Semiologie en

Propedeutica van de

Gastro-Intestinale

Aandoeningen

1
 Semiologie en Propedeutica van de Gastro-intestinale Aandoeningen

INLEIDING

De benadering van een patiënt met gastro-intestinale klachten verschilt niet van een patiënt
met andere klachten. Dit wil zeggen dat eerst wordt geluisterd naar de klachten van de
patiënt, waarna de geneesheer het initiatief zal overnemen door aan de hand van specifieke
vragen te trachten de symptomatologie beter te omschrijven. Na deze anamnese van de
huidige klachten gaat men over tot de anamnese van de persoonlijke antecedenten, de
familiale anamnese en tenslotte de systeemanamnese. Na de anamnese volgt dan het
klinisch onderzoek.
De volgorde waarin de patiënt benaderd wordt is dus als volgt: huidige ziektegeschiedenis,
persoonlijke voorgeschiedenis, familiale anamnese, systeemanamnese en fysisch
onderzoek. Deze volgorde verschilt van de volgorde in een medisch dossier. Dan komen
achtereenvolgens: familiale anamnese, persoonlijke voorgeschiedenis, huidige ziekte-
geschiedenis, systeemanamnese en klinisch onderzoek.

I. ANAMNESE

1. De familiale anamnese

De familiale anamnese wordt dikwijls verwaarloosd. Ze kan echter veel leren over het
voorkomen van ofwel erfelijke ziekten (bv. Familiale Adenomateuse Poliposis, chronisch
inflammatoire darmaandoeningen, colorectaal carcinoom) ofwel aandoeningen, waarvoor
een predispositie bestaat (bv. cholelithiasis).

2. De persoonlijke anamnese

Indien auto-anamnese onmogelijk is, moet een hetero-anamnese afgenomen worden. Een
hetero-anamnese kan onontbeerlijk zijn voor het bekomen van bijkomende inlichtingen, die
essentieel zijn om tot een diagnose te komen.
Bij de persoonlijke antecedenten worden vroeger doorgemaakte ziektes, hospitalisaties,
operaties en traumata vermeld. Het is duidelijk dat een verband kan bestaan tussen
doorgemaakte aandoeningen en de huidige klachten (bv. recidiverende aanvallen van
cholelithiasis, opstoten van acute pancreatitis, operaties voor ziekte van Crohn).
De ondervraging naar de huidige ziektegeschiedenis is van bijzonder groot belang. Het is
niet mogelijk om voor elke gastro-intestinale klacht een algoritme op te stellen om tot een
differentiaal diagnose te komen. Dit zal vooral in de praktijk moeten geleerd worden. Een
voorbeeld van pijnanamnese zal verder gegeven worden. Zelden is de "spontane" informatie
volledig. Enkel door "gerichte" vragen, bekomt men de gewenste informatie.

2
 Semiologie en Propedeutica van de Gastro-intestinale Aandoeningen

3. De systeemanamnese

Onafhankelijk van de hoofdklacht, die in de huidige ziektegeschiedenis geformuleerd werd,

zal men tenslotte een systeemanamnese afnemen, waarbij systematisch navraag wordt
gedaan naar algemene symptomen en naar klachten afkomstig van de verschillende
orgaansystemen. Tenslotte is het belangrijk om meer gegevens te bekomen omtrent de
levenswijze van de patiënt, zijn gebruik of eerder misbruik van genotsmiddelen en
medicaties. De lijst van de systematisch na te vragen klachten wordt in bijlage opgenomen.
Toelichtingen worden gegeven voor zover ze belangrijk zijn in de gastro-enterologie.

3.1. Het gewicht

Een snel opgetreden vermagering (bv. 6 kg op 3 weken) wijst op ernstige pathologie zoals
hyperthyreose, carcinoom, AIDS, opstoot van de ziekte van Crohn e.a. De gewichtsdaling
kan het gevolg zijn van een gebrek aan eetlust (anorexie). Een gewichtsdaling kan ook door
het dieet van de patiënt uitgelokt worden. Het oplopen van het gewicht bij een patiënt met
levercirrose kan wijzen op een opstapeling van vocht in de buik (ascites).

3.2. Koorts

Koorts is een belangrijk symptoom en moet dus geobjectiveerd worden. Werd de koorts
inderdaad gemeten en omgekeerd, als er geen koorts was, werd dit dan ook objectief
vastgesteld ? Waar werd de koortsthermometer geplaatst ? Ging de koorts gepaard met
rillingen ("frissons") ?

3.3. Allergie en huiduitslag

Men informeert hier ook naar vroeger doorgemaakte medicamenteuze reacties.

3.4. Nausea en braken

Nausea betekent braakneiging en niet het braken (vomitus) zelf. De juiste terminologie moet
gebruikt worden. Voor een aantal patiënten betekent braken hetzelfde als nausea. Soms
wordt het braken door de patiënt zelf met de vinger geïnduceerd.
Men doet navraag naar de aard van het braaksel: bloed ? gal ? zuur ? kleur ? eten van
dagen tevoren ? verteerde of onverteerde voedselresten ? verband met de maaltijd ?
Nausea en/of braken bij een vrouw moeten altijd aan de mogelijkheid van een zwanger-
schap doen denken.

3.5. Dysfagie

Dysfagie is het gevoel dat de voedselbolus blijft steken in de slokdarm tijdens het slikken. Bij
dit symptoom moet altijd organische pathologie uitgesloten worden (slokdarmtumor,
peptische stenose, achalasie e.a.). Het niveau waar de patiënt de obstructie aangeeft komt
niet noodzakelijk overeen met het niveau waar de obstructie in werkelijkheid gelegen is.
Plots opgetreden dysfagie kan wijzen op een voedselimpactie in de slokdarm. Progressief
verergerende dysfagie, eerst voor vaste voeding en nadien ook voor vloeistoffen, wijst in de

3
 Semiologie en Propedeutica van de Gastro-intestinale Aandoeningen

richting van een organische stenose. Dysfagie voor vaste stoffen en vloeistoffen komt ook
voor bij achalasie. Pijnlijk slikken wordt odynofagie genoemd en komt voor bij reflux-
pathologie of bv. bij een visgraat die in de keel blijft steken.

3.6. Pyrosis

Pyrosis of zuurbranden is een epigastrisch en retrosternaal opstijgend brandend gevoel tot

in de keel. Pyrosis is op zichzelf niet pathologisch en komt dus ook voor bij normale
personen (bv. na zware maaltijden, in liggende houding) maar kan wel pathologisch zijn en
wijzen op het bestaan van refluxoesofagitis (zowel bij zure als bij alkalische reflux), peptisch
ulcus, cholelithiase e.a. Pyrosis kan geaccentueerd worden door fruitsap of alcoholische
dranken.
Regurgitatie is het spontaan terugvloeien van maaginhoud tot in de mond. De smaak is zuur
bij regurgitatie van maagvocht en bitter bij de regurgitatie van galvocht. Watergal ("La galle
d'eau") is het 's morgens spontaan in de mond vloeien van een waterig vocht. Dit symptoom
komt voor bij ulcus bulbi.
Ruminatie is herkauwen (merycisme). Speeksel en onverteerd voedsel wordt geregurgiteerd
bij slokdarmtumoren. Ook bij achalasie wordt onverteerd voedsel van dagen tevoren
geregurgiteerd.
Pyrosis en regurgitatie die 's nachts optreden moeten altijd als ernstige symptomen
beschouwd worden en vereisen verdere onderzoeken.
Patiënten die aërofagie hebben, zullen verlichting zoeken door de lucht terug op te geven
(ructus). Dit gaat ook gepaard met het terugvloeien van maaginhoud.

3.7. Stoelgangsanamnese

Een definitie van diarree en constipatie zal uitvoerig in de cursus gastro-enterologie aan bod
komen. Naast het navragen van de frequentie is het belangrijk om te weten of het
stoelgangspatroon recent veranderd is. Het afwisselend optreden van constipatie en diarree
moet altijd doen denken aan organische pathologie, zeker wanneer er valse stoelgangsnood
is of een pijnlijke aandrang tot defeceren (tenesmen). Een wisselend stoelgangspatroon
komt voor bij spastisch colon. Pijn bij defecatie wijst altijd in de richting van afwijkingen ter
hoogte van de anus (bv. bij anale fissuur). Bij uitdrijvingsstoornissen spreekt men van
dyschezie.
Bij overdreven flatus (flatulentie) moet een lactose-intolerantie uitgesloten worden.
Afwezigheid van flatus en stoelgang ziet men bij obstructie.
Het is altijd nuttig om na te vragen of er incontinentie bestaat voor flatus, vloeibare en voor
gevormde stoelgang.
Encopresis is fecale incontinentie zonder een organisch aantoonbare oorzaak.

3.8. Bloedverlies uit de gastro-intestinale tractus

Hematemesis, melena, rood bloedverlies per anum worden door de patiënt altijd en terecht
als alarmsymptomen aanzien. Men zal nagaan of het gaat om rood bloedverlies (verse
bloeding), zwart bloed of koffiegruis (oud bloed). Een bloeding uit slokdarmvarices is altijd
massief, een bloeding uit een ulcus kan matig tot massief zijn. Bij hevig braken kan op het

4
 Semiologie en Propedeutica van de Gastro-intestinale Aandoeningen

einde bloed meekomen als gevolg van een mechanische beschadiging van de cardia
(Mallory-Weiss bloeding). Hematemesis kan ook het gevolg zijn van het opgeven van
ingeslikt bloed (bv. vanuit de farynx). Hematemesis wijst op een bloedend letsel dat gelegen
is proximaal van de angulus van Treitz. Bloedverlies uit de gastro-intestinale tractus voorbij
de angulus van Treitz geeft geen aanleiding meer tot hematemesis. Melena is een
stinkende, pekzwarte, vloeibare ontlasting van verteerd bloed, soms vermengd met rood
bloed wanneer de bloeding ernstig is. Het is belangrijk melena te onderscheiden van zwarte
stoelgang, die kan optreden na de inname van actieve kool, ijzerpreparaten of
bismutpreparaten. Dan is de stoelgang eerder hard en niet stinkend. Rood bloedverlies per
anum kan afkomstig zijn uit het colon of rectum, zoals bij colitis ulcerosa, ischemische colitis,
tumoren maar kan ook het gevolg zijn van een ernstige bloeding uit de hoge digestieve
tractus. Banale hemorroïden kunnen ook de oorzaak zijn van rood bloedverlies per anum.
Verder is het nuttig om een idee te bekomen omtrent de hoeveelheid bloed die verloren
werd door navraag te doen naar de frequentie, de hoeveelheid bloedverlies, het voorkomen
van syncopale neiging. Vergeet echter niet dat één druppel bloed in het toilet, heel het toilet
rood kleurt ! Bloedverlies op het toiletpapier na de stoelgang wijst meestal op een anale
oorzaak.

3.9. Levenswijze

Het beroep van de patiënt kan wijzen in de richting van een bepaalde pathologie. Een
cafébaas zal vlugger alcoholmisbruik vertonen en daardoor ook leverlijden. In de gastro-
enterologie is alcohol de oorzaak van heel wat pathologie. Navraag naar de juiste
hoeveelheid alcoholverbruik is dan ook noodzakelijk. Dikwijls onderschatten de patiënten
hun alcoholverbruik. De opgegeven hoeveelheid vermenigvuldigd met twee komt dikwijls
meer overeen met de werkelijkheid.
Navraag moet men ook doen naar het gebruik van laxerende middelen, zelfs wanneer de
hoofdklacht van de patiënt diarree is.
Bij medicaties moet nagevraagd worden naar het gebruik van NSAID's en anticoagulantia,
zeker bij gastro-intestinaal bloedverlies.
Verder informeert men ook naar gemaakte reizen en naar het dieet dat gevolgd wordt.

4. Pijnanamnese

4.1. Theoretische begrippen

Pijn is een zeer veel voorkomend symptoom bij gastro-intestinale aandoeningen en kan
soms moeilijk omschreven worden. Het mechanisme waardoor pijn ontstaat is niet goed
gekend en de pijndrempel kan wisselen van patiënt tot patiënt. Men maakt onderscheid
tussen somatische pijn, viscerale pijn en gerefereerde pijn.
Distensie van de organen van de gastro-intestinale tractus geeft aanleiding tot pijnprikkels
die dezelfde banen naar het centraal zenuwstelsel volgen als somatische pijnprikkels.
Vandaar de weinig precieze lokalisatie van diepe viscerale pijn. Pijnprikkels vanuit de maag,
het duodenum, de galwegen en het pancreas worden epigastrisch geprojecteerd. Pijnstimuli

5
 Semiologie en Propedeutica van de Gastro-intestinale Aandoeningen

vanuit de dunne darm worden geprojecteerd rond de navel, terwijl pijnprikkels vanuit het
colon in de onderbuik gelokaliseerd worden. Bij een beginnende appendicitis zal de pijn in
een eerste fase gelokaliseerd worden in het epigastrium en rond de navel.
Het peritoneum daarentegen is zeer sterk sensibel geïnnerveerd en pijnstimuli vanuit het
peritoneum worden dan ook aangevoeld als een scherpe, oppervlakkige en goed
gelokaliseerde somatische pijn of pariëtale pijn. Deze prikkeling van het peritoneum gaat
gepaard met een reflectoire contractie van de buikspieren. Bij de verdere evolutie van een
appendicitis zal in een tweede fase pijn optreden in de rechter fossa iliaca, als gevolg van de
begeleidende peritonitis.
Diep gelegen pijnprikkels worden soms aangevoeld op afstand. Epigastrisch gelokaliseerde
pijn in het rechter hypochonder kan gerefereerde pijn zijn bij myocardinfarct. Gerefereerde
pijn vanuit het abdomen ontstaat bij prikkeling van de n. phrenicus. Dit is het geval bij
prikkeling van het diafragma, dan wordt de pijn aangevoeld over de streek die door de n.
phrenicus geïnnerveerd wordt: nl. de schouder. Pijn ter hoogte van de schouderbladen komt
voor bij hemoperitoneum (bv. bij ruptuur van een extra-uteriene zwangerschap) of bij
galblaaslijden (bv. cholelithiase).

4.2. De eigenlijke pijnanamnese

Bij een goed uitgevoerde pijnanamnese moet een antwoord bekomen worden op alle
volgende vragen :

4.2.1. Sinds wanneer bestaat de pijn ?

Bij ernstige pathologie zoals bij een maagperforatie zal de patiënt het tijdstip van de pijn
nauwkeurig kunnen aangeven. Bij langdurig bestaande pijn (dagen ? weken ? maanden ?
jaren ?) kan het zowel gaan om organische pathologie (bv. chronische pancreatitis) als om
functionele klachten (bv. spastisch colon).

4.2.2. Wanneer treedt de pijn op ?

Nachtelijke pijn of pijn, die het inslapen belet wijst eerder op ernstige pathologie (bv. ernstige
oesofagitis, ulcuslijden). Pijn die optreedt telkens als de patiënt nuchter is komt voor bij ulcus
(hongerpijn). Pijn die telkens 15 minuten tot 1 uur na de maaltijd optreedt, doet denken aan
ulcuslijden. Galkolieken en pijn bij pancreatitis treden gewoonlijk enkele uren na een vetrijke
maaltijd op.

4.2.3. Waar is de pijn gelokaliseerd ?

Het abdomen wordt onderverdeeld in 9 streken door twee

denkbeeldige medioclaviculaire lijnen en door één
denkbeeldige lijn ter hoogte van de onderrand van de ribben en
één ter hoogte van de crista iliaca, nl. :

 Het rechter (1) en linker hypochondrium (3)

 Het epigastrium (2)
 De rechter (4) en linker flank (6)
 Het mesogastrium (5)

6
 Semiologie en Propedeutica van de Gastro-intestinale Aandoeningen

 De rechter (7) en linker fossa iliaca (9)

 Het hypogastrium (8)

Soms wordt het abdomen ook verdeeld in 4 streken, nl. :

 Het rechter bovenste kwadrant (1)

 Het linker bovenste kwadrant (2)
 Het rechter onderste kwadrant (3)
 Het linker onderste kwadrant (4)

Epigastrisch gelokaliseerde pijn komt voor bij ulcuslijden, pancreaslijden en galblaaslijden.

Pijn in het rechter hypochonder kan wijzen op galblaas- of colonpathologie. Pijn rond de
navel is meestal van psychogene oorsprong. Pijn in het linker hypochonder doet meer aan
pancreaspathologie of colonpathologie denken. Pijn in de rechter fossa wijst in de richting
van appendicitis, pathologie van de laatste ileale lis of ovariële pathologie. Pijn in de linker
fossa ziet men bij diverticulose-diverticulitis en ovariële pathologie. Flankpijnen worden
aangetroffen bij colonpathologie en nierstenen.
Diffuus gelokaliseerde pijn komt zowel voor bij functionele klachten als bij ernstige pathologie
zoals bij veralgemeende peritonitis.

4.2.4. Straalt de pijn uit ?

Pijn in het rechter hypochonder met uitstraling naar de rug en de rechter schouder wijst op
galblaas-, galwegen- of leverpathologie. Epigastrische pijn met uitstraling naar de rug ziet
men bij maagperforatie en acute of chronische pancreatitis. Pijn in de flanken met uitstraling
naar de liezen en de testes is dan weer typisch voor nierkolieken.

4.2.5. Wat is de aard van de pijn ?

Is de pijn goed te verdragen ? Moet de patiënt een pijnstiller nemen ? Hoelang duurt de pijn:
kortdurend, aanhoudend, uren...?
Zeer hevige pijn komt voor bij tal van ernstige gastro-intestinale pathologie zoals acute
pancreatitis, dissecerend aorta aneurysma... Zulke pijnen houden lang aan. Intense maar
intermittente pijnaanvallen ziet men bij aanvallen van acute porfyrie. Pijn die door de patiënt
beschreven wordt als een dolksteek is typisch voor een maagperforatie. Pijn die intermittent
optreedt, zachtjesaan begint, aanzwelt en tot een maximum komt en dan geleidelijk verdwijnt
wordt koliekpijn genoemd. Deze kolieken zijn altijd afkomstig van holle organen (galwegen,
ureteren, darmen) en komen voor bij choledocholithiase, nierstenen, subobstructie. Bij
ulcuslijden wordt dan weer eens brandende, dan weer doffe of zeurende pijn aangegeven.

4.2.6. Kan de pijn beïnvloed worden ?

 Houding
Bij koliekpijnen zal de patiënt kronkelen van de pijn (bewegingsdrang). Bij peritonitis zal
de patiënt roerloos liggen. Bij acute pancreatitis zal de patiënt verlichting zoeken door de
knieën op te trekken. Bij peritonitis worden schokken als zeer pijnlijk ervaren (bv. bij

7
 Semiologie en Propedeutica van de Gastro-intestinale Aandoeningen

vervoer met de ziekenwagen).

 Inname van voedsel of medicatie
Inname van melk of voedsel of antacida doet de pijn bij ulcuslijden verdwijnen.
Antispasmodica doen de intensiteit van de koliekpijnen verminderen. Alcoholinname kan
een aanval van acute pancreatitis uitlokken. Vette maaltijden kunnen galkolieken
uitlokken.
 Defecatie
Defecatie kan de pijn verlichten bij spastisch colon.

4.2.7. Zijn er andere begeleidende symptomen ?

Nausea, braken, anorexie, koorts, rillingen, zweten, icterus, vermagering worden nage-
vraagd en wijzen op de mogelijkheid van ernstige pathologie (bv. cholangitis). De triade van
abdominale pijn, koorts en diarree moeten altijd doen denken aan de ziekte van Crohn.

4.3. Voorbeeld van een correct opgenomen anamnese

Sinds één dag en na een vetrijke maaltijd klaagt de patiënte van hevige pijn in het rechter
hypochonder met uitstraling naar de rug en naar het rechter schouderblad. De pijn ging
aanvankelijk gepaard met bewegingsdrang maar is nu continu aanwezig. Tezelfdertijd is er
koorts opgetreden tot 39°C samen met rilkoorts. Tot driemaal toe heeft de patiënte zuur
braaksel opgegeven. Sindsdien kan ze geen vocht of voedsel inhouden.
Een dergelijke anamnese is zeer suggestief voor een acute cholecystitis, veroorzaakt door
de inklemming van een steen in het infundibulum van de galblaas.

II. KLINISCH ONDERZOEK

1. Algemene bemerkingen

Bij het klinisch onderzoek stelt men zich bij voorkeur op aan de rechterzijde van de patiënt.
Bij gastro-intestinale klachten zal, zoals bij elke internistische klacht, een volledig klinisch
onderzoek uitgevoerd worden. Dit onderzoek zal op een systematische manier verricht
worden (zie bijlage). Uit de reeks te onderzoeken punten zal dieper worden ingegaan,
wanneer er speciale implicaties zijn voor de diagnose van gastro-intestinale aandoeningen.

2. Algemeen uitzicht

Bij het fysisch onderzoek kan de geneesheer vaststellen dat de patiënt een algemeen zieke
indruk maakt zoals bij maagperforatie, ernstige hepatitis. Cachexie komt voor bij
carcinoompatiënten, AIDS patiënten, anorexia nervosa, coeliakie. Cachexie geeft een facies
hippocratica met ingevallen wangen, vooruitstekende jukbeenderen en een spitse neus.

8
 Semiologie en Propedeutica van de Gastro-intestinale Aandoeningen

3. Veranderingen van de huidskleur

3.1. Bleekheid

Een wassen bleekheid valt op bij een ijzergebreksanemie. Bleekheid met een strogele kleur
is dan weer typisch voor een pernicieuze anemie.

3.2. Icterus

De geelachtige verkleuring van de huid berust in regel op een verhoogd bilirubine gehalte in
het bloed. Vanaf een bilirubinemie van 2 mg/dl beginnen de sclerae als eerste te verkleuren.
Pseudo-icterus kan ontstaan bij carotinemie, maar dan treedt geen verkleuring van de
sclerae op.
Bijkomende tinten bij de icterus kunnen tot een differentiaal diagnose leiden:

 Vaalgele kleur bij levercirrose

 Geel-groene kleur bij mechanische afsluiting van de galwegen (groene icterus)
 Geel-rode kleur bij acute hepatitis en bij begeleidende uremie zoals bij de ziekte van Weil
("ictère flamboyant")

3.3. Bruine verkleuring

Een typische gastro-intestinale aandoening waarbij de huid bruin verkleurd is, is de

hemochromatose of bronsdiabetes. Dan ontstaat een bruin metaal-gele verkleuring. Bruine
verkleuring komt echter ook voor bij niet-gastro-intestinale aandoeningen (bv. ziekte van
Addison, bij voorkeur op te sporen aan littekens).

4. Huidveranderingen

4.1. Krabeffecten

Bij stuwingsicterus kan de jeuk zeer intens zijn. Dit geeft onvermijdelijk aanleiding tot
krabeffecten. Jeuk kan het eerste symptoom zijn van een pancreascarcinoom ("prurite à
blanc"). Jeuk is een belangrijk teken en meestal het eerste en geïsoleerd symptoom bij
primaire biliaire cirrose. Pruritus of pijn na alcoholinname komt voor bij de ziekte van
Hodgkin.

4.2. Spinangiomen of spider naevi

Een spider naevus bestaat uit een puntvormig licht verheven en pulserend arterieel bloedvat,
van waaruit spinnepootachtige vaatvertakkingen ontstaan. Bij gelokaliseerde druk op het
arterieel vat, verdwijnt het bloed uit de vaatvertakkingen en wordt het letsel dus wit. De
spider naevi komen voor in het drainagegebied van de v. cava superior (grosso modo boven
het niveau van de navel). Spider naevi komen voor bij ernstig leverlijden. Snel opkomende

9
 Semiologie en Propedeutica van de Gastro-intestinale Aandoeningen

spider naevi zijn een prognostisch slecht teken. Spider naevi kunnen tijdelijk voorkomen
tijdens de zwangerschap en zijn dan niet pathologisch; ze verdwijnen snel na de partus. Het
ontstaan van de spider naevi wordt in verband gebracht met een gestoord oestrogeen
metabolisme.
Een spider naevus mag niet verward worden met licht verheven rode stippen, die men
aantreft bij oudere personen (seniele angiomen of "point rubis de Bouchard").

5. Beharingpatroon

Het beharingpatroon verandert bij levercirrose: oksel- en pubisbeharing worden schaarser.

De pubisbeharing neemt een meer vrouwelijk patroon aan. Bij mannen treedt ook
testisatrofie en gynecomastie op.

6. Nagelafwijkingen

Witte nagels zijn een zeldzaam teken van levercirrose. Horlogeglasnagels ("Clubbing") treft
men aan bij levercirrose, malnutritie (bv. bij coeliakie) en chronische darmziekten.

7. Klierstreken

Een klier in het linker supraclaviculaire gebied kan wijzen op een metastase van een
maagcarcinoom (Virchow klier). Veralgemeende lymfadenopathieën doen aan AIDS of aan
hematologische aandoeningen denken. Bij jonge mensen moet men aan mononucleosis
infectiosa denken.

8. Gelaatsafwijkingen

8.1. Gelaatsuitdrukking

Het gelaat van een levercirrose patiënt wordt gekenmerkt door een sterke afgematheid,
lusteloosheid en depressiviteit. Naarmate de cirrose toeneemt treedt een vaalgele kleur op
en begint de huid uit te drogen. De pycnicus van het digestieve type heeft een speciale
aanleg voor levercirrose en de levercirrose is bij hen bijna een beroepsziekte: caféhouders,
brouwersgasten...

8.2. Rode verkleuring van het aangezicht

Roodheid in het aangezicht komt voor bij ernstige pancreatitis en wordt veroorzaakt door het
vrijkomen van vasodilaterende stoffen vanuit het pancreas. De rode verkleuring kan een
valse beoordeling veroorzaken. Men meent dat het goed gaat met de patiënt, terwijl hij in
feite in shock is (warme shock). Een rode verkleuring van het aangezicht kan typisch
uitgelokt worden bij een carcinoïd syndroom of een feochromocytoom.

10
 Semiologie en Propedeutica van de Gastro-intestinale Aandoeningen

8.3. Teleangiectasieën

De huid van de chronische leverpatiënt bevat opvallend veel fijne teleangiectasieën, die
voornamelijk voorkomen op de aan het licht blootgestelde delen. Banale teleangiectasieën
zijn frequent op de onderste ledematen.

9. Oogafwijkingen

9.1. Bleekheid van de conjunctivae

Het vaststellen van bleke conjunctivae en bleke slijmvliezen is belangrijk voor het
objectiveren van een vermoede anemie.

9.2. Verkleuring van de sclerae

De sclerae verkleuren als eerste bij icterus. Bij het verdwijnen van de icterus zullen de
sclerae als laatste terug een normaal witte kleur aannemen. De geelverkleuring wordt het
best in daglicht vastgesteld. Bij neonlicht kan de icterus gemakkelijk gemist worden.
Subicterische sclerae zonder andere symptomen treden op bij de ziekte van Gilbert.
Icterische sclerae moeten onderscheiden worden van vetinfiltraten in de sclerae van oudere
personen.

9.3. Kayser-Fleisher ring

Bij de ziekte van Wilson wordt een bruin, koper bevattend pigment aan de rand van de
cornea afgezet.

9.4. Xanthelasmata

Dit zijn vetopstapelingen in de ooghoeken. Ze komen voor bij hyperlipidemieën en bij

primaire biliaire cirrose.

10. Mondafwijkingen

10.1. Teleangiectasieën

Bij de ziekte van Rendu-Osler komen deze vaatanomalieën voor op het slijmvlies van de
onderkant van de tong en op de lippen. Wanneer zij ook voorkomen in maag en darmen,
kunnen ze verantwoordelijk zijn voor chronisch gastro-intestinaal bloedverlies.

10.2. Pigmentaties

Bij het Peutz-Jeghers syndroom komen verspreid melanine pigmentvlekken voor in het
aangezicht en voornamelijk peri-oraal, op de lippen en op het mondslijmvlies. Bij dit
syndroom wordt intestinale polipose beschreven.

11
 Semiologie en Propedeutica van de Gastro-intestinale Aandoeningen

10.3. Rhagaden

Rhagaden ("perlèches") zijn ontstekingen van de mondhoeken en worden gezien bij een
slecht passend gebit, ondervoeding en ijzergebrek.

10.4. Tongafwijkingen

Vroeger werd veel belang gehecht aan het uitzicht van de tong. Nu misschien te weinig !
Belangrijke klinische tekens kunnen hier vastgesteld worden: de tong wordt hoogrood en
glad bij pernicieuze anemie en bij ernstige ijzergebreksanemie. De atrofie van het slijmvlies
van de tong bij ijzergebrek kan zich ook voortzetten in de slokdarm (Plummer-Vinson
syndroom, alias Patterson-Kelley syndroom). Bij levercirrose kan de tong blauwrood en
atrofisch worden. De zogenaamde landkaarttong kan de uiting zijn van een allergie. Soms is
de tong zwart verkleurd, d.i. zonder betekenis. Soms is de tong behaard. Bij candidiasis van
de mond, zoals frequent bij AIDS patiënten gezien wordt, komen witte pseudomembranen
voor op tong en verhemelte. Het verwijderen van deze membranen veroorzaakt een profuse
bloeding.

10.5. Aften

Aften kunnen voorkomen in het kader van banale recidiverende aftose, maar zijn soms een
uiting van de ziekte van Crohn of coeliakie.

11. Gynecomastie

Gynecomastie is een opzetting van de borsten bij de man en is een typische uiting van
levercirrose maar kan ook medicamenteus geïnduceerd zijn bv. door spironolactone.

12. Abdominaal onderzoek

12.1. Inspectie

Het abdominaal onderzoek begint altijd eerst met een inspectie. Het niveau van het
abdomen in liggende houding ligt normaal lager dan het niveau van de thorax. Bij
dehydratatie en gewichtsverlies kan het abdomen sterk ingezonken zijn. Soms worden bij
vermeerderde darmperistaltiek de darmbewegingen doorheen de buikwand gezien.

12.1.1. Abdominale opzetting

Het abdomen is globaal opgezet bij obesitas, ascites en peritonitis. De ascites bij
levercirrose geeft het aspect van een 'kikkerbuik' met verstreken navel en dikwijls ook een
navelbreuk. Bij obesitas daarentegen treedt gemakkelijk een diastase op van de
rectusspieren met het ontstaan van een epigastrische breuk. Bij mechanische obstructie is
de buik opgezet en wordt de peristaltiek zichtbaar.

12
 Semiologie en Propedeutica van de Gastro-intestinale Aandoeningen

12.1.2. Gelokaliseerde zwellingen

Voorbeelden hiervan zijn: liesbreuken, Courvoisier-Terrier galblaas, uitgesproken

hepatomegalie of splenomegalie, globus vesicae, huidmetastasen, grote gastro-intestinale
en gynecologische tumoren... Een typische huidmetastase kan ter hoogte van de navel
gevonden worden ("Sister Mary Joseph's nodule"). Typisch zijn ook de neurofibromen en de
"café-au-lait" vlekken in het kader van de ziekte van Von Recklinghausen.

12.1.3. Huidafwijkingen

 Bij de inspectie worden de littekens genoteerd van vroeger doorgemaakte heelkundige

ingrepen.
 Typische kleine vesikels of ronde korstjes, die zich unilateraal voordoen en het verloop
van een dermatoom volgen, moeten altijd doen denken aan een herpes zoster (zona of
gordelroos).
 Bij acute pancreatitis kan men na enkele dagen een huidverkleuring zien optreden in de
flanken ("Grey Turner's sign") of een blauwe verkleuring rond de navel ("Cullen sign").
Ook bij een hemoperitoneum kan een huidverkleuring rond de navel tot uiting komen.
 Bij een buikwandhematoom of rectushematoom zakt het bloed af door de zwaartekracht
en volgt het de rectusschede. Na enkele dagen verschijnt er een ecchymose in de
liesstreek.
 Striae op de buikwand gelokaliseerd en wit van kleur zijn meestal banaal (bv. na
zwangerschap of na flinke vermagering). Paarse striae oriënteren naar een
Cushingsyndroom.

12.1.4. Venectasieën

Venectasieën treden op aan de thorax- en buikwand bij afsluiting van de v. cava superior
distaal van de uitmonding van de v. azygos.
Bij levercirrose met portale hypertensie ontwikkelt zich een collaterale circulatie langs de
buikvenen en thoraxvenen. Het bloed loopt hepatofugaal via navelvenen naar de buikwand
("Caput Medusae"). De richting van de bloedstroom kan afgeleid worden door de volgende
procedure: met de linker en de rechter wijsvinger wordt het bloed uit het bloedvat verdreven.
Men zal afwisselend het vat aan één kant afgesloten houden en aan de andere kant laat
men de vinger los. Men bepaalt zo de richting van de bloedstroom.

12.2. Auscultatie

De auscultatie van het abdomen is voornamelijk belangrijk bij:

12.2.1. Het beoordelen van de darmperistaltiek

Bij paralytische obstructie, zoals bij nierkolieken of veralgemeende peritonitis is er een

volledige "silence abdominal" en kan men gemakkelijk de voortgeleide hartslag ausculteren.
Men mag slechts spreken van "silence abdominal" als gedurende één minuut geen
darmgeluiden gehoord worden. Bij mechanische obstructie zijn intermittent hevige
plasgeluiden of keldergeluiden te ausculteren. Toegenomen darmperistaltiek kan gehoord
worden als toegenomen darmgeluiden, eventueel te horen zonder stethoscoop

13
 Semiologie en Propedeutica van de Gastro-intestinale Aandoeningen

(borborygmata).

12.2.2. Het opsporen van vaatgeruisen

Vaatgeruisen komen voor bij aorta aneurysma, vaatstenosen, pancreascarcinoom,

levermetastasen. Onschuldige vaatgeruisen kunnen ontstaan wanneer de stethoscoop te
sterk wordt aangedrukt op de aorta bij magere personen. Vaatgeruisen afkomstig van het
hart kunnen soms 'voortgeleid' ter hoogte van het abdomen gehoord worden.

12.3. Palpatie

12.3.1. Techniek

De palpatie van het abdomen is samen met de inspectie zeer belangrijk en moet ook in
ideale omstandigheden gebeuren:

 Niet palperen met koude handen.

 Niet palperen met lange nagels.
 Eerst oppervlakkig en dan diep palperen.
 Eerst de niet-pijnlijke regio's palperen en pas nadien de pijnlijke zones.
 De buikwand van de patiënt doen ontspannen door de patiënt af te leiden, door zijn
knieën te laten optrekken. De armen mogen niet omhoog geheven zijn omdat bij deze
houding de buikspieren meer aangespannen worden.

12.3.2. Spierweerstand en loslaatpijn

Met actief spierverzet bedoelen we dat de patiënt onder invloed van de palpatie de buikwand
actief aanspant. Met spierweerstand of "défense" bedoelen we een reflectoire onwillekeurige
contractie van een deel of het geheel van de buikwand door een onderliggend proces. Het is
erg belangrijk om de juiste terminologie te gebruiken omdat spierweerstand altijd een
alarmsymptoom is, dat altijd verder onderzoek vereist. Behalve in gevallen van
veralgemeende peritonitis kan de spierweerstand het best beoordeeld worden door de
spierspanning te vergelijken ter hoogte van de verschillende delen van het abdomen.
Meestal treedt er eerst gelokaliseerde en pas daarna gegeneraliseerde spierweerstand op.
Om de diagnose van spierweerstand te bevestigen, kan men aan de patiënt vragen om de
buik zelf in te trekken. Bij peritoneale prikkeling is dit niet mogelijk. Tevens zal het bruusk
loslaten van de palperende hand een exquisite pijnlijkheid veroorzaken ("Rebound
tenderness"). Deze loslaatpijn kan, zoals de spierweerstand, gelokaliseerd of veralgemeend
voorkomen. Indien echter de diagnose gemist wordt, dan verdwijnen deze cruciale tekens en
wordt de diagnose van peritonitis gemist, terwijl de algemene toestand van de patiënt soms
snel achteruitgaat ("Verslepte Diagnose"). Bij oudere personen met een atrofische buikwand
kunnen deze symptomen van spierweerstand en loslaatpijn minder duidelijk zijn.
Voorbeelden van gelokaliseerde peritoneale prikkeling zijn:

 In het epigastrium: acute pancreatitis, maagperforatie

 In het rechter hypochondrium: acute cholecystitis

14
 Semiologie en Propedeutica van de Gastro-intestinale Aandoeningen

 In de linker fossa iliaca: acute diverticulitis

 In de rechter fossa iliaca: acute appendicitis

Bij acute pancreatitis vindt men een "Gummi Bauch" d.i. een soort elastische weerstand die
moet overwonnen worden en dan pas treedt de pijn op. Dit wordt in verband gebracht met
de retroperitoneale ligging van het pancreas.

12.3.3. Pijnpunten en tekens

De abdominale pijnpunten zijn plaatsen op de buikwand, waar de patiënt bij druk electief pijn
kan aangeven. De abdominale pijnpunten en tekens zijn:

 De solaarpunten
Dit zijn drie punten gelegen op de middellijn, juist onder het xyphoïd, halverwege tussen
het xyphoïd en de navel en juist boven de navel. Het bovenste en middelste solaarpunt
zijn dikwijls positief bij maagulcus terwijl het middelste en onderste solaarpunt dikwijls
positief zijn bij ulcus bulbi.
 Het cysticuspunt is juist onder de rechter ribbenboog gelegen op de medioclaviculaire lijn
en is positief bij galblaaslijden.
 Het teken van Murphy is op dezelfde plaats als het cysticuspunt gelegen. Het teken is
positief wanneer de patiënt pijn aangeeft bij diepe inademing, zoals bij acute cholecystitis.
 Het duodenaalpunt ligt 2 à 3 cm lager en meer naar links dan het cysticuspunt. Het punt
is positief bij duodenumpathologie.
 Het punt van McBurney (gelegen halverwege de navel en de crista iliaca) en het punt van
Lanz (gelegen op het samenkomen van het buitenste en middelste derde van de lijn
tussen de navel en de crista iliaca) zijn typisch positief bij acute appendicitis.
 Het punt van Mallet-Guy is het symmetrische punt van het cysticuspunt in het linker
hypochonder. Wanneer dit teken positief is, kan pancreaspathologie vermoed worden.
 Het teken van Rovsing is positief wanneer bij druk in de linker flank pijn wordt
aangegeven in de rechter fossa iliaca (bv. bij acute appendicitis).
 Het psoasteken is positief wanneer bij manueel tegengaan van een flexie van de rechter
knie pijn optreedt (bv. bij acute appendicitis).
 Het obturatorteken is positief wanneer de patiënt pijn aangeeft bij een interne rotatie van
een gebogen rechter heup en een gebogen rechter knie (bv. bij acute appendicitis).

12.3.4. Palpatie van de lever

Klassiek worden twee manieren aangegeven om de lever te palperen:

 Bij de aanhaakmethode zal de onderzoeker met gekromde vingers onder de rechter

ribbenboog aanhaken, terwijl men de patiënt diep laat inademen.
 Bij de andere methode zal de onderzoeker zijn linkerhand gebruiken om de rechter flank
van de patiënt te ondersteunen, terwijl men zijn rechterhand vlak tegen het rechter
hypochondrium legt en de patiënt diep laat inademen.
Indien de lever sterk vergroot is, is men verplicht om de handen lager te plaatsen, zoniet
kan de hepatomegalie gemist worden.

15
 Semiologie en Propedeutica van de Gastro-intestinale Aandoeningen

De palpatie van de lever dient als:

 Bepaling van de ondergrens van de lever: hier wordt vermeld hoeveel dwarsvingers de
lever uitkomt onder de rechter arcus.
 Beoordeling van de leverrand: de leverrand is normaal licht omgebogen maar wordt
stomp bij rechter hartsdecompensatie, hepatitis. De leverrand is onregelmatig en kan
messcherp zijn bij cirrose ("en vizière de casquette"). Bij metastasen en gefissureerde
lever kan de leverrand hobbelig zijn.
 Beoordeling van het leveroppervlak: normaal is het leveroppervlak glad. Het
leveroppervlak wordt hobbelig bij cirrose en bij metastasen.

12.3.5. Palpatie van de milt

In essentie worden dezelfde methoden gebruikt om de milt te palperen als bij palpatie van de
lever maar de palpatie wordt uitgevoerd bij inademing in rechter 3/4 zijligging terwijl de
rechterhand de lumbale streek ondersteunt. Een milt die gepalpeerd kan worden, moet altijd
als pathologisch beschouwd worden.

12.4. Percussie

De percussie is vooral belangrijk in volgende omstandigheden:

 De bepaling van de bovengrens van de lever gebeurt altijd percutoir op de

medioclaviculaire lijn bij neutrale ademhaling. De overgang van holle naar matte
percussietoon, geeft de bovengrens aan van de lever. Normaal ligt de bovengrens ter
hoogte van de 4de of 5de intercostaal ruimte. Bij emfyseem en leverptose ligt deze
bovengrens lager. De ondergrens van de lever kan ook percutoir bepaald worden aan de
hand van de overgang tussen matiteit en tympanische toon. De lever moet als vergroot
worden beschouwd als de leverspan meer dan 12 cm bedraagt.
 Spontaan aangegeven pijn bij percussie van het abdomen wijst op peritoneale prikkeling
("Klop en kom binnen"). Pijnlijke percussie van de leverstreek kan wijzen op een
leverabces.
 Verdwijnen van de levermatiteit is van groot diagnostisch belang bij maagperforatie of
darmperforatie. Het teken wordt zowel in rugligging als in linker zijligging gecontroleerd.
 Bij ascites zal bij percussie van de flanken een matiteit te horen zijn, terwijl de
percussietoon rond de navel meer tympaan is. Wanneer de patiënt in zijligging wordt
geplaatst, dan verschuift de tympane zone naar de tegenovergestelde kant ("Shifting
dullness"). Het bestaan van ascites kan ook geconfirmeerd worden met de knipproef.
Dan zal men met de ene hand de aankomende golf palperen die met de andere hand
wordt opgewekt. Aan een derde persoon vraagt men om zijn hand op de middellijn te
plaatsen, om de golfverplaatsing langs de buikwand te dempen.
 Bij maagontledigingsstoornissen kunnen 'klotsgeluiden' opgewekt worden door korte
percussie van het epigastrium ("clapotage").

16
 Semiologie en Propedeutica van de Gastro-intestinale Aandoeningen

 Bij meteorisme zal de percussie van het abdomen zeer sonoor klinken.

13. Palpatio per anum

Een rectaal onderzoek moet uitgevoerd worden bij elke gastro-intestinale klacht, zoniet is dit
een kunstfout ("malpractice"). Het rectaal onderzoek moet ook systematisch worden
uitgevoerd bij elke patiënt boven de 50 jaar. Vooraleer te toucheren wordt een uitwendige
anale inspectie uitgevoerd ter opsporing van hemorroïden, fistels, fissuren, prolaps,
hypertrofische papillen en tumoren.
Het is belangrijk dat het rectaal toucher op een correcte manier wordt uitgevoerd. De patiënt
wordt bij voorkeur in genupectorale houding onderzocht. Indien dit niet mogelijk is, kan het
onderzoek verricht worden in zijligging of zelfs in rugligging met opgetrokken knieën. Nadat
de aars met een glijmiddel is ingewreven, wordt de vinger gekromd en niet loodrecht in het
anaal kanaal gebracht. Elke instrumentatie van de anus en het rectum moet voorafgegaan
worden door een rectaal toucher.
Tijdens het rectaal toucher zal de aandacht gaan naar:

 Pijn die spontaan wordt aangegeven: bij anale fissuur, appendicitis, peritonitis ("cri de
Douglas")
 Sfinctertonus
 De prostaat
 De gaafheid van de rectumwand: pelvische metastasen kunnen zo het gemakkelijkst
gepalpeerd worden.
 Het opsporen van vreemde voorwerpen, faecalomen, rectumtumoren. De cervix uteri of
een vaginaal tampon mogen niet voor een rectumtumor genomen worden !
Hemorroïden kunnen niet gepalpeerd worden, tenzij ze getromboseerd zijn. Na het
rectaal toucher zal de vinger geïnspecteerd worden op de aanwezigheid van bloed,
melena, etter, slijm en fecale resten.

14. Afwijkingen aan de ledematen

 Bij levercirrose treedt er een belangrijke "muscle wasting" op, waarbij de spieren
wegsmelten, terwijl de buik progressief begint op te zetten door de ascites. De armen
worden dan zeer dun maar de onderste ledematen kunnen opzwellen door oedeem. De
mm. interossei gaan atrofiëren.
 Xanthomen komen typisch voor op de strekzijde van de ellebogen, aan de pezen van
knieën en enkels en doen denken aan hyperlipidemie en primaire biliaire cirrose.
 Bekijk ook de handen goed omdat bij levercirrose twee begeleidende tekens
teruggevonden worden: palmair erytheem en contractuur van Dupuytren.
 Indien het palmair erytheem weinig uitgesproken is, komt het voor ter hoogte van de
hypothenar. Nadien treedt het palmair erytheem ook op aan de thenar en bij uitgesproken
palmair erytheem krijgt heel de handpalm een helrode kleur ("liver palms"). Het erytheem

17
 Semiologie en Propedeutica van de Gastro-intestinale Aandoeningen

verdwijnt onder druk.

 De contractuur van Dupuytren is een verrimpeling van de huid over een verdikking van
de fascia palmaris. Dit kan leiden tot een blijvende flexie van de vingers, vooral van de
pink en de ringvinger. De contractuur van Dupuytren komt ook voor bij diabetes en na de
inname van anti-epileptica.
 Het gewafeld patroon van de okselhuid ziet men bij de ziekte van Ehlers-Danlos.

NOG ENKELE TIPS !

Om gemakkelijk de oorzaken van een symptoom of een aandoening te onthouden, kan men
gebruik maken van het memotechnisch woord V-I-N-D-I-C-A-T-E, waarbij elke letter staat
voor een grote groep aandoeningen:

V Vasculair

I Infectieus

N Neoformatief

D Degeneratief

I Intoxicatie

C Congenitaal

A Auto-immuun

T Trauma

E Endocrien

Aan de hand van deze techniek kunt U zelf een lijst samenstellen met de oorzaken van
hepatomegalie en van splenomegalie.

Verder is het nuttig om alle stigmata van levercirrose te groeperen.

18