Casus pediatrie - Aloïs

Eerste spoedpresentatie

Presentatie, anamnese en klinisch onderzoek

Dit is de casus van Aloïs, een gezonde jongen van anderhalf jaar oud, zonder belangrijke
medische voorgeschiedenis. Hij presenteert zich op spoed naar aanleiding van pijnaanvallen met
hevige huilbuien sinds tien dagen, zonder duidelijke focus van de pijn. Dergelijke episodes heeft
hij een tiental keer per dag en ze duren steeds enkele minuten. Uit anamnese met mama
weerhouden we dat Aloïs interemittent wat koorts tot 38,5°C maakt sinds een tweetal weken en
dat zijn bloedafname bij de huisarts geen duidelijke infectietekens aantoonde. Geen andere
bijzonderheden bij systeemanamnese (neurologisch, abdominaal, respiratoir, urologisch of
locomotorisch)

Buiten wat adenopathie bilateraal inguinaal zijn het algemeen en neurologisch klinisch onderzoek
op spoedgevallen volledig normaal. Aloïs wordt opgenomen op de afdeling pediatrie ter verdere
uitwerking van zijn aspecifieke pijnklachten. Omwille van het intermittente verloop van de
klachten met aanhoudende subfebrilitas wordt differentieel diagnostisch vooral gedacht aan
mesenteriële adenitis met invaginaties of spondylodiscitis, maar ook aan andere oorzaken van
gastro-intestinale obstructie of constipatie.

Opname en verdere uitwerking

Om mesenteriële adenitis en eventueel invaginaties aan te tonen wordt een echo abdomen
uitgevoerd, waarop forse mesenteriële klieren worden gezien, zonder echografische argumenten
voor invaginatie. Op RX abdomen zien we uitgesproken fecale impactie in het linkercolon en de
RX transit met perorale contrastvloeistof toont geen dilatatie van de dunne darm, malrotatie of
obstructies. Bevindingen op urineonderzoek (dipstick, sediment en kweek) en bloedanalyse zijn
eveneens negatief.

Omwille van de paroxysmale pijnklachten gedurende enkele minuten, mesenteriële klieropzetting

op echografie en voorts negatieve anamnese, klinisch onderzoek en technische investigaties,
wordt de voorkeur gegeven aan mesenteriële adenitis met intermittente invaginatie als diagnose.
Therapie wordt ingesteld onder de vorm van pijnstilling zo nodig, Movicol ter behandeling van de
radiografisch aangetoonde obstipatie en mebendazole (Vermox®) ter behandeling van een
mogelijke worminfectie. Over het verloop van de hospitalisatie werden Aloïs’ aanvallen minder
hevige en nam het interval ertussen toe en werd besloten om hem ambulant verder op te volgen.

Herpresentatie
Een tiental dagen later komt Aloïs zoals afgesproken op controleraadpleging in het ziekenhuis.
Bij anamnese met papa valt op dat Aloïs nog steeds niet de oude is. De pijn gaat van nacht tot
nacht beter, maar hij heeft nog regelmatig nachtelijke huilbuien en zijn temperatuur blijft af en toe
stijgen tot 38-38,5°C. Verder blijkt nu dat hij duidelijk oncomfortabel is bij verluieren en dat hij bij
bukken erg voorzichtig is en zich gedraagt als een ‘rugschoolpatiënt’. Als papa hem uit bed haalt,
slaat hij zijn beentjes niet meer rond hem zoals vroeger, maar houdt hij zich stijver. Zijn gang lijkt
wel normaal.

Bij klinisch evaluatie wordt een locomotorisch onderzoek uitgevoerd, waaruit normale
beweeglijkheid en geen drukpijnlijkheid blijken ter hoogte van wervelzuil en heupgewrichten.
Aangezien de anamnese, met persisterende febrilitas, nachtelijke pijnaanvallen en antalgisch
bukken, toch erg suggestief is voor een inflammatoire lumbale oorzaak wordt een botscan
aangevraagd. Op de botscintigrafie zien we duidelijk toegenomen osteoblastische activiteit op
hooglumbaal niveau (L1-L2), met vermoeden van een spondylodiscitis onderliggend.

Aloïs wordt heropgenomen voor verdere investigatie. Op MRI van de wervelzuil wordt het
vermoeden van spondylodiscitis bevestigd door een duidelijk intervertebraal abces van 8 mm op
niveau L1-L2. Diagnose van spondylodiscitis, mogelijks een Brodie-abces.
Behandelplan
Na afname van hemoculturen wordt empirische breedspectrum antibioticatherapie opgestart, met
als voorkeursantibiotica ceftriaxone (Rocephine®) of flucloxacilline (Floxapen®). In overleg met
bacteriologie en dienst kinderpneumologie van het UZ wordt gestart met Floxapen (flucloxacilline)
IV gedurende ongeveer 1 week of tot de kliniek verbetert, gevolgd door Staphycidsiroop
(flucloxacilline) 3x daags 500 mg gedurende 4 weken (totale duur IV + PO 5 weken).
Verder ook pijnstilling volgens noodzaak onder de vorm van Dafalgan en Nurofen volgens
gewicht. In overleg met dienst orthopedie werd tenslotte een korset voorgeschreven, te dragen
gedurende 2 à 3 maanden. Er bleek geen indicatie voor heelkunde volgens dienst neurochirurgie.

Verdere onderzoeken:
Op Mantouxtest geen verharding of roodheid te zien.
Hemocultuur negatief na 7 dagen.
Controle MRI enkel bij ongunstige klinische evolutie.

Gedurende de opname was er verbetering van de nachtelijke paroxysmale pijnepisodes en

koortsepisodes. Range of motion van de wervelzuil en neurologische kliniek bleven normaal. Er
was wel duidelijk toenemende lumbale drukpijn, wervelslagpijn en pijn bij positieveranderingen
met antalgisch bewegen, waardoor werd overgeschakeld van Nurofen naar Naproxensiroop als
analgeticum. Na 7 dagen hospitalisatie kon Aloïs naar huis na een gunstige evolutie van kliniek en
inflammatoire parameters.
Bij ambulante opvolging leek Aloïs toch nog niet meteen de oude, met af en toe nog nachtelijke
pijn, pijn bij verluieren, antalgisch bewegen en vallen. Wel goede respons op Naproxen. Ondanks
aanhoudende klachten is hij volgens mama thuis wel al een heel stuk speelser en vrolijker dan
voorheen.

Evidentie
Wat meteen opvalt bij het zoeken naar wetenschappelijke publicaties is de beperkte evidentie
over spondylodiscitis bij kinderen en het ontbreken van duidelijke richtlijnen. Specifieke richtlijnen
voor kinderen met een vertebrale infectie of abces zijn op IGGI, BAPCOC of UpToDate niet te
vinden. Informatie over de keuze van een correct antibioticum en de duur van behandeling zijn
schaars, net als publicaties over de lange termijn outcome op locomotorisch en neurologisch vlak.
In de Cochrane Library levert de zoekterm ‘Spondylodiscitis children’ slechts 1 randomised control
trial op. Op PubMed vinden we onder de zoekterm ‘Spondylodiscitis AND children’ slechts 7
systematische reviews, en geen meta-analyses. De hieronder beschreven wetenschappelijke
evidentie is dan ook grotendeels gebaseerd op publicaties over osteomyelitis bij kinderen, eerder
dan spondylodiscitis.

Prevalentie
De incidentie van osteomyelitis ligt tussen de 1,2 en 13 gevallen per 100.000 kinderen per jaar en
kent een geografische gradiënt maar varieert ook met de tijd met de opkomst van resistente
pathogene kiemen zoals MRSA. Osteomyelitis komt frequenter voor bij kinderen dan bij
volwassenen, en jongens worden bijna dubbel zoveel getroffen als meisjes. Meer dan de helft van
de pediatrische gevallen komt voor bij kinderen jonger dan vijf jaar en een kwart bij kinderen
jonger dan twee jaar.

Verwekkers
Uit een systematische review van 35 retrospectieve studies met 340 kinderen met spondylodiscitis
uit 2020 blijkt dat op hemocultuur de meest frequent geïdentificeerde verantwoordelijke
pathogenen S. aureus (n = 33), K. kingae (n = 18), Gram-positieve cocci (n = 13), Gram-negatieve
(n = 13) en M. tuberculosis (n = 11) waren. Bij Aloïs werden echter geen punctie en kweek van het
abces gedaan, en was de hemocultuur negatief.

Klinische presentatie en diagnose

De eerste symptomen van een osteomyelitis kunnen aspecifiek zijn bij kinderen, met enkel een
beeld van algemene malaise, aspecifieke pijnklachten of laaggradige koorts, met pas later
optreden van duidelijke gelokaliseerde symptomen ter hoogte van het bot. Dit maakt de
diagnose van vertebrale osteomyelitis en discitis bij kinderen erg moeilijk. Hoewel sommige
kinderen zeer koortsig en toxisch ziek kunnen zijn, hebben de meesten aspecifieke symptomen en
tekenen die vaak over het hoofd worden gezien. Daarbij komt nog eens dat vage klachten zoals
buikpijn en/of braken de enige klachten kunnen zijn bij kinderen met een thoracale of
hooglumbale spondylodiscitis. Pas wanneer de infectie voortschrijdt, begint het kind progressief
te manken, weigert het te zitten of te lopen, of valt op dat ze geïrriteerd zijn bij oppakken of bij
het verluieren. Bij kinderen met vertebrale osteomyelitis kan er sprake zijn wervelslagpijn, pijn en
stijfheid in de heup, of verlies van lumbale lordose. Het kan echter moeilijk zijn om die tekenen
vast te stellen of uit te lokken. De meeste kinderen hebben dan ook al drie weken of langer
symptomen wanneer de spondylodiscitis wordt gediagnosticeerd.

Dit geschetste verloop sluit duidelijk aan bij de casus van Aloïs, die interemittent huilde en
schijnbaar pijn had, maar pas na verloop van enkele weken duidelijk weigerde te wandelen,
antalgisch bewoog en ontevreden leek bij oppakken en verluieren. Tevens kwam bij de tweede
hospitalisatie duidelijk een progressieve lumbale wervelslagpijn op, die eerder niet uit te lokken
was.

Belangrijke verdere laboratoriumonderzoeken die volgens de literatuur uitgevoerd dienen te

worden bij vermoeden van een spondylodiscitis zijn een bloedname (leukocytose, CRP, RBC-
sedimentatiesnelheid) en uiteraard hemoculturen om een oorzakelijke kiem op te sporen. Nuttige
technische onderzoeken zijn een botscintigrafie en CT of MRI van de wervelzuil om de diagnose
te stellen, maar ook de uitgebreidheid en eventuele compressie van het ruggenmerg te evalueren
en de juiste indicatie voor heelkunde te stellen.

Een zekereheidsdiagnose van osteomyelitis kan pas gesteld worden na histopathologisch bewijs
van ontsteking in een botbiopt of identificatie van een pathogeen door kweek of Gram-kleuring
in een aspiraat of biopsie van het bot, maar de diagnose is erg waarschijnlijk bij een kind met
suggestieve en verenigbare klinische, laboratorium- en radiologische bevindingen, zelfs bij
negatieve kweken en PCR, mits er een goede respons op empirische antimicrobiële therapie is.
Dat laatste was bij Aloïs ook het geval.

Behandeling

Zowel keuze van antibiotica, toegangsweg als behandelingsduur waren in de eerder vermelde
systematische review sterk uiteenlopend. De meestgebruikte antibiotica voor spondylodiscitis bij
kinderen waren de beta-lactams, met penicilline op kop, maar derde generatie cefalosporines
zoals ceftriaxone werden ook regelmatig voorgeschreven, net als vancomycine en clindamycine.
In 18 van de 32 studies (56%) rapporteerden de auteurs een dubbele of meervoudige
antibioticatherapie. Immobilisatie dmv korset werd ook als hoeksteen van de conservatieve
therapie genoemd. De duur van de immobilisatie varieerde tussen één maand en twee jaar.
Chirurgische ingrepen, zoals laminectomie, discectomie en drainage van abcessen, werden
slechts bij 20 van de 340 kinderen (5,88%) uitgevoerd.
De antibiotica gids van UZ Leuven raadt amoxicilline/clavulaanzuur aan voor empirische
osteomyelitis bij kinderen <1 jaar, en flucloxacilline vanaf de leeftijd van 1 jaar.

Het behandelplan dat voor Aloïs werd uitgestippeld, lijkt dus overeen te komen met het
antibioticabeleid van UZ Leuven en met wat in retrospectieve studies wordt geobserveerd.

Outcome
De outcome, voor zover gerapporteerd, waren in de meeste gevallen gunstig. Een groot aantal
kinderen was asymptomatisch bij ontslag, vrij van pijn en met normale bewegingen van de
wervelkolom. In zeldzame gevallen werden persisterende lichte rugpijn en beperkte range of
motion van de wervelkolom met spinale misvormingen vermeld, terwijl in slechts één geval een
terugkeer van de infectie werd gedocumenteerd. Neurologische sequelen leken volgens deze en
andere studies uiterst zeldzaam. Lange termijngevolgen leken vaak enkel anatomisch maar niet
klinisch van aard, zoals een blijvende kyfose op beeldvorming.

Bespreking
De reden waarom ik besloot deze specifieke casus te bespreken is meervoudig. Ten eerste,
ondanks het opmerkelijke feit dat bij de eerste presentatie op spoedgevallen duidelijk
spondyodiscitis in de differentiëeldiagnose werd opgetekend en dat klinisch wervelslagpijn en
anamnestisch locomotorische oorzaken werden nagegaan, was men bij deze casus toch wat op
een verkeerd spoor beland.

Een van de kinderartsen merkte tijdens de eerste opname tevens op dat het verhaal van Aloïs
intussen 14 dagen bezig was en daarom nog moeilijk verklaard kan worden door recidiverende
invaginaties op een virale gastro-enteritis. Laparoscopie of aanvullende beeldvorming werden
overwogen, maar op advies heelkunde werden toch geen verdere onderzoeken gedaan. Tijdens
de opname werd eenmalig een locomotorisch onderzoek uitgevoerd, met negatieve bevindingen
bij bewegingsonderzoek, botpalpatie en wervelslag, waardoor de voorkeursdiagnose toch
adenitis met invaginaties bleef.

Als we retrospectief het verloop van de eerste hospitalisatie van zes dagen nalezen, valt op dat de
pijnaanvallen bijna uitsluitend nachtelijk optraden, telkens tussen 1u ’s nachts en 6u ’s ochtends.
Door de bevestiging van mesenteriële adenopathie op de abdominale echografie was de
diagnose van invaginaties ten gevolge van mesentieriële adenopathie de meest waarschijnlijke
diagnose. Anamnestisch werd dus niet meteen opgepikt dat de pijnaanvallen vooral nachtelijk
optraden, wat misschien vroeger in het diagnostisch proces ongerustheid over een mogelijk
ernstig inflammatoir of infectieus muscoloskeletaal probleem had kunnen opwekken. Omwille van
een blijvend niet-pluisgevoel bij de pediaters werd Aloïs na zijn eerste opname ambulant
opgevolgd, waardoor uiteindelijk de correcte diagnose van een lumbale spondylodiscitis gesteld
kon worden en correcte behandeling met antibiotica, pijnstilling en korset werd opgestart.
Een tweede interessante ontdekking bij het bestuderen van deze casus, is de beperkte evidentie
en het ontbreken van richtlijnen over spondylodiscitis bij kinderen, wat mij intrigeerde om zelf op
zoek te gaan naar studies en reviews over spondylodiscitis bij kinderen. Tenslotte sprak de
interdisciplinaire context van deze casus mij aan. Het is een duidelijk voorbeeld van een
multidisciplinaire samenwerking, waarbij kinderartsen van dit ziekenhuis en van het universitair
ziekenhuis betrokken waren, maar ook specialisten in bacteriologie, neurochirurgie en orthopedie.

De casus leek mij daarenboven relevant omdat ze een aantal punten belicht die eerder typisch
zijn voor de kindergeneeskunde, en die van pediatrie en bijzondere en uitdagende discipline
maken. Zo kunnen jonge kinderen niet zelf zeggen waar ze pijn hebben of hun klachten
mondeling toelichten, waardoor de arts moet terugvallen op onrechtstreekse klinische en
anamnestische clues. Huilbuien zonder duidelijke lokalisatie van de pijn, met later pijn bij
verluieren en het antalgisch bukken zijn hier goede voorbeelden van. De aspecifieke presentatie
van klachten bij kinderen is een tweede aspect dat boeiend is aan de kindergeneeskunde, waarbij
een groot abces in de wervelkolom zich enkel met buikpijn en braken presenteert, zonder de
typische locomotrische en neurologische kliniek, zoals we ze bij volwassenen verwachten.

Samenvattend is de casus van Aloïs een boeiend voorbeeld van complexe diagnostiek met
belang van hetero-anamnese, klinisch onderzoek en beeldvorming, waarbij de onduidelijke kliniek
de diagnostiek bemoeilijkte en de kinderartsen op het foute spoor bracht. Een casus met een
dergelijke aspecifieke kliniek toont het belang aan van grondige hetero-anamnese met de ouders
en is indicatief voor de valkuilen maar ook juist de boeiende uitdagingen die de pediatrie met
zich meebrengen. Verder valt op dat de literatuur over de juiste aanpak bij een kind met een
spondylodiscitis eerder beperkt is en dat duidelijke richtlijnen en evidentie over lange
termijnrisico’s onzeker zijn of ontbreken.

Bronnen

1. Ferri I, Ristori G, Lisi C, Galli L, Chiappini E. Characteristics, Management

and Outcomes of Spondylodiscitis in Children: A Systematic Review. Antibiotics
(Basel). 2020 Dec 31;10(1):30. doi: 10.3390/antibiotics10010030. PMID: 33396379;
PMCID: PMC7824456.

2. Rutges JP, Kempen DH, van Dijk M, Oner FC. Outcome of conservative and
surgical treatment of pyogenic spondylodiscitis: a systematic literature review.
Eur Spine J. 2016 Apr;25(4):983-99. doi: 10.1007/s00586-015-4318-y. Epub 2015
Nov 19. PMID: 26585975.
3. Wong M, Williams N, Cooper C. Systematic Review of Kingella kingae
Musculoskeletal Infection in Children: Epidemiology, Impact and Management
Strategies. Pediatric Health Med Ther. 2020 Feb 24;11:73-84. doi:
10.2147/PHMT.S217475. PMID: 32158303; PMCID: PMC7048951

4. Antibioticagids UZ Leuven - geraadpleegd op 3 mei 2023 https://files.uzleuven.be/

antibioticagids/2019/read.html

Hematogenous osteomyelitis in children: Epidemiology, pathogenesis, and microbiology -

UpToDate AUTHOR:Paul A Krogstad, MDSECTION EDITORS:Sheldon L Kaplan, MDWilliam A
Phillips, MDDEPUTY EDITOR:Diane Blake, MD
Literature review current through: Apr 2023.
This topic last updated: Oct 20, 2022.

Hematogenous osteomyelitis in children: Epidemiology, pathogenesis, and microbiology -

UpToDate
AUTHOR:Paul A Krogstad, MDSECTION EDITORS:Sheldon L Kaplan, MDWilliam A Phillips,
MDDEPUTY EDITOR:Diane Blake, MD
Literature review current through: Apr 2023.
This topic last updated: Oct 20, 2022.

Hematogenous osteomyelitis in children: Clinical features and complications - UpToDate

AUTHOR:Paul A Krogstad, MDSECTION EDITORS:Sheldon L Kaplan, MDWilliam A Phillips,
MDDEPUTY EDITOR:Diane Blake, MD
Literature review current through: Apr 2023.
This topic last updated: Feb 14, 2023.