GJ Stam (Geertruida Johanna) Erasmus MC

Beatrijsstraat 32-B Dr. Molewaterplein 40

3021RE ROTTERDAM Geb:19011953/V Rotterdam ---
Datum verzenden : 13-03-2024 Tijd: 12:00
Specialist: Reijnders
Telefoon : ---
Geboortedatum: 19-01-1953

Geachte collega,

Bovengenoemde pati?�nte werd op 07-03-2024 gezien op de Polikliniek

lever- en pancreasziekten in het Erasmus MC.

Reden van komst / Verwijzing

Desondanks verhogen Creon en loperamide gebruik nog veel last van
diarree, ong 5x per dag maar met uitschieters tot 10x per dag.
Gewicht s nu gedaald naar 55kg ( pre op 72kg)
- Medisch relevante gegevens: 2023-1: Diagnose locally advanced
pancreascarcinoom, CA19.9 normaal, geen verhoogd bilirubine, START
mFOLFIRINOX;
9-8-'23: Whipple + segmentresectie VMS, Braunse anastomose
(REMBRANDT-trial) ivm ypT1N0(0/13)M0R0 LAPC na 8x FFX,
ongedifferentieerde type met osteoclastaire reuscellen;

Voorgeschiedenis
Bipolaire stoornis, hypothyreoidie
2023-1: Diagnose locally advanced pancreascarcinoom, CA19.9
normaal, geen verhoogd bilirubine, START mFOLFIRINOX;
9-8-'23: Whipple + segmentresectie VMS, Braunse anastomose
(REMBRANDT-trial) ivm ypT1N0(0/13)M0R0 LAPC na 8x FFX,
ongedifferentieerde type met osteoclastaire reuscellen;

Anamnese
Is sinds operatie afgevallen van 72 naar 54kg.
Is nu sinds 1-2 weken stabiel. Schommelt wel wat .
Loopt nu bij een dietiste.

Hangt wel samen met eten, maar lastig om aan te geven wat het
precies is. Heeft idee dat bij bepaalde voedselproducten ze meer last
krijgt van dunne ontlasting.
Onduidelijk ook waarom bijv veel vet in dieet, maar op internet
staat dat je na zo'n OK niet te veel vet mag.
Vindt het eten nu wel weer prettig. Met name wat later op de echte
trek. Wel drie maaltijden op een dag, met tussendoortjes.
Geen dysfagie. Wel een wat een opgezettere buik na het eten. Eerder
nooit last van.
Stoelgang eerder voor OK 1x per 2 dagen.
Ging afgelopen week redelijk goed. Dan 4-5dd, iets wat vastere
consistentie. Moet ook vaak wel vaak in de nacht ook voor de
ontlasting, meestal 1 keer.
Als het mis is: frequenter tot wel 10dd, dan ook wel dunner.
Als ze thuis is met eten, dan gaat het meestal wel goed. Buitenshuis
gaat het wel vaker mis. Vindt het zelf ook wel moeilijk om te duiden.

Di?�tiste heeft geadviseerd om de capsules open te maken. Gebruikt

4-4-5. Vind het wel veel, soms gebruikt ze wat minder. In het begin
wel capsules, bij te weinig effect maakt ze ze nu open. Neemt bij een
snack meestal niet. Vergeet het dan. Gebruikt het tijdens of na de
maaltijd, Wel altijd snel na de maaltijd. Neemt na iedere dunne
ontlasting loperamide. Gebruikt er op slechte dagen 4-5 dd 1, na elke
dunne ontlasting.

Dunne ontlasting is soms wel sociaal ongemakkelijk. Flatus. Was bijv

een drempel om naar het koor te gaan. Doet het echter wel. Vindt het
nu minder een probleem. Wel opgezette gevoel vooral lastig.

Conditie moet nog wel beter. Wel weer gefietst vanochtend. Wandelt
iedere dag. Traplopen nog wel lastig.
Maar houdt nog niet over.

Voor pijn onder in de buik veel baat gehad van behandeling bij
osteopaat.

Geen AB recent gebruikt.

Familie-anamnese
Niet bekend met MDL ziekten

Sociale anamnese
Getrouwd. Past 2x per week op de kleinkinderen.
Leesclub. Koor. Yoga.

Intoxicaties
De pati?�nt heeft nooit gerookt.
De pati?�nt is gestopt met het drinken van alcohol. (wijn) Startdatum
alcoholgebruik: 1973. De pati?�nt is gestopt sinds 2023.
Opmerkingen mbt alcohol: Mw dronk zo nu en dan een wijntje. .
De pati?�nt gebruikt geen drugs.

Allergie?�n
Geen (ongeaccordeerd).

Vitale functies
Gewicht: 55.7 (kg)
Lengte: 173 (cm)
BMI: 18.61 (kg/m??)
BSA: 1.66 (m??)

Lichamelijk onderzoek
Abdomen
St na mediane laparotomie.
Verder gb.

Laboratorium
15-02-2024
Feces: Calprotectine_Buhl (H): 50.8 ?�g/g (< 50), Elastase (L):
<0.015 mg/g (> 0.200)

15-02-2024
Bloed: Ferritine (H): 226 ?�g/L (10 - 140), Totaal B12: 316 pmol/L
(145 - 637), Foliumzuur: 11.9 nmol/L (5-40), Hemoglobine (L): 6.8
mmol/L (7.5 - 9.5), Vitamine A: 1.89 ?�mol/L (1.0 - 4.2), Vitamine
E: 25.2 ?�mol/L (18.5 - 50.1), Vitamine K (L): 0.3 nmol/L
(0.80-5.30), anti-tTG IgA: 0.6 U/mL (<4.0), anti-endomysium IgA:
Negatief (Negatief)
 15-02-2024
Bloed: Glucose (H): 6.6 mmol/L (4.0 - 6.1), Calcium: 2.43 mmol/L
(2.20 - 2.65), Albumine: 38 g/L (35 - 50), CRP: 2.5 mg/L (< 10),
ASAT (H): 77 U/L (< 31), ALAT (H): 115 U/L (< 34), GGT (H): 204
U/L (< 38), Alkalische Fosfatase (AF) (H): 408 U/L (< 98),
Bilirubine Totaal: 6 ?�mol/L (< 17), HbA1c: 37 mmol/mol (26 - 42)

Microbiologie
microbiologie
PCR Salmonella: negatief
PCR Shigella/entero-invasieve E. coli (EIEC): negatief
PCR Campylobacter jejuni / coli: negatief
PCR Shigatoxine producerende E. coli (STEC): negatief
PCR Yersinia enterocolitica: Negatief
PCR Plesiomonas shigelloides: Negatief
PCR Vibrio vulnificus/parahaemolyticus/cholera: Negatief
PCR entero-toxigene E.coli (ETEC): Negatief

CDIFF neg

DFT + parasitaire screening negatief

Beloop 07-03-2024
Gaat met ups en downs.
Gewicht is weer wat naar beneden.

Def: Soms een aantal dagen wat vaster, dan ook weer dagen dat ze
nachten op het toilet met dunne ontlasting. Onvoorspelbaar. Vaak
gerelateerd als ze buiten de deur eet.
Snapt het soms niet meer zo.

Gaat wel goed met creon. Slechts een enkele keer dat ze het vergeet.
Merkt dan wel dat het gelijk misgaat.

Eet nu 3x per dag en in de avond een snack.

Bij een tussendoortje

Gewicht is een tijdje stabiel geweest. Gaat dan soms plots mis. Moet
dan 1-2 dagen 5-10dd naar de wc. Tijdens zo'n periode.

Soms ook een soort gekke pijn, stekend in de bovenbuik. Moet dan
liggen en ontspannen. Dan gaat het wel weer. Alsof er iets dubbel
zit.

Sinds PPI meer last van opboeren.

Loopt niet meer bij een dietiste. Was in het ziekenhuis.

Heeft eerder een colonoscopie gehad. Heeft dit in de DC kliniek

gehad. Was eind 2022.
Ziet erg op tegen dit onderzoek.
Had toen juist last van obstipatie.
Daarvoor nooit last van de ontlasting.

Gebruikt dan loperamide.

Gebruikt dan na elke dunne ontlasting loperamide.

Heeft twee keer per week dat het niet goed is.
 Lastig om het verhaal boven water te krijgen.
Zou wel baat hebben bij loperamide.

Vindt het niet passen bij overloopdiarree.

Conclusie
1. Wisselend defecatiepatroon met vnl dunne ontlasting DD
suboptimaal behandelde EPI/ IBS/ microscopische colitis/ SIBO/
galzoutendiarree/ metabool (schildklierlijden)
2. Gewichtsverlies, lijkt inmiddels wel gestabiliseerd DD bij 1 en
4/ schildklierlijden
3. Normocytaire anemie DD bij 4/ chronische ziekte
4. Status na Whipple + segmentresectie VMS, Braunse anastomose
(REMBRANDT-trial) ivm ypT1N0(0/13)M0R0 LAPC na 8x FFX (08-2023)
5. Milde LF-st DD steatose (geen overgewicht, maar zie CT
14-09-2023)/ stensoe hepaticojejunostomie/ toxisch-med

Rx:
Creon 4-4-5
Loperamide zo nodig
Loopt bij dietiste

Beleid
Contact dietiste
Lipase ademtest tijdens creongebruik
Opvragen colonoscopie DC kliniek
Lab: HBV HCV LF ANA SMA AMA IgG TSH fT4
PM colonoscopie herhalen
PM PPI weer stoppen
Besproken bij verder zakken gewicht < 50kg: start bijvoeding en evt
sondevoeding
Poli co 6 weken

Actuele medicatie: thuismedicatie

Camcolit tablet 400mg; oraal; 1 x per dag 400 milligram
Thyrax duotab tablet 0,025mg; oraal; 1 x per dag 50 microgram
Loperamide capsule 2mg; oraal; volgens afspraak aanvankelijk 4 mg.
onderhoudsdosering 2?�12 mg per dag; max. 16 mg per dag.
Esomeprazol capsule msr 40mg; oraal; 1 x per dag 40 milligram
Amyla/lipa/protea ca msr (creo f+25000/gen/pantri); oraal; 3 x per
dag 4 tot 5 stuk bij elke maaltijd, 1 capsule bij elk tussendoortje

Met vriendelijke groet,

dr. J.G.P. Reijnders, Maag-, Darm- en Leverarts

AGB: 03102045
BIG-nummer: 09066346101

Deze brief hebben wij ook digitaal beschikbaar gesteld aan uw

pati?�nt via het pati?�nten portaal Mijn Erasmus MC.

Deze brief is elektronisch geaccordeerd en daarom niet ondertekend.

Kopie:
Zonboog Gezondheidscentrum Nieuwe Westen B.V., t.a.v. drs. J. van
Overdam, huisarts, Tidemanstraat 91, 3022 SG Rotterdam (origineel)