijkheid en braken. Braken wordt gestuurd door een centrum in formatio reticularis in de medulla oblongata (braakcentrum). Ontvangt informatie uit de chemoreceptortriggerzone dat, buiten de bloed-hersenbarrier egelegen, voortdurend de chemische samestelling van het bloed controleert. Dyspepsie.

Onaangenaam, vol, soms pijnlijk gevoel in de bovenbuik, dat samenhangt met het eten en gepaard kan gaan met misselijkheid, braken, een opgeblazen gevoel, ructus en verlies van eetlust. Sensatie dat de buik uitpuilt. Diagnose functionele dyspepsie kan alleen worden gesteld wanneer verder onderzoek van maag en bvoenbuikoorganen geen andere afwijkingen aan het licht heeft gebracht. Foetor ex ore. Slechte adem of halitose is een veel voorkomend symptoom. De frequente neemt toe met leeftijd. Van de orale oorzaken is onvoldoende mondhygiene de belangrijkste. Vooral poetsen of schrapen van de tong kan helpen de halitose te verminderen. Dysfagie. Slikklachten verzamelnaam. Belang onderscheid te maken tussen: - Slik- en verslikklachten; - Voedselpassageklachten. Zuurbranden en retrosternale pijn. Karakteristiek symptoom gastro-oesofageale refulx. Regurgitatie. Oprispen van een kleine hoeveelheid maaginhoud. Veroorzaakt door abrupte contractie van buik- of maagwand, of door het terugvloeien van maag- of slokdarminhoud zonder dat er sprake is van opvallende spiercontracties. Aspiratie. Patienten met slikklachten. Hoesten na slikken, s nachts hoesten en recidverende bronchopneumonieen kunnen een aanwijzing zijn. Globusgevoelens. Het gevoel van een brok in de keel of het gevoel dat er iets in de keel is blijven zitten zonder dat er organische afwijkingen worden gevonden. 17.2.3 Endoscopie. Gastrodueodenoscopie. Flexibele endoscoop zo nodig onder lokale verdoving van de keel of na intraveneuze toediening van een kort werkend sedativum kunnen slokdarm, maag en duodenum worden geinspecteerd. Colonscopie. Bij grote meerderheid (>90%) is het gehele colon en het terminale ileum te inspecteren. Voor een betrouwbaar onderzoek is een schoon colon nodig. Colon via de orale route schoon spoelen. Nauwkeurige inspectie van het colonslijmvlies is mogelijk, biopten kunnen worden genomen, ingrepen kunnen worden gerricht. Het is geindiceerd bij manifest of occul tbloedverlies, langer durende diarree en een verandering in het defecatiepatroon. ERCP (endoscopische retrograde cholangiopancreatografie). Afbeeldingen verkregen van de ductuscholedochus en de hoger gelegen galwegen en de ductus pancreaticus. Interventies kunnen wordne gepleegd ,zoals het opheffen van een galwegobstructie. Videocapsule-endoscopie. Dunne darm te visualiseren mbv een capsule. Ballonenteroscopie. Dunne darm via orale en/of anal weg wordne bekeken. Lastig en tijdrovend onderzoek. 17.2.4. Rontgen, echo en MRI. Buikoverzichtsfoto. Kan veel informatie verschaffen. Bij een ileus kunnen uitgezette darmlissen en

luchtvloeistofspiegels zichtbaar zijn. Echografie. Over veel buikorganen, waaronder het pancreas, kan belangrijek morfologische informatie worden verkregen. Grootte van pancreas, de vorm, weefselstructuur, abnormale weefselpartijen zoals tumoren. CT-scan. Informatie verschaffen over alle buikorganen. Tumoren groter dan 1cm kunnen meestal worden gezien, evenals doorgroei van d etumor en lymfeklier- en levermetastasen. Magnetische resonatniecholangiopancreatografie (MRCP). niet-invasieve wijze afbeelding te maken van de galwegen en de ductus pancreaticus. Plaats van diagnostische ERCP overgenomen. 17.2.5. Overige onderzoekstechnieken. Ambulante pH-meting in slokdarm. Katheter ingebracht met aan uiteinde een elektrode waarme de pH van de directe omgeving wordt gemeten. De tip wordt 5cm boven de onderste slokdarmsfincter gepositioneerd. Verbonden met een recorder die pH-registratie 24u kan doorzetten. Bij analyse let men op: totale tijdsduur met pH < 4, invloed van de houding, aantal refxluperiodes korter en langer dan 5min. Maagontledigingsonderzoek. Tc gemerkt proefmaal. Verdwijning van het Tc uit d emaag gemeten. Kan van belang zijn bij onderzoek van bv. diarree na een vagotomie of van klachten van een snel vol gevoel tijdens maaltijd. Sergumgastrinebepaling. Peptidehormoon dat de scretie van HCL en pesiogeen stimuleert. Normaal 10-90pg/ml. H2 ademtest. Onvoldoende afbraak of resporptie van koolhydraten plaats, door bacterien in het colon vergist, waarbij waterstof ontstaan. Enige plaats waar waterstofgas wordt vormd. Gedeeltelijk geresorbeerd en via d elongen uitgeademd. Ontstaat alleen door bacteriele omzetting van koolhydraten in de darm. H2-concentratie in de uitademingslucht is gevoelige indicatior voor verterings- of resporptiestoornissen van koolhydraten. 17.3. Aandoeningen van mondholte en farynx. 17.3.1 aandoeningen van mondslijmvlies, tong en speekselklieren. aantasting van tandweefsel vind vooral onder plaques plaats. Mondslijmvlies kan ontstoken raken door bacterien, virussen en schimmels. Candida albicans geeft in de mond kleine of grote beslagen, die erosies bedekken. Men spreek twel van mondspruw. Infectie breidt zich vaak uit naar slokdarm. Tumoren van de ton zijn meestal plaveiselclecarcinoom. Vooral bij forse rokers en bij crhonisch fors alcoholgebruik. Beginnen meestal als verharding die na verloop van tijd gaan ulcereren en niet willen genezen. Metastaseren relatief vroeg naar halsklieren. 17.3.2. Hypofarynxdivertikel. Hoe ze ontstaan weet men niet. Komen vaker voor bij mannen dan bij vrouwen. Symptomen: jaren duren voor aanvankelijke klachten hinderlijk worden. Stadiumbereikt is dat de divertikel naar benedne hangt en gevuld is met voedslerestne, worden klachten ernstiger (orofaryngeale dysfagie). Diagnostiek: diagnose kan door rontgenonderzoek worden bevestigd. Behandeling is nodig als de patient eerder beschreven klachten heeft.

17.4. Aandoeningen van de slokdarm. 17.4.1. motiliteitsstoornissen van de slokdarm. 1 per 100 000 inwoners per jaar. Slokdarmperistaltiek is verdwenen; de onderste slokdarmsfincter heeft een te hoge rustdruk en opent zich niet of onvoldoende na het slikken. Slokdarm kan sterk uitzetten door retentie van voedsel en vocht. Symptomen: vast voedsel als vocht wil niet weg zakken en blijft steken achter het borstbeen oesofageale dysfagie. Klachten nemen toe in ernst en duur. Behandeling: - Medicamentues: met spierrelaxantia zoals nitraten of calciumblokkers, meestal onvoldoende effectief. - Dilatatie: met een balonnetje oprekken. - Myotomie: operatie van Heller , de wand van de cardia in d elengte gekleift tot op het sljmvlies. - Inspuiting met botulientoxine Diffuse slokdarmspasmen. Tertiare contracties die niet wordne voortgeleid en dus geen onderzoel zijnv an een peristalstiekgold. Kunnen onder een anatal omstandigheden voorkomen. Afwijkende contracties treden intermitterend op. Symptomen: Aanvalsgewijs optredende pijn achter het borstbeen, kan overeenkomen met angineuze pijn. In beide gevallen zakt d epijn na gebruik van nitroglycerine. Geen relatie met lichamelijke inspanning. Voedsel intermitterend moeilijk wil zakken. Diagnose wordt via manometrisch onderzoek gesteld. Notenkrakerslokdarm. Motiliteitsstoornis van de slokdarm. Verhoogde amplitude van de slokdarmcontracties. Toediening van nitroglycerinederivaten, calciuantagnostein en gerusstelling. Ineffectieve slokdarmmotoriek. Peristaltiek verminderd effectief. Verschillende afwijkingen worden gezien. Peristaltische golven kunnen verlaagde amplitude hebben. Golven kunnen uitdoven of ze kunnen deels simultaan zijn. Sclerodermie van de slokdarm. Verharding van het subcutane weefsel. Afwijkingen in de slokdarm als gevolg van atrofie van de het glade spierweefsel. Slechts symptomatische therapie is mogelijk. 17.4.3. Hernia hiatus esophagi. Een deel van de maag door de hiatus esophagei naar de thoraxholte is verplaatst. - Een glijbreuk (a). Glijdt de cardia naar de thoraxholte, komt frequent voor en zou worden veroorzaakt door verslapping van de bindweefselmembraan tussen slokdarm en diafragma. - Een paraoesofageale hernia (b) ontstaat doordat de cardia ter hoogte van het diafragme blijft, maar de maagfundus door de hiatus heen in de borstholte komt. Symptomen: een glijbreuk op zichzelf veroorzaakt meestal geen klachten. Een paraoesofageale hernia veroorzaakt zelden refulxklachten, maar soms wel een drukgevoel achter het sternum. Diagnostiek; rontgenonderzoek kan beide typen goed aantonen. Een glijbreuk behandeling is alleen geindiceerd wanneer er ook sprake is van refluxziekte. Paraoesofageale hernia is vaak wel chirurgische correctie nodig, klachten zijn vaak aanzienlijk. 17.4.4. Gastro-oesofageale refluxziekte (GORZ). Reflux zonder oesofagitis kan toch met typische refulxklachten gepaard gaan. Men spreekt dan van endoscopienegatieve of niet-erosieve refluxziekte (NERD). Door reflux van maaginhoud ontstaan afwijkingen van het meerlagige plaveisepitheel van de lsokdarm. Kan overgrpijepn op submucosa, de spierlagen van de slokdarm en zelfs het peri-oesofageale weefsel. Een strictuur in de slokdarm kan ontstaan, kan leiden tot slikklachten. Ontstaat een strictuur, dan komer er ook klachten over he tniet goed zakken van vast voedsel, bij

minder dan 12mm. Diagnostiek: Graad A: ene of meer mucosadefecten, korter dan 5mm; Graad B: een of meer mucosadefecten, langer dan 5mm; Graad C: mucosdefecten die overgrijpen naar meerdere plooien; Graad D: mucosadefecten di emeer dan 75% van de circumferentie beslaan. 24-uursregistratie van de intraoesofageale pH Behandeling: - Vermijden van knellende kleding om de buik; - Vermageren; - Geen grote maaltijden; - Niet eten voor het slapengaan; - Niet roken; - Oppassen met tillen. Deel van de patienten kan uitkomen met H2-receptorblokkers. Een krachtiger effect hebben de middelen die de protonpomp in de partiele cel blokkeren. Onderhousbehandeling is noodzakelijk. 17.4.5. Barrett-oesofagus. Reactie op de beschadiging van het plaveiselepitheel door de reflux van maaginhoud. Epitheel wordt vervangen door cilindrisch epitheel, waarbij histologische gelijkenis ontstaat met het slijmvlies van het maagcardiagebied, maagcorpus of dunne darm. Bij intestinale metaplasie spreekt met van barrett-slokdarm. Hierbij ontstaan soms stricturen. Deze patienten moeten regelmatig endoscopisch worden onderzocht, afhankelij kvan de mate van dysplasie.

17.4.6. Slokdarmvarices. Gedilateerde submucosale venen in de distale slokdarm. Meestal het gevolg van portale hypertensie, op haar beurt meestal het gevolg van levercirrose. Wanneer de bloedstroom door de vena portae belemmerd is en er eenhoge druk in het portale systeem ontstaat, zoekt het bloed een uitweg via collateralen. Kan aanleiding geven tot bloedingen. 17.4.7. Eosinofiele oesofagitis. Allergische ontsteking van de slokdarmmucosa, die gepaard gaat met dysfagie en soms ook voedselimpactie. Slokdarm kan op trachea gaan lijken. Diagnos ekan worden gesteld door het aantonen van een groot aantal eosinofiele leukocyten in de gehele slokdarm. Combinatie van protonpompremmer en lokale behandeling met corticoseroid. 17.4.8. Infecties van de slokdarm. Schimmelinfecties. Niet heel erg zeldzaam. Meestal patienten die in een matige algemene toestand verkeren. Soms gaan deze infecties niet gepaard met klachten, maar slikklachten peijn bij eht slikken komen bij globaal de helft van de patienten voor. Slijmvlies met witgeel beslag. Virusinfecties. Komen vooral bij sterk verzwakte personen voor. Meest voorkomende verwekkers zijn het herpessimplex virus en cytomegalovirus (CMV). Flinke pijn, zowel spontaan als bij slikken.

17.4.9. Caustische verbrandingen. kunnen verbranding van het slijmvlies in de orofarynx en in de slokdarm veroorzaken. Onderscheid moet worden gemaakt tussen zuren en logen. Een eerste acute fase en een latere fase met ulceratie en soms perforatie met meestal daaropvolgend strictuurvorming. Zuren doen meestal in de mond al pijn en wordne uitgespuugd. Logen is de kans groter dat er een flinke slok wordt genomen. Alkalische vloeistoffen lossen weefsels op en kunnen daarom diep doordringen tot in de spierlaag van de slokdarm. Symptomen: veel pijn in de orofarynx, achter het sternum en in het epigastrium. Angst en kan shock ontstaan. Etsing van slokdarmslijmvlies door geneesmiddelen. Bekendste middelen zijn doxycycline en andere antibiotica uit de tetracyclinegroep , en bisfosfonaten zoals alendroninezuur. De etsing ontstaat vooral bij patienten die hun tabletten of capsules in genomen hebben zonder erbij te drinken , meestal direct voor het naar bed gaan of wanneer ze al in bed liggen. 17.4.10 tumoren van de slokdarm. Benigne tumoren en cysten. Komen naar verhouding betrekkelijk weinig voor. Meest voorkomende goedaardige tumor is het leiomyoom, overigens ook maligne kan ontaarden. Maligne tumoren. Van alle maligne tumoren bij mannen ruim 2,5% in slokdarm, en bij vrouwen meer dan 1,5%. Rond de onderste slokdarmsfincter zijn het vaak adenocarcinomen. Meer proximaal plaveiselcelcarcinoom. Uitzaaing vind tzowel hematogeen als lymfogeen plaats; tumoren in het bovenste derde deel metastaseren naar lymfeklieren supraclaviculair en in de hals, tumoren in he tmiddelste derde deel naar het mediastinumen naar supraclaviculair , en tumoren rond de onderste slokdarmsfincter naar lymfeklieren in de buikholte. Symptomen: in het begin zijn er passageklachten, geleidelijker ernstiger. Vermagering door afgenomen hongergevoel en tumor zelf energie opslokt. Diagnostiek: Oesofagoscopie ontontbeerlijk. Aspect al zeer verdacht voor een maligne tumor. Biopsieen worden genomen voor histologische bevestiging. Aanvullend onderzoek bestaat uit inspetie van de larynx om een paralyse van n. recurrens op te sporen bij hooggelegen tumore, uit bronchoscopie, uit CT-scanning van het mediastinum en bovenbuik met de lever, en uit echo-endoscopie. Behandeling en prognose: Resectei van de tumor, chemotherapie en bestraling. Vijfjaarsoverlving is niet erg gunstig. Ongeveer 50-60% komt in aanmerking voor een operatie omdat bij hen voor de ingreep gene metastasen of ingroei werd ontdekt. Tijdens de operatie blijkt dan echter nog eens 10% incurabel. Patienten die niet geopereerd kunnen worden hebben gemiddelde overlevingsduur van 6maanden. Prognose voor het pleveiselcelcarcinoom is niet anders dan die voor het adneocarcinoom. Een endoprothese verschaft meesatl goed palliatie bij inoperabele slokdarmtumoren. 17.5. Aandoeningen van maag en duodenum. 17.5.1. Functionele dyspepsie. Gene verklaring voor d eklachten kunnen worden gevonden. Functionele of niet-ulcereuze dyspepsie. Overgote deel heeft stoornissen in een of meer functie van het proximale deel van het maag-darmkanaal. Ulcer-like dyspepsie: epigastrische pijn als prominent symptoom; Dysmotility-like dyspepsie: misselijkheid, een snel optredend vol gevoel en vroege verzadiging op de voorgrond staan. 17.5.2. Gastroparese. Wanneer er symptomen en verschijnselen van vertraagde maaglediging zijn. Symptomen bestaan uit een vol gevoel, misselijkheid en braken. Oorzaken zijn uiteenlopend. Meest

voorkomende oorzaken zijn diabetische autonome neuropathie en status na vagotomie. 17.5.3. Gastritis. Pathogenese: - Virale en bacteriel infecties; - Alcohol; - Remming van de prostaglandinesyntehse; - Immunologische factoren. Chronische auto-immuungastritis. Serum antistoffen tegen parietale cellen; - Helicobacter pylori. H. pylori komt voor in de slijmlaag op het epitheel. Onder het epitheel ontstaat een infiltraat in de lamina propria van lymfocyten en plasmacellen en vaak ook grnaulocyten die ook doordringen in de klierbuisjes. Uitroeien van H.pylori leidt tot genezing van gastritis. Aanwezigheid van H. pylori ie een risicofactor voor het ontstaan van maagcarcinoom. Kliniek en behandeling: - Acute gastritis: gevolg van virus, bacterien, alcohol, NSAIDs of andere stoffen, sprake van pijn in d emaagstreek, ene opgezet gevoel, misselijkheid en soms braken. Is de Gastritis hemorragisch en/of erosife -> kunnen lichte tot ernstige maagbloedingen ontstaan. Bloedingen stoppen vaak spontaan. - Chronische gastritis: veroorzaakt meestla geen klachten, maar leidt tot een verminderde of afwezige zuurpdoructie, atrofie van het maagslijmvlies. - Antrumgastritis is geassocieerd met infectie met H. pylori, maar veroorzaakt als regel eveneens geenk lachten. Meest voorkomende type gastritis. Infectie wordt op verschillende manieren aangetoond. Microscopiesch onderzoek, kweken van biopten, maagbiopt in gel met uerum en de pH-indactor fenolrood -> voldoende bacterien? Dan verander door de NH3-vorming de pH en dus kleuromslag. Omdat de antistoftiter na eradicatie van de bacterie slehts langzaam daalt, is deze test niet geschikt om eth effect van behandeling te evalueren. 17.5.4. Ulcusziekte. Ulcus ventriculi (UV) en ulcus duodeni (UD). Toename in sterfte en ulcuscomplicaties -> toegenomen gebruik van NSAIDs door ouderen. Ulcera genezen in 30 tot 70% van d egvallen spontaan, maar recidiveren vaak. UD wordt vrijwel altijd in de bulbus duodeni gevonden. Worden ulcera chronisch, dan ontstaat littekenweefsel rondom en onder het ulcus. Schrompeling hiervan kan leiden to tmisvorming van de bulbus. Pathogenese: Niet alleen maagzuur een belangrijke rol, maar ook de weerstand die het slijmvlies kan bieden. H. pylori verlaagt d eweerstand van het slijmvlies dusdanig dat het maagzuur beschadigingen kan veroorzaken. Bij nagenoeg 100% van UD aanwezig en bij 70-80% bij UV. Cave slechts 5-15% van de H. pylori-positieve personen krijgt ooit een ulcus. Klachten en verschijnselen: - Pijn, meestal in epigastrium. Pijn bij ene lege maag en pij s nachts pleiten voor een UD, evenals vermindering van pijn bij voedselgebruik. Bij een UV neemt pijn na voedseliname soms toe; - Misselijkheid en soms braken. Vermindert de klachten; - Opboeren (ructus), hartwater (overmatige speekselvleod) en een opgeblazen gevoel in buik. Diagnostiek: endoscopie is gouden standaard. Nemen van biopten uit d erand is nodig om ulcerend carcinoom zo goe dmogelijk uit te sluiten. Om die reden wordt genezing van UV gecontroleerd. Behandeling: Klachten op heffen en het ulcus genezen, en recidieven voorkomen.. middels - Niet roken;

- Geen geneesmiddelen gebruiken die het risico op een ulcus verhogen; Bij medicamenteuze behandeling bij H. pylori + is het de bedoeling deze te eradiceren, ten minste twee antibiotica en een zuursecretieremmer nodig -> 90% succes haalbaar. Ulcusgenezing wordt zo ook los van eradicatie bevorderd. H. pylori zuursecretiremmer anagewezen. Omdat protonpompremmer effectiever en snelle rtot ulcusgenzing leidt. Chirurgische behandeling : overwogen bij complicaties (obstructie verschinselen, bloedingen, perforaties). Ulcuscomplicaties: - Bloeding uit ulcus: meest voorkomende complicatie. Gaan gepaard met een mortaliteit van ongeveer 10%. Soms eerste verschijnsel van ulcuslijden. Zo vroeg mogelijk na het begin van de bloeding een gastroscopie uit te voeren. Standaard is tegenwoordig om de bloeding endoscopisch te stoppen met behulp van elektrocoagulatie of injectietherapie. - Perforatie van ulcus: acuut hevige pijn in bovenbuik. Durft zich nauwelijks te verroeren en is bleke en klam. Spierverzet en defense. Na enkele uren algemen peritonitis met een stille buik. Door lucht in de buikholte zal de leverdemping verdwijngen. Bij perforatie van ene maagulcus wordt bij voorkeur een maagresectie verricht. Mortaliteit van ongeveer 10%. - Pylorusstenose: tegenwoordig een uitzondering. Complicatie ontstaat door recidiverende ulcera rond en in de pylorus, waarbij door schrompeling van littekenweefsel een stenose ontstaat. - Syndroom van Zollinger-Ellison: kleine endocriene tumoren die een overmaat aan gastrine produceren. Bevinden zich meestla in de alvleesklier of in de duodenumwand. Constant hoge gastrinespiegels leiden tot een zeer grote zuurproductie en tot vebreding en verdikking van maagplooien. Vrijwel atijd gepaar dmet ulcera in het duodenum. Zeldzaam ziektebeeld. Tumorresectie heeft niet altijd resultaat, door het multipel voorkomen van de tumoren in het pancreas. 17.5.5. Maagtumoren. Maagcarcinoom. Vrijwel altijd adenocarcinoom. In gebieden waar het voedsel of het drinkwater veel nitraat bevat -> nitrosoverbindingen zijn carcinogene stoffen. Door het roken van voefsel en ook andere manieren van bewaren van voedsel, zoals inzouten, hebben vermoedlijk dergelijke ongunstige effecten. Daarnaast spelen erfelijke factoren ene rol. In bepaalde families komt het maagcarcinoom namelijk vaker voor dan in andere. Suggestie dat het UV maligne kan ontaarden is niet bewezen. Wel is het verstandig maagulcera ruim te biopteren met het oog op het carcinoomrisico. Bij een resectiemaag is het risico op het ontwikkelen van een adenocarcinoom ongeveer 2x zo hoog. Waarschijnlijk speelt refulx van gallige darminhoud hierbij een rol. Morfologie van het maagcarcinoom. Slijmcellen aan de oppervlakte van het epitheel en in de klierbuizen. Polypeuze massa in het lumen uitpuilen, ulceren, door de wand heen groein of uitgebreid in de wand infiltreren. Metastasering vindt plaats naar regionale lymfeklieren, naar de klier van Virchow. Klinische verschijnselen. Pijn. Klachten zijn meestal progressief en gaan op den duur vaak gepaard met vermagering, vooral door anorexie. Manifest eboedingen komen zelden voor, maar occultbloedverlies en een ijzergebrekanemie zijn zeker niet ongewoon. Diagnostiek en behandeling: Gastroscopie komt op eerste plaats. Kunnen ook vaak kleine tumoren worden ontdekt. Ongeveer 60% van de tumoren zijn meestal niet curatief. Curatieve reseteis vinden slechts 20-40% van de gevallen plaats. Na een ogenschijnlijk curatieve resectie leeft 30-50% van de patienten na vijf jaar nog. De TNM-indeling is een bruikbaar hulpmiddel. T(umor), N(ode) = regionale lymfekliermetastase en M(etasase op afstand). 17.6. Aandoeningen van dunne darm.

17.6.1 bacteriele overgroei. Vooral door een toename van anaerobe en coliforme bacterien. Is er sprake van een meer gegeneraliseerde en uitgesproken overgroein in de dunne darm met bacterien die voedingsstoffen vebruiken, dan zullen de gevolgen niet uitblijven. Oorzaken: - Anatomische afwijking, waarbij stase of aanhoudende contaminatie in de dunne darm optreedt; - Motiliteitsstoornissen - Hypogammaglobulinemie met een sterke daling IgA, IgM en in mindere mate IgG. Gevolgen: - Steatorroe als gevolg van deconjugatie van galzouten; - Afbraak van koolhydraten; - Diarree die het gevolg kan zijn van malabsorptie van vet; - Malabsorptie van Vit B12 Klinische kenmerken: Megaloblastaire anemie is soms het belangrijskte symptoom. Veel patienten klagen over opgezetten buik, veel rommelingen en overmatige gasvorming. Kan leiden tot fors gewichtsverlies. 17.6.2. Coeliakie/darmspruw. Overgevoeligheid voor gluten die aanwezig is in het voedsel. Verzamelnaam voor eiwitten die in granen als tarwe, rogge, haver en gerst voorkomen. Toxische effect p het dunnedarmslijmvlies. Kan zich op vele wijzen manifesteren, in de eerste lvensjaren als pas op volwassen leeftijd. Klinische manifeste diarree staat bijna altijd op de voorgrond. Afwezigheid van slijmvliesvilli. Slijmvliesveranderingen in de dunne darm, proximaal meestal ernstiger dan distaal, verminderde resoprtie van voedingsstoffen, met malabsorptieverschijnselen Histologishe cirteria zijn doorslaggevens. Coeliakie lijkt vooral voor te komen in landen met een westerse levensstijl. Klachten en symptomen: - Diarree, gewichtsverlies, moeheid en vaak ook gebrek aan eetlust; - Chronische symptomen al sgevolg van malabsoprtie. Belangrijskte klachten zijn vermagering, algemene malaise, diarree, die bij meer dan driekwart van de onbehandelde patienten voorkomen. Een te klein postuur door een vertraagde groei,duizeligheid en kortadmeigheid als gevolg van anemie, een hemorragische diathese, hemature, rectaal of vaginaal bloedverlies door vitamina K te kort. Diagnostiek: nemen van ene jejunumbiopt voor en na instellen van een glutenvrij dieet noodzakelijk. Aanwezigheid van vlokkenatrofie bewijst nog niets, pas wanneer na ene periode van 2-3 maanden de vlokken blijken terug te keren mag men de diagnose stellen. 17.6.3. Tropische spruw. Bij reizigeres na terugkeer uit ropische en subtropische gebieden. Gekenmerkt door malaise, diarree en vermagering. Het jejunumslijmvlies toont korte, plompe vlokken of een dicht infiltraat in de lamina propria. Oorzaak is niet precies bekend, veel aawijzingen dat een darminfecite met coliforme bacterien een rol speelt. 17.6.4. ziekte van whipple. zeldzame aandoening. Specifieke ontsteking in de dunne darm staat voorop. In jejunumbiopten vindt met in de lamina propria een infiltratie van PAS-positieve macrofagen. Staafvormige bacterien kunnen zichtbaar worden gemaakt: verwekker van deze ziekte (tropheryma whipplei). Ernstige malabosorptie, met diarree en anorexie. 17.6.5. Lactasedeficientie. Deze disachariden worden door disacharidasen gesplitst in monosachariden. Monosachariden worden door de epitheelcellen geresorbeerd, disachariden niet. Voorbij het ligament van treits neemt de activiteit van disacharidasen snel toe. Van alle disacharidasen

is de lactaseactiviteit het laagst. Lactase deficientie is daarom noet ongeween, sacharaseen maltasedeficienties zijn zeldzaam. Het aanwezig blijven van lactase wordt autosomaal dominant overgeerfd. Niet bepaald door de hoeveelheid melksuiker die geconsumeerd wordt. Klinische verschijnselen: vergisting door bacterien van de niet gesplitste en geresorbeerde melksuiker in het colon. Darm gassen, vooral CO2 en H2 en vluchtige vetzuren. Opgezette buik, krampen , overmatige flatulentie en vaak ook diarree. Behandleing is beperken of achterwege laten van melk, karnemelk, vla enz. 17.6.6. Intestinale lymfangiectasieen. Uitgezette lymfevaten kunnen zowel vanaf de geboorte aanwezig zijn als op latere leeftijd secundair ontstaan. De aangeboren vorm berust op een aanlegstoornis van het lymfevaatstelsel. Niet zelden bestaat er lymfoedeem. Kan lymfe niet vlot wegstromen, dan ontstaan uitgezette lymfevaten in de submucosa. Zulke lymfevaten kunnen barsten. Op latere leeftijd ontstaat het bv. door retroperitoneale fibrose, tumoren ind at gebied, ontstekingen in en rond de pancreas. Stuwing van lymfe in de darmwand komt ook voor wanneer het aanbod van lymfe aan de ductus thoracicus vanuit de lever zo groot is dat de afvloed van lymfe uit de darmwand wordt belemmerd. 17.6.7. Voedselallergie. Binnen een uur na gebruik van bepaalde soorten voedsel diarree en kunnen ook andere verschijnselen ontstaan, zoals braken, hoofdpijn, urticaria, anafylactische shock en bronchospasmen. Aantal voorwaarden : verschijnselen moeten worden veroorzaakt door bepaald evoedingsmiddelen die door praktisch iedereen wel kan worden verdagen, verschijnselen moetn niet gepaar dgaan met morfologische afwijkingen in de darm, fenomeen moet kunnen worden nagebootst en andere voedingsmiddelen moetne normaal worden verdragen. 17.6.10 Dunnedarmdivertikels. Komen betrekkelijk frequent voor in het duodenum en jejunum, maar vrij zelden in het ileum. Doorgaans op plaatsen waar bloedvaten uit het mesenterium de darmwand binnendringen. De wand van deze divertikels bestaat dus uit mucosa, vaak wat submucosala weefsel en serosa. Komen vooralbij personen ouder dan 50jr voor. Er kan echter bacteriele overgroei in duodenum en/of jejunum ontstaan. 17.6.11. Meckel-divertikel. Restant van de ductus omphalomesentericus die tijdens de foetale ontwikkeling de verbinding vormt tussen de darm en de dooierzak. Doorgaans is zon divertikel niet langer dan 5cm en soms nog door een fibreuze streng met de navel verbonden. Bij obducties bij 1 tot 3% gevonden. Meestal geen klachten. Divertikel is bekleed met dunnedarmslimvlies, maar redelij kvaak wordt er ook ectopisch maagslijmvlies, pancreasweefsel of colonmucosa gevonden. 16.7.12. Intestinale pseudo-obstructie. Klachten en verschijnselen kunnen ontstaan zoals bij dunnearmobstructie, zonde rdat er sprake is van ene mechanische afsluiting. Bv. beschadiging spierweefsel, stoornissen in de innervatie, endocriene afwijkingen. Oorzaak kan ook onbekend blijven en dan spreekt met van chronische idiopatische intestinale pseudo-obstructie (CIIP). 17.6.13. Bestralingsenteritis. Opmerkelijk is dat de klinische verschijnselen vaak pas na een interval van vele jaren manifest worden. Bij een dosis van 40Gy op de buik wordt de kans op het ontstaan van dunnedarmbeschadigingen die klachten veroorzaken geschat op 5% over 5 jaar. Dikke darm is minder stralengevoelig. Door de bewegelijkheid van de darmen is de kans dat eenzelfde darmsegment bij elke bestraling in dezelfde mate wordt getroffen ,klein. In het slijmvlies kunnen ulcera ontstaan. Door de ischemie en fibrosering van de wand kunnen ook stricturen ontstaan. 17.6.14. Hypo-immunoglobulinemie.

Gesproken wanneer de IgA- en IgM-concentraties in het serum zeer laag zijn. Gaat vaak gepaard met recidiverende luchtweginfecties en niet zelden met buikklachten en diarree door malabsorptie en giardiasis. IgA deficientie is sterk geasscoieerd met coeliakie. Openbaart zich doorgaans na het 20e levensjaar. 17.6.15. Tumoren. Slechts 1 tot 5% van alle tumoren in het maag-darmkanaal is in de dunne darm gelokaliseerd. Van de maligne tumoren is dit percentage nog lager 1-2% Benigne tumoren. Adenomateuze polipen, leiomyomen en lipomen Vaak geen klachten. In het duodenum veroorzaken eerder boven buikklachten en obstructieverschijnselen dan meer distaal gelegen tumoren. Syndroom van Peutz-jeghers. Beschreven van families met pigmentsvlekken op verschillende plaatsen op de huid en slijmvliezen en met veel poliepen in de dunne darm. Autosomaal dominant. Pigmentvlekjes rond de mond, neusopeningen en op de lippen en tevens handen, vinger sen voetzolen. Ophoping van melaninepigment voor aan de binnenzijde van de lippen, op het wangslijmvlies en het gehemelte en ook in het rectumslijmvlies. Maligne tumoren. Adenocarcinoom, het maligne lymfoom en het leiomyosarcoom. Chronische dunnedarmaandoening verhogen het risico. Adenocarcinoom is meestal gelokaliseerd in het duodenum of in het proximale jejunum. Prognose is ongunstig. Berusten op woekering van lymfatische cellen, hstiocyten of beide celsoorten. 17.6.4. Short-bowel syndroom. Meer dan 2m of 70% van de dunne darm is verwijderd, hetgeen betekent dat nog 1m of minder resteert. Sterke vermagering door: Snelle passage en onderbreking van de enterohepatische kringloop van galzouten. Lengte en kwaliteit bepalen of kan worden volstaan met uisluitend orale voeding of dat voeding per os onvoldoend is vor het instandhouden van de belangrijkste lichaamsfuncties. Grens blijkt te liggen bij 30 a 50 cm dunne darm. Hyperplasie van het epitheel in de resterende dunne darm vindt plaats. Hieronder wordt verstaan een toename van het aantal epitheelcellen per darmvilus. Dit proces noemt men intestinale adaptatie. Bij het ontbreken van het colon is het jejunum niet in staat het water- en mineralenevenwicht te handhaven. Dehydratie en prerenale nierinsfficientie zijn het gevolg. Complicaties zijn oa het ontstaan van galstenen en nierstenen. Bij Ileumresecties ontstaan een overloop van galzouten naar het colon en een verhoogde galzoutexcretie. 17.7. Aandoeningen van de dikke darm. 17.7.2. Diverticulose en diverticulitis. Diverticulose. Ontstaan door een hoge druk in het colon, slijmvlies kan naar buiten puilen op plaatsen waar de spierlagen geen doorlopend geheel vormen. In het sigmoid is de darmwand vaak verdikt. Dit komt door spierhypertrofie en als gevolg van een toegenomen hoeveleheid elastische vezels, waardoor de wand in de lengte wordt verkort. Komt vooral in westerse landen voor en vaker bij vrouwen dan bij mannen. Op zichzelf geeft het geen symptomen , wel hebben patienten soms vergelijkbare klachten met die bij het prikkelbaredarmsymdroom. Behandeling is over t algemeen niet nodig. Diverticulitis. Ontsteking van het omgevende weefsel: een peridiverticulitis. Meestal betreft het links gelokaliseerde divertikels. Veroorzaakt hevige pijn in de linkeronderbuik. Wanneer de ontsteking ook een vernauwing geeft kunnen ook buikkrampen ontstaan en braken. Verder is er een leukocytose met linksverschuiving en een verhoogd CRP. Er kunnen fistels naar andere organen ontstaan, buikabcessen. Klinische diagnose kan worden bevestigd mbv CT-

scan. Colonscopie draagt al regel weinig bij aan de diagnostiek. De behandleing is voedselonthouding, parentaal vocht en/of voeding en antibiotica. 17.7.3. Obstipatie. Te harde, vaste feces of een weinig frequente defecatie. Driemaal per dat tot twee a driemaal per week. Minder dan tweemaal per week is afwijkend. Belangrijk te vragen naar eet- en drink gewoonten van de patient. Vaak vindt met organische verklaring voor de obstipatie. Functionele obstipatie. Als er voldaan wordt aan Rome III-criteria. Liberale definitie van obstipatie gehanteerd en er hoeft niet per se een te lage defecateifreqeuntie aanwezig te zijn. Meeste patienten hebben geen buikpijn, hetgeen onderscheid vormt met het prikkelbaredarmsyndroom. Behandeling: is er sprake van moeizame of een weinig frequente defecatie? Is er echt sprake van obstipatie of alleen het idee van? Navraag naar aard van de voeding. Vezelrijke voeding stimuleren, ook voldoend elichaamsbeweging, ruimvoldoende drinken (2l) en een ontspannen niet gehaaste stoelgang. Complicaties bij gebruik en misbruik van laxantia: veroorzaakt diarree. Naast hypokaliemie, acidose en secundair hyperaldosteronisme, kan ook beschadiging van ganglia en zenuwvezels in de darmwand. Deze afwijking is reversibel. Prikkelbaredarmsyndroom. Meest voorkomende gastro-intestinale aandoening in de huisartsenpraktijk. Diagnostiek: rome-III criteria opgesteld. Om tot de juiste diagnose te komen , kan het nodig zijn dat men organische aandoeningen van het maagdarmkanaal moet uitsluiten. Alarmsymptomen zoals bloedverlies per anum, vermagering enz -> dan uiteraard is organisch lijden uitsluiten. Behandeling: Adviezen over lichaamsbeweging en voedseliname (vocht- en vezelinname). Wanneer onvoldoende effect kan eventueel medicatie worden voorschreven zoals loperamide. Staan pijnklachten op de voorgrond dan kunnen spamolytica worden voorgeschreven. Spastischbekkenbodemsyndroom. Veroorzaakt obstructie ter hoogte van het anale kanaal. Spier min of meer als een eenheid functioneert, maar er worden 3 onderdelen onderscheiden: - Bovenste deel musculus levator ani; - Middelste deel musculus puborectalis; - Onderste deel is de uitwendige musculus pshincter ani; Het functioneren kan met onderzoek mbv defecografie. Het klinische beeld is een moeizame, some dagenlang onmogelijke defecatie. Defecatie lukt vaak alleen door een klysma te nemen of een vinger in het anale kanaal te brengen. Patienten met obstipatie door een gestoord defecatiemechanisme in hun jeugd vaak getraumatiseerd zijn door seksueel misbruik.

17.7.4. Ziekte van Hirschprung. Ontbreken van ganglioncellen in de plexus myentericus van Auerbach ove rkorte of langere afstand vanaf de interne musculus sphincter ani. Aangeboren afwijking. Het aganglionaire segment strekt zich niet verder uit dan het rectum en het distale deel van het sigmoid. Chronische, ernstige obstipatie is de belangrijskte klacht. Rontgenbeelden: een samengevallen distaal aganglionair segment, met daarboven het uitgezette colon. 17.7.5. Endometriose. Endometriumweefsel dat op de darm, en danv ooral op het rectum en sigmoid groeit. Kan door de wand heen groeien tot in de mucosa. Te rplaatse van de ingroei wordt de wand vaak fibrotisch, waarbij de retractie van het bindweefsel (sub)ileusklachten kunnen ontstaan. Klachten over pijn bij defecatie, vooral voor en tijdens menstruatie en klachten van dysmenorroe. 17.7.6. Angiodysplasie. Komt voor bij patienten met aortastenose of andere klepvitia. Komen zowel ind e mag als in dunne darm voor, maar vooral in eht colon en in het bijzonder in het caecum en colon ascendens. 17.7.7. Colonpoliepen (adenomen). Een weefselmassa die uitpuilt in het lumen en bekleed is met hetzelfde epitheel als het orgaan waarin het is ontstaan. Vindt met meer dan 100 dan spreek tmen van Familaire adenomteuze polyposis (FAP). Adenomateuze colonpoliepen wordne als voorlopers beschouwd van coloncarcinomen. Minderheid van adenomen degenereert maligne (1 tot 2%). Kans op maligne ontaarding van een adenoom neemt toe naarmate de poliep groter is. Adenoomdysplasie en infiltrerend carcinoom. Overgang wordt voorafgegaan door dysplasie van het poliepitheel. Bij ernstige dysplasie liggen klierbuizen dicht tegen elkaar aan en zijn kernen van epitheelcellen groot, onregelmatig met een donker chromatinepatroon en met nucleoli. Pas wanneer er infiltratie door muscularis mucosae heen heeft plaatsgevonden, kan worden gesproken over infiltrerend carcinoom. Kliniek: adenomen veroorzaken meestal geen klachten vaak worden ze bij toeval ontdekt. Een poliep verraadt zich doorgaans door bloedverlies per anum. Diagnostiek: Colonscopie, maar ook daarmee kunnen poliepen worden gemist. Grote voordal dat d epoliep(en) vaak tegelijkertijd kunnen worden verwijderd. Prognose: Na verwijdering van een solitair adenoom zou binnen 5 jaar bij ongeveer 20% van de patientene en nieuw adenoom ontstaan. Screeningsprogramma aanbevolen. Familaire adenomateuze polyposis (FAP). Als er sprake is van 100 adenomen > in het colon. Autosomala dominante aandoening. Erfelijke mutatie van het FAP-gen, dat is gelokaliseerd op chromsoom 5(5q-22). Maligne ontaarding treedt altijd op. een (sub)totale colectomie is noodzakelijk. De gemiddelde leeftijd waarop maligne ontaarding optreedt, is ongeveer 40jr. Vele verschijningsvormen , oa icm mesenchymale tumoren en cysten. Bij FAP komen ook vaak tumoren van de schildklier, het duodenum en galwegen voor. Ontstekingspoliepen. Komen voor bij colitis ulcerosa en bij de ziekte van crohn van het colon. Meestal vrij dun, neit gesteeld en soms enkele cm lang. Juveniele poliepen. Hamartomen die op de kinderleeftijd ontstaan. Ongeordende woekering van weefselcomponenten die ook onder normale omstandigheden in het betreffende orgaan

voorkomen. Maligne degeneratie is zeldzaam. 17.7.8. Colorectaal carcinoom. Het adenocarcinoomv an het colon is de op een na meest frequente oorzaak van kankersterfte in Nederland. Ongeveer 60% is gelokaliseerd in het recosigmoid. Groei is betrekkelijk traag. TNM-classificatie. Stadium correlteert met de prognose, maar bepaald ook of er na de operatie een aanvullende behandleing met chemotherapie nodig is. In 510% van de gevallen kan coloncarcinoom familair voorkomen, autosomaal dominant bv HNPCC. Er is wel sprake van adenomateuze poliepen, maar lang niet zoveel als bij FAP. De leeftijd is lager dan bij het gewone coloncarcinoom; rond 40e jaar. Kliniek: klachten zijn gedeeltelijk afhankelijk van de lokalisatie van de tumore. Door bloedverlies ontstaat vrij vaak anemie. Bij ongeveer 10% van de patienten met colontumor is obstructie het eerste signaal van de aandoening. Eerste onderzoeksmethode is colonscopie. Resectie is aangewezen therapie bij coloncarcinoom, ook vanuit paliatief oogpunt. Ook is het mogelijk om endoscopisch een metalen endoprothese te plaatsen, bridge-to-surgery, om patient optimaal te krijgen voor de operatie. Bij stadium II en III wordt adjuvante chemotherapie gegeven. Prognose hangt af van de mate van doorgroei van de tumor in de wand en van het al of niet aanwezig zijn van metastasen. 17.7.9. Collageneuze colitis. ernstige secretorie diarree, met een subepitheliale depositie van collageen. Collageenlaag moet difuus en niet-onderbroken zijn. Oorzaak is onbekend. Men denkt aan autoimmuunproces of defect in collageen syntehse afbraak. Meestal is het slijmvlies macroscopisch normaal. 17.8. Chronische darmontstekingen, inflammatory bowel disease, IBD. 17.8.1 Colitis ulcerosa. Macroscopisch en histologische afwijkingen. Ontsteking begint vanuit het rectum en strekt zich van daar naar proximaal uit. Ontsteking is beperkt tot mucsoa. Het slijmvlies is rood, gezwollen en bloed gemakkelijk. Neiging tot bloedingen resulteert in het hoofdkenmerk : het verliezen van bloed via de anus, met of zonde feces. Binnen enkele dagen een atoon en gedilateerd colon ontstaan. Dit gaat gepaard met koorts, een snelle pols en andere ernstige algemene ziekteverschijnselen, leukocytose met linksverschuiving. Indicatie tot spoedcolectomie. Klachten: Afhankelijk van uitgebreidheid van ernst van ontstkeing. Bloed en slijm bij de ontlasting. Aanzienlijk bloedverlies is te zien aan huid en lsijmvliezen. Actieve ontsteking vaak met koorts en tachycardie. Onderzoek: CRP, Hb gehalte en sermalbumine belangrijskte parameters. Bacteriologisch onderzoek op infectieuze enterocolitis uittesluiten. Stellenav n diagnose is de scopie essentieel. Slijmvlies is te rood en gezwollen. 17.8.2. Ziekte van crohn. Alle delen van het maag-darmkanaal kunnen zijn aangedaan. Het rectum blijft hierbij vaak vrij, in tegenstelling tot bij colitis ulcerosa, waarbij eht rectum atijd is aangetast. Eerste kenmerken zijn aftoide ulcera, kleine erosis of ulcera te midden van normaal weefsel. ONtsteking in alle lagen van de wand aanwezig met transmurale ontstekingshaarden met lymfocyten en plasmacellen, en minder granulocyten. Ontstaat een verdikking van de and door oa streke toename bindweefsel. Gaat schrompelen, en een varnwauing van het lumen ontstaat. Rontgenfotos tonen cobble stones. Klachten: gevarieerder dan bij colitis uclerosa en wordt bepaald door de lokalistie en de manifestatie van de aandoening. Vooral perianala abcessen en fistels leidne tot klachten door regelmatig vochtverlies of pijn. Verlies van bloed, Vit b12 of foliumzuur tek ort zijn niet

oorzaken van anemie? Dan anemia of chronic disease. Gewichtsverlies is vaak aanwezig. Afwijkingen van en rond de anus komen vele voor, zoals sterk verdikte en vergrote anale plooien. Beeldvormend onderzoek: endoscopie is belangrijskte diagnostische techniek. Maar andere beeldvormende technieken zoals MRI, CT-scan en videocapsule ook belangrijk. 17.8.3. Complicaties can chronische darmontstekingen. Toxische megacolon en toxische colitis. Komt in hoofdzaak bij colitis ulceros avoor, maar soms ook bij ziekte van crohn. Zeldzame maar ernstige complicatie. Door tonusverlies van de spieren zet de wand sterk uit, meestal gepaard met koorts , tachycardi een andere toxische verschijnselen. Mortaliteit van ongeveer 10%. Coloncarcinoom. Lang bestaand IBD kan aanleiding geven tot een verhoogd risico op coloncarcinoom. Aangeraden om alle IBD patienten met in ieder geval betrokkenheid van rectosigmoid acht jaar na het ontstaan van ziektegeassocieerd eklachten te starten emt surveillancecoloscpie. Extra-intestinale afwijkingen. - Ertythema nodosum; - Artralgieen of artiris; - Oogafwijkingen en afwijkingen van galwegen met leverfunctiestoornissen komen regelmatig voor; 17.8.4. behandeling van chronische darmonstekingen. Doel is klachten te verminderen , een remissie te breiken en recidieven zo goed mogelijk te voorkomen. - Verbetering voedingstoestand: aandacht voor goed en gevarieerd samengesteld dieet. Bij min of meer tehrapieresistentie kan sondevoedin gedurende enkele weken een verbtering geven. - Geneesmiddleen: Corticosteroiden en biologicals -> inductie van genezing. Azathioprine en methotrexaat -> preventie van recidieven. TNF-blokkers worden gebruikt als andere medicatie niet meer of onvoldoend effect hebben , infliximab en adaluminab. - Chirugische therapie: Bij colitis ulcerosa komt resectie van het colon in anamerking wanneer er sprake is van een toxische megacolon dat niet snel geneest, een coloncarcinoom of een sterk verhoogde kans daarop. In alle gevallen wordt het colon gehel verwijderd , voordeel is dat de patient genezen is. 17.9. Diarree. Definitie: ontlasting minder vorm heeft dan gewoonlijk, dun is, terwijl de gemiddelde dagproductie meer is dan 200g en de defecatiefrequentie is toegenomen tot driemaal daags of meer. Normaal passeert dagelijks 7 a 9 l vocht het duodenum. Een hypertone voedselbrij hoog in de dunne darm wordt snel isotoon door waterverplaatsing uit de xtracellualire ruimte naar het lumen van duodenum en jejunum. Van de 1500ml vocht die per etmaal aan het colon wordt aangeboden, blijft na resorptie slechts 110ml over. Verhoogde water- en (zout) excretie kan het gevolg zijnv an een verminderde waterreosprtie, maar ook van een sterk verhoogd wateraanbod aan t colon. Resorptie kan wel 5l bedragen. Resevercapaciteit is dus groot. Osmostische diarree. Sulfaat en magnesiumionen veroorzaken diarree omdat deze stoffen darmvocht hypertoon maken. Er wordt water naar het lumen verplaatst. Het grotere watervolume veroorzaakt de diarree. Om te kunnen vaststellen wat de oorzaak van diarree is, kan worden onderozcht in

hoeverre de osmolaliteit in feceswater wordt bepaald door de concentraties van Na, K, Cl en HCO3. Bij patienten met osmotische diarree is de osmolaliteit in het fecesvolume per 24u veel hoger dan 2x de som van de NA en K concentratie omdat er andere stoffen aanwezig zijn-> osmolaliteitsgaps. Secretoire diarree. Nettosecretie van water en elektrolyten in de dunne darm ahngt enerzijds af van de remming van de Na en Cl resoprtie en anderszijds van de stimulatie van de Cl en Na secretie. Er is hier geen osmolaliteitsgap in de 24u feces en het aanhouden van diarree blijft ook bij vasten. Kan worden veroorzaakt dor toxinen, galzuren en door tumoren die hormonen of transmitterstoffen produceren. Hypokaliemie is een veelvoorkomende complicatie van diarree. 17.10 Aandoeningen van anus en rectum. 17.10.1. Hemorroiden. Varikeuze dilataties van de plexus haemorrhoidalis superior boven de linea pectina of de plexus haemorrhoidalis inferior. Uigezette venen veroorzaken op zichzelf geen klachten. Bij het ontstaan spelen obstipatie, een zitten leven en soms zwangerschap een rol. Het zijn blauwachtige zwellingen die tijdens persen opzwellen. Veroorzaken vaak jeuk en kunnen bloeden. Behandeling is alleen nodig bij klachten. Bv. door injecteren van scleroserende stoffen, het aanbrengen van ene rubber bandje om de basis en door infraroodcoagulatie. 17.10.2. Fissura ani. Lengterichting van het anale kanala kan ene scheurtje ontstaan. Veroorzaakt vaak veel pijn tijdens en vooral na defecatie. Pijn zou het gevolg zijn van spasmen. 17.10.3. Perianale abcessen en fistels. Abces veroorzaakt flinke pijn, koorts en zichtbare, of bij palpatie van het rectum voelbare zwelling. Worden geopend en gedraineerd. Bij een perianaal abces moet men ook bedacht zijn op de ziekte van Crohn. 17.10.4. Procitis. lokale ontsteking van het rectum. Kan voorkomen in kader van colitis ulcerosa of ziekte van crohn. 17.10.5. Enterokele, intussuseptie en rectokele. Enterokele is het uitzakken van de dunnedarmlissen tussen de vagina en het rectum of tussen de blaas en het rectum. Veroorzaakt ene obstructie op het niveau van het rectum wanneer een dergelijke kluwen bij persen het rectumlumen dichtdrukt. Rectokele is een uitstulping van de voorwand van de vagina. Diagnose kan worden gesteld tijdens LO, bij inspectie van de vagina en anus tijdens persen en rectaal toucher, vaak gevolg van obstipatie. 17.10.6. Proplapsus ani en recti. Uitzakken van uitsluitend het rectumslijmvlies, maar ook van de gehele rectumwand. Het gevolg van inwendige hemorroiden. 17.10.7. Incotinentia alvi. Kan kortdurend optreden bij flinke diarree, meer chronisch bij impactie van feces in het rectum of bij obstructie van het rectum door bv. een tumor. Voor het stellen van een diagnose zijn diverse onderzoekstechnieken beschikbaar. Oa elektormyografie. Behandeling is niet eenvoudig. 17.10.8. Puritis ani. Bestaat er continu jeuk of komen frequent periodes met jeuk voor, met als gevolg een onbeheersbare neiging tot krabben. Behandeling bestaat vooral uit goed en regelmatig reinigne van de anus met water, vooral na elke defecatie. De anus droogdeppen en niet

droogwrijven. 17.10.9. Proctalgia fugax. Aanvalsgewijs optredende pijn in de anus of laag in het rectum, zeer hevig kan zijn en doorgaans spontaan na 10 a 30min weer verdwijnt. Onschuldige aandoening. 17.11. Bloedingen in het maag-darmkanaal. 17.11.1. Hoge en lage bloedingen. Een acute bloeding kan zich manifesteren door; - Braken van bloed - Zwarte ontlasting Vermoeden van chronisch occult bloedverlies komt op bij patienten met een ijzergebrekanemie waarvoor geen andere voor de hand liggende verklaring bestaat. Hoge bloedingen: Endoscopie komt op de eerste plaats, zo snel mogelijk worden uitgevoerd. Soms kan angiografie de plaats van boeding duidelijk maken wanneer deze met endoscopie niet wordt gevonden. Conventioneel rontgenonderzoek heeft geen plaats. Lage bloedingen: Nauwkeurige inspectie met protoscoop en/of rectoscoop kan tot diagnose leiden. Tijdens de acute fase van de bloeding moeilijk zijn ivm grote bloedverontreiniging van het colonlumen. 17.11.2. behandeling van maagdarmbloedingen. Eerste aandacht uit naar de circulatie. Pols en tensie worden regelmatig gecontroleerd, urineproducite wordt gemeten en het Hb gehalte wordt bepaad. Endoscopie kan worden gebruikt om recidieven te voorkomen door injectie van een adrenalieoplossing via een door de endoscoop ingebrachte naald. 17.12 Ischemie van de darm. 17.2.3. Acute afsluiting van de arteria mesenterica. Vrijwel altijd het gevolg van het min of meer plotseling dichtslibben van het vat door trombusvorming. Van de hoofdtak van de arteria mesenterica superior komt het meest voor. Geeft plotselinge hevige pijn rond de navel. PAralytische ileus, met braken en verschijnselen van peritonitis. Bij een totale afsluiting van de arteria mesenterica superior zal necrose van de gehele dunne darm ontstaan en van het proximale deel van het colon. De mortaliteit van de aandoening is hoog. 17.2.4. Aneurysma van de aorta. ze ontstaan doorgaans op basis van atherosclerose van de wand. Veroorzaakt gewoonlijk pas klachten wanneer er complicaties ontstaan, zoals lekker van bloed door de wand of ene ruptuur of scheur in de wand. 17.2.5. Darminfarct zonder arteriele afsluiting. Komt vaker voor dan acute afsluiting. Treedt vrijwel alleen op bij patienten met een reeds marginale bloedvoorziening van de darm als gevolg van atherosclerose. Zijn er aanwijzingen voor acute darmischemie bij een patient met insufficiente circulatie, dan moet men bedacht zijn op dit syndroom. CT-angiografisch onderzoek is noodzakelijk. 17.2.6. Trombose in buikvenen. Vooral in de vena mesenterica superior en in de vena portae. Het ziektebeled kan som seven acuut verlopen als plotselinge arteriele afsluiting. 17.2.7. Angina abdominalis. Pijn midden in buik. Gewoonlijk ontstaat de pijn kort na een maaltijd, wanneer het bloedaanbod aan de darm toeneemt om aan de grotere behoefte te voldoen ivm digestie en absoprtie van voedsel. Ontstaat een relatief te kort. Pijn kan enkele uren duren. Patienten vermageren. Stellen van diagnose op klinische bevindingen heeft een belangrijke rol.

17.2.8. Ischemische colitis. Vele collateralen leidt onderbreking van de bloedstroom naar het colon meestal niet tot volledig gangreen van de wand, maar wel tot beschadiging. Men spreekt van ischemische colitis. Ook vaatbeschadiging door radiotherapie hoort in deze categorie thuis. Kan weliswaar gepaard gaan met symptomen die een acute buik doen vermoeden, maar meestal zijn de verschijnsleen minde rernstig en bestaan uit diarree met bloedbijmening, met eventueel pijn, misselijkheid en braken. Papatie van de linkerbuikhelft is zeer pijnlijk; flinke leukocytose. 17.13. Aandoeningen van het pancreas. 17.13.1. Acute pancreatitis. Acute ontsteking veroorzaakt oedeem en in ernstigere gevallen autodigestie met necrose. Belangrijke oorzaken zijn alcoholmisbruik, galsten en een idopatische vorm. Verondersteld wordt dat autodigestie van pancreasweefsel door de proteolytische pancreasenzymen de oorzaak is. Onder normale omstandigheden krijgen deze enzymen hun eiwitsplitsend vermogen pas in het duodenum. Gebeurt dit echter in het pancreas, dan worden de bekledend ecellen van ductuli en acini beschadigd. Aanhoudende niet-koliekachtige pijn in epigastrio, die na enige uren uitstraalt naar rug. Eten veregert de pijn vaak. Buik is drukpijnlijk. Diagnostiek: Hypoalbuminemie, hypocalciemie, leukocytose, CRP-stijging en hyperglykemie. Het panreas is vergroot. Complicaties: In en rond het pancreas - Necrose, abces , bloeding - Vetnecrose; - Darmnecrose; - Icterus door dichtdrukken van ductus choledochus; In andere organen - Pleura-exsudaat links, atelectase; - Hypotensie, shock, hypoxie; - Acute nierinsufficientie; Behandeling: vooral ondersteunend en uit behandeling van de klachten. Pijnbestrijding , bij braken een maagsonde, geen voedsel per os, intraveneus vocht. Overgrote meerderheid van patienten geneest meestal binnen 1 a 2 weken. 17.13.2. Chronische pancreatitis. Voortschrijdende destructie bestaat van exocriene pancreasweefsel door ontsteking en fibrosering, afvoergangen op onregelmatige wijze vernauwd of verwijd raken. Het proces kan min of meer gelijkmatig verlopen of gekenmerkt worden door exacerbaties met episodes die op een acute pancreatitis lijken. OorzakeN: belangrijskte oorzaak is overmatig alcoholgebruik. Galsteenziekte leidt NIET tot chronische pancreatitis. Sclerose van de papil van vater en sterke ijzerstapeling in het pancreas, zoals bij hemochromatose en hyperclaciemie. Klachten zijn pijn, gewichtsverlies, steatorroe, diabetes, geelzucht. Diagnose: een MRCP of ERCP is in veel gevallen bewijzend op grond van afwijkingen aan de ductus pancreaticus en de zijtakken. Complicaties: er kunnen psueodcysten ontstaan die soms een obstructie veroorzaken van het duodenum. Bij een pancreasinsufficientie zal ook diabetes mellitus kunnen ontstaan. Bhenadeling vna pijn is een groot probleem. De exocriene pancreasinsufficientie wordt behandeld met pancreasenzympreparaten. 17.13.3. Mucoviscidose of cystische fibrose van het pancreas. Voorheen betrof het vooral kleine kinderen, maar dankzij betere antibiotische therapie is de prognose geleidelijk zo verbeterd da nu ongeveer 80% van de patienten het 20e levensjaar bereikt. Stoornis in de CL-secretie door het epitheel van onder andere luchtwegen, zweetklieren, darmepitheel, galgangen en pancreasductuli ten grondslag. Autsomaal

recessief. Taai slijm waardoor afvoergangen verstopt raken. Eilandjes van langerhans blijven aanvankelijk gepsaard, maar gaan later ook voor een deel verloren. Verschijnselen: Longproblemen door slijm ophoping en recidiverende infecties. Pancreasinsuffcientie door destructie van het pancreasweefsel. Diabetes mellitus wordt bij 10-20% van volwassen patienten gevonden. 10% van de patietentjes worden geboren met meconiumileus. LEvercirrose komt voor bij 5 tot 20% van de volwassen patienten. Galstenen komt bij ongeveer een kwart van de patienten voor. Diagnose wordt gesteld op een zweettest. Waaren boven 60 mmol/l Cl zijn bewijzend. 17.13.4. Cysteuze pancreastumoren. Meest voorkomende vormen zijn mucineus cystadenoom, sereus cystadenoom en de intraductale papillaire mucineuze neoplasie. 17.13.5. Pancreascarcinoom. Frequentie toegneomen. De oorzaak is niet duidelijk. Het treft bijna altijd personen ouder dan 50 a 60 jaar. Minder dan 5-10% komt in aanmerking voor resectie. Verschijnselen zijn gewichtsverlies en icterus. Icterus gaat vaak gepaard met jeuk. Anorexie, misselijkheid, lusteloosheid, opgeblazen gevoel en diarree komen ook nogal eens voor. Lichamelijk onderzoek is meestal negatief. Diagnose wordt bevestigd door CT-scan. Alleen van resectie kan genezing worden verwacht. Whipple resectie ingrijpende en bekende methode. Prognose is slecht; gemiddelde overleving bij stellen van diagnose is 6-9 maanden. 17.14. Hormoonproducerende tumoren. 17.14.1. Carcinoid en carcinoidsyndroom. Carcinoid gaat uit van enterochroomaffiene cellen in het maag-darmkanaal (90%) of van soortgelijke cellen in andere organen. Karakteristiek syndroom, waarbij huidverschijnselen, darmstoornissen en hartafwijkingen op de voorgrond staan. Produceren serotine, kininen, histamine en prostaglandinen. Voorkeurslokalisaties zijn het ileum, de appendix en het rectum. Er ontstaat nogal een sfibrosering van het endocard van de rechterhardhelft. Gevolg van hoge concentraties hormonen die de lever gepasseerd zijn en de rechterharthelft bereiken. Karakteristiek is het vermogen om serotine te produceren en uit te scheiden. Waarschijnlijk is dit ook de oorzaak van de hypermotiliteit van de darm. Het gaat gepaard met darmkrampen, diarree en vaak ook malabsorptie. Vasodilatatie met typische flush aanvallen worden waarschijnlijk veroorzaakt door bradykinine. Verwijdering van de tumor met zo veel mogelijk levermetastasen is nuttig. Effecten van medicamenteuze therapie zijn zeer wisselend. 17.15. Aandoeningen van peritnoeum en mesenterium. Endotheliale eencellagige bekleding van de buikorganen en buikwand. Permabele laag, waardoor kleine moleculen gemakkelijk uit de buikholte naar de bleodbana en omgekeerd kunnen diffunderen. 17.15.1. Acites. - Transudaat: lichtgele vloeistof met een laag eiwitgehalte (<25 g/l en weinig cellen , dat vooral ontstaat door portale hypertensie en hypoproteinemie; - Exsudaat: donkergele vloeistof, soms hemorragisch, met een hoger eiwitgehalte (>25 g/l) en met ontstekings- of tumorcellen. Acites manifesteert zich door opzetten van de buik. Percussie van de buik zijn flanken mat en verplaatst de matheid zich bij liggingsverandering. 17.15.2. Peritonitis. Kan gegenarliseerd zijn of lokala wanneer het proces wordt afgekapseld. Het veroorzaakt een exsudaat, kan leiden tot verkleving vanbuikorganen. Bij patienten met levercirrose en matige leverfunctie komt soms spontaan een peritonitis voor. Diagnostiek speelt de bepaling van het anatal leukocyten in de ascites een belangrijke rol: boven 0,5x10^9/l moet men uitgaan van een bacteriele infectie. Gewichtsverlies, moeheid, koorts, pijn, ene

opgezette buik met acistes en soms pathologische weerstand. Familaire middelandse zeekoorts is een ziektebeled dat ook gepaard gaat met peritonitis. 17.15.3. tumoren van het peritoneum. Mesothelioom vooral gelokaliseer din de pleura en minder vaak in het peritoneum. 17.16. Enterale en parenterale voeding. 17.16.1. Noodzakelijke nutrienten. Energiebehoefte. Een duidelijk syndroom met ondervoeding op d ekinderleeftijd noemt men marasmus; bij volwassen noemt met dit cachexie. Lichaamsactiviteit bepaald de grote variatie in dagelijkse energiebehoefte. Koolhydraten en eiwitten leveren 4 kcal/g, alcohol 7 kcal/g en vet ongveer 9 kcal/g. Eiwitten. De eiwitbehoefte bestaat uit twee componenten: eiwitten voor de energiebehoefte en essentiele aminozuren. Om na te gaan of de N-stof-wisseling in balans is, moeten de opname van eiwitten en de uitscheidng van N in urine en feces wordne gemeten. Koolhydraten en vetten. Leveren veel energie en zijn noodzakelijk onderdeel van een goed gebalanceerde en smakelijke voeding. Water en elektrolyten. In totaal heeft een gezond persoon 2 a 2,5l vocht per dag nodig. Goed functionren van het lichaam en vooral van de tractus digestivus -> obstipatie voorkomen. Natrium, kalium en chloor komen in grote hoeveelheden in normale voedingsproducten voor. Vitamine A: belangrijk voor celgroei en een goede opbouw van de mucosa en de huid. Bevindt zich in visolie en talrijke groente. Vitamine D: calciumstofwisseling. Via de iname van melk en melkhoudende producten opgenomen in de vorm van vitamine D2 of D3. UV licht kan omzetting van 7dehydrocholesterol naar vitamine D3 bewerkstelligen. Vitamine E: Stoornissen in hematopoese en de opbouw van spier-, vaat en centraal zenuwstelsel. Antioxidant. Magarines, fruit, groenten en graanproducten. Vitamine K: komt voerla in natuur voor. Nodig voor aanmaak van stollignsfactoren II, VII, IX en X. Wateroplosbare vitamines. Thiamine (vitamine B1): Katalysator van een aantal enzymen. De natte beriberi met een high output decompensatio cordis waarbij perifere oedemen op de voorgrond staan, en een metabole acidose. droge beriberi gaat meestal samen met polyneuritis en het wernickekorskov-syndroom. Riboflavine (vitamine B2): opbowu van nucleinezuren en nucleotiden. Pyridoxine (vitamine B6): cofactor bij stofwisseling van aminozuren. Foliumzuur: belangrijke rol bij myelinesynthese. Deficientie kan megaloblastaire anemie en glossitis geven. Vitamine B12: belangrijskt esymptomen van ene deficientie zijn een megaloblastaire anemie en ene myelopathie, sensorische en moetorische uitval aan de extremiteiten. Verlies van fibratiezin en evenwichtsstoornissen.

Vitamine C: belangrijk als antioxidant en speelt een rol bij hydroxylering van een aantal aminozuren. Deficientie ziet men eerst een folliculaire hyperkeratose, bloedingen in huid, gewrichten en slimvliezen (scheurbuik). 17.6.4. Enterale (sonde)voeding. Orale rehydratievloeistof (ORS) bevat natrium, zouten en glucose. Parentale voeding kan alleen via een centrale vene of via een onderhuidse aangelegde aterioveneuze fistel worden toegediend. Wanneer langer ijd sondevoeding op d emaag nodig is, wordt tegenwoordig gekozen voor het endoscopisch analeggen van gastrostomiekatheter.