Geneeskunde Samenvattingen: Colleges, VOs en ZOs 3.1A week 3.1.

Welkom bij alweer een nieuw jaar Geneeskunde samenvattingen! In deze allereerste levering wil ik graag, ter verduidelijking en om vragen te voorkomen, een aantal zaken kwijt over de opbouw van de samenvattingen van thema 3.1: - zoals altijd worden de colleges, VOs en ZOs in principe allemaal samengevat - sommige colleges bevatten geen leerstof en worden dus niet samengevat - longitudinale opdrachten (verplichte ZOs) moet iedereen zelf schrijven en inleveren en zullen ook niet worden samengevat. - Groepsopdrachten worden meestal ook niet samengevat, maar dat verschilt per soort groepsopdracht. - PKV/APC/MPO (verplicht) onderwijs wordt niet samengevat. - Indien een VO ethiek puur bestaat uit een discussie zal het niet of weinig worden samengevat, omdat dat niet mogelijk is. - Literatuur wordt altijd verwerkt in de samenvattingen, maar dit kan op 2 manieren gebeuren: o Als lopend verhaal in de samenvatting van het college/VO/ZO wanneer wat in de literatuur staat sterk overeenkomt met wat behandeld wordt in het college/VO/ZO. o Los onder een apart kopje, als dit overzichtelijker/duidelijker is om nieuwe informatie uit de literatuur over te brengen - Indien er bepaalde onderwijsonderdelen overlap vertonen, kunnen deze samengevoegd worden om overlap in de samenvattingen te voorkomen. - Uit responsiebijeenkomsten zullen alleen de zaken samengevat worden die echt nieuw zijn, dus niet de herhaling van eerder besproken stof. - Als er iets afwijkt van de standaard samenvattingen vorm, dan zal dit altijd aangegeven worden in een schuine tekst bovenaan het betreffende gedeelte. Ik hoop dat zo alles duidelijk is wat betreft dit thema. Met vragen kun je altijd mailen op gnksamenvattingen@hotmail.com.

Succes met thema 3.1!

Met vriendelijke groet, Denise van der Linde

2008 Denise van der Linde

Geneeskunde Samenvattingen: Colleges, VOs en ZOs 3.1A week 3.1.1

HC 1: Inleiding op thema 3.1

Dit college is puur een inleiding op thema 3.1. Er wordt verteld hoe het thema is opgebouwd, welke onderdelen verplicht zijn en wat er anders is aan andere themas. Ook worden er een paar oefenvragen uit oude tentamens geven, om je een beeld te geven tot welk niveau je de stof moet beheersen. Dit college is puur informatief en bevat geen leerstof daarom wordt dit college niet samengevat.

HC 2: Een echtpaar met onverklaarde infertiliteit (PD)

Anamnese vrouw: - primaire of secundaire infertiliteit o Primair = nog nooit eerder zwanger geweest o Secundair = eerder wel al zwanger geweest - Duur - Leeftijd - Cyclus - SOA - Appendicitis - Cotus - Operaties - Intoxicaties Onderzoek vrouw: - CAT = Chlamydia trachomatis antistoftiter - Midluteale progesteron Anamnese man: - primaire of secundaire infertiliteit - Duur - Leeftijd - SOA - Cotus - Beroep - Ondergoed - Operaties - Intoxicaties Onderzoek man: - Semenanalyse (SA): men kijkt naar de bewegelijkheid, de vorm en het aantal.

2008 Denise van der Linde

Geneeskunde Samenvattingen: Colleges, VOs en ZOs 3.1A week 3.1.1 Aan de hand van de uitslagen van de onderzoeken, de leeftijd van de vrouw en de duur van de infertiliteit kun je de prognose bepalen = kans op spontane zwangerschap. Afhankelijk van deze spontane zwangerschapskans bepaal je of je een expectatief beleid voert of de behandeling start (IVF). WHO definitie: Gezondheid moet gedefinieerd worden als een status van complete fysieke, mentale en sociale well-being en niet als de afwezigheid van een ziekte infertiliteit is dus ook een ongezonde status en moet daarom gezien worden als een serieus gezondheidsprobleem. Dit moet duidelijker worden uitgelegd aan de hele populatie, politiek en gezondheidsmedewerkers, omdat de meerderheid van de personen wereldwijd nog steeds geen toegang hebben tot infertiliteitklinieken. Vruchtbaarheid = fecundability = het vermogen om in een bepaalde cyclus zwanger te worden. Fecundity = het vermogen om een levend geboren kind te krijgen. Infertiliteit = het onvermogen om een zwangerschap te bewerkstelligen. Subfertiliteit = verminderd vermogen om tot een zwangerschap te komen. Steriliteit = absoluut onvermogen om zwanger te worden. Infertiliteit en subfertiliteit zijn ziekten.De voorwaarden voor succesvolle voortplanting zijn gameten (geslachtscellen) en timing. Echte steriliteit of infertiliteit is zeldzaam, maar treedt op in de volgende gevallen: azospermie anovulatie afsluiting van de tubae falopii

Subfertiliteit of verminderde vruchtbaarheid komt veel vaker voor. Dit is een probleem van het paar. Subfertiliteit van de ene partner kan gecompenseerd worden door verhoogde fertiliteit van de andere partner = compensatie partner. Vele combinaties in de mate van fertiliteit van beide partners zijn mogelijk. Bij subfertiliteit bestaat er nog een redelijke tot goede kans om spontaan zwanger te worden. Daarom moet er altijd zorgvuldig afgewogen worden tussen causale therapie of een expectatief beleid. Hiervoor kun je de grafiek met daarin de cumulatieve zwangerschapskans gebruiken. In de 1e 12 maanden is er de grootste cumulatieve kans om zwanger te worden, daarna is stijging van de zwangerschapskans in 12 maanden minder groot. - Hoe langer de duur van de infertiliteit, hoe kleiner de kans op een spontane zwangerschap. - Er geldt ook: hoe ouder de vrouw, hoe kleiner de spontane zwangerschapskans. Voor het berekenen van spontane zwangerschapskansen en kansen op succes bij diverse behandelingen, bestaan verschillende prognostische modellen.

2008 Denise van der Linde

Geneeskunde Samenvattingen: Colleges, VOs en ZOs 3.1A week 3.1.1 Vruchtbaarheidsstoornissen komen net zo frequent voor als diabetes mellitus. 25% van de paren met een kinderwens heeft last van fertiliteitsstoornissen. 15% daarvan gaat naar de huisarts en 10% wordt doorgestuurd naar een 2e lijns arts. Je wordt pas doorgestuurd naar de 2e lijn als je na een jaar onbeschermd vrijen nog niet zwanger bent geworden. Weer 5% daarvan zal alsnog zwanger worden. De andere 5% zal kinderloos blijven. De spontane zwangerschapskans is gedurende de 1e 3 jaar hoog. Oorzaken van vruchtbaarheidsstoornissen: - 55% van de vruchtbaarheidsstoornissen is onbegrepen. - 21% cyclusstoornissen - 14% tubaproblematiek (Dit gaat in de toekomst toenemen, door Chlamydia) - 5% cervixproblematiek - 5% ernstige semen afwijking Om tot een zwangerschap te komen gelden de 3 voorwaarden voor succes: - ovulatie: gezonde eicel - ejaculatie: normaal sperma - cotus: timing tijdens ovulatie: berekenen, na buikpijn of door temperatuur meting Een goede timing voor de cotus is rond de LH-piek. Hormonen tijdens de normale menstruatie cyclus:

(!) Beloop en onderlinge relatie kennen

Aan het begin van de cyclus zie je een stijgende productie van het FSH. Onder invloed van dit FSH ontwikkelen een aantal follikels in het ovarium. Stijging van het FSH zorgt ervoor dat n van de follikels gaat groeien en rijpen. LH neemt toe, met een enorme piek voor de ovulatie. Progesteron daalt weer als er geen bevruchting plaatsvindt.

2008 Denise van der Linde

Geneeskunde Samenvattingen: Colleges, VOs en ZOs 3.1A week 3.1.1

Follikel diameter tijdens de normale menstruatie cyclus:

Bron: HC2 week 3.1.1

Behandelingsopties bij vruchtbaarheidsstoornissen: - afwachten tot 3 jaar (bij mensen <38 jaar) - overile hyperstimulatie - intra-uteriene inseminatie (IUI) - in vitro fertilisatie (IVF) - adoptie - kinderloos blijven Behandeling is meestal pas na 2 of 3 jaar gendiceerd, afhankelijk van de leeftijd van de vrouw. Door de verschillende behandelingen is het mogelijk om de zwangerschapskans met 5% extra te verhogen tot 95%.

HC 3: De anatomie van het voortplantingssysteem

Bron voor alle plaatjes in deze sectie: collegesheets HC3 week 3.1.1

Functies van het bekken: - seksualiteit en voortplanting - mictie en defaecatie - beweging en postuur Belangrijkste botten en ligamenten: - os sacrum met het promontorium - os coxae: o os ilium (bovenste) corpus en ala o os ischii (onder/achter) corpus en ramus o os pubis (onder/voor) met symphysis pubica corpus en ramus superior/inferior - os coccygis - articulatio sacroiliaca (SI gewricht) tussen os sacrom en os ilium Samen vormen deze botten en ligamenten een starre, stevige ring. Het bovenste deel noemen we het grote bekken (pelvis major). Het trechtervormige onderste deel noemen we het kleine bekken (pelvis minor)

2008 Denise van der Linde

Geneeskunde Samenvattingen: Colleges, VOs en ZOs 3.1A week 3.1.1 Diameter metingen: - bekkeningang meet promontorium tot bovenkant os pubis - bekkenuitgang meet onderkant os pubis tot os coccygis Het diafragma pelvis: - m. coccygeus - m. levator ani groep: o m. iliococcygeus o m. pubococcygeus o m. puborectalis Deze bekkenbodem spieren ondersteunen organen uit het kleine bekken en vangen de buikdruk op. - Levatorpoort opening in het diafragma pelvis, waar het anaalkanaal, de vagina en de urethra doorheen lopen. - arcus tendineus - m. obturatorius internus Het diafragma urogenitalis: - membrana perinei = bindweefselplaat - m. transversus perinei profundus

Zwellichamen: - crus penis/clitoridis - Man: corpus spongiosum penis - Vrouw: bulbus vestibuli en klieren van Bartholin Perineumspieren: - m. ischiocavernosus - m. bulbospongiosus - m. transversus perinei superficialis - m. sphincter ani externus 2008 Denise van der Linde 6

Geneeskunde Samenvattingen: Colleges, VOs en ZOs 3.1A week 3.1.1

Organen in de bekkenbodem: - ureter - urethra - rectum - vesica urinaria - peritoneum - Vrouw: o Uterus o Vagina o Excavatio vasico-uterina o Excavatio recto-uterina (Douglas) - Man: o Prostata o Excavatio recto-vesicales (Douglas) Uitwendige vrouwelijke geslachtsorganen: - Clitoris: o preputium clitoris (voorhuid) o corpus cavernosum clitoridis o glans clitoris - ostium urethrae externum - labium major - labium minor - ostium vaginae - m. ischiocavernosus - m. bulbospongiosus - m. transversum perinei profundus - Bulbus vestibuli - Glandula vestibularis major (Bartholin) - Mons pubis Vrouwelijke urogenitale stelsel: - tuba uterina - infundibulum tubae met fimbriae - ovarium - ligamentum ovarii proprium - ligamentum teres uteri - ren - ureter - vesica urinaria pudendum of vulva

2008 Denise van der Linde

Geneeskunde Samenvattingen: Colleges, VOs en ZOs 3.1A week 3.1.1 Variaties in uterus positie: Versio = hoek tussen vagina en cervix uteri Flexio = hoek tussen cervix en corpus uteri Normale situatie = anteversio, anteflexio. De vullingsgraad van de blaas en het rectum bepalen de stand van de uterus. Vascularisatie en innervatie uitwendige vrouwelijke geslachtsorganen: - n. pudendus - a. pudenda - v. pudenda - a. rectalis inferior Vascularisatie inwendige vrouwelijke geslachtsorganen: - a. ovarica / v. ovarica - a. uterina / v. uterina - a. vaginalis - a. pudenda interna

Algemene regels:
alle bekkenorganen ontvangen arterieel bloed van aftakkingen van de a. iliaca interna (uitzonderingen: a. ovarica (uit aorta vlakbij a. renalis), a. rectalis superior (uit a. mesenterica inferior) en a. pudenda externa). Veneuze afvoer van de bekkenorganen gaat voornamelijk naar de v. iliaca interna (uitzonderingen: v. ovarica, v. rectalis superior, v. pudenda externa). A. uterina en a. pudenda interna hebben anastomosen met de a. pudenda externa. Veneuze plexussen rond bekkenorganen hebben onderlinge anastomosen en staan eveneens in verbinding met v. azygos systeem en plexus venosi vertebralis.

Innervatie van de vrouwelijke geslachtsorganen: - n. pudendus: o diafragma urogenita o regio perinealis o uitwendige geslachtsorganen, inclusief clitoris - Plexus sacralis (parasympathisch): o n. splanchnici pelvici: uterus vagina clitoris - Truncus sympaticus: o n. hypogastricus: tuba uterina uterus vagina

2008 Denise van der Linde

Geneeskunde Samenvattingen: Colleges, VOs en ZOs 3.1A week 3.1.1

Uitwendige mannelijke geslachtsorganen: - penis: o bovenzijde = dorsaal, onderzijde = ventraal o glans penis o preputium penis (voorhuid) o frenulum o 3 zwellichamen: corpus cavernosum (2x) corpus spongiosum o bulbus penis - m. transversus perinei superficialis - funiculus spermaticus - urethra - glandula bulbourethralis (klieren van Cowper) - v. dorsalis profunda penis - scrotum

Vascularisatie en innervatie uitwendige mannelijke geslachtsorganen: - a. pudenda interna - v. pudenda interna - n. pudendus Hemodynamica van de penis: - vv. dorsalis superficialis penis - v. dorsalis profunda penis - a. dorsalis penis - a. profunda penis - a. urethralis

Voor uitleg over het erectiemechanisme

zie ZO1 week 3.1.3.

2008 Denise van der Linde

Geneeskunde Samenvattingen: Colleges, VOs en ZOs 3.1A week 3.1.1 Mannelijke urogenitale stelsel: - ren - ureter - vesica urinaria - prostata - urethra (2 sfincters) - testis - epididymidis - ductus deferens - ductus ejaculatorius - vesicula seminalis - analus inguinalis superficialis - m. obliquus internus abdominis - a. en v. testicularis - m. cremaster (kan testis naar binnen trekken bij kou) - tunica dartos (knijpt bij kou, waardoor er minder warmte wordt verloren) - ductus deferens - plexus pampiniformis (zorgt voor afkoeling temperatuur van het aanvoerende bloed) Vascularisatie van de mannelijke geslachtsorganen: - a. / v. iliaca interna - a. / v. pudenda interna - plexus venosus prostaticus - a. / v. testicularis - a. / v. dorsalis profunda penis - v. dorsalis superficialis penis

Algemene regels:
alle bekkenorganen ontvangen arterieel bloed van aftakking van de a. iliaca interna (uitzonderingen: a. testicularis, a. rectalis superior, a. pudenda externa) veneuze afvoer van de bekkenorganen gaat voornamelijk naar de v. iliaca interna (uitzonderingen: v. testicularis, v. rectalis superior, v. pudenda externa en v. dorsalis superficialis penis). De v. dorsalis profunda penis draineert via de plexus venosus prostaticus. Veneuze plexussen rond de bekkenorganen hebben onderlinge anastomosen en staan ook in verbinding met plexus venosi vertebralis.

2008 Denise van der Linde

10

Geneeskunde Samenvattingen: Colleges, VOs en ZOs 3.1A week 3.1.1 Innervatie van de mannelijke geslachtsorganen: - n. pudendus: o m. ischiocavernosum o m. bulbospongiosum o scrotumhuid o penishuid - n. hypogastricus (sympathisch): o glandula bulbo-urethralis o ductus deferens o vesicula seminalis o prostata - n. splanchnici pelvici (parasympathisch): o penis zwellichamen Lymfeafvoer van bekkenorganen en genitalin: - lymfeafvoer van de bekkenorganen, bekkenbodem en uitwendige genitalin gebeurt grotendeels door lymfevaten die meelopen met de arterin: o n.l. iliaci interni o n.l. iliaci externi - n.l. lumbalis ovarium, tuba uterina, uterus (fundus), testis, epididymis - n.l. inguinalis vulva, clitoris, scrotum, penishuid, glans penis. Literatuur samenvatting anatomie:
Bron plaatjes: Klinische anatomie en embryologie

bekken = gedeelte van de romp caudaal van het abdomen cavitas pelvis = bekkenholte subperitoneale of subsereuze bindweefsel omgeeft en fixeert bekkenorganen caudaal = bekkenbodem regio perinealis = onder bekkenbodem, met uitwendige genitalia.

Linea terminalis = rand die de grens vormt tussen het grote en kleine bekken. Deze rand wordt gevormd door promontorium, laterale os sacrum, linea arcuata, pectum ossis pubis en crista pubica. Apertura pelvis superior = bekkeningang = het vlak door beide linea terminalis, maakt in ontspannen houding een hoek van 60 met het horizontale vlak bekkenneiging = inclinatio pelvis. Apertura pelvis inferior = bekkenuitgang ventraal onderrand symphysis pubica, lateraal beide rami inferiores van het ossa pubis, rami van de ossa ischii, tubera ischiadica, via beide ligamenten sacrotuberalia naar onderpunt os coccygis dorsaal.

2008 Denise van der Linde

11

Geneeskunde Samenvattingen: Colleges, VOs en ZOs 3.1A week 3.1.1

Verschillen tussen mannen en vrouwen: Mannen Bekken Zwaarder Meer richels/uitsteeksels Hoger Smaller Kleinere dwars afmetingen Bekkeningang Hartvorming Promontorium staat meer naar voren Bekkenuitgang Smal Rami inferiores ossa pubis Angulus subpubicus = <70

Vrouwen

Rond

Wijd Arcus pubis = 90-100

Bekkenmaten: - conjugata = voor-achterwaatse afstanden - diameter = dwarse en schuine afstanden (transversa en obliqua)

2008 Denise van der Linde

12

Geneeskunde Samenvattingen: Colleges, VOs en ZOs 3.1A week 3.1.1 Vier typen vrouwelijke bekkeningangen: - 40% gynaecode type = ideaal, bijna rond - 15% androde type = hartvormig - 15% antropode type = mensaapachtig, ovaal - 2% platypellode type = dwars ovaal Bekkenbodem: - Diafragma pelvis (dwarsgestreepte spieren): o m. levator ani: m. iliococcygeus m. pubococcygeus m. puborectalis o m. coccygeus o hiatus levatorius = driehoekige spleet

urethra, rectum (en vagina)

Regio perinealis (zelfde begrenzingen als bekkenuitgang): - regio analis - regio urogenitalis Inwendige geslachtsorganen van de man: - in scrotum: o testis = zaadbal o epididymis = bijbal - ductus deferens = zaadleider - accessoire geslachtsklieren: o vesica seminalis = zaadblaasje 70% van het ejaculaat o prostata = prostaat of voorstandsklier Uitwendige geslachtsorganen van de man: - scrotum = balzak o dubbelzijde uitzakking van het onderste gedeelte van de voorste buikwand o raphe scroti = scheiding tussen beide delen in de mediaanlijn sluit aan op bindsweefselschot (septum scroti) o huid van het scrotum is dun en bruinachtig. o Tunica dartros = dunne laag glad spierweefsel - penis = mannelijke lid met daarin de urethra o 3 zwellichamen: 1x corpus spongiosum omgeeft urethra 2x corpora cavernosa o Radix penis (peniswortel) aanhechting aan bekken en bekkenbodem o Corpus penis (penisschacht) o Glans penis (eikel) bevat alleen corpus spongiosum

2008 Denise van der Linde

13

Geneeskunde Samenvattingen: Colleges, VOs en ZOs 3.1A week 3.1.1 o o o Preputium = voorhuid Fascia penis superficialis = dunne, bijna vetloze subcutis Fascia penis profunda = omgeeft zwellichamen

Mannelijke urethra: - pars prostatica hier monden ductus ejaculatorii en prostaat in uit - pars membranacea - pars spongiosa - fossa navicularis urethrae = verwijding in de glans penis - Interne sfincter = m. sphincter vesicae voorkomt reflux van het semen (bij man) - Externe sfincter = m. sphincter urethrae = dwarsgestreept (bij vrouw en man) Inwendige geslachtsorganen van de vrouw: - ovaria = eierstokken - tuba uterinae = eileiders verbinden ovaria en uterus - uterus = baarmoeder fundus, corpus, isthmus en cervix uteri o mucosa = endometrium lamina functionalis (afgestoten bij menstruatie) en lamina basalis (blijft constant) o muscularis = myometrium - vagina = schede hoek van voor-onder naar achter-boven Uitwendige geslachtsorganen van de vrouw = pudendum of vulva: - labia minora en majora (binnenste en buitenste schaamlip) - vestibulum vaginae (voorhof) uitmonding urethra en vagina - mons pubis (schaamheuvel) ventraal van symphysis pubica - clitoris (kittelaar) met corpora cavernosa - glandulae vestibularis klieren - rima pudendi = schaamspleet Ontwikkeling van de bekkenorganen en uitwendige genitalia (embryologie): De bekkenbodem geeft ruimte aan de uitgangen van het urogenitale systeem en het spijsverteringsstelsel. De bekkenbodem is vroeg in de embryonale ontwikkeling ontstaan na doorbraak van de cloacale membraan. Op het voorste deel van de cloaca mondt de allantois of primitieve sinus urogenitalis uit en op het achterste deel het anorectale kanaal. Oergeslachtscellen migreren passief over korte afstand vanuit de craniaal van de allantois gelegen dooierzakwand naar het mesenchym van de achterste buikwand induceren hier het ontstaan van genitale plooien. De mannelijke en vrouwelijke geslachtsorganen zijn vrijwel identiek tot het einde van de 7e week van de embryonale ontwikkeling. Aanwezigheid van het Y-chromosoom ontwikkeling van de mannelijke geslachtsorganen. Aanwezigheid van het X-chromosoom ontwikkeling van de vrouwelijke geslachtsorganen.

2008 Denise van der Linde

14

Geneeskunde Samenvattingen: Colleges, VOs en ZOs 3.1A week 3.1.1

Ook de uitwendige geslachtsorganen ontstaat bij beide seksen uit dezelfde primordia (bijvoorbeeld clitoris en penis hebben dezelfde embryonale oorsprong). Omdat het ontwikkelingsproces zo ingewikkeld is, ontstaan er frequent aangeboren afwijkingen.

Enkele begrippen uit de embryologie:

Cloaca = verwijde deel van de achterdarm distaal van de inmonding van de allantois en wordt afgesloten van de amnionholte door de membrana cloacalis (2 lagige membraan van endo- en ectodarm). Allantois = uitstulping van de embryonale endeldarm, die ingroeit in de ruimte tussen de serosa en het amnion, de buiten embryonale lichaamsholte, en met de serosa het chorion vormt. Uit de allontoissteel ontstaat de urachus, uit de allantois de blaas. Indifferente stadium van geslachtsontwikkeling = tot en met de 7e week van de embryonale ontwikkeling zijn de gonaden van beide seksen identiek. Gangen van Wolff = belangrijke rol in ontwikkeling van mannelijke genitalia onder invloed van testosteron. Gangen van Mller = vormen de beide tubae uterinae en uterus onder invloed van oestrogenen. Descensus van de testis = testes dalen in 2 fasen (3e en 8e maand) af van hun oorspronkelijke ligging in het onderste thoracale en lumbale gebied tot in het scrotum.

HC 4: Microscopische anatomie en functie van het vrouwelijke en mannelijke voortplantingssysteem

Bron plaatjes: collegesheets HC4 week 3.1.1

Sommige onderwerpen worden in VO2 verder uitgewerkt.

De ovaria hebben 2 functies: - ovulatie - endocrien orgaan hormoon

bloed

targetcellen met receptoren

Opbouw van de ovaria van buiten naar binnen: - mesotheel - tunica albuginea - cortex - merg met veel bloedvaten Hypofysehormonen die de ovaria aanzetten tot hormoonproductie: FSH en LH. Ovariumhormonen: oestrogeen en progesteron (werken in de uterus). LH theca cellen androstenedione (testosteronachtig) FSH granulosacellen zetten via aromatase androstenedione om in oestrogenen. Terwijl het Graafse follikel groeit wordt het endometrium dikker o.i.v. oestrogeen. 2008 Denise van der Linde

15

Geneeskunde Samenvattingen: Colleges, VOs en ZOs 3.1A week 3.1.1

Stadia van follikel ontwikkeling in de cortex van de ovaria: - primordiale follikel - vroeg-primaire follikel - laat-primaire follikel - secundaire = antrale follikel - rijpe of Graafse follikel - ovulatie - corpus luteum - corpus albicans - atretische follikel Per cyclus proberen er 5-20 follikels uit te rijpen, maar slechts eentje rijpt echt uit. De rest van de rijpende follikels gaat in atresie (necrose).

2008 Denise van der Linde

16

Geneeskunde Samenvattingen: Colleges, VOs en ZOs 3.1A week 3.1.1 Ontwikkeling van een ocyt:

LH piek ovulatie. Tijdens de ovulatie barst het rijpe follikel open, waardoor de secundaire ocyt in de tuba uterina terecht komt. Hier kan bevruchting plaatsvinden. Pas nadat de bevruchting heeft plaatsgevonden, wordt meiose 2 voltooid. Wat er overblijft van het follikel wordt het corpus luteum, dat o.i.v. LH 14 dagen actief blijft. Het corpus luteum bevat theca-lutene cellen en granulosa-lutene cellen, die allebei progesteron produceren. Microscopische bouw van de uterus: - uterus lumen - endometrium = mucosa met klierbuizen (epitheel): o functionele laag wordt afgestoten tijdens de menstruatie o basale laag blijft constant - myometrium = muscularis

2008 Denise van der Linde

17

Geneeskunde Samenvattingen: Colleges, VOs en ZOs 3.1A week 3.1.1

Follikels produceren vooral oestrogenen = in de proliferatie fase. Corpus luteum produceert vooral progesteron = in de secretie fase (het endometrium wordt klaargemaakt om de embryo te ontvangen). Als het embryo zich innestelt, dan produceert het embryo hCG (lijkt op LH), waardoor het corpus luteum in stand blijft en dus de progesteronproductie aanhoudt. De tubae uterinae kun je indelen in een paar onderdelen: - infundibulum met fimbrae - ampulla - isthmus - intramuraal deel (in wand van de uterus)

Belangrijk overzichtsplaatje!

Opbouw van de testis: - tunica vaginalis = plooi van het peritoneum - tunica albuginea - septa lobjes met tubuli seminiferi - rete testis - ductuli efferentes epididymis (zaadopslag van 3 tot 6 ejaculaten).

2008 Denise van der Linde

18

Geneeskunde Samenvattingen: Colleges, VOs en ZOs 3.1A week 3.1.1

In n ejaculaat zitten 280 miljoen zaadcellen. 3 miljoen hiervan komt uiteindelijk in de uterus terecht en slechts 200 in de eileider, waarna er slechts 1 het eitje bevrucht. De testis is ook een endocrien orgaan. LH Leydig cellen testosteron

bloed

diverse targetorganen.

Sertoli cellen zijn epitheelcellen die de bloed-testis-barrire (BTB) vormen. Tussen deze cellen door rijpen de spermatogonia uit tot spermatiden (haplod). De vas deferens is een buis met een dikke spierwand, die de spermatozoa afvoert. 80% van het volume van het ejaculaat komt uit de klieren die uitmonden in de vas deferens en de prostaat. Deze secreties zorgen dat het ejaculaat in goede conditie blijft en vloeibaar blijft. Epitheelsoorten in de testis en afvoerwegen:

Traject
Tubuli seminiferi Tubuli recti Rete testis Ductuli efferentes Epididymis Ductus deferens Ductus ejaculatorius Urethra

Soort epitheel
Sertoli cel Kubisch Kubisch/plat Trilhaar/villi Stereociliae Stereociliae

Functie
Steun/voeding/hormoonproductie Doorvoer Doorvoer Uitvoer/endocytose Resorptie/capacitatie Uitvoer (spier)

HC 5: Ogenese en spermatogenese
Bron plaatjes: collegesheets HC5 week 3.1.1

Het proces van de mitose en meiose wordt uitgebreid uitgelegd in ZO1 week 3.1.1. Het proces van de spermatogenese wordt uitgebreid uitgelegd in ZO4 week 3.1.2.
Voordeel van seksuele voortplanting boven kloneren = genetische variatie door: - reductiedeling met willekeurige verdeling van paternale en maternale chromosomen - meiotische recombinatie (crossing over) Genetische variatie zorgt ervoor dat je je als soort beter kunt aanpassen aan de omstandigheden. Tijdens de profase van de meiose I moeten de homologe chromosomen paren vormen. Dit gebeurt via een moleculair mechanisme d.m.v. een eiwitstructuur: het synaptonemale complex. Dit complex kunnen we zichtbaar maken met antilichamen.

2008 Denise van der Linde

19

Geneeskunde Samenvattingen: Colleges, VOs en ZOs 3.1A week 3.1.1 We onderscheiden verschillende substadia: - leptoteen - zygoteen - pachyteen duurt het langst. - diploteen

Dit wordt allemaal verder uitgelegd in ZO1 week 3.1.1.

Het X en Y chromosoom tijdens de spermatogenese: Het X en Y chromosoom bij de man kunnen tijdens de profase van de meiose I maar een klein stukje paren. Het zijn namelijk wel homologe chromosomen, maar ze zijn niet exact hetzelfde. De kleine regio die wel overeenkomt noemen we de pseudo-autosomale regio. Tijdens de profase I kunnen er geen eigenschappen van het X en Y chromosoom worden afgeschreven. Er wordt geen RNA afgeschreven (geen RNA polymerase II aankleuring).

Probleem: omdat het X-chromosoom (en Y) tijdens de meiotische profase inactief zijn, worden essentile eiwitten niet gemaakt.
Een voorbeeld van zon essentieel gen van het X chromosoom is phospoglycerate kinase (PGK), dat belangrijk is voor de glycolyse. Oplossing: voor een aantal X-chromosomale genen zijn er in de evolutie kopien ontstaan op andere chromosomen, die pas aangezet worden in de testis als het X chromosoom genactiveerd wordt. Er vindt dan een switch naar een autosomaal testis-specifiek gentranscriptie plaats. Expressie van genen tijdens de spermiogenese (differentiatie proces) is een probleem, doordat het DNA in de kop van de spermacel erg compact is. Dit gebeurt via een speciaal proces: histon-naar-protamine transitie. Histonen worden tijdelijk vervangen door protamines, zodat het DNA nog compacter wordt.

Probleem: hoe kan mRNA van testis-specifieke genen worden geproduceerd als tegelijkertijd het hele genoom zeer compact wordt ingepakt?
Oplossing: van een aantal eiwitten wordt het RNA al vroeg na de meiose gemaakt en opgeslagen, maar nog niet vertaald naar eiwitten. Dit RNA kan tijdens de compacte verpakking gebruikt worden om eiwitten van te maken. Dit opgeslagen RNA noemen we RNP particles.

2008 Denise van der Linde

20

Geneeskunde Samenvattingen: Colleges, VOs en ZOs 3.1A week 3.1.1 Overzichtsschema spermatogenese:

Ogenese:

Ontwikkeling folliculaire ocyt: - in de 5e embryonale maand beginnen alle ogonia van een embryo al aan de meiose I - blokkade diploteen profase meiose I (er zijn dus geen stamcellen over) - groei ocyt (maar vele gaan ook via atresie ten gronde) - verwerving maturatie-competentie (= wordt in staat om de meiose te hervatten) - hervatting van de meiose = LH genduceerd ovulatie voltooiing meiose I. - blokkade metafase meiose II - Bevruchting voltooiing meiose II + pronucleus formatie vorming zygote.

2008 Denise van der Linde

21

Geneeskunde Samenvattingen: Colleges, VOs en ZOs 3.1A week 3.1.1 Follikel aantal en fertiliteit: In utero heeft de foetus de meeste ocyten en follikels. Daarna daalt het aantal follikels en gelijktijdig neemt de fertiliteit af.

Groei ocyt: - synthese van maternaal mRNA en rRNA voor vroeg embryonale fase (klievingsdelingen) - vorming corticale granula (ledigen enzymen naar de zona pellucida na bevruchting, zodat er geen tweede spermacel de eicel kan penetreren) - vorming van de zona pellucida - vorming van gap junctions (communicatie met granulosacellen, nodig voor het in stand houden van het profase diploteen meiose I blok) - verwerven van competentie tot meiose hervatting Instandhouding meiose I arrest in antrale follikels: Alle factoren die nodig zijn voor maturatie zijn in principe aanwezig en in vitro hervatten ocyten dan ook spontaan de meiose. In vivo zijn de granulosa cellen en gap junctions noodzakelijk voor het instandhouden van het meiose I arrest: Meiotic inhibitory factor Gs actief: hoog cAMP gehalte remt cascade van gebeurtenissen LH-piek verdwijnen gap junctions cAMP gehalte daalt Hervatting meiose I

2008 Denise van der Linde

22

Geneeskunde Samenvattingen: Colleges, VOs en ZOs 3.1A week 3.1.1

Bevruchting: - de secundaire ocyt heeft meiose I voltooid (1e poollichaampje) - blokkade metafase meiose II - spermacel penetreert de zona pellucida (bevruchting) - corticale reactie (exocytose) van hydrolytische enzymen - blokkade van polyspermie door veranderde zona pellucida - voltooiing meiose II (2e poollichaampje) - pronuclei vorming (degeneratie van de spermacel staart) - fusie van de pronuclei zygote

Ogenese versus spermatogenese Ogenese (vrouw) Mitose Alleen tijdens korte periode foetaal Meiose Alleen foetaal inductie Meiose I blok (diploteen profase I) duurt vele jaren. Meiose II blok (metafase II) duurt kort. Meiose II wordt voltooid na de bevruchting. XX = actief Algemeen Tijdens diplode fase opslag van maternale factoren klievingen

Spermatogenese (man) Continu proces vanaf testisformatie Tijdens puberteit en daarna continue proces

XY = inactief Tijdens begin haplode fase opslag factoren voor differentiatie Sperma Bevruchting

2008 Denise van der Linde

23

Geneeskunde Samenvattingen: Colleges, VOs en ZOs 3.1A week 3.1.1

Gametogenese: - hormonen en groei/differentiatie factoren - somatische cel controle en support - autonome factoren van de cel

HC 6: MPO informatiebijeenkomst
Dit college is puur bedoeld om informatie te geven over het MPO onderwijs, bevat geen leerstof en zal dus niet samengevat worden.

HC 7: Hormonale regulatie van voortplanting

Bron plaatjes: collegesheets HC7 week 3.1.1

Doel van voortplanting = unieke setjes van genen uitwisselen allemaal optimaal aangepast blijven. Voorwaarden voor voortplanting: - Productie van geslachtscellen: o ocyten o spermatozoa - Productie van geslachtshormonen: o oestradiol (E2) o progesteron o testosteron - Regulerende peptide/eiwit hormonen: o gonadotrofine releasing hormone (GnRH) o inhibines o activinen - Regulerende gonadotrofinen: o LH = luteiniserend hormoon o FSH = follikel stimulerend hormoon

bevordert diversiteit

Regulatie mechanismen: - Autocrien = een cel produceert een hormoon en stimuleert zichzelf hiermee. - Paracrien = cel A produceert een hormoon en stimuleert direct cel B hiermee. - Endocrien = cel A produceert een hormoon die via de bloedbaan cel B op afstand stimuleert. - Neurocrien = cel A die als neurotransmitter een hormoon afgeeft wat via de bloedbaan cel B stimuleert.

2008 Denise van der Linde

24

Geneeskunde Samenvattingen: Colleges, VOs en ZOs 3.1A week 3.1.1 Feedbackloops: Positieve feedback loop:

Negatieve feedback loop:

Regulatie door de hypothalamus: De hypothalamus ligt ventraal in het brein, in het encefalon. GnRH: - eiwithormoon - decapeptide, daarmee het kleinste eiwithormoon dat bestaat - productie in neuronen (ongeveer 1000) - neurocrien (synaptisch) via portaalsysteem (=bloedverbinding hypothalamus-hypofyse) - werking: via G-eiwit gekoppelde receptor - afgifte: pulsatiel - amplitude wisselend - frequentie wisselend elke 30-120 minuten - regulatie (feedback) door sterodhormonen, opiaten en catecholaminen Regulatie door de hypofyse: LH en FSH: - peptide hormonen (sterk lijkend op TSH en hCG, zelfde alpha keten. Andere bta keten, maar wel in hoge mate homoloog) - geproduceerd in gonadotrofe cellen in hypofyse voorkwab (anterior) - endocrien - afgifte: pulsatiel o FSH langzame pulsfrequentie, lange t o LH snelle pulsfrequentie, korte t - amplitude wisselend - frequentie wisselend 60 minuten - wisselende halfwaardetijd (t) - regulatie (feedback) door sterodhormonen en inhibines 2008 Denise van der Linde 25

Geneeskunde Samenvattingen: Colleges, VOs en ZOs 3.1A week 3.1.1

Regulatie gonaden Two cell Two gonadotrophin Theory: - twee gonadotrofinen (LH en FSH) - twee target cellen: o FSH bij de vrouw granulosa cellen oestrogenen (via aromatase) en inhibine o LH bij de vrouw werkt op de theca cellen androgenen o FSH bij de man Sertoli cellen inhibine en androgeenbindend protene o LH bij de man Leydig cellen androgenen - Corpus luteum progesteron. Luteale rescue hCG. - G-eiwit gekoppelde signaaltransductie - Beiden geregeld door negatieve en positieve feedback In de testis is de concentratie testosteron 30x zo hoog als ergens anders in het lichaam. Dit wordt veroorzaakt door androgeenbindende protenen in de testis. Deze hoge concentratie is nodig voor de spermatogenese. Regulatie gonaden: Ligand bindt aan G-eiwit gekoppelde receptor. GDP wordt vervangen door GTP, wat het G-eiwit activeert. Alpha-subunit gaat naar het adenyl-cyclase (AC) ATP wordt omgezet in cAMP. cAMP is een second messenger wat een cascade in gang zet. De receptor gaat weer uit als het ligand van de receptor gaat. Inhibine: - Eiwithormoon - Geproduceerd door granulosa cellen - Zorgt voor specifieke negatieve terugkoppeling op FSH Sterodbiosynthese (al geleerd in thema 2.2): Eerst androgenen en deze worden via aromatase omgezet in oestrogenen.

2008 Denise van der Linde

26

Geneeskunde Samenvattingen: Colleges, VOs en ZOs 3.1A week 3.1.1 Sexsteroden en hun werking: Oestradiol bindt in de kern aan EREs = Estrogen Receptive Elements. Activatie van RNA polymerase mRNA genproduct respons.

Overzicht hypothalamus-hypofyse-gonaden as:

2008 Denise van der Linde

27

Geneeskunde Samenvattingen: Colleges, VOs en ZOs 3.1A week 3.1.1 Belangrijkste punten uit HC7: - voortplanting is complex geregeld via de hypothalamus-hypofyse-gonaden as - GnRH uit hypothalamus is een decapeptide, die pulsatiel werkt op de adenohypofyse - LH en FSH (gonadotrofinen) zijn peptide hormonen, pulsatiel, met wisselend t, werken volgens het twee cellen twee gonadotrofinen concept - Sterod biosynthese: eerst androgenen, dan pas oestrogenen - G-eiwit gekoppelde receptoren: GnRH, FSH en LH - Nucleaire receptoren: androgenen, oestrogenen en progesteron (sterodhormonen)

HC 8: Structurele voorwaarden voor seksueel functioneren

Bron plaatjes: collegesheets HC8 week 3.1.1

Definitie van seksualiteit: beleving van seks geslachtsleven, liefdesleven. Mensen verstaan allemaal iets anders onder seks. De functies van seks(ualiteit): - reproductie voortplanting - relatie intimiteit - recreatie lust Seks is bio-psycho-sociaal: - somatische aspecten - psychologische aspecten - sociaal/culturele aspecten Somatische aspecten: Seksuele responscyclus:

Tijdens de gestippelde vlakken is er interactie met de partner.

2008 Denise van der Linde

28

Geneeskunde Samenvattingen: Colleges, VOs en ZOs 3.1A week 3.1.1 Somatische voorwaarden voor seksueel functioneren: - genitalin (in- en uitwendig) - spieren en huid - centraal en perifeer zenuwstelsel (autonoom en somatisch) - vascularisatie - endocrien systeem Uitwendige mannelijke genitalin: - pubisbeharing - scrotum - testes - penis - glans - preputium - frenulum Fysiologische veranderingen bij de man tijdens de seksuele respons:

2008 Denise van der Linde

29

Geneeskunde Samenvattingen: Colleges, VOs en ZOs 3.1A week 3.1.1 Erectie = tumescentie = parasympatisch gereguleerde vasocongestie (verminderde vasoconstrictie waardoor arterin en arteriolen verwijden) toename doorbloeding. Bij de man is het parasympatische zenuwstelsel nauw verbonden met de prostaat, waardoor er bij een prostatectomie impotentie kan ontstaan door beschadiging van het parasympatische zenuwstelsel. Bewust aanspannen van dwarsgestreepte spieren kan erectie mogelijk vergroten. Detumescentie = sympathisch geactiveerde tonusverhoging van de arteriolen en contractie van de gladde spieren met als gevolg leeglopen. Route van sperma en ejaculaat: - testis: productie van testosteron en spermatozoa - epididymis: rijping en opslag van spermatozoa - ductus of vas deferens: transport spermatozoa - vesiculae seminales: productie 70% van het ejaculaat - prostaat (met ductus ejaculatorius): productie 20% van ejaculaat (en transport) - urethra: transport urine en ejaculaat Na prostatectomie ontstaat retrograde ejaculatie (ejaculaat komt in de blaas terecht). Samenstelling ejaculaat: - 70% uit de vesiculae seminales - 20% uit de prostaat - Slechts een klein deel bestaat uit spermatozoa uit de epididymis Sterilisatie van de man is dus niet merkbaar aan de hoeveelheid ejaculaat. Ejaculatie = zaadlozing: Bestaat uit 2 fasen: - emissie: zaadvloeistof en spermatozoa worden in de urethra (pars prostatica) geperst (sympathisch) - expulsie: verder transport naar uiteinde van de penis door contractie gladde spieren en dwarsgestreepte spieren (somatisch). Een man kan een ejaculatie krijgen met een slappe penis. Orgasme = het centraal ervaren van de bekkenbodemspiercontracties. Dit gaat bij de man meestal gepaard met ejaculatie. Uitwendige vrouwelijke genitalin: - pubisbeharing - clitoris zit uitwendig, maar is slechts voor een klein gedeelte zichtbaar: o caput clitoridis o corpus clitoridis o crura clitoridis o bulbi vestibuli

2008 Denise van der Linde

30

Geneeskunde Samenvattingen: Colleges, VOs en ZOs 3.1A week 3.1.1 labia minora en labia majora ostium urethrae externum carynculae hymenales fourchette perineum en anus

Fysiologische veranderingen bij de vrouw tijdens de seksuele respons:

2008 Denise van der Linde

31

Geneeskunde Samenvattingen: Colleges, VOs en ZOs 3.1A week 3.1.1

Biologische en psychologische aspecten van seksuele respons:

Seksuele respons cyclus:

Afferent: - somato-sensorisch (erogene zonestimulatie en stimulatie van zintuigen) Efferent: - autonoom (onwillekeurig) o sympathisch (actie) o parasympathisch (rust) - somatisch (willekeurig)

2008 Denise van der Linde

32

Geneeskunde Samenvattingen: Colleges, VOs en ZOs 3.1A week 3.1.1

Fasen van seksuele respons en de bijbehorende zenuwbanen Fase I = opwinding afferente banen (somatosensibel): - penis/clitoris: o n. dorsalis penis/clitoris n. pudendus S2-4 brein - scrotum/labia: o n. scrotalis/labiorum posterior n. pudendus S2-4 brein o n. scrotalis/labiorium anterior n. pudendus S2-4 brein o r. genitalis van de n. genitofemoralis L1-2 brein o n. cutaneus femoris posterior S1-3 brein - dij: o n. obturatorius L3-4 brein o r. femoralis van de n. genitofemoralis L1-2 brein Fase II = erectie / lubricatie - S2-4 nn. splanchnici pelvici - S2-4 nn. splanchnici pelvici (via plexus hypogastrica inferior) parasympathisch: nn. cavernosi penis/clitoris nn. vaginalis vagina/bulbus vestibuli

Fase III = emissie sympathisch: - T10-L3 via grensstreng via nn. splanchnici pelvici nn. hypogastrici - Plexus deferentialis ductus deferens - Plexus prostaticus prostaat - Plexus uterovaginalis uterus en vagina Fase IV = expulsie/orgasme somatomotorisch: - S2-4 n. sacralis m. levator ani - S2-4 n. pudendus m. sphincter urethra externa - S2-4 n. pudendus m. ischiocavernosum - S2-4 n. pudendus m. bulbospongiosum Gevolgen van een dwarslaesie: >T10 wel reflexerectie/lubricatie Onder T10 psychogene en reflexerectie/lubricatie Erectiestoornissen:

plexus hypogastricus superior

Zie ZO1 week 3.1.3.

2008 Denise van der Linde

33

Geneeskunde Samenvattingen: Colleges, VOs en ZOs 3.1A week 3.1.1

VO 1: Anatomie van de in- en uitwendige vrouwelijke genitalin

Bekken en ligamenten: - os pubis o symphysis pubis - os ischii o spina ischiadicum (bovenin) o tuber ischiadicum (onderin, zitknobbel) - os ilium - foramen obturatorium met daardoorheen m. obturatorius internus en n. obturatorius - sacrum o hiatus sacralis = onderste opening van de canalis sacralis ter hoogte van S3 of S4 o foramina sacralia pelvina (hier doorheen komen zenuwen eruit) - linea terminalis bekkeningang - promontorium = voorkant van de basis van ossis sacri, overgang van L5 naar sacrum - os coccygis - femur - sacro-iliacale gewricht (SI gewricht) groot gewrichtsvlak, levert vaak onderrugpijn - ligamentum sacrospinale = tussen sacrum en spina ischiadicum - ligamentum sacrotuberale= tussen sacrum en tuber ischiadicum Overzicht bekkenorganen: - ovarium - tuba uterina met infundibulum en fimbriae - uterus (corpus en fundus) - cervix en ostium uteri - vagina o fornix anterior en posterior (= inkepingen bij overgang naar de cervix) - excavatio recto-uterina (Douglas) - excavatio vesico-uterina - spatium retropubicum/prevesicale/Retzius = ruimte tussen os pubis en de blaas - ligamentum latum = peritoneumplooi tussen uterus en zijwand van het bekken - mesosalpinx = peritoneum-duplicatuur waaraan de eileider (tuba) is opgehangen - ligamentum teres uteri = fibromusculaire band die vanuit de uterus via het ligamentum latum en het lieskanaal naar de labium majus loopt. - ligamentum ovarii proprii = eierstokband tussen de ovaria en uterus - rectum en m. gluteus maximus (grote bilspier) - ligamentum umbilicale medianum en medialis en plica umbilicalis medianum en lateralis = overblijfselen van urachus en a. umbilicalis en buikvliesplooien - m. psoas major over deze spier loopt de ureter heen, spier loopt van L4-5 tot femur - vesica urinaria: ureter, trigonum vesicae, ostium ureteris, urethra, ostium urethrae internum 2008 Denise van der Linde 34

Geneeskunde Samenvattingen: Colleges, VOs en ZOs 3.1A week 3.1.1 Alle bekkenbodemorganen zitten extraperitoneaal (het peritoneum glooit over de uterus, blaas, tubae en ovariae heen). Uitwendige genitalia van de vrouw (vulva): - mons pubis (= venusheuvel) - labium majus en minus - vestibulum vaginae (gebied binnen labia minor met daarin de ostia v.d. vagina / urethra) - bulbus vestibuli (bolvormig lichaam) - ostium vaginae (opening) - glandula vestibularis major (klieren van Bartholin) - clitoridis (+/- 13 cm): crus, corpus, glans, frenulum, preputium - ostium/meatus urethrae externum (opening) - frenulum labia minora (Fourchette) = hier komen beide schaamlippen achter bij elkaar Verloop n. pudendus: Komt uit S2-S4, loopt door foramina ischiadica major naar buiten, door foramina minor weer naar de vulva regio. Zorgt voor de somato sensorische en motorische innervatie van de vulva. Vrouwenbesnijdenis: Men verwijdert de clitoris en het preputium en soms ook de labia minora. Vaak naait men ook nog de labia major dicht tot op zekere hoogte dat alleen de urine en menstruatie er nog langs kan. Tekening van de vulva van caudaal perspectief (!):

Zie ook Grays Anatomy blz 443 figuur 5.73A

Bron: www.revolutionhealth.com/.../sexuality

Tekening van de bekkenuitgang van caudaal perspectief (!):

Zie Grays Anatomy blz 439 figuur 5.71A Zie Grays Anatomy blz 442 figuur 5.72A (inclusief spieren)

2008 Denise van der Linde

35

Geneeskunde Samenvattingen: Colleges, VOs en ZOs 3.1A week 3.1.1

VO 2: Hypothalamus-hypofyse-gonaden-as (HHG-as)
De hypothalamus zit in je midbrain en regelt centraal endocriene processen. De hypothalamus ontvangt input (signalen) vanuit je hele lichaam, de omgeving en de hogere hersenen (cortex). Het releasing hormoon van de HHG-as dat de hypothalamus naar de hypofyse stuurt is GnRH. Via het portale veneuze system komt GnRH in de hypofyse terecht. De hypothalamus zendt dit releasing hormoon pulsatiel, met een wisselende amplitude en frequentie. De anterior hypofyse reageert op de GnRH pulsen door zelf FSH en LH te produceren. o FSH langzame pulsfrequentie, lange t o LH snelle pulsfrequentie, korte t Deze hormonen werken vervolgens op het eindorgaan (ovaria/testis). Two cell two gonadotrophine theory = beide gonadotrofinen werken op andere cellen en genereren een ander effect. o FSH bij de vrouw granulosa cellen oestrogenen (via aromatase) o LH bij de vrouw werkt op de theca cellen androgenen LH werkt ook op het corpus luteum, dat hierdoor ongeveer 14 dagen in stand gehouden wordt. Het corpus luteum produceert zelf progesteron, wat zorgt voor de uitrijping van het endometrium. Als LH afneemt, gaat het corpus luteum ten onder en begint de menstruatie. Als er bevruchting plaatsvindt, dan treedt luteale rescue door hCG op. hCG lijkt sterk op LH en wordt geproduceerd door de embryo. hCG zorgt ervoor dat het corpus luteum in stand gehouden wordt en dus het endometrium niet afgestoten wordt. FSH en LH zijn heel specifiek en hebben allebei specifieke receptoren in de ovaria. Deze receptoren zijn G-eiwit gekoppelde 7 transmembraan receptoren. Als het ligand aan de receptor bindt, dan treedt vormverandering en daarmee energieverandering op. Hierdoor wordt GTP omgezet in GDP, waarna de alpha-subunit bindt aan adenylylcyclase (AC). AC zet ATP om in cAMP. cAMP is een second messenger, die vervolgens in de cel een hele cascade van gebeurtenissen in gang zet.
Bron: sheets VO2 week 3.1.1

2008 Denise van der Linde

36

Geneeskunde Samenvattingen: Colleges, VOs en ZOs 3.1A week 3.1.1 Sexsterod biosynthese pathways LH stimuleert vooral de omzetting van cholesterol naar halffabricaten (pregnenolon etc). Dit gebeurt in het membraan van de mitochondrin. De rest van de omzettingen vindt plaats bij het Golgi-apparaat. Progesteron is geen eindproduct van de sterodsynthese, zoals te zien valt in het onderstaande schema.

Bron: sheets VO2 week 3.1.1

Een vrouw met hirsutisme heeft te veel androgenen, maar dit kan door verschillende oorzaken ontstaan. Het kan zijn dat C21/C11 inactief zijn er dus heel veel progesteron opstapelt dat omgezet wordt in androgenen. Een andere mogelijkheid is dat de androgenen niet omgezet worden in oestradiol door gebrek aan aromatase. Aan de hand van het bovenstaande schema kun je beredeneren bij wat er gebeurt bij de diverse enzymblokkades. Casus A Meisje, 16 jaar, primaire amenorroe, geen secundaire geslachtskenmerken (dus geen androgenen en oestrogenen). Een nichtje met waarschijnlijk hetzelfde beeld. Dit is een hypothalaam probleem. De GnRH neuronen groeien niet uit door een anosmine deficintie. Hierdoor maken de neuronen geen contact met het portale systeem er is er geen adequate afgifte van GnRH. Dit noemen we het Kallmann syndroom. Het Kallmann syndroom komt familiair voor en heeft 3 kenmerken: - Anosmie (verminderd reukvermogen) - Infantilisme (kinderlijk uiterlijk, beoordeling met Tanner stadia) - Hypogonadisme Endocrinologisch meten we een laag FSH, laag LH, laag oestradiol en lage androgenen. Genetisch is er een defect in het Kal 1 gen (anosmine) op Xp. Met een FSH of LH stimulatietest kunnen we testen of de gonaden dan wel functioneren. De therapie hangt vooral af van de vraag van de patinte (zwangerschapwens of de wens om er normaal/vrouwelijk uit te zien): - GnRH pomp i.v. met pulsamplitude en pulsinterval - FSH en LH (urinair of recombinant) - Mono-ovulatie - Hormoonsubstitutie 2008 Denise van der Linde 37

Geneeskunde Samenvattingen: Colleges, VOs en ZOs 3.1A week 3.1.1

Casus B Vrouw, 35 jaar, sinds 2 jaar secundaire amenorroe, duizeligheid en tepeluitvloed uit beide tepels. Vraag altijd of er sprake is van tepelstimulatie. Hier is sprake van een hypofyse adenoom: prolactinoom. Deze veroorzaakt door wegdrukking een LH en/of FSH afgifte defect, waardoor de cyclusstoornissen ontstaan. Er kan ook sprake zijn van gezichtsveld verlies en neurologische verschijnselen. Voer dus gezichtsveldonderzoek uit met de confrontatietest van Donders (n oog afdekken). Door de langdurige amenorroe kan er sprake zijn van oestrogene derving: - vagina atrofie - droogheid - dyspareunie - osteoporose Prolactine is een stress hormoon, dus de meting in het serum is niet altijd betrouwbaar. Er is sprake van een prolactinoom bij een duidelijk verhoogde waarde (>10-15x normaal). Met een MRI van de hersenen kun je bepalen of het een micro of macro adenoom is.

Therapeutische opties:
niets doen dopamine agonisten operatie door neurochirurg (transsfenodaal) FSH en LH (urinair of recombinant) Mono-ovulatie

Casus C Vrouw, 28 jaar met een kinderwens. Onregelmatige cyclus, waarvoor zij vanaf haar15e is behandeld met een oraal anticonceptivum (OAC). Ze is nu een jaar gestopt met het OAC. Klachten: toenemende last van acn, vette huid en vaginale afscheiding. Er is hier sprake van hyperandrogenisme en hirsutisme (virilisatie). Dit komt door een follikel uitrijpingsstoornis door polycysteuze ovaria door PCOS (zie ook ZO3). Hierdoor is er sprake van anovulatie. FSH, LH en oestradiol zijn normaal. Androgenen = verhoogd. SHBG = verlaagd en progesteron = verlaagd. Er is ook sprake van hyperinsulinemie en een ongunstig lipidenprofiel.

Therapeutische opties:
OAC Diane 35 (=anti-androgeen) FSH en hCG Mono-ovulatie Insuline sensitizers (metformine)? Laser coagulatie

2008 Denise van der Linde

38

Geneeskunde Samenvattingen: Colleges, VOs en ZOs 3.1A week 3.1.1

VO 3: Microscopische bouw vrouwelijke genitalin en proces follikel

Opbouw van het ovarium: - n cellaag dik mesotheel - Tunica albuginea (wit) = laag bindweefsel met veel vezels en parallel aan het oppervlak gerangschikte fibroblasten. Deze laag is nauwelijks gevasculariseerd. - Cortex = bindweefsel met spoelvormige structuren en grote aantallen primordiale en weinig uitgerijpte follikels. Meestal vindt je iets meer richting het merg de secundaire en Graafse follikels en ook atretrische follikels. - Medulla = losmazig bindweefsel met veel bloedvaten en wat elastische vezels en enkele gladde spiercellen. - Hilus = voornamelijk vetweefsel en bloedvaten. Rijpingsstadia van de ocyten en follikels: - Primordiaal follikel kleine primaire ocyt omgeven door n laag platte follikelcellen. - Primair follikel primaire ocyt omgegeven door n laag kubische granulosacellen. - Secundair follikel primaire ocyt omgeven door meerdere lagen granulosacellen en een zichtbare antra met vloeistof erin. - De ocyt wordt steeds groter en er wordt een zona pellucida gevormd op de grens van ocyt en granulosa cellen. De granulosa cellen prolifereren verder en vormen meer lagen. - Graafse follikel (rijp of tertiair) de eicel, omgeven door granulosa cellen, ligt in op het cumulus oophorus (heuveltje) in n groot antrum. Rondom de follikel heeft het stroma zich in 2 lagen gerangschikt: theca interna en theca externa. - Atretrische follikel = degeneratie van zich nog ontwikkelende follikels. Verschijnselen die op atresie wijzen: o Loslaten van de laag granulosa cellen van de theca interna o Pyknotische kernen (donkere vlekken door DNA klontering) in granulosacellen o Pyknotische granulosacellen in het antrum o Aanwezigheid van fibroblasten tussen de granulosacellen o Bindweefselvorming op de plaats waar de atresie heeft plaatsgevonden Tijdens de ovulatie wordt de eicel samen met de corona radiata (granulosa cellen) door het oppervlak van het ovarium uit het follikel gestoten. Het restant van de follikel blijft dan over als corpus luteum. Als de uitgestoten eicel niet binnen ongeveer 10 dagen bevrucht wordt, dan degenereert het corpus luteum na ongeveer 10 dagen verbindweefseling corpus albicans. LH FSH theca interna cellen androstenedione. granulosa cellen androstenedione omgezet door aromatase

oestrogeen.

2008 Denise van der Linde

39

Geneeskunde Samenvattingen: Colleges, VOs en ZOs 3.1A week 3.1.1 Opbouw van het corpus luteum: - sterke plooiingen, want de wand van de oorspronkelijke Graafse follikel is als het ware naar binnen gevouwen. - Geluteniseerde granulosacellen (groter) progesteron - Geluteniseerde theca interna cellen (ronder) progesteron. - Veel vocht en bloed in het oorspronkelijke centrum van het Graafse follikel. Opbouw van de tubae: - eenlagig epitheel sterk geplooid slijmvlies met daaronder een lamina propria met veel kleine bloedvaten. o Trilhaarepitheelcellen meeste cilia in het infundibulum en afname van het aantal cilia hoe dichter je bij de uterus komt. 2 functies van de cilia: Eicel naar de uterus slaan (transport van de eicel) Selectiemechanisme voor spermacellen, want dit moeten tegen de stroom in zwemmen. o Klierepitheelcellen produceren voedingsstoffen voor de eicel en het ontwikkelende embryo en een stof die de kop van de spermacellen veranderd zodat die de eicel beter kunnen penetreren (capacitatie). - Binnenste spierlaag: circulair of spiraalsgewijs - Buitenste spierlaag: longitudinaal. - Serosa met veel vaten Opbouw van de uterus: - Serosa = n laag bekledende, platte cellen (mesotheel) met daaronder losmazig bindweefsel. De serosa loopt door in het peritoneum. - Myometrium o het intramurale deel van de tuba loopt dwars door deze spierlaag o 3 lagen (niet scherp van elkaar gescheiden): Binnenste en buitenste laag: longitudinaal en schuin Middelste laag: veel breder en circulaire spiervezels - Endometrium: o Eenlagig cylindrisch epitheel (onregelmatig) en celrijk stroma met tubulaire klieren - Cavum uteri met uitmondingen van de klieren in de wand Endometrium: Proliferatiefase Scheiding tussen myometrium Niet scherp afgetekend Dunne, basale laag Secretiefase Wel scherp afgetekend Basale laag + dikke functionele laag met gekronkelde arterin Sterk gekarteld = zaagtandklieren

en endometrium Endometrium

Tubulaire klieren

Recht

2008 Denise van der Linde

40

Geneeskunde Samenvattingen: Colleges, VOs en ZOs 3.1A week 3.1.1 Cervix: - Cervixkanaal: o Cervixslijmvlies met hoog eenlagig cylindrisch epitheel o Hierin monden tubuleuze klieren uit PAS+ = veel glycoprotene (mucus): Preventie tegen binnendringende micro-organismen Selectie van spermacellen Bepaalde pH Tijdens menstruatie en zwangerschap muceuzer - Overgang naar portio meerlagig niet verhoornend plaveiselcelepitheel - Vaginawand meerlagig niet verhoornend plaveiselcelepitheel - Veranderingen van het epitheel ter plaatse van de epitheelovergang zijn indicatief voor maligne transformatie (cervixcarcinoom).

VO 4: Fertiliteitscounseling

vragen rond onvruchtbaarheid en IVF

Onderdelen van fertiliteitscounseling: - voorlichting aan jongeren rond seksualiteit - beantwoorden van vragen rond vruchtbaarheid bij chronisch zieken (bijv. HIV of MS) - geven van informatie over erfelijke aandoeningen en herhalingskansen bij erfelijke ziektes, bijv. Huntington of borstkanker. - vragen rond onvruchtbaarheid en IVF De leeftijdsgrens voor IVF is 41 jaar. Gemiddeld moet je 3 jaar aan het proberen zijn totdat je in aanmerking komt voor IVF. Deze tijd wordt verkort als je >36 jaar bent. 1 poging leidt bij 25% tot zwangerschap en 20% tot een gezonde poging. Na 3 pogingen is 50% van de vrouwen zwanger. De verkering vergoedt alleen de 1e 3 pogingen. Daarna neemt de kans op zwangerschap sterk af. Gevoelens tijdens (mislukte) IVF: boos, verdrietig, machteloos, ongeloof, frustraties. Het meest belastend aan IVF is de onzekerheid. Ook speelt schuldgevoel jegens de partner als het aan jouw ligt een grote rol. Als paren eenmaal zwanger zijn door IVF, dan leven ze vaak de eerste 30 weken van de zwangerschap in spanning/stress/angst voor een miskraam. Pas de laatste weken, wanneer het kind ook buiten de baarmoeder zou overleven, ervaart men als een onbezorgde zwangerschap. Levensvatbaarheid is vanaf 26 weken. Mensen hechten al sterk aan hun baby voor de geboorte. Met verschuivende grenzen bedoelen we dat het paar zijn grenzen steeds verder opschuift als er een poging mislukt is. In het begin zegt men bijvoorbeeld niet meer dan 2 pogingen te willen doen. Als de vrouw na de 2e poging nog niet zwanger is, dan besluit men vaak om toch door te gaan.

2008 Denise van der Linde

41

Geneeskunde Samenvattingen: Colleges, VOs en ZOs 3.1A week 3.1.1

Vertel je het wel of niet aan je omgeving dat je bezig bent met IVF?
Argument voor wel: effecten van de hormonen op je gedrag worden dan beter begrepen. Argument voor niet: mensen gaan vragen stellen, vragen aan wie het ligt en schaamte. Cognitieve dissonantie = onaangename spanning die ontstaan bij het kennis nemen van feiten of opvattingen die strijdig zijn met een eigen overtuiging of mening; of het deelnemen aan gedrag dat strijdig is aan iemands overtuiging. Cognitieve dissonantie reductie = je gaat dingen voor jezelf goedpraten om beide zaken met elkaar overeen te laten komen. Bijv. als je bij een sekte zit en je denkt dat de wereld vergaat, als de wereld dan toch niet vergaat, praat je dat goed door te zeggen dat dat dankzij jullie sekte is. Bijv. het krijgen van een kind wordt opgeheerlijkt, omdat het zoveel moeite kost. Geanticipeerde spijt = je doet iets maar nu, terwijl je het eigenlijk nu niet wilt, zodat je later geen spijt krijgt dat je het toch niet had gedaan, omdat het dan niet meer mogelijk is. Ambivalentie = meerdere gevoelen spelen op hetzelfde moment een rol. Bijv. bij een doodgeboorte van een IVF zwangerschap, is men blij met de geboorte van hun kind, het feit dat ze ouders zijn geworden, maar tegelijkertijd is men heel verdrietig om het feit dat de baby dood is en niemand in de omgeving ziet dat zij ouders zijn geworden.

ZO 1: Mitose en meiose
Elk mens heeft normaliter 23 chromosoomparen in totaal in de celkern 46 chromosomen. En chromosoom kan bestaan uit n chromatide (voor DNA replicatie) of twee chromatiden (na DNA replicatie) = zusterchromatiden. En set chromosomen is afkomstig van de moeder en n set chromosomen is afkomstig van de vader. Voor de vorming van gameten (ocyt of spermacel) moeten de twee sets gereduceerd worden tot n complete set. Hiertoe wordt de reductiedeling (meiose) uitgevoerd. Enkele begrippen: - n = plody - c = DNA hoeveelheid = aantal chromatiden per chromosoom - diplode set chromosomen = 2n = 46 chromosomen - haplode set chromosomen = n = 23 chromosomen eicellen en spermatozoa - autosomen = homologe chromosomen 22 sets van 2 autosomen - seks chromosomen: XX of XY - Karyotypering = afbeelding van metafase chromosomen in mitotische cel

2008 Denise van der Linde

42

Geneeskunde Samenvattingen: Colleges, VOs en ZOs 3.1A week 3.1.1 De celcyclus:

Bron: http://members.home.nl/larsbosboom/Celcyclus_bestanden/image002.jpg

Checkpoints van de celcyclus:

Checkpoint 1 = eind G1 fase Celgrootte? Genetisch materiaal? Checkpoint 2 = eind G2 fase Al het genetische materiaal gedupliceerd en intact? Celgrootte? Checkpoint 3 = tijdens mitose Zijn alle chromosomen gehecht aan spindles?

De celcyclus wordt gereguleerd door CDK en cycline. Deze eiwitten voeren controle uit op mutaties. Indien er iets niet goed is repair of apoptose. Aseksuele (ongeslachtelijke) voortplanting: - alleen mitose - nageslacht = kloon = genetisch identiek geen diversiteit - snel en effectief voor verspreiding van een organisme Seksuele (geslachtelijke) voortplanting: - combineren van 2 haplode gameten - beide cellen bevatten de helft van de originele genetische info (1n) - er ontstaat een diplode zygote met 2 sets chromosomen (2n) - wel diversiteit Mitose: = nucleaire scheiding (chromosomen scheiding) + cytoplasma scheiding (cytokinese). Product: 2 identieke diplode dochtercellen (exacte kopien).

Interfase = voorbereiding op de mitose. In de G2 fase van de celcyclus van een mitotische

cel is de plody 2n en de DNA hoeveelheid 4c.

Fasen van de mitose:

profase condenseren van chromatine (zichtbaar) prometafase oplossen kernmembraan en microtubuli hechten aan kinetochoor metafase chromosomen schikking middenin (organisatie) anafase splitsen van de chromosomen telofase chromatiden zijn bij tegengestelde polen van de cellen cytokinese vorming van 2 dochtercellen d.m.v. actine

2008 Denise van der Linde

43

Geneeskunde Samenvattingen: Colleges, VOs en ZOs 3.1A week 3.1.1 Meiose (reductiedeling): = proces om een diplode cel te converteren tot een haplode gameet en genetische diversiteit te vergroten in het nageslacht. Product: 4 haplode dochtercellen met genetische diversiteit. Crossing-over (profase I) = een chromatide van het ene homologe chromosoom wisselt een gedeelte uit met een chromatide van een ander chromosoom. Tijdens de metafase I zijn de posities op het chromosoom waar dit proces plaatsvindt zichtbaar met de lichtmicroscoop als gebieden waar de chromosoomarmen van de 2 homologe chromosomen elkaar kruisen.

Fasen van de meiose I:

Profase I: o Voorafgaand aan deze fase vindt DNA replicatie plaats o Homologe chromosomen vormen paren = bivalent 2 chromosomen (n van elke ouder) en 4 chromatiden = 2n, 4c o Formatie van chiasmata door genetische recombinatie = crossing-over o Chromosomale condensatie zichtbaar onder de microscoop Prometafase I: o Kernmembraan verdwijnt o 1 kinetochoor per chromosoom en binding aan spindles Metafase I: o Rangschikking in de metafase plaat = random (willekeurige) organisatie van elk paar homologe chromosomen. Dit levert 223 verschillende combinaties van complete haplode sets op en draagt dus bij aan de genetische diversiteit. Anafase I: o Chiasmata scheiden o Chromosomen met elk 2 chromatiden bewegen naar tegenovergestelde polen Telofase I: o Nieuwe kernmembraanvorming met cytokinese of direct meiose II Eindproduct meiose I = 2 haplode dochtercellen (1n, 2c)

Meiose II:
= zelfde als de mitose, alleen dan zonder voorafgaande S fase. - Eindproduct meiose II: 2 haplode dochtercellen (2n, 1c) - De chromatiden van elk chromosoom aan het begin zijn niet identiek door recombinatie (crossing over) tijdens profase van de meiose I.

Fouten tijdens de meiose:

Nondisjunction = homologe chromosomen splitsen niet in de meiose I: - Aneuplodie, meestal lethaal, behalve trisomie 21 - Sekschromosomen: - Syndroom van Turner monosomie X - Syndroom van Klinefelter XXY

2008 Denise van der Linde

44

Geneeskunde Samenvattingen: Colleges, VOs en ZOs 3.1A week 3.1.1 Translocatie (van een gedeeltelijk of geheel chromosoom) Deletie (van een gedeeltelijk of geheel chromosoom)

Synaptonemaal complex = eiwitcomplex dat zich als een gesloten ritssluiting tussen 2 homologe chromosomen bevindt voor het proces van crossing over. De profase I is verdeeld in verschillende subfases van dit synaptonemaal complex: - Leptoteen (dunne draad) synaptonemaal complex fragmenten zichtbaar - Zygoteen (draden verbonden door een juk) gedeeltelijke sluiting van de rits tussen de homologe chromosomen. - Pachyteen (dikke draad) alle homologe chromosomen zijn volledig gepaard. - Diploteen (dubbelde draad) chromosomen beginnen zich van elkaar te verwijderen. Deze bovenstaande namen van de fases zijn gebaseerd op de morfologie van het chromatine complex onder de elektronenmicroscoop, waarbij eiwitten met een antilichaam zichtbaar gemaakt zijn. Elk paar homologe chromosomen levert 1 synaptonemaal complex bij de mens zie je in de kern dus 23 synaptonemaal complexen.

Bij de mitose moeten zusterchromatiden aan elkaar zitten tot de cel van metafase naar anafase gaat. Dit gebeurt d.m.v. een eiwitcomplex genaamd cohesine. Bij meiose wordt het synaptonemaal complex tussen 2 homologe chromosomen verwijderd voordat de cel overgaat in metafase. In meiotische cellen verbindt cohesine met meiose-specifieke componenten de zusterchromatiden. Tijdens de overgang van metafase I naar anafase I wordt cohesine verwijderd langs de chromosoomarmen, maar niet van het gedeelte waar zich de centromeren bevinden. Tijdens de overgang van metafase II naar anafase II wordt het cohesine ook verwijderd van de centromeren.

2008 Denise van der Linde

45

Geneeskunde Samenvattingen: Colleges, VOs en ZOs 3.1A week 3.1.1

Waarom zijn zusterchromatide cohesie en crossing-over beiden noodzakelijk voor een correcte segregatie van de homologe chromosomen tijdens de eerste meiotische deling?
Als het synaptonemaal complex wordt afgebroken, moeten de homologe chromosomen toch nog met elkaar verbonden blijven tot de overgang van metafase I naar anafase I. Crossingover zorgt ervoor dat n van de 2 zusterchromatiden van het ene chromosoom gedeeltelijk wordt uitgewisseld met n van de 2 zusterchromatiden van het andere chromosoom. Omdat dit nieuwe gedeelte van zon chromatide nog vastzit aan haar vroegere zusterchromatide door de aanwezigheid van cohesine, blijven de homologe chromosomen nog aan elkaar vastzitten. Als het cohesine langs de chromosoomarmen wordt verwijderd, dan kunnen de homologe chromosomen uit elkaar worden getrokken.

ZO 2: Doorbloeding en innervatie van het bekken en de bekkenbodem

Functies van het bekken (pelvis): - Voortbewegen en houding - Mictie en defaecatie - voortplanting: - externe en interne genitalia zijn direct of indirect opgehangen aan het bekken - spieren met oorsprong aan het bekken zijn betrokken bij het seksueel functioneren en tijdens de baring

Noodzakelijk hiervoor zijn:

intacte vascularisatie innervatie

3 botten van het bekken: - os ilium - os ischii - os pubis Het meest caudale foramen in het bekken heet het foramen obturatorium (2x). Gewrichten van het bekken: - articulatio sacroiliaca (2x) - symphysis pubica Ligamenten van het bekken: - l. sacrotuberale - l. sacrospinale - l. sacroiliacale dorsale Ligamenten zijn niet zichtbaar op een rntgenfoto.

2008 Denise van der Linde

46

Geneeskunde Samenvattingen: Colleges, VOs en ZOs 3.1A week 3.1.1 Bekkeningang (van bovenaf gezien): - promotorium - laterale deel sacrum - linea arcuata (deel linae terminalis) - symphysis pubica Bekkenuitgang (van onderaf gezien): - os coccygis - l. sacrotuberale - tubera ischiadica - rami van os ischii - rami inferiores (os pubis) - symphysis pubica Het kleine bekken wordt caudaal afgesloten door een combinatie van spieren, fascies en ligamenten. Tijdens de baring passeert de borreling 3 lagen: - Diafragma pelvis ondersteuning en fixatie van de bekkenorganen, rol bij defaecatie en rol bij seksualiteit. o M. coccygeus (2x): Origo: spina ischiadica Insertio: os sacrum en os coccygis o M. levator ani (2x): Origo: os pubis, arcus tendineus, spina ischiadica Insertio: o.a. centrum (tendinum) perinei, prostaat/vagina, os coccygis - Diafragma urogenitalis ondersteuning en fixatie van de bekkenorganen en continentie van de urine. o M. transversus perinei profundus: Origo: rami os ischii Insertio: contralaterale spier o M. sphincter urethrae (externus) = kringspier - Perineale spieren (perineum = kruis) fixatie, rol bij erectie en zwelling van de zwellichamen. o M. bulbospongiosus: Origo: centrum tendineum Insertio: o.a. penis/clitoris o M. ischiocavernosus: Origo: ramus os ischii Insertio: o.a. crura penis/clitoris Globaal verlopen de spieren van het diafragma pelvis en urogenitalis van de omwanding van het kleine bekken naar de mediaanlijn en de in het midden gelegen structuren. (origo = oorsprong; insertio = aanhechting)

2008 Denise van der Linde

47

Geneeskunde Samenvattingen: Colleges, VOs en ZOs 3.1A week 3.1.1

ZO 3: Obesitas en infertiliteit
PCO = polycysteus-ovariumsyndroom = functionele afwijking van het ovarium, die zich o.a. kenmerkt door oligomenorroe (vertraagde menstruatiecyclus) en anovulatie. Het wordt vaak veroorzaakt door endocriene veranderingen die samenhangen met langdurig overgewicht, maar PCO kan ook andere oorzaken hebben. Overgewicht heeft negatieve gevolgen op de ovulatie en vruchtbaarheid ( subfertiliteit). Obese vrouwen (vooral bij obesitas in het bovenlichaam): - insuline resistentie en hyperinsulinemie - hyperandrogenemie - verhoogde perifere aromatisatie van androgenen (in metabool actief vetweefsel) tot oestrogenen - veranderde gonadotropine secretie - verminderd sex hormoon bindend globuline (SHBG) - verminderd groeihormoon (GH) - verminderd IGF-BPs - verhoogde leptine levels - veranderde neuroregulatie van de hypothalamus-hypofyse-gonaden as Schema met het antwoord op de volgende vragen: - Hoe leidt overgewicht via hyperinsulinemie tot verhoogde productie van androgenen? - Hoe leidt overgewicht via verschillende, elkaar benvloedende routes tot anovulatie? Overgewicht Hyperinsulinemie Hyperandrogenemie in theca cellen (in ovaria) Omzetting van androgenen in oestradiol door aromatase Versterking van effecten van FSH en LH Iets verhoogde oestradiol productie door granulosa cellen Granulosa cel differentiatie Follikelgroei stopt te vroeg Anovulatie en infertiliteit

2008 Denise van der Linde

48

Geneeskunde Samenvattingen: Colleges, VOs en ZOs 3.1A week 3.1.1

Werkingsmechanisme van clomiphene citraat (CC): Clomiphene citraat (CC) en oestradiol komen structureel overeen, waardoor CC kan binden aan de oestrogeen receptor. Echter CC werkt als anti-oestrogeen en zal de activiteit van de oestrogeen receptor dus blokkeren. In de hypothalamus leidt het blokkeren van het oestrogeen signaal tot een verhoging van de afgifte van GnRH. Hierdoor zal de hypofysaire afgifte van FSH en LH ook verhoogde worden, wat kan leiden tot ovulatie. Er is ook een effect van CC op de follikelgroei. De gedurende korte tijd verhoogde concentratie aan FSH en LH en daardoor verhoogde concentratie van androgenen en oestrogenen induceren extra follikelgroei. Follikels die normaal niet zouden uitgroeien, groeien o.i.v. deze hormonen versneld uit en zijn eventueel beschikbaar voor bevruchting.

Waarom is CC minder succesvol bij obese vrouwen om een ovulatie op te wekken?

In een obese vrouw met fertiliteitsproblemen is het oestrogeen niveau in de ovaria gedurende lange tijd te hoog geweest. Hierdoor zijn bij een groot aantal follikels de granulosa cellen gedifferentieerd, waardoor de follikelgroei vroegtijdig is gestopt. Deze follikels gaan in regressie en zijn juist niet meer beschikbaar voor ovulatie en bevruchting. De behandeling van infertiele vrouwen met CC om een ovulatie op te wekken is daarom minder succesvol bij obese vrouwen dan bij niet-obese vrouwen. De behandeling van vruchtbaarheidsproblemen bij obese vrouwen bestaat vooral uit: - lifestyle verandering (gewichtsverlies)

2008 Denise van der Linde

49