Klinisch redeneren

Lage rugpijn
ALTISO
(zeggen hulpvraag verhelderen)
A: stekende of drukkende pijn, acute pijn (hoe is het ontstaan, schoot het er ineens in, trauma),
uitstralende pijn
L: waar bevindt de pijn zich, straalt het uit (voelt u tintelingen langs een bepaalde plek)
T: hoe lang heeft de patiënt er al last van
I: wordt de patiënt in het dagelijks leven belemmert, of de patiënt een cijfer kan geven aan de pijn
S: zijn er nog andere klachten die ermee te maken kunnen hebben, is er een trauma aan vooraf
gegaan
O: heeft de patiënt al eerder last gehad van rugpijn, komt het in de familie voor, gebruikt de patiënt
zelf al iets om de klacht tegen te gaan.

Differentiaaldiagnose
Aspecifieke lage rugpijn: lumbago, acuut: spit
- Epidemiologie: 80 tot 90% van de mensen herinneren zich eens lage rugpijn te hebben
- Leeftijdscategorie: 25 tot 64 jaar
Lumbosacraal radiculair syndroom (hernia)
- Uitstralende pijn in 1 been tot voorbij de knie
- Verergering van pijn bij hoesten, niezen en persen
- Vragen naar caudasyndroom: mictie- en defecatieklachten, gevoelloosheid in het
rijbroekgebied, been en voet. ALARMSYMPTOOM
- Oorzaak: uitstulpende discus intervertebralis die de wortel beknelt, vernauwing wervelkanaal
(wervelkanaalstenose)
- Leeftijdscategorie: 25-74 jaar
- Epidemiologie: 5 tot 15%
Ziekte van bechterew
- Aanwezigheid eiwit HLA-B27
- Leeftijdscategorie: voor 35 jaar
- Komt meer voor bij mannen
- Ochtendstijfheid
- Nachtelijke pijn
- Verminderde lumbale lordose
- Chronische rugpijn, vooral ter plekke van het SI-gewricht
- Epidemiologie: 0,3%
Osteoporotische inzakkingsfractuur
- Hebben van osteoporose ALARMSIGNAAL
- Langdurige corticosteroïde gebruik ALARMSIGNAAL
- Leeftijdscategorie: boven de 50 jaar
- Komt vooral voor bij vrouwen
- Acuut heftige lokale pijn rond de wervelkolom
Maligniteit
- Leeftijdscategorie: >50 jaar
- Malaise, koorts, nachtelijk pijn, fors gewichtsverlies
- Oplettend bij mensen met een maligniteit in de voorgeschiedenis
- Epidemiologie: 0,7 tot 2%
Spondylolisthesis
- Leeftijdscategorie: voor de puberteit
- Lage rugpijn uitstralend naar 1 been
 - Proef van laseque is negatief
- Epidemiologie 0-3%

Lichamelijk onderzoek
- Kijken hoe de patiënt zich uitkleed etc..
- Looppatroon: dit kan pijn ontwijkend zijn of er kan een klapvoet geconstateerd worden
(HERNIA), kan de patiënt op de tenen lopen (nee: wortel S1 gecomprimeerd). Kan de patiënt
op zijn hakken lopen (nee: L5 gecomprimeerd)
- Inspectie bekken en wervelkolom bij staande patiënt: kijken naar scoliose of beenlengte
verschil
- Lokalisatie van de pijn: lokalisatie pijn en uitstraling wordt beoordeeld, functieonderzoek
lumbale wervelkolom (kijken of die nog in alle richtingen kan bewegingen zonder pijn.
Wanneer dit zo is is een hernia of de ziekte van Bechterew onwaarschijnlijk.
- Proef van Lasèque: positief wanneer het passief heffen van het gestrekte been gepaard gaat
met uitstralende pijn tot voorbij de knie in hetzelfde been (bij 30 graden). Wanneer de proef
negatief is sluit dit een hernia uit, dit betekent dus niet dat een positieve proef op een hernia
duidt
- Gekruiste proef van Lasèque: pijn in het aangedane been bij passief heffen van de
onaangedane been. Deze proef is goed in het aantonen van een hernia
- Kloppijn van de processus spinosi en asdrukpijn bij verdenking op spondylolisthesis

Aanvullend onderzoek
BSE: bezinkingssnelheid erytrocyten. Aanvragen bij verdenking op een maligniteit of de ziekte van
Bechterew. Is deze normaal dan sluit dat de diagnose voor een groot deel uit (anders is de BSE
verhoogd)
Bepaling HLA-B27: als deze aanwezig zijn kan dit wijzen op de ziekte van bechterew
Röntgenfoto: bij verdenking op een inzakkingsfractuur, metastasen of bottumoren en bij verdenking
op de ziekte van Bechterew
MRI: bij verdenking op een hernia

Behandeling
Aspecifieke lage rugpijn: fysiotherapie, pijnbestrijding (paracetamol tot 500 mg 3 tot 6 maal daags,
als dat iet erkt NSAÏD’s i uprofe 00 of 600 g aal daags
Hernia: pijnbestrijding (tot 4000 mg paracetamol, daarna ibuprofen 400 tot 600 mg 3 maal daags) en
rug zo min mogelijk belasten (bedrust is niet nodig), fysiotherapie
Bechterew behandeling: doorsturen reumatoloog, ibuprofen tegen de pijn en ontstekingen,
eventueel doorsturen fysiotherapeut

Lage rugpijn: pijn gelokaliseerd in het gebied tussen de schouderbladen en de bilplooien

Gewichtsverlies
Is de patiënt gewild aan het afvallen? Heeft u zelf al een verklaring zoals diarree
AlTISO
A: is het verlies acuut gegaan of geleidelijk, hoeveel bent u afgevallen
L:
T: over welke periode van tijd is dit gebeurd
S: zijn er nog andere klachten die ermee kunnen samenhangen
O: is dit al eerder gebeurd, komt het voor in de familie. Bent u bekent met een maligniteit, long of
hartleiden, depressiviteit, rookt u, is er een afname in activiteit gepaard met moeheid misselijkheid
en braken, recent toegenomen eetlust
Differentiaal diagnosen:
Onvoldoende voedselinname: hoe is het aanbod van voedsel, voldoende financiële middelen, wie
doet de boodschappen, is er verminderde trek, problemen met kauwen of slikken, pijn bij de
voedselinname
- Geen trek hebben (anorexie)
o speelt een rol bij gastro-intestinale aandoeningen, levercirose, nierinsufficiëntie,
ernstig hart- of longfalen, maligniteit (bij oudere mensen)
- Moeite met kauwen,
o slecht gebit, slikproblemen, ALS, als gevolg van pijn (bijv. een ulcus in de mond of
keel)
- Anorexia nervosa
Onvoldoende opname van voedingsstoffen: gaat bijna altijd gepaard met diarree, meer ontlasting,
een andere geur en kleur, buikpijn of buikkrampen,
- Coeliakie (glutenallergie)
o Beschadiging slijmvliezen in de dunne darm door gluten
o Klachten overdag
o Ziek door eten
o Diarree
- Pancreasinsufficiëntie
- Resectie van de maag of dunne darm
- Ziekte van Crohn
o Diarree, buikpijn, koorts, bloed bij de ontlasting
o Heeft u er ook ’s a hts last a
- Colitis ulcerosa
o Diarree buikpijn
Verhoogd energieverbruik: is er meer lichamelijke activiteit, heeft de patiënt koorts gehad
- Hyperthyreoïdie 4% van de gevallen
o Zweten, vermoeidheid, diarree
o Gejaagd gevoel
o Ziekte van graves: lichaam maakt antistoffen die op TSH lijken
- Ernstige infectieziektes zoals aids en TBC (cytokinen spelen waarschijnlijk een rol bij het
gewichtsverlies
- Maligniteiten
- COPD in de eindfase
Verlies voedingsstoffen
- Diabetes mellitus 4% van de gevallen
o Plyurie en polydipsie, moe

Lichamelijk onderzoek
- De patiënt laten wegen
- Polsfrequentie (tachycardie past bij hyperthyreodie)
- Hoe ziet de patiënt eruit
- Kijken naar het gebit
- Zwelling nek en hals: hyperthyreodie, lymfeklieren (infectie en maligniteiten)
- Hart: vanwege hartfalen
- Longen: ontstekingsprocessen, maligniteiten en hartfalen
- Lever
- Rectaal toucher: i.v.m. rectumcarcinoom
- Kijken naar spieratrofie bij de m. interossei van de handen

Aanvullend onderzoek
Bloedonderzoek: kijkt naar TSH, BSE, hiv-antistoffen,
Urine onderzoek: is er glucose aanwezig
X-thorax: bij verdenking op een longcarcinoom
Echo van de buik: om verborgen maligniteiten op te sporen

Behandeling
Crohn: ontsteking stoppende medicijnen
Hyperthyreoidie: medicijnen die de schildklier laat stoppen (dit kan ook met een operatie, waarbij
gedeeltes van de schildklier wordt verwijderd

Pijn op de borst
ALTISO
A: stekende of drukkende pijn, heeft u nu nog steeds pijn? ALARM SYMPTOOM
L: waar bevindt de pijn zich, achter het sternum?
T: hoe lang duren de aanvallen?, hoe lang is het al bezig?
I: wordt u belemmert in het dagelijks leven, hoe erg is de pijn
S: hangt de pijn nog met iets samen
O: (heeft u nog andere klachten) roken, drugs, medicijnen. Voorgeschiedenis: is de patiënt bekend
met artherosclerose, hoge bloeddruk, hoog cholesterol. Komen hartklachten in de familie voor

Differentiaal diagnose
Skelet en spierstelsel (spierpijn)
- Epidemiologie: 36-49%
- Pijn wordt uitgelokt door beweging
Agina pectoris
- Zuurstofgebrek in een gedeelte van de hartspier (meestal door atherosclerose)
- Drukkende pijn
- De pijn treed op bij inspanning, emotie of kou
- Na enige tijd rust verdwijnt de pijn weer
- De pijn straalt soms uit
- Epidemiologie: 12%
- Pijn achter het sternum
- Gunstige reactie op nitroglycerine
- Is de patiënt bekend met een hoge bloeddruk of een hoog cholesterol
Acuut coronair syndroom
- Necrose van het betrokken spierweefsel
- Drukkende pijn
- Vegatieve verschijnselen: misselijkheid, zweten, bleek gelaat, benauwdheid
- Incidentie neemt met leeftijd toe
- Pijn achter het sternum
- Epidemiologie: 8%
Pericarditis
- Ontsteking van het pericard (hartzakje)
- Pijn wordt erger bij liggen in een bepaalde houding, hoesten en slikken
- Komt nauwelijks voor
Psychiatrische aandoeningen (paniekaanval)
- Tintelingen rond de mond en handen
- Stekende pijn
- Epidemiologie: 10%
Reflux oespofagitis
- Scherpe branderige pijn
 - Pijn achter het sternum
- Pijn wordt erger bij bukken of liggen
- Epidemiologie: 2-19%
Longembolie
- Pijn vastzittend aan de ademhaling, dyspneu
Pneumothorax
- Pijn lateraal in de borst
- Kortademigheid en een droge hoest
Pneumonie
- Koorts gepaard met hoesten en dyspneu
Vasculaire aandoeningen: scheuring van een aneurysma, komt vooral voor op middelbare leeftijd
Huidaandoeningen: herpes zoster

Lichamelijk onderzoek
Lokale drukpijn wijst op skelet of spierpijn
Bij pericarditis kan soms pericardiaal wrijven worden gehoord
Bij een longembolie beoordeel je de benen, omdat de trombus daar meestal vandaan komt
Bij een pneumothorax wordt een eenzijdig afgenomen ademhalingsgeluid waargenomen
Bij een spanningspneumothorax kan je opgezette hals venen zien

Aanvullend onderzoek
- Bloedonderzoek bij verdenking op een hartinfarct, er is dan verhoogd troponine te vinden
- ECG maken: kijken naar een ST elevatie bij een myocardinfarct
- X-thorax: voor het vaststellen van een pneumothorax en soms een pneumonie
- Toedienen van nitroglycerine om te kijken of de pijn afneemt (wijst op agina pectoris)
- 24 uurs pH meting bij verdenking op gastro-oesofagale reflux

Behandeling
Agina pectoris: stoppen met roken, veel bewegen, beperking alcohol consumptie, afvallen en een
goed dieet.
Myocardinfarct: bel 112 en geef nitroglycerine, verder hetzelfde als bij AP
Reflux-oesofagitis: gastroscopie
Longembolie: bloedverdunners
Pneumonie: antibiotica
Pneumothorax: rust, een drain bij ernstigere gevallen

Hoesten
ALTISO
A: is het een prikkelende hoest, vastzittende hoest?
L:
T: hoe lang is de patiënt al aan het hoesten
I: heeft het effect op het dagelijks leven, intensiteit van de klacht
S: hangt de klacht nog met andere verschijnselen samen, is er iets vooraf gegaan? (Heeft vaak
samenhang met klachten zoals koorts, keelpijn, dyspneu of verstopte neus)
O: ROKEN, drugsgebruik, alcohol, voorgeschiedenis (astma), familiaire aandoening

Differentiaal diagnose
Bovenste luchtweginfectie
- Epidemiologie: 33%
Acute bronchitis
- Heeft meestal een virale oorzaak
 - Productie van geel/groen slijm, te zien bij ophoesten
- Benauwdheid
- Koorts
- Thoracale pijn
- Vaak bij kinderen
- Epidemiologie: 25%
Pneumonie
- Belangrijkste verwekker: streptococcus pneumoniae
- Ziek zijn, benauwdheid, tachypneu, koorts, ausculatoire afwijkingen
- Epidemiologie: 2%
- Pijn bij hoesten
Astma
- Bronchiale hyperreactiviteit
- Dyspneu
- Epidemiologie: 2%
- Piepen bij uitademen
COPD
- Rokersziekte
- Epidemiologie 1%
- Op oudere leeftijd
- Kortademigheid
Gastro-oesofageale reflux
Longcarcinoom
- Bij nooit-rokers wordt het zeer zelden aangetroffen
- Bloed bij het hoesten
- Epidemiologie: 0-2%
- Ongewilde gewichtsverlies
- Algehele malaise
- Slechte eetlust
- Bloed bij hoesten
Hartfalen

Lichamelijk onderzoek
Kijk naar de algemene indruk
Inspectie: er wordt gelet op symmetrie, op thoraxvorm, ademhalingsbeweging, ademfrequentie en
gebruik van hulpademhalingsspieren
Acute bronchitis:
- Ausculatie bij iemand met bronchitis zijn rhongi of crepetaties hoorbaar
Pneumonie
- Bij pneumonie zie je afwijkingen op de thoraxfoto
- Verschillen in longgeluiden tussen links en rechts suggereren een lokale oorzaak zoals
pneumonie
COPD
- Verminderd ademgeruis

Aanvullend onderzoek:
Met een thoraxfoto kan je een pneumonie ontdekken. Je vraagt alleen een thoraxfoto aan bij
blijvende onzekerheid over diagnose of het beleid, geen of onvoldoende snel herstel, vermoeden an
andere aandoeningen zoals hartfalen, TBC, een mailigniteit of een mogelijk copus alienum.
Echografie van het hart: om bij chronisch hoesten hartfalen uit te sluiten
Bloedonderzoek: als het CRP boven 100 mg/l is de kans op pneumonie sterk verhoogd
CT: kan gedaan worden wanneer er diagnostische onzekerheden blijven bestaan. Je kan hiermee o.a.
maligniteiten aantonen

Behandeling:
Acute bronchitis: gaat meestal vanzelf over, bij vermoeden op een bacteriële infectie wordt
antibiotica voorgeschreven
Pneumonie: antibiotica, de arts kan meestal geen onderscheid maken tussen een virale of een
bacteriële infectie dus wordt er ook bij een virale infectie antibiotica voorgeschreven
COPD: stoppen met roken

Alarmsymptomen bij hoesten:

- Intrekken thorax bij ademen, gebruik hulpademhalingsspieren
- Tachypneu
- Hemoptoë
- Pijn vastzittend aan de ademhaling
- Cyanose tachycardie
- Traag herstel exacerbatie van COPD (hartfalen)

Dorst en polyurie
Polyurie: urinevolume >3 liter per etmaal
Polydipsie: veel drinken
Pollakisurie: frequente mictie
Nycturie: te frequente nachtelijke mictie

ALTISO
A: hoeveel drinkt u precies (in eenheden zoals glazen water). Hoeveel plast u (vraag naar de
frequentie en mictieduur). Is er ook nycturie (vooral in de nacht of vooral in de ochtend)
L:
T: wanneer zijn de klachten begonnen
S:
O:

Vragen:
- Gebruikt de patiënt medicatie (diuretica, lithium)
- Zijn er stemmingsveranderingen (depressie bij hypercalciëmie)
- Heeft de patiënt ooit nierstenen gehad (hypercalciëmie)
- Komen bepaalde ziektes in de familie voor (diabetes mellitus)
- Heeft de patiënt last van kortademigheid (ketoacidose door diabetes mellitus)
- Is de patiënt de laatste tijd erg afgevallen (past bij glucosurie)
- Blijft de patiënt een hoog mictievolume houden, ook als hij langere tijd niet goed kan drinken
(vergaderingen, vlieg-/ autoreizen en dergelijke
- Heeft de patiënt koorts of andere tekenen van een infectie (een ontsteking kan de luxerende
factor zijn bij een beginnende diabetes mellitus)

Lichamelijk onderzoek:
Let op tekenen van ondervulling: (polsfrequentie, orthostatisch hypertensie). Kijken of de patiënt
kortademig is (eerste tekenen van diabetes. Kijk ook even naar het hart, longen, buik, huid en tenen.

Aanvullend onderzoek
Kijk naar het plasmaglucosegehalte (hoog betekent diabetes). Onderzoek ook het creatininegehalte
(disfunctie nieren).
Dorstproef: bij deze test dorst de patiënt een geruime periode en moeten op gezette tijden de
plasma- en urine osmolaliteit gemeten worden bij een stoornis van het concentrerend vermogen van
de nier blijft (ook bij langdurig dorsten) de urineosmolaliteit laag. Een zeldzame oorzaak is diabetes
insidipus. Ongevoeligheid van de nier op ADH (diabetes insidipus) kan veroorzaakt worden door het
geneesmiddel lithium. Diabetes insidipus begint vaak met nycturie.

Dorst is een belangrijke compensatiemechanisme van hyperosmolaliteit of een verminderd effectief

circulerend vermogen
Polyure kan primair het gevolg zijn van te veel drinken en een stoornis in het concentrerend
vermogen van de nier.

Volgende ziektebeelden veroorzaken dors:

- Hypernatriëmie
- Hyperglykemie
Volgende ziektebeelden veroorzaken polyurie:
- Diabetes insidipus
- Geforceerde diurese
o Diuretica
o Hyperglykemie