Week 1 - Pijn

ABDOMEN 1
WEEK 1 – PIJN
ALGEMENE LEERDOELEN 2
TAAK 1.1 – NIERSTEENKOLIEK 9
TAAK 1.2 – PROSTATITIS 14
TAAK 1.3 – GALSTEENKOLIEK 19
TAAK 1.4 – ADNEXITIS OF APPENDICITIS 24
TAAK 1.5 – ENDOMETRIOSE 29
ALGEMENE LEERDOELEN
1) Embryologie van tractus digestivus
2) Globaal: topografische anatomie van het abdomen/bekken: peritoneale

verhoudingen
1) Intraperitoneaal vs. retroperitoneaal (primair & secundair)
Intra- en extraperitoneale ligging van organen
Liggen t.o.v. Organen
peritoneum
Intraperitoneaal
Organen zijn volledig bekleed met peritoneum en zijn voorzien van een
‘meso’
Cavitas peritonealis Maag, milt, lever, galblaas, dunne darm
abdominis (duodenum met gedeelte van pars superior en
pars ascendens, jejunum, ileum), dikke darm
(transversum, colon sigmoïdeum), caecum
variabel
Cavitas peritonealis Fundus en corpus uteri, ovarium, tuba uterina,
pelvis evt. Bovenste gedeelte rectum
Extraperitoneaal
Organen zonder ‘meso’, toevoerstraat ligt in extraperitoneale
bindweefsel: aorta
Primair
extraperitoneaal
(Embryonale aanleg
extraperitoneaal)  Nieren, bijnieren en ureters
 Retroperitoneaal  Urineblaas (aan bovenzijde bedekt met
 Subperitoneaal peritoneum urogenitale), prostaat, vesicula
seminalis, cervix uteri, vagina, rectum vanaf
flexura sacralis
Secundair
extraperitoneaal Dunne darm (duodenum; partes descendens,
(In loop van horizontalis, ascendens), pancreas, colon
embryonale ascendens en descendens, variabel: gedeelten
ontwikkeling naar caecum, rectum tot flexura sacralis
extra gemigreerd; aan
voorzijde nog een
peritoneale bekleding
 Retroperitoneaal
2) Buikholte (cavitas peritoneale)

Een sereus vlies bekleed de cavitas
peritoneale (grote zak). Dit vlies
produceert ook vloeistof in de buikholte
Week 1 – Pijn Page 2 of 39

(200ml), wat zorgt voor glijding tussen organen. De buikholte wordt
omsloten door het diafragma (superior), wervelkolom en ribben (posterior),
bekken (lateraal en posterior) en spieren (anterolateraal en posterior)
De “kleine zak” bevat de bursa omentalis. Deze is om wrijving te

verminderen in het abdomen, vooral bij de maag. De bursa omentalis heeft
verbinding met de cavitas peritonealis via het foramen omentalis. Palpatie
van deze opening is mogelijk aan de dorsale zijde van het ligamentum
hepatoduodenale. De bursa omentalis kan als de grootste recessus van de
peritoneale ruimte worden beschouwd. Ligt achter de omentum minus en
de maag.
3) Peritoneum (visceraal en pariëtaal)

Peritoneum (mesothelium) bevindt zich aan de anti-luminale zijde
(buitenzijde).
 Pariëtaal (buitenste laag)  buik- en rug wand = buikholte
 Visceraal (binnenste laag)  omvat organen
4) Omentum majus (wanneer je de buik open maakt) en minus
Omentum minus = bevat de portale triade (vena porta, a. hepatica en
galgangen).
Omentum majus = door verdraaiingen komt deze uiteindelijk ventraal in het
lichaam (vetlaag die je ziet wanneer je de buik openmaakt). Het is een
peritoneale plooi die als een schort van de curvatura major van de maag
naar beneden hangt en de dunne darmlissen geheel of gedeeltelijk scheidt
van de voorste buikwand. Het colon transversum is met het omentum
majus vergroeid. Het is rijk aan lymfoïd weefsel.
5) Mesenterium/ligamenten (dorsaal en ventraal)

Mesenterium heeft een duale functie
 Bloedvoorziening intraperitoneale organen
 Ophangen van organen/voorkomen dat organen gaan verdraaien
(volvolus)
Vanuit de embryonale ontwikkeling:

 Ventraal mesenterium
o Ligamentum falciforme (loopt vanaf
de lever, waar het doorheen loopt,
richting de navel; lig. teres hepatis).
De vena umbilicalis loopt door dit
ligament
o Omentum minus = tussen maag en
lever (cirkelvormig). Wordt
onderscheiden:
 Ligamentum hepatogastricum
 Ligamentum hepatoduodenale
 Dorsaal mesenterium
o Omentum majus

Vascularisatie vanuit de aorta
 Truncus coeliacus
o a. hepatica communis
o a. gastrica sinistra
o a. splenica (naar nieren)
 a. mesenterica superior = pancreas, dunne darm en dikke darm
 a. renalis
 a. overica/testicularis
 a. mesenterica inferior = dikke darm
3) Globaal: bloedvoorziening en innervatie (sympathisch/parasympatisch)

van abdomen/bekken
Buikwand : T6 – T10

4) Fysiologie van pijnperceptie (sympathisch/parasympatisch):
pijnmediatoren
Nociceptoren = relatief ongespecialiseerde zenuwceluiteinde dat de
sensatie van pijn initieert. De transduceren een grote verscheidenheid van
stimuli in receptor potentialen, welke weer afferente actiepotentialen
triggeren. Nociceptoren ontstaan vanuit cellichamen in dorsale wortel
ganglia (of in trigeminus ganglion) die een axonale uitloper richting de
periferie heeft en de andere richting de ruggengraad of de hersenstam.
Axonen van nociceptoren hebben trage conductie, zijn ligt gemyeleerd en
vaak zelfs ongemyeleerd.
Axonen die informatie over pijn overdragen kunnen in twee groepen vallen
 A-groep = gemyeleerde axonen (conductie snelheid van 20/s) 
snelle pathway
o A mechanosensitief = geprikkeld door mechanische stimuli
o A mechanothermaal = geprikkeld door temperatuur
 C-vezel groep = ongemyeleerde axonen (2 m/s)  langzame pathway
o Polymodaal = geprikkeld door mechanische, thermale en
chemische stimuli.
Ondanks dat ze allebei traag zijn, kun je zo dus alsnog oplezen in een
snelle en langzame pijn pathway. A en C = vitaal, A (mechanoreceptoren)
= gnostisch
Nociceptoren liggen in de huid, wanden van arteriën en weefsels. De

dieper gelegen weefsels hebben minder receptoren. Heel veel organen
hebben in het orgaan zelf geen receptoren, maar aan de buitenkant er
omheen wel.
Pijnperceptie
Er bestaan twee categorieën van pijnperceptie
 Een scherpe first pain = A-vezels

 Vertraagde, diffuse en langer aanhoudende sensaties: second pain =
C-vezels
Gate-control theory
Willem Noordenbos was de eerste die bedacht dat snelle zenuwvezels (die
gemyeliniseerd zijn) de langzame vezels (ongemyeliniseerd) blokkeren.
Hierop bedachten Ronald Melzack en Patrick Wall de gate control theory.
Deze stelt dat als een niet-pijnlijke stimulus de ‘poorten’ van pijnlijke input
sluit, waardoor de pijnlijke informatie niet naar het centrale zenuwstelsel
vervoerd kan worden. Hierom kan een niet-pijnlijke stimulus, zoals
bijvoorbeeld wrijven, pijn onderdrukken.
Andere receptoren dan pijnreceptoren worden geprikkeld  interneuronen

remmen de pijnvezels die naar de hersenen gaan  andere signaal dan pijn
bereikt de hersenen, de pijn zelf niet/minder.
5) Pariëtale en viscerale pijn

Onderscheid kan worden gemaakt tussen viscerale en pariëtale pijn.
1) Viscerale pijn = sensaties hiervan verlopen via afferente C-vezels die
zich in de wand van de viscera en in de omgevende kapsels van de
solide organen bevinden. Viscerale pijn wordt opgewerkt door
stimulatie van deze sensorische vezels door distensie (rek), tractie
(trek), ontsteking, ischemie of infiltratie. De centrale perceptie
begint langzaam en is wee en misselijkmakend. De pijn is niet
gelokaliseerd en wordt ergens in de middenlijn van de buik
aangegeven. Er bestaat namelijk een bilaterale sensorische aanvoer
naar het ruggenmerg. Viscerale pijn volgt de fylogenetisch primitieve
zenuwbanen die de embryologische voordarm, middendarm en
einddarm volgen. Pijn wordt in epigastrio aangegeven bij afwijkingen
in maag, duodenum, lever, galwegen en pancreas, rond de navel bij
afwijkingen aan jejunum, ileum en appendix, en in de onderbuik bij
afwijkingen aan colon en tractus urogenitalis.

2) Pariëtale (somatische) pijn = wordt overgebracht door zowel C- als Z-
zenuwvezels. Door deze vezels wordt acute, scherpe en
gelokaliseerde pijn overgebracht. De pijn ontstaat door directe
irritatie van het peritoneum pariëtale, door allerlei materiaal zoals
ontstekingscellen, pus, gal, bloed, urine en darminhoud. Door
beweging, waardoor verschuiving van het peritoneum pariëtale t.o.v.
de ontsteking optreedt, neemt de pijn toe (bv. hoestpijn,
bewegingspijn of druk/loslaat pijn)
Appendicitis = pijn begint als viscerale pijn met pijn rondom de navel
(middendarm) en referred pijn (bij meer pijnsignalen) richting de lies
(dermatoom L1). Wanneer de ontsteking ook het peritoneum pariëtale
bereikt wordt de somatische pijn gelokaliseerd ter plaatse van de
ontsteking (met 1 vinger aan te wijzen). Nu zijn ook druk- en loslaatpijn op
te wekken en bestaat défense musculaire.
6) Referred pain
Soorten pijn
1) Neuropathische pijn = ontstaat door ziekte van ruggenmerg of
hersenen waardoor pijn ontstaat. Bijvoorbeeld hyperalgesie waarbij
de nociceptieve zenuwuiteinden constant depolariseren waardoor
een actiepotentiaal ontstaat, terwijl er geen pijn stimulus is.
Fantoompijn = pijn in een geamputeerd ledemaat. Dit is een vorm van
hyperalgesie. Vroeger gebeurde amputaties onder algehele
verdoving, waardoor het ruggenmerg de pijn wel nog ‘voelt’. Het
gebruik van epidurale anesthetica blokkeren de neurotransmissie in
het ruggenmerg tijdens de operatie waardoor de incidentie van
fantoompijn na de operatie veel lager wordt. Is daar onderdeel van.
2) Psychogenische pijn = weinig over bekend. Er is een pijn die wordt
veroorzaakt/versterkt/verlengt door emotionele of mentale factoren.
3) Referred pain = prikkels van viscerale pijn komt binnen via de
viscerosensorische neuronen via
sympathische zenuwen. De receptoren
zitten niet in het orgaan zelf waardoor de
pijn niet te lokaliseren is. Bij de overgang
naar de 2e neuron gaat hij naar boven naar
de hersenen. Deze overgang is eigenlijk
bedoelt voor somatosensorische neuronen,
daardoor voel je de pijn niet in het orgaan
maar in het somatische deel van het
lichaam dat daarbij hoort. Dus bij
hartaanval bijvoorbeeld pijn in schouder =
referred pain. In de vliezen om organen
heen, dus aan de buitenkant, zitten wel
receptoren. Als daar een ontsteking of
weefselbeschadiging zit dan kun je de pijn wel exact lokaliseren.
Bijvoorbeeld bij een pericarditis voel je de pijn wel echt aan de

buitenkant van je hart, terwijl je bij een hartinfarct pijn hebt op heel
de borst. Pijn van een visceraal orgaan is vaak referred op het
lichaamsoppervlak. Viscerale zenuwvezels hebben vertakkingen
naar dezelfde second-order neurons als de zenuwvezels van de huid.
Als viscerale pijn gerefereerd wordt naar het lichaamsoppervlak,
wordt deze vaak gevoeld in de gebieden van het dermatomale
segment waaruit het viscerale orgaan is ontstaan in het embryo; en
dus niet waar het nu ligt.
Mechanisme van uitstralende pijn (referred
pain)
De takken van viscerale pijnvezels synapsen
op neuronen die pijnsignalen ontvangen
vanuit de huid binnen de spinale zenuwen.
Wanneer dan viscerale pijnvezels worden
gestimuleerd, worden deze pijnsignalen
vanuit de viscera verder geleid door
tenminste sommige van de neuronen die
pijnsignalen geluiden van de huid. De
persoon in kwestie heeft dan het gevoel dat de pijnsensatie ontstaat in het
gerelateerde huidgebied.
7) Dermatomen

TAAK 1.1 – NIERSTEENKOLIEK
Anamnese
25-jarige man, last van zeurende pijn in rug. Komt op HAP met heftige
krampende pijn in rug, uitstralend naar lies en linker testikel. Hij is zeer
actieve sporter en drinkt de laatste tijd relatief weinig, maar behoudens
veel koffie.
Medische voorgeschiedenis
Blanco.
Medicatie = geen
Intoxicatie = rookt niet, alcohol in weekend tot 10 eenheden.
Lichamelijk onderzoek
 Vitale parameters = bloeddruk RR 110/75, pols 68 regelmatig equaal
 Temperatuur = 37.8C, gewicht 75 kg, lengte 180 cm
 Normale sclerae en huid
 Hart en longen = geen afwijkingen
 Abdomen
o Inspectie = geen afwijkingen
o Auscultatie = normale peristaltiek
o Percussie = wisselende tympanie
o Palpatie = geen afwijkingen
o Slagpijn nierloge links
Echo bovenbuik/nieren
Galblaas, lever en milt = zonder afwijkingen.
Gedilateerd pyelocalicieel stelsel links met verdenking niersteen
bovenpool.
Leerdoelen
1) Macroscopische anatomie: opbouw en topografie (relatie tot andere
organen in de buikholte) van nier, ureter, blaas, bloedvoorziening en
innervatie
2) Fysiologie: mechanisme koliekpijn bij nierstenen

Uitwerking
organen in de buikholte) van nier, ureter, blaas, bloedvoorziening en
innervatie

Macroscopische anatomie nieren
De nieren (renes) liggen dorsaal vlak onder het middenrif, in het
retroperitoneum. De nieren liggen primair retroperitoneaal (=al sinds de
embryonale ontwikkeling), in tegenstelling tot secundair retroperitoneaal
(=tijdens de embryologische ontwikkeling intraperitoneaal, later
retroperitoneaal). De linkernier ligt iets meer craniaal dan de rechternier
door aanwezigheid van de lever. Het hilum renale ligt ter hoogte van L1/2.
De nieren worden omgeven door de lever (ventraal), de rugspieren
(dorsaal), wervels (mediaal) en de aorta en vena cava (ventromediaal).
De nieren zijn omgeven door een dikke fibreuze laag, de capsula renale.
Deze bestaat uit twee delen; ten eerste een dun orgaankapsel, de capsula
fibrosa renalis. Dit is een dun, stevig orgaankapsel dat uit bindweefsel
bestaat. Bovenop de nieren liggen de bijnieren. Om zowel de nieren als de
bijnieren ligt het vetkapsel, de capsula adiposa. De capsula adiposa wordt
omgeven door de nierfascie (fascia renalis), welke ook gedeelten van de
aorta abdominalis, vena cava inferior en de ureter bekleedt, en wordt door
twee bladen van de nierfascie van de omgeving afgeschermd:
 Door het prerenale blad achter het peritoneum pariëtale (hier is de
fascia renalis gedeeltelijk mee vergroeid)
 Door het retrorenale blad (dit is gedeeltelijk vergroeid met de fascia
transversalis en de spier fasciën van de dorsale buikwand)
Zowel caudaal als mediaal is de fascia renalis open zodat de ureters en

niervaten bij de nieren kunnen komen. Lateraal en craniaal is het nierbed
gesloten door vergroeiing van de fasciebladen.
Het nierbekken (pelvis renalis) is een klein opvangreservoir voor

geproduceerde urine. Vanaf hier loopt de urine door de ureter naar de
blaas. Bij het hilum renalis komen de bloedvaten, zenuwen en ureter de
nier binnen. De aa. renales lopen vanaf de aorta naar de nieren. Beide
nieren hebben een eigen arterie: de a. renalis sinistra en de a. renalis

dextra. De a. renalis sinistra ontspringt hoger uit de aorta dan de rechter
(deze laatste is wel langer). De rechternier ligt iets naar caudaal en
dorsaal.
De plexus renalis is verantwoordelijk voor de innervatie van de nieren;
deze bestaat uit sympathische vezels die vanuit de ganglion aorticorenale
en ganglia renalia komen en parasympathische vezels van de truncus
vagalis. Vanuit deze plexus stamt ook de plexus uretericus, die de
abdominale delen van de ureter innerveert. De ganglia (aortico)renalis
bestaat uit de superior mesentericus ganglion, renalis ganglion en de
inferior mesentericus ganglion.
De plexus hypogastricus inferior innerveert de blaas en ureter; deze
bestaat uit sympathische takken van de n. splanchnici lumbalis en sacralis
en parasympathische takken van de n. splanchnici pelvis. De plexus splitst
naar de plexus vesicales (blaas) en plexus uretericus (pars pelvicus
ureter).
Er zijn drie of vier fysiologische ureter

vernauwingen waar een steen uit het nierbekken
kan blijven
steken. Delen van de ureter zijn pars abdominalis
(in retroperitoneale ruimte), pars pelvica en pars
intramuralis.
 Bij de uitgang van de renale pelvis (1) =
ureterhals
 Waar de ureter de a. iliaca communis of a.
iliaca externa kruist (2)
 Bij het binnentreden van de wand van de
blaas (3) (meest smalle vernauwing). In deze vernauwingen kunnen
nierstenen vast komen te zitten.
 Plaats waar de ureter achter de a. of v. testiculaire of ovarium heen
loopt
De ureters monden uit in de blaas (vesica urinaria), die zich in het

subperitoneum bevindt. Deze bestaat uit een apex, fundus en corpus. Ook
is er een trigonum, een driehoekig gebied waarin alle drie de openingen

liggen (twee ureters + één urethra).

De blaaswand wordt omgeven door de m. detrusor vesicae. De aa.
vesicales superior en inferior zijn aftakkingen van de a. iliaca interna en
voorzien de blaas van bloed. De viscera van de pelvisruimte worden
geïnnerveerd door de plexus hypogastricus inferior en de n. pudendus is
een zenuw in de schaamstreek die zorgt voor innervatie van de
geslachtsorganen (clitoris/penis), blaas sphincters en het rectum.
Pelvic pain line

2)
Fysiologie:
mechanisme koliekpijn bij nierstenen
Nierstenen
Nierstenen ontstaan door kristallisatie van zouten
(calciumoxalaat en/of calciumfosfaat) bij
overschrijding van de oplosbaarheid. Het proces van
steenvorming wordt versneld als er eenmaal een
kristallisatieoppervlak is. Een acute aanval met
koliekpijn is vaak de eerste manifestatie van een
niersteen. Koliekpijnen komen vooral voor bij calciumoxalaat stenen. Deze
stenen zijn klein en hebben een korrelig oppervlak (leidt ook vaak tot
hematurie).
 Nefrolithiase = steen in de nier
 Ureterolithiase = steen in de ureter
Etiologie
In de urine zitten afvalstoffen die met het urineren worden afgevoerd: als
de afvalstoffen niet helemaal oplossen in de urine, dan kunnen er kristallen
of steentjes ontstaan in het nierbekken.
Urinestenen ontstaan meestal in de tubuli en papillae van het bovenste
deel van de urinewegen. Men veronderstelt dat dit gebeurt doordat de
urine oververzadigd is met ionen, vooral calcium, en oxalaationen. Het
ontstaansmechanisme is echter onduidelijk.
 Predisponerende factoren = concentratie van de urine,
veranderingen in de pH van urine, bacteriële infecties

 Voornaamste oorzaak = verhoogde urine concentratie van de
bestanddelen van de nierstenen  hierdoor is de oplosbaarheid van
deze bestanddelen overschreden: supersaturatie
Soorten nierstenen: koraalsteen, nierkelksteen, nierbekkenstee,

uretersteen, blaassteen en urethrasteen
Koliekpijn vs. continue pijn

Koliekpijn is een intermitterende pijn met (volledig) pijnvrije tussenpozen:
de pijn neemt geleidelijk toe tot een bepaald maximum en neemt daarna
snel weer af. In de praktijk blijft de pijn echter vaak aanwezig tussen
typisch koliekachtige verergeringen door. Daarom kan pijn met een
ritmisch patroon ook als koliekpijn worden beschouwd.
Koliekpijn duidt vaak op een gehele of gedeeltelijke afsluiting van een hol
orgaan en ontstaat bij een poging van dat orgaan om door middel van
peristaltische contracties (koliek) de obstructie op te heffen. Bv. de
samentrekking van de ureter spieren bij een uretersteen veroorzaakt de
pijn.
Continue pijn wijst in eerste instantie in de richting van een ontsteking of
circulatiestoornis met dreigende necrose.
Casusverklaring
 Veel zweten (door sporten), weinig drinken maar wel veel koffie 
dehydratie  hogere osmolariteit urine  verminderde oplosbaarheid 
kristallisatie proces  niersteen
 Niersteen  doorschieten vanuit nierkelk naar urineleider 
urinewegobstructie  urine kan niet passeren  stuwing (opgezwollen
ureter) = (slag)pijn & gedilateerd pyelocalicieel stelsel (=nierkelk &
nierbekken)
 Niersteen i.c.m. urinewegobstructie = “referred pain” van nieren &
ureter heftige krampende pijn, uitstralend naar lies en linker testikel
 Slagpijn in nierloge = fysisch-diagnostische test, slag halverwege de
rug, t.h.v de ellebogen
Nierstenen kunnen ook uitgeplast worden en hoeven dus niet altijd tot
symptomen te leiden.

TAAK 1.2 – PROSTATITIS
Anamnese
55-jarige man, sinds 1 maand continue zeurende pijn onder in buik,
uitstralend in basis van de penis. Moeite en pijn bij plassen. Druppelt na en
plots urineverlies. Frequentere mictie, met normaal aspect van de urine.
Ook pijn bij ejaculatie. Wisselende seksuele contacten.
Appendectomie op 12-jarige leeftijd
Medicatie = geen
Intoxicatie = rookt 15 sigaretten en drinkt 2-5 eenheden alcohol per dag
 Abdomen = geen afwijkingen
 Rectaal toucher = asymmetrische prostaat, verstreken sulcus,
gevoelig bij palpatie
Urinesediment = leukocytose
Leerdoelen
organen in de buikholte) van de prostaat, bloedvoorziening en
innervatie
2) Fysiologie = mechanisme van pijn bij (prostaat)ontsteking + innervatie

Uitwerking
organen in de buikholte) van de prostaat, bloedvoorziening en
innervatie
Bij het mannelijke geslachtorgaan horen nog enkele accessoire

geslachtsklieren, waaronder de prostata, gll. vesiculosae en glandulae
bulbourethrales. De gll. vesiculosae (zaadblaasjes) bestaan elk uit een
15cm lange slang en het secreet is ongeveer 70% van het
volume van het ejaculaat (licht alkalisch; pH 7.4). De
afvoergang (ductus excretorius) van de gll. vesiculosae
verenigt zich met de ductus deferens tot de ductus
ejaculatorius, die door de prostaat loopt. De gll.
bulbourethrales liggen ingebed in de m. transversus
perinei profundus en monden via 2-4cm lange gangen van
dorsaal uit in de urethra. Het secreet van deze klieren is
glashelder en bereidt de urethra voor op het transport van
het sperma (voorvocht).
De prostaat heeft geen enkel contact met het peritoneum,

omdat hij volledig in het spatium extraperitoneale pelvis
ligt. De prostaat is net iets kleiner dan een kastanje, heeft
twee zijkwabben (lobus dexter en sinister), die dorsaal via
de lobus medius en ventraal via de isthmus prostatae (ook wel
commissuur prostatae) met elkaar verbonden zijn. De hele klier is
omgeven met een stevig bindweefselkapsel (capsula prostatica).
De prostaat is eigenlijk een afgeleide van het urethraepitheel: een eerst
alleen naar dorsaal groeiende epitheelkiem omsluit in een later stadium de

urethra (bij ‘t pars prostatica urethrae). Histologisch gezien bestaat de
prostata uit 30-50 tubuloalveolaire klieren, die via ongeveer 20
afvoergangen uitmonden in het pars prostatica urethrae. De prostaat
produceert een secreet dat belangrijk is voor de activiteit en
beweeglijkheid van de zaadcellen. Het secreet is alkalisch (basisch, hoge
pH, als compensatie voor lage pH in vagina wat slecht is voor zaadcellen)
en rijk aan fructose wat een energiebron is voor de zaadcellen. Tijdens de
emissie zal de prostaat samentrekken samen met de vas deferens waarop
het secreet toegevoegd wordt aan de zaadcellen. Prostaatspecifiek
antigeen (PSA) is het eiwit dat zorgt voor betere motiliteit van zaadcellen.
Het prostaatvocht komt vrij uit de zaadblaasjes onder invloed van de
parasympathicus. De sympathische prikkeling zorgt voor het transport van
het prostaatvocht naar de urethra en voor de ejaculatie.
Zaadvocht wordt voor 30% door de prostaat geproduceerd, voor 60% door
de zaadblaasjes en voor 5% door zowel de glandulae bulbourethrales als
door de epididymis.
De prostaat kan klinisch in drie zones worden ingedeeld, om bepaalde

ziekteverschijnselen beter te kunnen beschrijven:
1) Peri urethrale mantelzone = kleinste zone; omgeeft de urethra tot
t.h.v. de monding van de ductus ejaculatorius
2) Centrale zone (inwendige zone) = ca. 25% van de prostaat massa;
omgeef de ductuli ejaculatorii
3) Perifere zone (uitwendige zone) = ca. 75% van de prostaat massa
Ook is sprake van een transitiezone (overgangsgebied tussen gebied
zonder klieren naar een gebied met klieren).

Rami prostatici = arteriële voorziening voor de zaadblaasjes is door de a.
vesicalis inferior, a. ductus deferentis en a. rectalis media. Prostaat door
takken van a. pudenda interna, de a. vesicalis inferior en a. rectalis media
 samen rr. prostatici
Plexus venosus prostaticus = de venen vormen een vlecht om de prostaat,
die met de plexus venosus vesicalis in verbinding staat. De vlecht neemt
de veneuze afvoer uit de zaadblaasjes op en stroomt via de v. iliaca interna
weg.
Plexus hypogastricus inferior = dicht tegen de kop van de zaadblaadjes

evenals aan de dorsolaterale zijde van de prostaat liggen hiervan delen.
Hieruit trekken vele zenuwvezels de klieren in.
 De innervatie van de accessoire geslachtsklieren, waaronder de
prostaat, vindt plaats via de plexus prostaticus, die aftakt van de
plexus hypogastricus inferior (hier lopen vermoedelijk ook de
pijnvezels). Het eerste sympathisch neuron bevindt zich ter hoogte
van L1-2 en zijn de nn. splanchnici lumbales en sacrales. Deze lopen
perifeer via plexus hypogastricus superior, plexus hypogastricus
inferioris en plexus prostaticus en naar de effectoren, waaronder de
prostaat. Hier zal dan secreet afgifte plaatsvinden.

2) Fysiologie = mechanisme van pijn bij (prostaat)ontsteking + innervatie
Prostatitis kan worden verdeeld in verschillende categorieën: acute en
chronische bacteriële prostatitis, chronische a-bacteriële prostatitis en
granulomateuze prostatitis.
 Acute bacteriële prostatitis = vaak het gevolg van bacteriën die ook
blaasontsteking kunnen veroorzaken. De belangrijkste verwekkers
zijn dus verschillende E. coli stammen, andere gramnegatieve
staafbacteriën, enterococci en staphylococci. Deze bacteriën komen
gewoonlijk in de prostaat door reflux van urine vanuit de posterieure
urethra of de urineblaas, of via lymfe of bloed vanuit verschillende
infectiehaarden. Daarnaast kan dit ook ontstaan na chirurgische
manipulatie van de urethra of de prostaat zelf. Deze vorm van
prostatitis wordt geassocieerd met koorts, rillingen en dysurie.
 Chronische bacteriële prostatitis = lastig om te diagnosticeren en te
behandelen. Vaak komt een patiënt met klachten van lage rugpijn,
dysurie, en perineale en suprapubisch dyscomfort. Ook kan het
asymptomatisch verlopen. Hierbij zie je wel vaak dat patiënten
regelmatig infecties van het urogenitaal stelsel hebben die
veroorzaakt worden door hetzelfde organisme. De meeste antibiotica
kunnen de prostaat slecht bereiken, waardoor dit een mooie
‘kweekplaats’ is voor deze bacteriën. Diagnose van chronische
bacteriële prostatitis is afhankelijk van de leukocyten in prostaat
secties, samen met een positieve bacteriekweek. De verwekkers zijn
hetzelfde als bij de acute bacteriële prostatitis.
 Granulomateuze prostatitis = kan specifiek zijn, waarbij een
etiologisch infectiemechanisme wordt aangetoond, of aspecifiek.
Blaaskanker kan behandeld worden met een BCG-mycobacterie
stam, die de veroorzaker kan zijn van granulomateuze prostatitis. Dit
wordt dus vaak gezien bij patiënten die op deze wijze worden
behandeld tegen blaaskanker. Daarnaast kan deze vorm ook door
schimmels worden veroorzaakt, wat vaak het geval is bij
immuundeficiëntie. De aspecifieke vorm van granulomateuze
prostatitis is veel voorkomend en ontstaat door een reactie op de
secretie van een gescheurde prostaatklier en acini. Hoewel sommige
van deze mannen een recente historie van urineweginfecties
hebben, worden bacteriën niet gevonden in het weefsel bij
aspecifieke granulomateuze prostatitis.
Ontstaan van de pijn bij prostatitis

Bij prostaatpijn (prostatodynie) komt pijn voor in het gebied tussen de
balzak en endeldarm. De pijn straalt uit naar onder andere de liezen of de
geslachtsorganen. Het kan een brandende, trekkende, zeurende of bijtende
pijn zijn. Meestal is er ook lage rugpijn. Soms treden er ook plasklachten
op zoals branderig gevoel of dikwijls plassen. De klachten zijn niet continu
aanwezig, maar vertonen vaak een golvend verloop. Er zijn ook perioden
zonder klachten. Soms gaan de klachten met potentie- en
erectiestoornissen gepaard.

Door de ontsteking zwelt de prostaat op waardoor deze in zijn eigen kapsel
knelt en zo de pijn veroorzaakt. Deze pijn komt tot stand door de vuring
van viscero-afferente silent neuronen. Deze nociceptoren zijn normaal
gesproken silent. Wanneer een orgaan ontstoken raakt verandert de
situatie; ook de silent neuronen gaan nu mee vuren.
Casusverklaring
Rectaal toucher = asymmetrische prostaat, verstreken sulcus (komt door
vergrootte prostaat), gevoelig bij palpatie.
Sinds 1 maand continue zeurende pijn onder in buik, uitstralend in basis
van de penis. Moeite en pijn bij plassen. Druppelt na en plots urineverlies.
Frequentere mictie, met normaal aspect van de urine. Ook pijn bij
ejaculatie. Wisselende seksuele contacten.

TAAK 1.3 – GALSTEENKOLIEK
Anamnese
45-jarige vrouw. Sinds enkele uren krampende pijn rechtsboven in buik,
uitstralend naar rug en midden van de buik. Pijn gaat op en af met golvend
karakter. Patiënte heeft sterke bewegingsdrang wegens de pijn.
Paracetamol werkt niet. Doorverwezen naar SEH.
Appendectomie op 12-jarige leeftijd
Vier zwangerschappen, twee kinderen
Medicatie = geen
Intoxicatie = rookt niet, zelden alcohol
 Normale sclerae en huid
 Abdomen
o Inspectie = obees, litteken rechtsonder in buik
o Auscultatie = spaarzame peristaltiek
o Percussie = gevoelige percussie over lever, normale grootte
van lever, geen vergrote milt
o Palpatie = actief spierverzet bij palpatie van lever, hierdoor
onderzoek bemoeilijkt
o Rectaal toucher = normale sfincterspanning en slijmvlies,
bruine faeces aan handschoen
Leerdoelen
organen in de buikholte) van de lever, galblaas en pancreas,
bloedvoorziening en innervatie
2) Fysiologie = mechanisme koliekpijn bij galstenen
Innervatie

Uitwerking
organen in de buikholte) van de lever, galblaas en pancreas,
bloedvoorziening en innervatie
Topografie lever
De lever ligt intraperitoneaal in rechter bovenbuik en is omgeven met een

bindweefselkapsel, waarvan enkele uitlopers doordringen tot in de lever.
Door dit bindweefsel lopen de zenuwbanen en bloedvaten. Grootste deel
van de lever is afgedekt door visceraal peritoneum en heeft een
spiegelende glans. Alleen de area nuda ziet er als gedeelte zonder
peritoneum niet glad, maar ruw uit, doordat het oppervlak hier alleen
bestaat uit bindweefselkapsel. Via de area nuda (dus buiten de peritoneale
bekleding) verlaten de vv. hepaticae (meestal drie) de lever. Hiermee wijkt
de lever af van andere intraperitoneale organen, waarvan de bloedvaten
altijd via dezelfde ‘meso’ lopen. Bij de lever lopen alleen de aanvoerende
arterie en aanvoerende v. portae hepatis en de ductus choledochus via het
mesohepaticum (= ligamentum hepatoduodenale), de afvoerende venen
niet. Op de plaatsen aan de onderkant van het middenrif waar het
viscerale peritoneum overgaat in het pariëtale peritoneum, heeft het

zachte peritoneale epitheel vak een onderlaag van bindweefsel waardoor
het een band vormt (= ligamentum coronarium). Deze steekt aan de linker
rand van de linker leverkwab uit als een puntje (appendix fibrosa hepatis).
Vanuit de lever komt cholesterol in de galblaas en de galblaas voegt hier
galzouten aan toe en maakt er pas echte gal van.
Topgrafie galblaas (vescia biliaris)

De galblaas bevindt zich op de rechter medioclaviculaire lijn aan de
onderrand van de 9e rib. De ductus choledochus (meestal samen met de
ductus pancreaticus uitmondend op de papilla duodeni major) ligt ter
hoogte van L2. De galblaas komt ongeveer t.h.v. L1/L2 onder de rechter
ribbenboog tevoorschijn.
Gal stroomt via de canaliculi biliferi in de kleine galgangen (ductus biliferi

interlobulares) van de glissontrias. De kleine galgangen vloeien samen tot
steeds grotere elementen die samen ten slotte een leversegment
draineren. Alle segmenten geven hun gal ten slotte a aan twee grote
vaten, de ductus hepaticus sinister en dexter, die, terwijl ze nog door de
lever lopen, de kleinere ductus lobi caudati sinister en dexter opnemen. De
ductus hepaticus dexter (uit pars hepatis dextra) en sinister (uit pars

hepatis sinister) verenigen zich weer tot de ductus hepaticus communis.
Hierin mondt na een kort verloop de afvoergang uit van de galblaas, de
ductus cysticus. Het verdere verloop van deze gang wordt de ductus
choledochus genoemd.
Gal is een vloeibaar, dun secreet dat wordt gevormd in de lever en na

onttrekking van water en zouten in de galblaas wordt opgeslagen of via
afvoerende galwegen naar het duodenum wordt geleid. Gal heeft twee
functies:
1) Vetresorptie in dunne darm
2) Dragersvloeistof voor afscheiding van cholesterol en andere
afvalproducten (bv. bilirubine)
Galstenen ontstaan door veranderingen in de samenstelling van de gal
(cholesterol- en pigmentstenen of mengvormen daarvan). De stenen zelf
leiden niet tot symptomen, maar pas door een verstopping of ontsteking
van de galwegen (cholelithiasis, cholecystitis).
Topgrafie pancreas
De pancreas ligt als een langgerekt orgaan dwars in de bovenbuik,
grotendeels in het gebied van de regio epigastrica. Het corpus pancreatis
kruist L1//L2, het naar rechts wijzende caput pancreatis loopt tot aan
L3/L4. De cauda pancreatis kan zich in de linker bovenbuik tot dichtbij de
milt uitstrekken. Pijn als gevolg van pancreas aandoeningen wordt vaak
gordelvormig gevoeld in het bovenste deel van het abdomen en zelf tot in
het onderste gedeelte van de thorax.

De pancreas ligt secundair retroperitoneaal aan de achterwand van de
bursa omentalis. De kop van de pancreas, het caput pancreatis, ligt strak
in de naar links concave C-bocht van het duodenum. Over het voorste vlak
van de pancreas loopt de aanhechting van het mesocolon transversum. Via
het foramen omentalis is de pancreas chirurgisch toegankelijk. De ductus
pancreaticus is een afvoergang over de gehele lengte van de pancreas en
mondt (meestal samen met de ductus choledochus) bij de papilla duodeni
major van links uit in het pars descendens duodeni. De ductus
pancreaticus accessorius bevindt zich alleen nog in het caput en mondt
ook uit in het duodenum, maar wel bij de eigen papilla duodeni minor.
De sfincter van Oddi is een kringspier rondom de papil van Vater waarmee
de hoeveelheid vloeistof vanuit de lever, galblaas en alvleesklier geregeld
kan worden richting het duodenum.

2) Fysiologie = mechanisme koliekpijn bij galstenen
Galsteenkoliek is een heftige pijnaanval van epigastrisch niveau dat
uitstraalt naar de rug, soms kan men ook pijn hebben bij de
schouderbladen. Men heeft hier last van bewegingsdrang, misselijkheid &
braken. De pijn kan tussen 1 en 5 uur aanhouden. De pijn ontstaat doordat
galstenen de galwegen kunne blokkeren waardoor de normale stroom van
gal naar de darmen wordt beperkt. Hierdoor zal de galstroom minder zijn
dan normaal waardoor de spiercellen van de galwegen harder zullen
samentrekken om de galsteen mee te kunnen verplaatsen  dit zorgt voor
galsteenkoliek. Een vernauwing van de galwegen of een tumor kan ook
leiden tot beperking van de galstroom en daardoor ook koliek veroorzaken.
Galsteenkoliek komt met name voor na het innemen van grote maaltijden
of een vetrijke maaltijd omdat onder zulke situaties de vraag naar gal
toeneemt.
3) Casusverklaring
Zwangerschap, vrouwelijk geslacht, leeftijd boven de 40 en obees zijn
risicofactoren voor het ontwikkelen van galstenen. Deze vrouw heeft dit
allemaal. Ook de uitstraling naar buik, rug (= referred pain) en midden op
de buik komen door de koliekpijn.

TAAK 1.4 – ADNEXITIS OF APPENDICITIS
Anamnese
21-jarige studente. Pijn rechtsonder in buik die sinds uren bestaat. Dag
ervoor weeïg gevoel t.h.v. maagstreek en misselijk (niet gebraakt). 1 e dag
laatste menstruatie vier dagen geleden. Is een nulligravida; gebruikt als
anticonceptie nova T-spiraaltje. Koorts. Vaste partner
Medische voorgeschiedenis = niets toevoegend
Medicatie = geen
Intoxicatie = rookt niet en drinkt alleen in de weekenden enkele eenheden
alcohol/dag
 Vitale parameters = bloeddruk RR 100/60, pols 104 regelmatig
equaal.
 Temperatuur = 38.8°C, gewicht 60 kg, lengte 170 cm
 Hart en longen = geen afwijkingen, behoudens tachycardie
 Abdomen
o Inspectie = ligt stil met opgetrokken knieën
o Auscultatie = spaarzame peristaltiek
o Percussie = gevoelige percussie t.h.v. McBurney
o Palpatie = actief spierverzet bij palpatie onder in buik,
peritoneale prikkeling, loslaatpijn rechts- en linksonder
 Vaginaal toucher = kleine vaste pijnlijke uterus, adnexa niet palpabel
vanwege pijn, rechts meer pijn dan links. Cri de Douglas (ruimte
tussen uterus en rectum).
Transvaginale echoscopie = aan uterus en adnexa geen afwijkingen

Laboratoriumonderzoek = leukocytose, CRP verhoogd
Leerdoelen
organen in de buikholte) van het adnexa van de uterus (ovaria en
eileiders) en appendix, bloedvoorziening en innervatie
2) Fysiologie = mechanisme van pijn bij peritoneale prikkeling, viscerale
en pariëtale pijn, referred pain

Uitwerking
organen in de buikholte) van het adnexa van de uterus (ovaria en
eileiders) en appendix, bloedvoorziening en innervatie
Ovaria en eileiders
De ovaria en de tubae uterinae (salpinx; eileiders) behoren tot de uterus;

het zijn de adnexa uteri. De ovaria produceren kiemcellen en hormonen en
zijn gelegen aan weerszijden van de uterus; de tubae uterinae is waar
conceptie plaatsvindt en speelt een belangrijke rol bij het transport van
het ovum, de spermatozoa, de zygote en de blastocyste. Een groot deel
van de uterus, het ovarium en de tuba uterina zijn bekleed met peritoneum.
De adnexa uteri zijn gelegen aan weerszijden van de uterus, en zijn met
peritoneale plooien, het mesovarium (ovaria) en de mesosalpinx (tubae),

verbonden aan zowel de bovenrand als de achterzijde van het lig. latum
uteri. Via dit laatstgenoemde ligament is de uterus verbonden aan de
bekkenwand en worden uteriene zenuwbanen en bloedvaten geleid. Het
ovarium is verder nog via het peritoneale lig. ovarii proprium aan het lig.
latum verbonden en via het peritoneale lig. suspensorium ovarii aan de
bekkenwand. De benoemde peritoneale plooien hebben dezelfde functie
als mesenterica van de darmen.
De tuba uterina is van mediaal naar lateraal onder te verdelen in het pars
uterina, de isthmus tubae uterinae, de ampulla en het infundibulum. De
tubae uterinae eindigen in de fimbriae die verbonden zijn met het ovarium.
Vascularisatie van de adnexa uteri

Het ovarium wordt van bloed voorzien door met name de a. ovarica, welke
meestal aftakt van de aorta abdominalis en via het lig. suspensorium ovarii
de ovaria bereiken. Bovendien ontvangt het ovarium ook bloed via een r.
ovaricus, die aftakt vanuit de a. uterina. De tubae uterinae worden
voorzien door rr. tubarius vanuit zowel de a. uterina als de a. ovarica.
Innervatie van de adnexa uteri

De uterus, tubae uterinae en ovaria worden sympathisch geïnnerveerd
door met name de nn. splanchnici minor, imus en lumbales.
Parasympathisch worden deze met name geïnnerveerd door de nn.
splanchnici pelvici. Vegetatieve innervatie van de uterus, tubae uterinae
en vagina vindt plaats door de plexus hypogastricus inferior.
Appendix
De dikke darm wordt van oraal naar aboraal onderverdeeld in blindedarm
(caecum) met wormvormig aanhangsel (appendix vermiformis), karteldarm
(colon) bestaande uit colon ascendens, transversum, descendens en

sigmoïdeum en de endeldarm (rectum). De appendix vermiformis heeft een
typische intraperitoneale wandstructuur. Zo heeft het bijvoorbeeld
lymfatische follikels in zijn submucosa. Doordat de appendix vermiformis
intraperitoneaal is heeft het een mesenterium, de mesoappendix, welke
neurovasculaire structuren transporteert. De wand van het caecum bevat
twee openingen: het ostium ileale, dat een verbinding vormt tussen het
ileum en het caecum, en het ostium appendicis vermiformis, dat een
opening vormt naar het lumen van de appendix vermiformis.
Vascularisatie van de appendix vermiformis

De appendix vermiformis wordt door de a. appendicularis van bloed
voorzien, welke een tak is van de a. ileocolica. De a. colica media is een
aftakking van de a. mesenterica superior.
Innervatie van de appendix vermiformis

De sympathische innervatie van de appendix vermiformis vindt plaats door
de plexus mesentericus superior (postganglionaire takken van het
ganglion mesenterium superius). De parasympathische innervatie vindt
plaats vanuit de truncus vagalis en de bijbehorende aftakkingen.

2) Fysiologie = mechanisme van pijn bij peritoneale prikkeling, viscerale
en pariëtale pijn, referred pain
Appendicitis = acute appendicitis ontstaat door zwelling van de mucosa en
submucosa of door obstructie van het lumen. Door de ontsteking ontstaat
er oedeemvorming van de appendix waardoor ischemie en necrose in de
appendix kan optreden. Hierdoor kunnen perforaties in de wand ontstaan
en kunnen bacteriën door deze wanden lekken. Wanneer men appendicitis
onbehandeld laat, kan de ontsteking uitbreiden naar de peritoneale holte
(buikvliesontsteking; peritonitis). De bacteriën uit het
darmlumen kunnen zo ook in de peritoneale holte terecht
komen. Bij vrouwen kunnen op deze manier ook eierstokken
en eileiders ontstoken raken (adnexitis). Door perforatie van
de wand van de appendix kunnen bacteriën ook in de
bloedbaan terecht komen (sepsis).
Pijn begint als viscerale pijn met pijn rondom de navel

(middendarm) en referred pijn (bij meer pijnsignalen 
pijnbanen van de dermatomen worden ook geïnnerveerd door de pijnbanen,
dit is gerelateerd aan embryonale ontwikkeling) richting de lies
(dermatoom L1). Wanneer de ontsteking ook het peritoneum pariëtale
bereikt wordt de somatische pijn gelokaliseerd ter plaatse van de
ontsteking (met 1 vinger aan te wijzen). Nu zijn ook druk- en loslaatpijn op
te wekken en bestaat défense musculaire.
3) Casusverklaring
Bij appendicitis ontstaat er een uitzetting van
de appendix welke viscerale pijn veroorzaakt.
Langzaamaan verschuift deze pijn naar het
kwadrant rechtsonder omdat de inflammatie
wordt waargenomen door somatische sensoren
van het pariëtale peritoneum. Pariëtale pijn is
een vorm van continue pijn.
Bij een appendicitis zijn er 2 drukpijnlijke

punten aan te wijzen:
1) Het McBurney punt = de overgang van het tweederde naar het
laterale driederde deel van de lijn die van de buiknavel naar de spina
iliaca anterior superior dextra loopt
2) Het Lanz punt = het punt op een derde deel van de lijn tussen de
spinae iliacae superiores anteriores
Appendix kan echter verplaatsen waardoor pijn op andere punten ontstaat.
Daarnaast kan het leiden tot ontsteking van het ovarium en/of tuba uterina
(adnexitis).
Specifieke kenmerken uit de casus

 Acute pijn rechtsonder in de buik
 Spaarzame peristaltiek
 Gevoelige percussie ter hoogte van McBurney
 Actief spierverzet
 Peritoneale prikkeling = loslaatpijn
 Cri de Douglas = pijn in de holte van Douglas (ligt tussen baarmoeder
en rectum). Dit is het laatste punt van de buikholte, wanneer er vrij
vocht is zat dat hier dus ophopen.
 CRP-verhoging = inflammatie

TAAK 1.5 – ENDOMETRIOSE
Anamnese
25-jarige vrouw. Zes maanden geleden met pil gestopt; wil zwanger
worden. Sindsdien toenemende pijn vlak voor en ten tijde van menstruatie.
Ook dan moeite met ontlasting. Vrijen doet toenemen pijn, vooral diep
onder in de buik. Na stoppen met pil is menstruele cyclus regelmatig
gebleven.
Medische voorgeschiedenis = niets toevoegend
Medicatie = geen
Intoxicatie = rookt en drinkt niet
 Vitale parameters = bloeddruk RR 100/60, pols 80 regelmatig equaal.
 Temperatuur = 36.9°C, gewicht 80 kg, lengte 170 cm
 Abdomen
o Inspectie = geen bijzondere bevindingen
o Auscultatie = normale peristaltiek
o Percussie = normaal
o Palpatie = geen zwelling palpabel
 Rectaal toucher = pijn op te wekken t.h.v. ligamenta sacro-uterina
 Speculumonderzoek = geen afwijkingen aan de cervix, geen
afwijkingen t.h.v. fornix posterior
 Vaginaal toucher = uterus normaal groot, ovaria net te palperen, niet
vergroot, pijn op te wekken t.h.v. ligamenta sacro-uterina
Laboratoriumonderzoek = niet verricht
Leerdoelen
organen in de buikholte) van de uterus, bloedvoorziening en innervatie
2) Fysiologie = mechanisme van pijn bij endometriose (nociceptief –
inflammatoir –neuropathisch)

Uitwerking
organen in de buikholte) van de uterus, bloedvoorziening en innervatie

Anatomie baarmoeder en ligamenten
De uterus ligt midden in het bekken en is naar ventraal gekanteld. De
uterus ligt op de blaas en dorsaal van de uterus ligt het rectum. De uterus
wordt aan de bovenkant en aan de onderkant bedekt met het peritoneum
urogenitale, wat onder de uterus de excavatio vesicouterina vormt. Onder
het peritoneum bevindt zich het myometrium, een dikke laag glad
spierweefsel. Aan de binnenzijde van de spierlaag bevindt zich het
slijmvlies, het endometrium, een losmazig bindweefsel met daarin blind
eindigende buisvormige structuren, de klieren. Het grootste gedeelte van
de uterus heet de corpus uteri en het gedeelte boven de ingang van de
eileiders heet de fundus uteri. Het nauwe gedeelte tussen corpus en de
cervix heet de isthmus (doordat het myometrium minder breed is). De
cervix is de nauwe nek of uitgang van de uterus die naar de vagina
projecteert.
De uterus is via het lig. latum uteri verbonden met de zijkant van de
bekkenwand. Het lig. latum uteri bestaat uit een peritoneum dubbelblad,
waartussen bindweefsel, bloedvaten en zenuwen liggen. Het lig. latum
uteri verdeelt de peritoneale holte van het kleine bekken in een voorste
deel (excavatio vesicouterina), de holte tussen blaas en uterus, en het
achterste deel, de ruimte tussen uterus en rectum (excavatio rectouterina/
ruimte van Douglas). De uterus wordt ook gefixeerd door het lig. teres uteri
en het lig. cardinale. Het lig. teres uteri loopt vanaf de zijkant van de
uterus horizontaal in het lig. latum uteri en loopt vervolgens via het
lieskanaal naar het labium majus (grote schaamlip). Het lig. cardinale/ lig.
transversum cervicalis is een waaiervormig ligament vanuit de uterus naar
de zijwand van het kleine bekken.
Bloedvoorziening van baarmoeder en ligamenten

De arteriën van de uterus: aorta abdominalis  a. iliaca communis  a.
iliaca interna  a. uterina (links en rechts). De arteriën bereiken de uterus
via het lig. latum uteri. De venen van de uterus: plexus venosus uterinus 
v. uterina  v. iliaca interna  v. iliaca communis  v. cava inferior.
Innervatie
De parasympatische innervatie verloopt via de nn. splanchnici pelvici (S2 –
S4) en de sympathische innervatie verloopt via de nn. splanchnici lumbales
en deels sacrales (via plexus hypogastricus inferior). Sympathische

innervatie leidt tot contractie of relaxatie, afhankelijk van de hormonale
status en parasympatische innervatie leidt tot vasodilatatie in de uterus.
Pelvic pain line = viscerale, afferente

sensorische vezels (die informatie over pijn
vervoeren), van organen boven of in contact met
het peritoneum  dus boven de pelvic pain line 
volgen de efferente sympathische vezels
retrograad  naar T11-L2. Pijnvezels van organen
onder en niet in contact deze lijn volgen de
efferente parasympathische vezels retrograad  naar S2-S4. Pijn van de
laatstgenoemde vezels zal minder snel bewust gevoeld worden.

Innervatie uterus
 Sympathisch = bovenzijde
o Th10/Th11 = n. splanchnicus minor
o Th12 = n. splanchnicus imus
o L1/L2 = n. splanchnicus lumbalis
 Parasympathische = onderzijde
o S2/S4 – n. splanchnicus pelvici

2) Fysiologie = mechanisme van pijn bij endometriose (nociceptief –
inflammatoir –neuropathisch)
Algemeen
Endometriose = het aanwezig zijn van endometrium (weefselbekleding van
de binnenkant van de uterus) buiten de uterus.
Pijnmechanismen
De endometriosehaarden met bijbehorende ontstekingshaarden kunnen tot
heftige pijn en pijnprikkels in de onderbuik leiden. Specifieke vormen bij
endometriose zijn:
 Dysmenorroe (menstruatiepijn)
o Primair: is de niet pathologische vorm van menstruatiepijn.
Onder invloed van de normale hormoon schommelingen
ontstaan er wat prostaglandines die deze pijn veroorzaken.
o Secundair: Pathologisch, het endometrium gedraagt zich op
een niet normale manier  Zie theorieën.
 (Chronische) buik- of rugpijn
 Dyspareunia (pijn tijdens vrijen)
o Dit komt vaak door een haard bij de cavum Douglasi.
 Dysurie (pijn tijdens plassen)
 Moeite met de stoelgang
o Door een haard in de ruimte tussen het rectum en uterus, ook
weer ruimte van Douglas.
Pijnfysiologie
Viscerosomatic convergence = afferent pijnvezels vanuit organen
(viscerale pijn) en afferente vezels vanuit dermatomen (somatische pijn)
hebben hun synaps op dezelfde neuronen in de dorsale hoorn. Dit maakt
het dat er geen duidelijk onderscheidt mogelijk is tussen somatische en
viscerale pijn.
Referred pain = als gevolg van de viscerosomatic convergence kan het zijn
dat patiënten pijn rapporteren bij bepaalde huidplekken dat eigenlijk
vanuit organen afkomstig is. Specifieke organen hebben hun specifiek
dermatoom waar ze hun referred pijn veroorzaken.
De afferent vezels die de viscerale pijn geleiden, zijn onderdeel van het
autonome zenuwstelsel. Viscerale pijnstimuli volgen op schadelijke stimuli
als: distensie (koliekpijn), ischemie, necrosis, spasmen. Het verloop van
deze vezels is als volgt (dit is de algemene structuur):
Nociceptieve vezel  grensstreng ganglia  ramus communicans albus 
spinale ganglia  radix posterior  dorsale hoorn  tract. Spinothalamicus 
etc.
Specifiek bij de uterus

 De uterus wordt primair geïnnerveerd door de plexus hypogastricus
inferior. Deze schakelt verder naar de plexus uterovaginalis.

 De sympathische vezels behorende tot de plexus komen uit de n
splanchnicus minor die zijn uittreden heeft tussen Th10 en 11, de n
splanchnicus imus die zijn uittreden heeft onder Th12, en de nn
splanchnici lumbales die hun uittreden hebben tussen L1 en L2.
 De parasympathische vezels behorende tot de plexus komen uit de
nn splanchnici pelvici die hun uittreden hebben tussen S2 en S4.
 Deze anatomie maakt het dat het bovenste deel van de uterus door
de sympathische tak van het AZ wordt geïnnerveerd en het onderste
gedeelte door de parasympathische tak.
Fornix vaginae = natuurlijke vorm om te voorkomen dat bv. iets de uterus

instroomt. Bij zwangerschap kan deze ruimte ook worden ingedrukt zodat
de cervix kan verwijden tijdens de bevalling.
3) Casusverklaring
‘Ontstaan na stoppen pil’ Mogelijk leidt dit tot vergrote

hormonale schommelingen wat de
haarden actiever maakt. Kan ook
toeval zijn.
‘Pijn vooral voor en na de De haarden reageren hetzelfde op
menstruatie’ de hormonale schommelingen als
het gezonde endometrium  Gevolg
is dat de haarden vooral actief zijn
in genoemde periodes.
‘Moeite met ontlasting’ Haard in het cavum Douglasi
‘Pijn bij vrijen’ Haard in het cavum Douglasi
‘Pijn diep in onderbuik’ Waarschijnlijk dus doorgevoerd via
parasympathische vezels.
‘Rectaal toucher: pijn op te Redelijke kans dat de haard zich op
wekken ter hoogte van lig. Sacro- dit ligament heeft gehecht.
uterina’
‘Vaginaal toucher: pijn op te Redelijke kans dat de haard zich op
wekken ter hoogte van ligamenta dit ligament heeft gehecht.
sacro-uterina’

Week 1 - Pijn

Uploaded by

Document Information

Copyright

Available Formats

Share this document

Share or Embed Document

Sharing Options

Did you find this document useful?

Is this content inappropriate?

Copyright:

Available Formats

Week 1 - Pijn

Uploaded by

Copyright:

Available Formats

ABDOMEN 1

1) Embryologie van tractus digestivus

2) Globaal: topografische anatomie van het abdomen/bekken: peritoneale

2) Buikholte (cavitas peritoneale)

Week 1 – Pijn Page 2 of 39

De “kleine zak” bevat de bursa omentalis. Deze is om wrijving te

3) Peritoneum (visceraal en pariëtaal)

5) Mesenterium/ligamenten (dorsaal en ventraal)

Vanuit de embryonale ontwikkeling:

Week 1 – Pijn Page 3 of 39

3) Globaal: bloedvoorziening en innervatie (sympathisch/parasympatisch)

Week 1 – Pijn Page 4 of 39

Nociceptoren liggen in de huid, wanden van arteriën en weefsels. De

Week 1 – Pijn Page 5 of 39

Andere receptoren dan pijnreceptoren worden geprikkeld  interneuronen

5) Pariëtale en viscerale pijn

Week 1 – Pijn Page 6 of 39

Week 1 – Pijn Page 7 of 39

Week 1 – Pijn Page 8 of 39

Week 1 – Pijn Page 9 of 39

Week 1 – Pijn Page 10 of 39

Zowel caudaal als mediaal is de fascia renalis open zodat de ureters en

Het nierbekken (pelvis renalis) is een klein opvangreservoir voor

Week 1 – Pijn Page 11 of 39

Er zijn drie of vier fysiologische ureter

De ureters monden uit in de blaas (vesica urinaria), die zich in het

is er een trigonum, een driehoekig gebied waarin alle drie de openingen

Week 1 – Pijn Page 12 of 39

Pelvic pain line

Week 1 – Pijn Page 13 of 39

Soorten nierstenen: koraalsteen, nierkelksteen, nierbekkenstee,

Koliekpijn vs. continue pijn

Week 1 – Pijn Page 14 of 39

Week 1 – Pijn Page 15 of 39

Bij het mannelijke geslachtorgaan horen nog enkele accessoire

De prostaat heeft geen enkel contact met het peritoneum,

Week 1 – Pijn Page 16 of 39

De prostaat kan klinisch in drie zones worden ingedeeld, om bepaalde

Week 1 – Pijn Page 17 of 39

Plexus hypogastricus inferior = dicht tegen de kop van de zaadblaadjes

Week 1 – Pijn Page 18 of 39

Ontstaan van de pijn bij prostatitis

Week 1 – Pijn Page 19 of 39

Week 1 – Pijn Page 20 of 39

Week 1 – Pijn Page 21 of 39

De lever ligt intraperitoneaal in rechter bovenbuik en is omgeven met een

Week 1 – Pijn Page 22 of 39

Topgrafie galblaas (vescia biliaris)

Gal stroomt via de canaliculi biliferi in de kleine galgangen (ductus biliferi

Week 1 – Pijn Page 23 of 39

Gal is een vloeibaar, dun secreet dat wordt gevormd in de lever en na

van de galwegen (cholelithiasis, cholecystitis).

Week 1 – Pijn Page 24 of 39

Week 1 – Pijn Page 25 of 39

Week 1 – Pijn Page 26 of 39

Medische voorgeschiedenis = niets toevoegend

Transvaginale echoscopie = aan uterus en adnexa geen afwijkingen

Week 1 – Pijn Page 27 of 39

De ovaria en de tubae uterinae (salpinx; eileiders) behoren tot de uterus;

Week 1 – Pijn Page 28 of 39

Vascularisatie van de adnexa uteri

Innervatie van de adnexa uteri

en vagina vindt plaats door de plexus hypogastricus inferior.

Week 1 – Pijn Page 29 of 39