Module Food & Care blok 2 – Toetscasus Parkinson

Reflectie aan de hand van vorige casus

- Bronnen noemen bij de tabel over medisch onderzoek

- Diëtetische diagnose aanscherpen met informatie uit de onderzoekstabel
- SMART doelen formuleren

Aan de hand van de Feedback van de docent zijn dit de drie voornaamste punten waar ik mij op wil
gaan focussen bij de nieuwe casus. Als ik de casus terugzie dan begrijp ik wel wat hiermee bedoeld
wordt. Mijn doelen zijn niet SMART geformuleerd en het is niet duidelijk over wat voor tijdperiode ik
dit wil veranderen. Bij deze casus zal ik mijn doelen dan ook SMART formuleren en zorgen dat dit
duidelijk is.
Ook zal ik de bronnen benoemen die ik gebruikt heb in de onderzoekstabel. Hierdoor is duidelijk
waar de informatie die ik gebruikt heb, vandaan heb gehaald.
Ook zal ik in mijn diëtetische diagnose beschrijven door cijfers uit de onderzoekstabel te gebruiken.
Door deze erin te verwerken, wil ik een duidelijker beeld creëren van de problemen van de patiënt.

Literatuur

Understanding normal and clinical nutrition: 345 Parkinson’s disease

Manual of dietetic practice: 7.6.1. Parkinson’s disease

Dicke H, van Asseldonk M. Dieetbehandelingsrichtlijn 48: Ziekte van Parkinson. 2010 Uitgevers. Mei
2015.

Vredegoor D. Dieetbehandelingsrichtlijn 15: Decubitus. 2010 Uitgevers. Maart 2016.

Parkinsonnet.nl

Dieetbehandeling richtlijn 15 Decubitus

Dieetbehandeling richtlijn 47 Voeding voor ouderen in NL

Opzoeken Parkinson ziekte en ondervoeding

Farmacotherapeutisch kompas

Hoffmann J. Interpretatie van medisch laboratorium onderzoek , opzoeken laboratorium waarden:

Calcium, vitamine D, parathormoon

Zie kennisklip Decubitus en Parkinson

Casus Parkinson, decubitus, verpleeghuis,

Aanmelding

Man 75 jaar, 10 jaar lang bekend met Parkinson, net opgenomen in het verpleeghuis, nadat het thuis
met thuiszorg niet meer ging. Zijn vrouw kon de zorg samen met de thuiszorg niet meer aan. Dhr en
mw hebben geen kinderen en weinig sociale contacten. Huisarts heeft onderdelen v.d. ADL Barthel
index meegegeven via een scoreformulier om de opname te motiveren. Hij had in dit verpleeghuis al
dagopvang 3x per week al gehad.

ADL Barthel index : 4

darm incontinent = hulp nodig = 0

blaas: incontinent, heeft hulp nodig = 0
uiterlijke verzorging , tanden, haar, scheren/wassen; heeft hulp nodig = 0
toilet gebruik, heeft hulp nodig = 0
eten: hulp nodig bij snijden/smeren = 1
transfer: hulp nodig = 1
mobiliteit: hulp nodig, kan zich niet verplaatsten= 1
aan/ uit kleden heeft hulp nodig maar kan ong de ½ zelf = 1
trap lopen = 0
douchen = 0

Bristol stool chart: type 2 (obstipatie, harde ontlasting in de vorm van worstje)

- Lab
o Hb: 10 µmol/L
o Albumine: 30g/L
o Kreatine: 90
o eGFR: 60 mmol/min/liter

Lengte: 185 cm
Huidig gewicht 65 kg
10 jaar geleden 90 kg
2 jaar geleden 80 kg
6 maanden geleden 70 kg

Bij de opname is door de verpleging Decubitus categorie 2 op de stuit gesignaleerd.

Stap 1 initiële hypothesen

Stel op basis van bovengenoemde aanmelding initiële hypotheses op.

Initiële omschrijving Op basis van welke informatie

hypothese
Waardoor kan het probleem veroorzaakt Wat weet je tot nu toe om dit
Codering worden? (aanname/vooroordeel) te kunnen stellen
H1A Ondervoeding door verminderde eetlust Gewichtsverlies 25 kg in twee
jaar.

Huidig gewicht 65 kg, was 10

jaar geleden nog 90 kg en 2
jaar geleden 80 kg, 6 maanden
geleden 70
Lengte: 185 cm
 H1B Ondervoeding door kauw- en slikproblemen Bartelindex 4

H1C Ondervoeding door onvolwaardige voeding Gewichtsverlies

H1D Ondervoeding door verhoogde energiebehoefte Gewichtsverlies en Parkinson

H1E Ondervoeding door sarcopenie Gewichtsverlies, Leeftijd 75 jaar

H2A Decubitus door onvoldoende beweging Bartelindex 4, decubitus cat 2

H2B Decubitus door onvolwaardige voeding Gewichtsverlies decubitus cat 2

H2C Decubitus door ondervoeding Gewichtsverlies, decubitus cat

2
H2D Decubitus door onvoldoende verzorging. Zorg thuis ging niet meer,
Bartelindex 4
H3A Obstipatie door onvoldoende beweging Bartelindex 4
Bristol stool chart 2
H3B Obstipatie door onvoldoende vocht Bristol stool chart 2

H3C Obstipatie door onvoldoende vezels Bristol stool chart 2

H3D Obstipatie door de parkinson medicatie Bristol stool chart 2

Parkinson
H3E Obstipatie door ophouden van de ontlasting ivm Bristol stool chart 2
angst voor de incontinentie, schaamte Parkinson, incontinentie
H4 A IJzertekort door onvolwaardige voeding Hb te laag

H4B IJzertekort door medicatie bij Parkinson Hb te laag, Parkinson

Stap 2 Diëtistisch onderzoek

Start diëtistisch onderzoek: Verzamelen van aanvullende informatie

Vraag nr Vraag Aan?

1 Hoelang is er al sprake van Decubitus Huisarts? Vrouw?
2 Hoe mobiel bent u zelf? (Hoe is de verzorging Vrouw
van uw man u afgegaan?)
3 Is er sprake van een verminderde eetlust? Vrouw, arts, patiënt
4 Welke medicatie gebruikt de patiënt? Patiënt, vrouw, huisarts
5 In hoeverre ervaart u problemen met het Patiënt, vrouw
kauwen en slikken?
6 Hoeveel beweegt de patiënt nog op een dag? Patiënt, vrouw, arts,
verzorgingstehuis
7 Hoe verloopt de verzorging van meneer? Patiënt, vrouw, arts,
verpleegkundige
 8 Is de patiënt ondervoed? Weet u het Arts, verpleegkundige
vetgehalte van de patiënt?
9 Schaamt de patiënt zich voor de Patiënt
incontinentieklachten? Ervaart de patiënt
moeilijkheden met de incontinentie?
10 Wat is de voedselinname op een dag? Patiënt, vrouw

Medisch dossier:

Meneer kan niet opstaan vanuit een Sta-op stoel. Lopen gaat steeds moelijker, ook met de hulp van
verpleging. Incontinentiemateriaal wordt gebruikt gedurende de nacht. Met hulp van de verpleging
gaat mijnheer overdag op een po-stoel. Bij binnenkomst is de SnaqRC afgenomen, score rood.

Medicatie:

- ivm parkinson, 3 x per dagLevodopa tablet een ½ uur voor de maaltijd gemalen in de
appelmoes.
- Magnesium tablet 2 x 2 voor de ontlasting
- Pijnmedicatie ivm decubitus

Fysiotherapeut en logopedist worden ingeschakeld. Ook de wondverpleegkundige is in consult

gevraagd ivm decubitus graad 2. De mondhygiënist is om advies gevraagd ivm het niet meer passen
van het kunstgebit ivm gewichtsverlies. De ergotherapeut is betrokken voor het aanmeten van
aangepast bestek, bord en beker. De rolstoel wordt ook aangepast qua houding en zitpositie. De
logopedist adviseert IDDSI 3-4 op basis van slikonderzoek. Hoesten en verslikken is tijdens eten niet
gesignaleerd. Wel heeft hr moeite met de overgang van slikfase 1 naar slikfase 2. Ook heeft hij een
droge mond, waardoor voeding vaak in mond blijft hangen.

Lichaamsbeweging is minimaal: loopt enkele stappen van en naar po-stoel, en bed, grotere
afstanden legt hr af met rolstoel. Fysiotherapie is ingeschakeld om met mijnheer oefeningen in bed
of op stoel te doen.

Meneer geeft aan weinig eetlust te hebben. Hij ervaart ook geen dorst, terwijl vroeger eten/drinken
een feest was voor hem. Hij mist dit zeer!

Moment Intake

Ontbijt 1 schaaltje griesmeelpap met suiker

1 kop thee + suiker
T1 1 plak ontbijtkoek + halvarine
1 beker karnemelk
Warm eten ½ portie warm eten
1 kop thee + suiker
T2 1 schaaltje vla
1 glas sinaasappelsap
2e broodmaaltijd 2 beschuiten +halvarine
1 x vlees, 1 x jam
1 beker karnemelk
1 kop thee + suiker
T3 2 blokjes kaas
1 glas water
 1 glas sinaasappelsap

Stap 2.1 Bijgestelde hypotheses

Bijgestelde Omschrijving Behouden, Op basis van welke informatie

hypothese verwerpen
nieuw of
bijstellen
Waardoor kan het probleem Wat weet je tot nu toe om dit te
Codering veroorzaakt worden? kunnen stellen
(aanname/vooroordeel)
H1A Ondervoeding door Behouden Meneer geeft aan weinig eetlust te
verminderde eetlust hebben. Hij ervaart ook geen dorst,
terwijl vroeger eten/ drinken een
feest was voor hem

H1B Ondervoeding door kauw- en Behouden Meneer kan alleen voedsel nuttigen
slikproblemen dat valt onder IDDSI 3-4. Hij ervaart
dus kauw- en slikproblemen
H1C Ondervoeding door Behouden Patiënt eet erg weinig op een dag
onvolwaardige voeding
H1D Ondervoeding door Behouden Gewichtsverlies en Parkinson, je
verhoogde energiebehoefte krijgt een verhoogde
energiebehoefte door Parkinson en
Decubitus. Meneer zou dus meer
moeten eten
H1E Ondervoeding door Behouden Meneer is 70 en bij ouderen komt
sarcopenie sarcopenie vaak voor. Hij zou een
hogere eiwitinname moeten
hebben.
H2A Decubitus door onvoldoende Behouden Meneer kan vrijwel niet zelfstandig
beweging bewegen en is hiervoor afhankelijk
van anderen.
H2B Decubitus door Behouden Door een te lage eiwit inname is er
onvolwaardige voeding een groter risico op Decubitus
H2C Decubitus door ondervoeding Behouden Bij ondervoeding is er een grotere
kans op het ontwikkelen van
Decubitus
H2D Decubitus door onvoldoende Behouden Meneer is volledig afhankelijk van
verzorging. anderen bij zijn verzorging.
Hierdoor is de kans groot dat hij
onvoldoende verzorging krijgt.
H3A Obstipatie door onvoldoende Behouden Lichaamsbeweging helpt bij het
beweging legen van de darmen. Als er niet
genoeg bewogen wordt, blijft de
poep langer in de darmen. Hierdoor
ontstaat obstipatie
H3B Obstipatie door onvoldoende Verwerpen Meneer krijgt genoeg vocht binnen
vocht op een dag (ongeveer 1,5L)
H3C Obstipatie door onvoldoende Behouden Meneer krijgt veel te weinig vezels
 vezels binnen op een dag, dit kan leiden
tot obstipatie
H3D Obstipatie door de parkinson Behouden In de bijsluiter van de medicatie
medicatie staat obstipatie als bijwerking
H3E Obstipatie door ophouden Behouden Meneer gebruikt alleen ’s nachts
van de ontlasting ivm angst incontinentiemateriaal. Hierdoor
voor de incontinentie, lijkt het alsof meneer het overdag
schaamte ophoudt door schaamte, maar het
’s nachts niet kan ophouden.
H4 A IJzertekort door Behouden Hij krijgt te weinig ijzer binnen met
onvolwaardige voeding zijn voeding
H4B IJzertekort door medicatie bij Verwerpen Medicatie wordt een half uur voor
Parkinson de maaltijd ingenomen. Dit zou in
principe genoeg tijd moeten zijn
om mogelijke opname remming
tegen te gaan.

ICF/Onderzoekstabel

Onderzoek Resultaat Interpretatie

Functies en anatomische eigenschappen
Antropometrie BMI: 19 Ondervoed

90 kg: 10 jaar geleden SnaQ: score rood

80 kg: 2 jaar geleden
70 kg: 6 maanden geleden
65 kg: nu
185cm Bron: Stuurgroep
ondervoeding
Energiebehoefte 1184Kcal Ondervoeding: inname te laag

Decubitus: WHO of H&B +

30% = respectievelijk 1793 of
2065 kcal.
Ouderen: H&B: 1646 kcal
Parkinson: H&B + toeslag =
1793 kcal

Bron:
Dieetbehandelingsrichtlijn 15,
47 en 48
Eiwitbehoefte 51,7 gram eiwit Inname te laag

Parkinson met ondervoeding:

1,2- 1,5 g/kg lichaamsgewicht
= 78 tot 97,5

Bron:
Dieetbehandelingsrichtlijn 48
Lab- waarden Hb: 10 mmol/L Te kort aan eiwit = eiwitverlies
Albumine: 30g/L
Kreatine: 90 micromol/L Hb: 8,5 – 11,0 mmol/L =
eGRF: 60 mmol/min/liter binnen de richtlijnen voor Hb.

Medicatie 3x per dag Levodopa (halfuur
voor maaltijd gemalen in
appelmoes)
Magnesiumtablet 2 x 2
Pijnmedicatie voor zijn
decubitus
Activiteiten
Voedingsinname Energie: 1184kcal
Eiwit: 53,3 gram
Vetten: 25,4 gram
Koolhydraten: 172,1 gram
Vezels: 6,1gram
Eetgedrag Meneer ervaart minder eetlust
en heeft weinig tot geen dorst
Fysieke activiteit loopt enkele stappen van en
naar po-stoel, en bed, grotere
afstanden legt hr af met
rolstoel. Fysiotherapie is
ingeschakeld om met mijnheer
oefeningen in bed of op stoel
Albumine: 70 + 35 – 55 g/L met
20% verlaging = 28 – 44 g/L =
aan de lage kant van de
richtlijnen voor Albumine
Creatinine: 80 – 125 mmol/ L
kinetisch / 45 – 100 mmol/L
enzymatisch = binnen de
richtlijnen opgesteld voor
Creatinine
eGFR: >90 = te laag = stadium
2 van nierschade (nierschade
met milde vorm van GFR).
Neigt wel naar stadium 3
(matig GFR).
Bron:
Zakboek diëtetiek
Inname voor iedereen
verschillend
Levodopa: medicijnen half uur
voor de maaltijd innemen, deze
mogen niet in combinatie met
melk ingenomen worden
Bron:
Dieetbehandelingsrichtlijn 48
Energie inname is te laag
Eiwit inname te laag
Vetten: 20 gram, dus te hoog
KH: 260 gram. Te laag
Vezels: 30-40 gram, te laag
Bron:
Eetmeter
Zakboek diëtetiek
Voedingscentrum
Meneer drinkt minder, maar
krijgt wel genoeg vocht binnen.
Meneer eet minder omdat hij
geen honger ervaart, zijn
voedingsinname is te weinig.
Bron:
Stuurgroep ondervoeding
Meneer beweegt te weinig.
Bron:
Informatie uit medisch dossier
 te doen. Beter oud
allesoversport.nu
Beweegrichtlijnen

Participatie
Omgeving Geen kinderen Hij heeft sociaal contact, maar
Heeft een vrouw wel erg weinig. Kleine sociale
kring

Externe factoren
Woonvorm Opgenomen in verpleeghuis
Omgeving Behandelaren, ouderen,
fysiotherapeut, logopedist,
ergotherapeut
Persoonlijke factoren
Geslacht/ leeftijd M/ 75 jaar
Samenlevingsvorm Getrouwd
Werk/ opleiding ?
Hobby/ sport Geen/?
Hulpvraag meneer is ondervoed, heeft
Decubitus, Parkinson

Stap 5 Definitieve hypothesen.

Bijgestelde Omschrijving Behouden, Op basis van welke informatie

hypothese verwerpen
nieuw of
bijstellen
Waardoor kan het probleem Wat weet je tot nu toe om dit te
Codering veroorzaakt worden? kunnen stellen
(aanname/vooroordeel)
H1A Ondervoeding door Behouden Meneer geeft aan weinig eetlust te
verminderde eetlust hebben. Hij ervaart ook geen dorst,
terwijl vroeger eten/ drinken een
feest was voor hem
H1B Ondervoeding door kauw- en Behouden Meneer kan alleen voedsel nuttigen
slikproblemen dat valt onder IDDSI 3-4. Hij ervaart
dus kauw- en slikproblemen
H1C Ondervoeding door Behouden Patiënt eet erg weinig op een dag.
onvolwaardige voeding Uit de voedingsanamnese blijkt dat
de patiënt te weinig binnenkrijgt.
H1D Ondervoeding door Behouden Gewichtsverlies en Parkinson, je
verhoogde energiebehoefte krijgt een verhoogde
energiebehoefte door Parkinson en
Decubitus. Meneer zou dus meer
moeten eten
 H1E Ondervoeding door Behouden Meneer is 70 en bij ouderen komt
sarcopenie sarcopenie vaak voor. Hij zou een
hogere eiwitinname moeten
hebben. De bloedwaarden van
meneer laten zien dat hij minder
kracht heeft.
H2A Decubitus door onvoldoende Behouden Meneer kan vrijwel niet zelfstandig
beweging bewegen en is hiervoor afhankelijk
van anderen.
H2B Decubitus door Behouden Door een te lage eiwit inname is er
onvolwaardige voeding een groter risico op Decubitus
H2C Decubitus door ondervoeding Behouden Bij ondervoeding is er een grotere
kans op het ontwikkelen van
Decubitus
H2D Decubitus door onvoldoende Behouden Meneer is volledig afhankelijk van
verzorging. anderen bij zijn verzorging.
Hierdoor is de kans groot dat hij
onvoldoende verzorging krijgt.
H3A Obstipatie door onvoldoende Behouden Lichaamsbeweging helpt bij het
beweging legen van de darmen. Als er niet
genoeg bewogen wordt, blijft de
poep langer in de darmen. Hierdoor
ontstaat obstipatie
H3C Obstipatie door onvoldoende Behouden Meneer krijgt maar 6 gram vezels
vezels binnen. Hij zou minstens 5x zoveel
vezels binnen moeten krijgen per
dag. Hierdoor kan hij obstipatie
ervaren.
H3D Obstipatie door de parkinson Behouden In de bijsluiter van de medicatie
medicatie staat obstipatie als bijwerking
H3E Obstipatie door ophouden Behouden Meneer gebruikt alleen ’s nachts
van de ontlasting ivm angst incontinentiemateriaal. Hierdoor
voor de incontinentie, lijkt het alsof meneer het overdag
schaamte ophoudt door schaamte, maar het
’s nachts niet kan ophouden.
H4A IJzertekort door Behouden Hij krijgt te weinig ijzer binnen met
onvolwaardige voeding zijn voeding.

Stap 6 Dietistische diagnose

Meneer is 75 jaar oud en weegt 65 kg. Heeft een BMI van 19. Hij is in de afgelopen 6 maanden 5 kg
afgevallen. Zijn SnaQ score is rood en hieruit blijkt dat meneer ondervoed is. Ook heeft meneer al 10
jaar Parkinson en heeft hij last van Decubitus (stadium 2).
Meneer kan vrijwel niets zelfstandig en werd hier grotendeels ondersteund door zijn vrouw.
Mevrouw kan dit werk echter niet meer aan en meneer is hierdoor sinds kort in een verpleeghuis
terecht gekomen.
Meneer slikt drie soorten medicatie. Levodopa voor Parkinson, magnesium voor zijn obstipatie en
pijnmedicatie voor zijn Decubitus.
Meneer ervaart vrijwel geen honger en/ of dorst. Zijn voedingsinname is te laag. Hij krijgt minstens
500kcal te weinig binnen op een dag en de voedingsinname moet dan ook opgehoogd worden. Ook
de eiwitinname is te laag. Deze zal met zo’n 30gram per dag verhoogd moeten worden.
De hemoglobine waarden van meneer zijn binnen de richtlijnen, maar zijn Albumine waarden zijn te
laag.
Ook zijn Creatinine waarden zijn binnen de richtlijnen. Wel heeft meneer te lage eGRF waarden.
Hierdoor heeft meneer nierschade opgelopen. Hij zit hierbij in stadium 2, maar neigt naar stadium 3.
Ook krijgt meneer veel te weinig vezels binnen, maar zo’n 6 gram per dag. Mede hierdoor (en door
de medicatie voor Parkinson) heeft meneer flink last van obstipatie.

Stap 7 Behandeldoelen

Hoofddoelen:
- Binnen 1 week handhaven gewicht
- Binnen 1 week handhaven voedingstoestand
- Binnen 1 maand verbeteren spierkracht en functionaliteit
- Binnen 1 eiwitinname handhaven

Patiënt draaien, drukplekken, decubitus

Subdoelen:

- Binnen 1 week verbeteren van energie- en eiwitinname conform behoefte

- Binnen 1 week suppleren van vitamine D en ijzer
- Binnen 1 week meneer aanmelden op handje helpen/ ouderenfonds (voor meer sociaal
contact)
- Binnen 1 week zorgen voor dagbesteding voor meneer (wel iets wat mogelijk is met zijn
decubitus)

Uitvoeringsafspraken:

- De boterhammen dubbel beleggen met kaas of vleeswaren

- Gebruik een hele portie vlees bij de ‘’halve’’ maaltijd, om zo tot meer calorieën te komen.
- Vervang de vla door kwark voor meer eiwitten
- Suppletie van 20mcg vitamine D en ijzer
- Tussendoor eiwit- en energierijke drank (5gram eiwit en 100- 150kcal extra)
- Vervang thee door eiwit- en energierijke drank (1x)
- Wisselhouding, elke vier uur meneer van houding laten veranderen in bed