Menselijke erfelijkheidsleer: De betekenis van een genetische diagnose voor de

ontwikkeling, het leren en de sociale ontwikkeling van kinderen en jongeren

Multidisciplinair team
- Kinderartsen-genetici (klinisch onderzoek)  grootste groep van artsen
- Moleculaire biologen (onderzoekslabo)  technologische laboranten
- Kinder- en jeugdpsychiater
- Sociaal verpleegkundigen/genetic counselors
- Klinisch psychologe en klinisch orthopedagogen
- Logopediste

Multidisciplinaire werking
- mensen met een vraag rond genetica maar ook psychologische aspecten, daarmee dat
mensen van verschillende discipline daar werken)
- Eén van de groepen van de mensen die hun zien op de raadpleging zijn ouders met hun kind
waarbij er een vermoeden is van ontwikkelingsprobleem of een gedragsprobleem
(gehoorprobleem, hartafwijking,…)
- Die mensen komen aanvankelijk op consultatie bij de arts
- Maar wanneer er een bezorgdheid is rond bv. ontwikkelt
mijn kind ook op leeftijd, zorgen rond het gedrag, kan mijn
kind in het gewone onderwijs blijven,… is voor klinische
orthopedagogen
- In parallel, zoals de arts een medische anamnese doet zullen
wij ook aan ouders vragen naar hoe alles verlopen is
betreffende de ontwikkeling, wat de voorgeschiedenis is, op
basis van de zorgvraag gaan we een aantal observaties doen
(kliniek, klas, thuis), mogelijks gebeuren er ook een aantal
testen (indien het kind bv. nog niet geëvolueerd is), we
nemen hiervoor ook altijd contact op met de verwijzers of
de school om te kijken of daar al eventueel iets gebeurd is
(dit gebeurt als er nog geen recente gegevens zijn over de
cliënt) om bv. te kijken hoe gestructureerd de omgeving is
- Op basis van al deze gegevens maken we opnieuw een verslag met een voorlopig besluit en
advies en verwijzen we nadien nodig naar verdere hulpverlening (meestal hulpverlening
dicht bij de ouders zoals een thuisbegeleidingsdienst, een therapeut,…)
- Vervolgens zijn wij deze ouders en kinderen terug op raadpleging (om het half jaar of een
jaar) en zo krijgen we een zicht op de longitudinale ontwikkeling van kinderen en jongeren
met deze aandoeningen
- Over veel aandoeningen hebben we wel een grondig beeld van wat de gedragsproblemen of
ontwikkelingsproblemen zijn

Factoren van invloed op de ontwikkeling

- Omgeving
 Culturele achtergrond
 School/werk
 Opvoeding (gezin)

1
  Maturatie/rijping (de tijd zelf maakt dat we vooruit gaan)
 ouders
- Genen
 Wat moeder natuur ons heeft meegegeven
 22q11.2 deletie
 Zijn een belangrijke bron van factoren die een invloed zullen uitoefenen (ASS,
vertraagde ontwikkeling,…)
- Bij personen met CNV (copy number variants: deleties en duplicaties) zijn er tijdens de
ontwikkeling
 in dat stuk dat ontbreekt zijn een aantal genen die belangrijk zijn voor lichamelijke
ontwikkeling maar ook voor hersenontwikkeling en dus ook voor je manier van leren
en hoe je reageert op prikkels vanuit de omgeving
 Medische vragen/zorgen
 Ontwikkeling/gedrag
 De tijd gaat ook een factor zijn op de uitkomst
 Altijd belangrijk om ook aandacht te hebben voor de lichamelijke ontwikkelingen of
mogelijke complicaties die op dat moment aanwezig zijn
 In sommige periodes van het leven zal de medische zorgen meer doorwegen (bv.
kind geboren met aangeboren hartafwijking  cruciaal dat eerst dit medisch
probleem goed opgevolgd wordt) en dat we tegelijkertijd ook aandacht hebben voor
ontwikkeling en gedrag, maar in eerste instantie zal de focus gaan naar het herstel
van het lichamelijke
 In andere periodes van het leven zien we dat de medische vragen/zorgen meer naar
de achtergrond verschuiven en de focus veel meer komt te liggen op ontwikkeling en
gedrag, het is hierbij veel belangrijker dat wij als orthopedagogen hun opvolgen of ze
misschien een verstandelijke beperking hebben of ASS of…

22q11 deletie en 22q11 duplicatie en impact op leren en gedrag

- Deletie = dat er een stukje ontbreekt
- Duplicatie = dat je een verdubbeling hebt van een deel van het chromosoom 22
- Over generaties heen gebeurt er een mutatie (deletie of duplicatie) waarbij we niet weten
waarom dat gebeurd

Genomic disorders on chromosome 22q11

- Hier zie je alle voorbeelden van genomische disorders die op chromosoom 22 kunnen
voorkomen
- Links zie je dat bij het 2e chromosoom het groene stukje veel kleiner is, dus dat er een stukje
ontbreekt
- Bij 3, zie je dat er op 1 van de 2 chromosomen een verdubbeling kan zijn

2
 - Hieronder is het chromosoom op zijn kant gelegd
- Vlak voor een breuk of een verdubbeling is het LCR (low copy repeats)
- Del. 3Mb  dat stukje is weg
- Dup.  verschillende lengtes van verdubbeling
- Cen = centromeer: het deel waarmee de korte en de lange arm van het chromosoom 22 aan
elkaar worden gehouden, het houdt die twee samen
- De q-arm is horizontaal gelegd
- Wat we weten is dat mensen met deze aandoening altijd een herhaling hebben van erfelijk
materiaal, dit delen we in in blokken van A,B,C,D,…. tot helemaal terminaal het einde van de
lange arm van chromosoom 22
- Bij 22q11 deletie en duplicatie gaat het voornamelijk om de tussen regio A en regio D
- Je kan zien dat de meerderheid van de kinderen met deze aandoening een klassieke 3Mb
deletie hebben (dwz Het stukje ontbreekt tussen A en D)
- Een kleinere subgroep heeft soms ook een kleinere deletie, namelijk van 1,5Mb gaande van A
tot B of soms van A tot C enzo.
- Bij duplicatie zien we kinderen met een verdubbeling van die q11 band, maar sommige ervan
kan een klein stukje verdubbelt zijn, typisch klassiek is weer 3Mb duplicatie maar de 2
bovenste zijn kinderen met een grotere duplicatie
- Wanneer we dus spreken over een microdeletie syndroom of duplicatie hebben we het
meestal over de klassieke 3Mb enerzijds deletie of duplicatie (maar er zijn dus wel wat
verschillen in de groep

22q11 deletie (22q11 DS)

Digeorge syndroom (1965)

- Thymus hypo- or aplasia

 Gevolg van het feit dat hun Thymus niet goed ontwikkelt is hypoplastisch is of zelfs
afwezig was
 Thymus is het orgaan dat zorgt dat als er een infectie of ontsteking is T-cellen gaat
produceren die gaan vechten tegen de infectie of ontsteking
- Hypoparathyroidisme
 Aandoening waarbij de bijschildklieren te weinig of geen bijschildklierhormoon
aanmaken
- Conotruncale hartafwijking
 Aangeboren hartafwijking
- Faciale dysmorfie
 Ten opzichte van broers en zusjes zagen ze er wat anders uit
 Aziatische oogjes
 Cilindrisch neusje

3
  Lange smalle vingers
 Laag afstaande oortjes
 Niet meteen zichtbaar dat het kinderen zijn met een genetische aandoening

Velo-cardio-facial S. (1978)

- Gespleten verhemelte (spraakproblemen)  hun velum werkt niet goed, soms is het
gehemelte gespleten, en daardoor hebben ze vaak spraak/taalproblemen (zullen nasaal
klinken)
- Conotruncale hartafwijking
- Faciale dysmorfie
 Ten opzichte van broers en zusjes zagen ze er wat anders (kan ook heel mild zijn)
- Leerproblemen/verstandelijke handicap

Begin jaren ‘90

- Door de nieuwe ontwikkeling van FISH-techniek: DiGeorge syndroom en VCFS: éénzelfde

oorzaak  22q11 deletie
- de novo (de eerste in de familie, spontaan ontstaan): 85%, familiaal (één van de ouders heeft
het syndroom ook): 15%
- Incidentie: 1:4000 - 1:5000 (dit was vroeger)  nu weten we dat het 1:2000 – 1:3000 zal zijn
- Laatste jaren:
 Kinderen met zeer milde symptomen
 Ongewone manifestaties

Fluorescentie in situ hybdridisatie (FISH)

- Wat nodig was, was een verfijndere techniek ontwikkelt werd die niet alleen gaat kijken,
zoals bij chromosomenonderzoek, zijn de aantal chromosomen aanwezig? Maar veel meer
specifiek op niveau van de chromosomen en veel nauwkeuriger gaan inzoomen om het
misschien met een beeld uit te leggen
- Chromosomenonderzoek was zoals je boeken in een bib kan hebben
- FISH onderzoek is dat we in de boeken gaan kijken op niveau van de hoofdstukken
- Microarray onderzoek is dat je binnen het hoofdstuk kan gaan kijken naar alinea’s of zelfs
woorden binnen die alinea
- Wat de FISH techniek doet is dat ze enerzijds een groene fluoricerende stof die wordt
aangebracht en die zich vasthecht aan de twee chromosomen 22
- Wat heel specifiek is, is dat voor deze test een bepaalde probe werd ontwikkeld, specifiek om
die regio q11 na te kijken
- Wanneer dit erfelijk materiaal aanwezig is, gaat zich die fluoricerende stof zich daar ook aan
vasthechten, dat betekent dat je maar 1 signaal krijgt bij 22q11 deletie (ipv 2 signalen)

4
Clinical Diagnostic Testing for 22q11.2DS

- In A vonden we veel meer deleties en duplicaties die we voorheen niet konden zien (bij
gewoon chromosomenonderzoek leek bv. alles normaal)
- Sinds begin Jaren 90 zijn we geëvolueerd in het labo en vandaag de dag wordt deze
aandoening vooral met een microarray vastgesteld (C)
- Dit wilt zeggen dat we exact de positie van het stukje dat ontbreekt detecteren (bij de
meeste is dat het stukje tussen A en D)  we weten exact dit is het beginpunt en dit is het
eindpunt

Klinisch beeld

- Velo:
 verhemelteproblemen (voedingsproblemen en nasale spraak!!)
 dus bv. sondevoeding nodig (omdat ze problemen hebben met slikken)
 wanneer zij melk teruggeven, gebeurt dit via de neus (nasale reflux)
 gevolg later op spraak-taalontwikkeling is dat zij vaak door hun neus praten
- Cardio:
 60% van de mensen conotruncale hartafwijkingen (oa Tetralogie van Fallot, ….)
 Probleem met de uitstroombanen met het werk
 Geen noodzakelijk kenmerk
- Faciaal:
 typisch lange neus met brede neusbrug
 klein mondje
 kleine kin
 laagstaande oren
 relatief kleine schedel
 lange, smalle vingers

 Zeer variabel beeld

5
Van kind tot volwassene met 22q11 DS/VCFS

- erg variabel en verscheiden beeld zowel op medisch vlak als op vlak van ontwikkeling en
gedrag
- we hebben mensen in het gewone onderwijs maar ook heel wat kinderen die naar type 2
onderwijs moeten
- variabiliteit/heterogeniteit/verscheiden beeld  is de constante
- ze zijn allemaal uniek maar er zijn toch steeds terugkerende zaken
- lang onderzoek nodig om te weten wat het probleem precies is en wat deze kinderen nodig
hebben
- belangrijk om het binnen een ontwikkelingsperspectief te bekijken
- verticale as = ontwikkelingstaken die ze verwachten
- groene en blauwe lijn = normaal typisch ontwikkelde personen
 blauw is normale ontwikkeling
 groen zijn de typische ontwikkelingstaken
- bij kinderen met 22q11 DS zien we vanaf het begin al een verschil tussen leeftijdsgenoten
maar naarmate men ouder wordt, wordt het verschil met de leeftijdsgenoten steeds groter
- sommige zijn veel lager, sommige volgen meer de normale ontwikkeling

1) Motoriek bij 22q11 DS

2) Taal en spraak
3) Verstandelijke ontwikkeling en “leren” bij 22q11 DS
4) Gedrag en sociaal functioneren bij 22q11 DS

Motorische ontwikkeling in del22q11

- Hypotonie = spierspanning is te laag over gans het lichaam (platvoeten komen vaak voor, bij
het mondje zie je dat goed, zaken soms verder door,…)
- Vertraagde motorische mijlpalen (meer moeite om zelfstandig te gaan zitten, lopen,
zwemmen,…)
- Grove motoriek: problemen met evenwicht en coördinatie
- Fijne motoriek: problemen met oog-handcoördinatie, schrijven, tempo- problemen of soms
geen leesbaar handschrift

- Grove motoriek: meer problemen met evenwicht en bimanuele coördinatie

- Fijne motoriek: schrijfmotoriek bij personen met del22q11 minder goed in vergelijking tot
 leeftijdgenoten met dezelfde aangeboren hartafwijking
 broers en zussen
 leeftijdsgenoten met vergelijkbaar IQ
- geen verschillen tussen jongens en meisjes

6
 - geen invloed van hartafwijking op motorische ontwikkeling (enkel < “kracht”)
- beperkte invloed van IQ op motoriek

Begeleiding (motoriek)

- motoriek is heel belangrijk in de vroege ontwikkeling

- Stimuleren motorische ontwikkeling
- Bij vertraagde motorische ontwikkeling
 Kinesitherapie/psychomotoriek!!
 Ergotherapie!!
 Of combinatie van die twee
- Als je niet goed kan bewegen kan je ook niet goed de omgeving ontdekken
- Hou rekening met trager tempo en snellere vermoeidheid (belangrijk op school)
- Ondersteuning vanuit type 4 (voor kinderen met motorische problemen)

Taal en spraak

- slappe spiertonus (articulatie heeft ook te maken met krachtopbouw, spreken, je stem)
- veel middenoorontstekingen  Gehoorproblemen (oorzaak: thymus niet goed ontwikkeld of
vaak vocht achter de oren)

- aanvankelijk klinkerspraak! (gaan meer klinkers uitspreken en heel weinig medeklinkers,

grote uitdaging om met elkaar te communiceren)
- communicatieprofiel: zeer variabel (de meeste hebben interesse en willen communiceren
maar slagen er niet in, andere kinderen die meer neigen naar ASS, is minder geïnteresseerd
in communicatie
- universele vertraging in taalverwerving:
 eerste woordjes: 45% tussen 3-4;11 jaar
- 62% van de kinderen met 22q11.2 DS vertonen ernstige en complexe spraakstoornissen
- 75 % van de kinderen met 22q11.2 DS vertonen VPI (samenspel tussen je gehemelte en de
afsluiting niet goed verloopt) (nasaliteitsproblemen: spreken door de neus)

Logopedische begeleiding

- Algemene principes belangrijk bij kinderen met 22q11 DS:

 ‘total communication approach’ meest belangrijke: combinatie van
 orale communicatie, taaltherapie
 non-verbale communicatie, gebarentaal (SMOG)
 articulatietherapie
 nasaliteitstherapie
 mondmotorische therapie
 multi-sensorische therapie: verbaal, visueel, tactiel, auditief, manueel,
grafisch, …
 de taal van deze kinderen steeds uitbreiden
 GON type 7 (ondersteuning voor spraak/taalproblematiek en gehoorproblematiek)
- Language therapy: “Total communication approach”
 Belangrijk om op zeer jonge leeftijd om concrete zaken aan te bieden
 Bv. praten in heel eenvoudige bewoordingen
 Bv. heel veel in boekjes kijken
 Bv. communicatie, liedjes, ondersteuning met gebaren

7
Soms chirurgie behandeling noodzakelijk

- Heroriënteren levatorspieren (bij submuceuze spleet)

- Push-back van het verhemelte
- Farynxplastie (chirurgische behandeling)
 Het zachte verhemelte, als zij moeten slikken, blijft er een te grote opening tussen de
keel en de neusholte  dan is er een verlenging, een heraanleggen van die
gehemelte en keelholte door een operatie, de gehemelte wordt verlengd
 Ten vroegste rond de leeftijd 4-5 jaar

Verstandelijke ontwikkeling en “leren” bij del22q11

- grote verscheidenheid in verstandelijke

ontwikkeling
 Het kan gaan van matig-ernstige
verstandelijke beperking tot
kinderen die quasi normaal
ontwikkelen qua leerproblemen
- geen invloed van CHD (het hebben van
een aangeboren hartafwijking) op IQ
- meer verstandelijke handicap binnen
groep « familiale deletie » (10-15% meer
kans)
- bij kinderen met de novo deletie zien we
ook verstandelijke beperking
voorkomen maar wel minder
- bij 22q11 DS zie je dat het gemiddelde
IQ lager ligt (20-25 punten lager) dan bij
de algemene bevolking

Intelligentiegegevens (n=103)

- gemiddelde TIQ 73.48 (SD 11,73) (range 50-109)

- 75 % VIQ>PIQ
25% PIQ > VIQ
- Klinische discrepantie (verschil van >15 IQ points) ?
23/103 = 22.33 % (meest VIQ>PIQ)
- De spreiding van IQ is vrij breed

- Lager PIQ te wijten aan zwak visueel-ruimtelijk inzicht,

zwakke visuele perceptie en traag tempo
 Tijd speelt een grote rol bij de afname van non-
verbale taken, performale taken dan bij verbale
taken waar geen tijdslimiet staat
 Verbaal zijn ze vaak sterker dan niet-verbaal  daardoor gaan mensen hun vaak
overschatten
 Ze kunnen bv. vaak letterlijk de opdracht herhalen maar het begrip ontbreekt
 De weg op de speelplaats vinden is bv. moeilijker

8
Possible factors that contribute to wide variability in intelligence in 22q11 DS?

- De novo versus familial deletion (Swillen et al., 1997; 2007)

 De overerving heeft effectief een invloed op je IQ
- Gender differences ? (Swillen et al., 2007; Antshel et al., 2008)
 Geen verschil tussen jongens en meisjes
- No effect of congenital heart defect
 Geen effect van hartafwijking
- Effect of diagnosis ASD on IQ  No effect psychiatric diagnosis (Vorstman et al., 2006)
 Wel een effect van het hebben van de diagnose ASS (maar heel licht significant)
 Geen effect van psychiatrische diagnoses
- Effect of SES (Ousley et al., 2012), parental IQ and siblings IQ (Kates et al., 2014)
 Effect van sociaal economische status en het IQ van de ouders en van de broers en
zusjes
 Hoe hoger het IQ is van de ouders, hoe hoger we ook zien dat deze kinderen
functioneren binnen de groep van kinderen van 22q11 deletie
 Zowel bij de novo als familiale deletie

- Size of deletion ?
- Genetic polymorphisms ? COMT, PRODH
- Modifying genes ?
- Other environmental influences (therapy/remediation,…)

Lagere school en adolescentie (leerproblematiek)

- Kleuterleeftijd:
 Problemen met voorbereidende rekenvaardigheden (number sense awareness: het
begrip van hoeveelheid van aantallen)
 Aandachtsproblemen (zeer korte aandacht)
 visuele perceptieproblemen
- Lagere schoolleeftijd:
 Problemen met begrijpend lezen
 Problemen met rekenen: vraagstukken, probleemoplossend denken (inzicht, begrip)
 aandachtsproblemen
- Middelbare schoolleeftijd:
 zwak abstractievermogen
 aandachtsproblemen blijven
 weinig intrinsieke motivatie
 problemen met wiskunde, aardrijkskunde,…. (voor degene die in het gewone
onderwijs zitten)
 vallen vaker uit de boot in het gewone onderwijs

Goede visueel-perceptuele verwerking en visueel-ruimtelijk inzicht zijn belangrijk

- de informatie die binnenkomt, de visuele verwerking van informatie, welke betekenis gaan
hersenen geven aan ons dagelijks leven
- Belangrijk om motorische vaardigheden te ontwikkelen
 grof motorische en fijn motorische vaardigheden
 bv. mooie vloeiende lijnen tekenen
- school: rekenen, aardrijkskunde

9
  Bv. waar ligt België op de kaart van Europa?
- dagelijkse vaardigheden
 bv. visueel ruimtelijk ook belangrijk
 wij zien dingen vaal al onbewust
- sociaal (cognitieve) vaardigheden
 bv. bij een spelletje goed opletten of het jouw beurt is
 ook visueel heel veel waarnemen en goed correct begrijpen
 het omgaan met elkaar
 interacties die er zich afspelen
 lichaamstaal lezen, emoties herkennen

Casussen

S.L. (4 jaar)

- 22q11.2 DS, aangeboren hartafwijking, VSTO

- Lichte ontwikkelingsachterstand: TIQ 74, VIQ 87, PIQ 64
- Brilcorrectie: +2.50 bilateraal (hypermetropie)  hij is verziend

- Boekjes, TV.... erg dichtbij

- Schommelingen in functioneren
- Tekenen verloopt moeilijk
- Bij bouwen: enkel torens of rijen; geen muren, hoeken
- Puzzelen: gissen en missen; kijkt weinig naar het voorbeeld
- Moeite met complexe prenten
- Moeite met correct benoemen van prent

S.F. (5jaar) (BKO taalklasje type 7)

- aangeboren hartafwijking, gehoorproblemen (-40 db)

- lichte ontwikkelingsachterstand (TIQ 75)
- Brilcorrectie

- Moeite met weg te vinden in school en op speelplaats

- Trager werken bij visuele blaadjes – meer tijd nodig
- Problemen met herkennen van objecten

R.V. (5 jaar) (2e kleuterklas)

- Aangeboren hartafwijking, VSTO

- Randnormale begaafdheid (TIQ 90, VIQ 102, PIQ 84)
- Normale visus, normaal dieptezicht

- Problemen met tekenen, puzzelen

- Geeft weinig oogcontact
- Zwak visueel voorstellingsvermogen (tekent altijd hetzelfde)
- Herkent voorwerpen niet wanneer ze vanuit ongewoon gezichtspunt worden aangeboden

10
Visueel perceptuele problemen in 22q11 DS

- (zowel bij kinderen met gezichtsproblemen als kinderen zonder visusproblemen)

- Langere tijd nodig voor visuele informatieverwerking
- Verkeerd begrijpen van visuele prenten en voorwerpen ( vooral wanneer ze onconventioneel
gepresenteerd zijn)

- Problemen met visueel-motorische integratie

- Problemen met ruimtelijk inzicht, oriëntatie, perceptuele organisatie
- Verband met sociale moeilijkheden?

Langere tijd nodig om visuele informatie te verwerken

1) Problemen met opnemen van informatie

 Wij zien een gang, zij zien het dek van een schip
 Zij zien alleen de linkerkant van de foto (zij nemen delen op van een prent)
2) Ordenen van informatie
3) Herkenning van visuele structuren
4) Problemen bij het kijken en handelen: visuo-motorische integratie
5) Problemen met ruimtelijk inzicht, ruimtelijke oriëntatie, ruimtelijk denken, handelen
 Problemen met het zien van het geheel
 Problemen met visuele herkenning

 CVI: centraal visuele inperking (bestaat een hele aangepaste begeleiding voor)  er kunnen
problemen zijn van je ziet het wel maar wat je hersenen ermee doen kan helemaal anders zijn
 kan voor problemen zorgen als dat niet gedetecteerd wordt

Aanbevelingen in kader van mogelijke CVI

- Oogonderzoek op leeftijd 3j. (to exclude or diagnose vision problem)

- Wees alert voor signalen van visuele perceptuele problemen
- Observeer: thuis, in de klas, tijdens spel, op speelplaats, enz…
- In geval van vermoeden:
 Specifiek CVI- assessment (CVI= cortical visual impairment) vanaf 4 j. → COS Leuven
 Samenwerking met thuisbegeleidingsdienst Ganspoel (CVI)

6) Problemen met voorbereidende rekenvaardigheden

 Problemen met number sense, awareness of ‘amount’ (problemen met inschatten
van hoeveelheid)  ook bij rekenzwakke kinderen
 Kleur all 3’tjes in het rood en alle 2’tjes in het blauw  heel moeilijk voor hun
 Dehaeane et al. (2003) model
 Number processing and arithmetic:
 Two anatomically and functionally distinct systems:

11
  Rekenproblematiek in 22q11 DS

 Preserverd = het goed bewaarde is het verbale systeem waar zij een
probleem hebben met intact verbal system
 Waar dat zij een probleem hebben bij het impaired quantitaty
system met oplossend denken, vraagstukken,….

Belang van het volgen van het ontwikkelingstraject van kinderen met 22q11 DS

- Belangrijk om het cognitief functioneren regelmatig te herhalen

- Belangrijk dat we die kinderen volgen over hun ontwikkeling heen, de reden is dat in de loop
van de ontwikkeling we verschillende trajecten zien

Lagere school en adolescentie

- Leren/leerprofiel: grote verscheidenheid maar veelvoorkomende leerkenmerken zijn:

 VIQ > PIQ: verbaal sterkere prestatie (maar begrip is veel minder sterk)  daardoor
vaak overschat
 visueel-ruimtelijke, visueel-motorische en visuele perceptieproblemen
 concreet denken
 moeite met begrip (redeneren en probleemoplossend denken)!!
 zwakke aandacht en concentratie
 werksnelheid relatief goed
 toename leerproblemen met tijd (> in adolescentie) (met als gevolg dat met leeftijd
meer jongeren uiteindelijk naar bso/buso gaan)
 belangrijk om regelmatig testen te doen

12
Adviezen voor leerbegeleiding

- Hertesten IQ bij overgang secundair onderwijs (12 j/13j.)

 IQ kan veranderen, IQ op kleuterleeftijd is niet betrouwbaar
- Vroegtijdige interventie (logopedie, visueel-ruimtelijk/planning; motorische vaardigheden)
- Veilige, gestructureerde omgeving (langere aanpassing, voorspelbaarheid, nood aan
bevestiging)
- Leerbegeleiding (verbaal en visueel, individueel)
- Rekening houden met extra medische problemen (gehoor, hartproblemen)
- Gewoon onderwijs (basisaanbod) of buitengewoon onderwijs (type 2, 4, 7 en 9)
- Bij visuele perceptieproblemen:
 aanpassen leermateriaal en leeromgeving
 kind visuele strategieën aanleren
- Werken in duo (aanpakken van opstartproblemen, stimuleren van zelfstandigheid)
- Extra aandacht voor zelfbeeld/zelfwaardering, sociale vaardigheden en relaties met
leeftijdsgenoten
 Hoog risico om gepest te worden
 Visuele problemen  waardoor ze soms de lichaamstaal niet altijd goed begrijpen en
zich meer gaan isoleren

Gedrag en sociaal-emotionele ontwikkeling bij 22q11 DS

- Grote verscheidenheid in gedrag MAAR veelvoorkomende kenmerken zijn

 teruggetrokken/verlegen
 lief en aanhankelijk
 emotioneel erg wisselend
 angsten
 sociaalonhandig/ASS

Voorkomende (kinder)psychiatrische diagnose bij 22q11 DS

- AD(H)D: 1/3
- Autismespectrumstoornis: 1/6
- Angsten: separatie-angst (1/4 – 1/5)
 Bang om verlaten te worden
 Komt op elke leeftijd voor
- Dwanghandelingen
 Bv. heel vaak handen wassen
 Heeft te maken met het angstig zijn (om angsten te controleren)
 Hier steken ze veel tijd in
- Fobieën:
 Insecten (vlieg en wesp niet omdat ze die horen afkomen)
 Sociale fobie
- ! Vanaf adolescentie: verhoogde kans (1/4) op ontwikkelen van ernstige psychiatrische
problemen (psychose, stemmingsproblemen, angstig/depressief….)

13
Aandachtsstoornissen: al dan niet medicatie?

- Klinische indicatie van AD(H)D symptomen is noodzakelijk (ouders en leerkrachten)

- Omgeving aanpassen (structureren, prikkels verminderen, enz..)
- Bij opstarten medicatie: altijd eerst dubbel blind periode
- Resultaten wijzen op goed effect van Rilatine op AD(H)D symptomen: duidelijke
vermindering van de klachten
- Geen of weinig neveneffecten

Sociaal onhandig – ASS in 22q11 DS?

- Communicatieproblemen, minder goed lezen

- Hebben moeite met het juist herkennen van basisemoties in het gelaat
- Bang zijn, iemand die aan het denken is, iemand die verwonderd is herkennen ze veel
minderen
- Problemen met herkennen van gelaat en gelaatsuitdrukkingen
- Tijd besteed aan kijken naar gezicht
 Mensen met ASS/22q11 DS gaan minder naar de ogen kijken maar meer naar de
randen, kijken veel meer naar de mond waardoor ze veel informatie hebben
(gehoorproblemen kunnen hier ook een rol bij spelen

Wat kunnen we doen op sociaal-emotioneel vlak voor kinderen met 22q11 DS?

1) Aanleren van het juist interpreteren van gelaatsuitdrukkingen (door bv. foto’s, uitleggen hoe
je dat kan zien in het gelaat van iemand, computerprogramma om gezichtsherkenningen te
herkennen)
2) Aanleren en/of verbeteren van sociaal vaardig gedrag
 Betekenis van sociale situaties
 Het grote sociale verhalen boek met bv. social scripts
3) Aanpassen omgeving (bv. psycho-educatie, GON,…)
 Afhankelijk van de noden van het kind, is er een diagnose van ASS dan heeft het kind
ook recht op GON of ION vanuit type 9
 Wat op niveau van de ouder, de leerkracht en de leerling kan spelen

14
Advies voor begeleiding (gedrag en sociaal functioneren)

- Veilige, voorspelbare omgeving want het zijn wat angstige kinderen

- Goede follow-up met extra aandacht voor
 aanleren sociale vaardigheden
 leren omgaan met leeftijdgenoten
 zelfbeeld/zelfwaardering (eigen hobby !!)
- Op maat van het kind/jongere: rekening houden met:
 ontwikkelingsfase en leeftijd
 mentale mogelijkheden
 al dan niet bijkomende problematiek: ADHD, autismespectrumstoornis, angsten
enz……
- Op school: niet altijd verplicht groepswerk maar ook ruimte laten om project « alleen » te
doen; leerlingbegeleiding/groene leerkracht, GON,…
- Indien er bijkomende (kinder)psychiatrische problematiek (AD(H)D, ASS, angsten..):
 Omgeving aanpassen (minder stress, meer voorspelbaarheid…)
 Regelmatig rustpauzes inschakelen (want (mentaal) vermoeid)  bv. soms een
vluchtroute op school
 Opvoedkundige adviezen (ook ouders informeren)
 Medicatie (opvolging door (kinder)psychiater)

- Optimal balance between functional capacities and environmental

demands
 mooie balans en evenwicht tussen de mogelijkheden van
het kind en de omgevingsverwachtingen die we hebben,
zodat we ipv een zeer kwetsbaar naar een weerbaar
persoon kunnen gaan

Verhoogd risico op het ontwikkelen van ernstige psychiatrische problemen bij volwassenen met
22q11 DS

- ongeveer 30 % van de volwassenen met 22q11 DS hebben ernstige psychiatrische problemen

(heeft dus te maken van het missen van informatie op de chromosoom 22)
- Verscheidenheid aan problemen:
 Angststoornissen/ dwangstoornissen
 Autismespectrumstoornissen
 Stemmingsstoornissen (depressie)
 Psychosespectrumstoornissen (25-30%)
 schizofrenie

22q11DS en schizofrenie

- dit is het hoogste risico dat bij de mens gekend is voor de ontwikkeling van psychose
- hoger dan bv. wanneer je een eerstegraadsverwant bent van iemand met een psychose in de
familie

15
22q11 DS en psychiatrie: psychosespectrumstoornissen

- kenmerken van een psychose zijn

 Wanen
 Hallucinaties (auditief)
 Teruggetrokken gedrag
 Gebrekkig sociaal functioneren
 Achteruitgang in cognitief en adaptief functioneren
- Aanvang van de psychiatrische problemen
 geleidelijk
 adolescentie: 14 – 20 jaar
 Cognitive decline (achteruitgang) (VIQ) is voorloper van psychose
 Belangrijk om deze jonge mensen op verschillende tijdstippen in hun leven te
hertesten
- Signalen van psychose bij 22q11 DS zijn
 Meer en meer sociaal isolement: verminderd contact met leeftijdsgenoten,
verminderde sociale activiteiten (TV, bed,…), willen huis niet meer uit
 Zeer dwangmatig denken en handelen
 Toename van angsten
 ambivalente houding naar de ouders toe:
(agressief en scheidingsangst)
 Woede- en emotionele uitbarstingen en automutilatie
- Aanpak/begeleiding psychiatrische problemen
 Tijdig naar een psychiater  voor enerzijds om diagnostiek te doen (is er effectief
sprake van een diagnose of een proces dat we die richting ingaan)
 Individueel: sommige worden dan effectief opgenomen in een psychiatrische
voorziening voor een bepaalde periode, soms kan dit ambulant zijn
 Begeleiding voor familie: essentieel
 Multidisciplinaire aanpak
 Individuele begeleiding persoon
 Veiligheid en structuur
 Voorspelbaarheid
 Vermindering van druk/prikkels: bouw regelmatig rustpauzes in
 Medicamenteuze behandeling
 Wees steeds alert voor bijkomende medische problemen
- The care = personalized care
 Optimal balance between functional capacities and environmental demands
 Familie goed uitleggen wat een gepersonaliseerde zorg zou zijn, niet elke persoon
heeft dezelfde dingen nodig
 Optimale evenwicht vinden

16
22q11.2 duplicatie en de impact op leren en gedrag

- Verdubbeling van het q11 deel

21 jaar geleden dat er een duplicatie was van Edelmann et al.,1999

- Zij zagen een familie met een meisje en zij presenteerde zich ook met een matige
ontwikkelingsachterstand, verhemelte functioneerde niet goed en een achterstand op haar
taal
- Ze deden een FISH test  vermoeden dat er een 22q11 DS was
- Maar tot zijn verbazing kwam niet een deletie naar boven maar een duplicatie
- Wanneer hij dit resultaat besprak vertelde moeder en grootmoeder dat zij ook leer- en
spraakproblemen hadden en een taalachterstand + extra aanhangsel bij hun oor
- Het bleek dat zowel de mama als de grootmoeder van het meisje dezelfde duplicatie hadden
- 4 jaar later in een groot cohort  vonden ook 10 patiënten met duplicatie die niet gelinkt
werden aan familie (dus de novo)
- Sinds 2003 wordt dit erkend als een nieuw micoduplicatie syndroom

Clinical phenotype in dupl22q11

- extreem variabel, variërend van meerdere defecten tot milde leermoeilijkheden, en het
delen van kenmerken met DGS / VCFS, waaronder hartafwijkingen, velofaryngeale
insufficiëntie met of zonder gespleten gehemelte, of hypernasale spraak, en urogenitale (aan
hun nieren of genitaliën) afwijkingen (fysieke kenmerken)
- mensen met de duplicatie scoren cognitief toch iets beter dan mensen met de deletie
- een aanzienlijk aantal 22q11.2 microduplicaties kan ook geassocieerd zijn met een normaal
of bijna normaal fenotype (maakt het moeilijk)
- meer dan 50% is overgeërfd, dit is het tegenovergestelde bij deletie
- de gedeeltelijke overlap met DGS/VCFS kan slechts een deel van het fenotypische spectrum
van dit syndroom vertegenwoordigen en is vrijwel zeker het resultaat van ascertainment
bias, omdat de eerste rapporten van 22q11.2 microduplicatie werden beperkt door
ascertainment bias.

Facial phenotype

- Milde faciale dysmorfe kenmerken

- Dysmorfe bevindingen: hypertelorisme, superieure plaatsing van wenkbrauwen, brede
neusbrug, epicantale plooien, hoog voorhoofd, naar beneden hellende palpebrale fissuren
met of zonder ptosis, bolvormige neus, glad filtrum, hypoplasie van het middengezicht, milde
micro/retrognathie, dysplastische grote oren, preauriculaire pits/tags en microcefalie.
- De gezichtsvorm lijkt rond in de eerste jaren en lang / smal naarmate ze ouder worden

17
Intrafamilial variability in 22q11 duplicatie

- Veel families waar patiënten de duplicatie erfden van bijna fenotypisch gezonde ouders, of
asymptomatische ouders, zijn gemeld. De basis van fenotypevariabiliteit van 22q11.2
microduplicatie moet nog worden opgehelderd. Er is geen correlatie tussen genotype en
fenotype

Lichamelijke symptomen

- Kleinere gestalte
- Anders uitzien
- Verhemelteproblemen (40%)
- Facial zien ze er wat anders uit dan broers of zussen
- Gehoorverlies (1/5)
- Hartafwijking (15%)
- Urogenitaal wat afwijkingen (20%)
- Meer dan 70% cognitieve en gedragsproblemen
- Cardiaal (3/11)
- Voedingsproblemen
- Kleiner of groter hoofdje
- Ontwikkelingsachterstand (11/11)
- Hypotonie/motoriek (meer uitgesproken dan bij deletie)
- Spraak-taalproblemen
- …

Cognitieve data

- Gemiddeld genomen iets hoger dan de 22q11 deletie

Language/motor

- Taalontwikkeling:
 Vertraagd: 8/12
 VPI door schizis: 2/12
- Motorische ontwikkeling:
 Hypotonie: 7/12
 Vertraagde motorische ontwikkeling: 11/12
 Grove motoriek (leren stappen/evenwicht/…) meer problematisch dan bij fijne
motorische: 7/12
 Slechte visueel-motorische integratie: 6/10
- Ontwikkeling en gedrag
 Cognitieve achterstand (7/11)
 Leerproblemen bij de meerderheid
 Motorisch opvallend problemen met grof en fijne motoriek
 Gedragsproblemen (vooral aandachtstekort en sociale problemen)
- Psychiatrische diagnoses
 ADD/ADHD (agressie bij wat oudere kinderen)
 ASS ook met een kleine subgroep

Conclusies 22q11 duplicatie

18
 - Cognitieve ontwikkeling varieert van (laag)normaal tot matig/ernstig ID
- Vertraagde taalverwerving en zwakkere expressieve taalvaardigheden
- Grove- en visuo-motorische problemen (hypotonie ook)
- Gedragsproblemen komen vaak voor (vooral oudere kinderen)
- Kinderpsychiatrische diagnoses: ADHD, ASS, ODD

Algemeen besluit
- De zorg voor personen met genetische syndromen (22q11 DS, 22q11 dupl, ….)
 multidisciplinaire aanpak (bv. logopedisten, kinesisten, ergotherapeuten,
kinderpsychiaters,…)
 belang van psycho-educatie
 samenwerking met families
 samenwerking met hulpverleners
 belang van follow-up (belang van hertesten)

Conclusie
- Correcte informatie en begrijpen
- Rekening houden met medische én ontwikkelings-/gedragsaspecten én ontwikkelingsfase
- Evenwicht tussen mogelijkheden/capaciteiten/noden van persoon en verwachtingen/eisen
vanuit de omgeving
- Evenwicht tussen stimulatie en adaptatie (want ze zijn stressgevoelig)

19