OSCE Camp

Neurological Tutorial
for
Medical Student
Surat Tanprawate, MD, FRCPT
Northern Neuroscience Center
Department of Internal Medicine
Chiangmai University
 Topic
Common short
neurological case

CSF interpretation
 Common
Neurological Short
Case
OSCE Short cases
• Facial weakness: Bell’s palsy
• Entrapment neuropathy: Carpal tunnel
syndrome
• Tremor: Parkinson’s disease, ET
• Ptosis: CN III palsy
• Visual field defect: occipital lobe lesion
• Generalized weakness???
 General Concept

1.Read the instruction

2.Key concept
3.Focus neurological examination
4.Final differential diagnosis
 Facial weakness
1. Reading the instruction

ผู้ป่วยมีอาการหน้าเบี้ยวมา 2 วัน จงให้การตรวจ

และวินิจฉัยสาเหตุของโรคที่เป็นไปได้มากที่สุด
 Facial weakness
2. Key concept

• Pattern of facial weakness

• เพื่อแยก UMNL and LMNL
• The presence of signs other
than facial weakness
Facial weakness
3. Focus neurological exam.
แยกว่าเป็น UMN or LMN weakness
• ยักคิ้ว หรือย่นหน้าผาก
• หลับตาปี๋ 2 ข้าง
• ยิ้ม หรือ ยิงฟัน
• เป่าปาก หรือ ทําปากจู๋
Examine: Each part of facial muscle
 Facial weakness
3. Focus neurological exam.
เมื่อเห็นว่าเป็น LMN lesion ให้ตรวจเพิ่มเติม
Unilateral LMN Bilateral LMN
weakness weakness

• ดูหูว่ามี skin lesion ?

• หาcase ยาก ไม่น่าออก
• ตรวจ lateral rectus ข้าง
• DDx. Myasthenia gravis
เดียวกัน(CN 6)
• GBS
• ตรวจ facial sensation
• Myotonic dystrophy
• ถามหรือตรวจ taste
sensation
Facial weakness
4. Final diagnosis

Bell’s palsy
Facial palsy: LMN facial weakness
ไม่มีความผิดปกติของ CN อื่น

การรักษา
อธิบายผู้ป่วย
ให้ Prednisolone 1 MKD x 10 day
Anti-viral Rx: Acyclovir 4000 mg/d
Eye care
 Numbness of hand
1. Reading the instruction

ผู้ป่วยอาชีพแม่บ้านมีอาการชานิ้วโป้งและนิ้วชี้มา1 เดือน
จงตรวจร่างกายและวินิฉัยโรค
Numbness of Hand
2. Key concept

ออก Carpal tunnel syndrome

แหง ๆ
Numbness of Hand
3. Focus neurological exam.
• ตรวจเพื่อแยกจากโรคอื่นที่ชา
มือ(radiculopathy, ulnar neuropathy)

• motor involvement
• sensory distribution
• ตรวจเพื่อยืนยัน CTS
• Tinel’s sign, Phalen’ test
 Motor test
• ตรวจกล้ามเนื้อที่เลี้ยงด้วย Median nerve
• Lumbricoides: first, second
• Opponen pollicis
• Abductor pollicis brevis
• Flexor pollicis brevis
LOAF
Opponens Pollicis Abductor Pollicis Brevis

1st Lumbricoidis
 • ตรวจกล้ามเนื้อที่เลี้ยงด้วย Ulnar n.

Flexor Carpi
Ulnaris

1st Dorsal
Interosseous
 ตรวจกล้ามเนื้อที่เลี้ยงด้วย Radial n.

Tricep Brachioradialis

Extensor Carpi Radialis Longus Extensor digitorum

Sensory test
Phalen’s test
Tinel’s sign
 Ptosis
1. Read the instruction

ดยุค...ท่านนี้มาด้วยหนังตาตกมา 5 วัน
จงตรวจร่างกายและให้การวินิจฉัยโรค
2. Key concept
Levator palpebrae
superioris
•CN III palsy
•NMJ: Myasthenia gravis

Muller muscle
“Horner’s syndrome
Focus neurological
examination
• Ptosis
• Uni- VS Bilateral
• Complete VS Incomplete
• Extra-ocular movement
• Resting and movement
• Distribution of eye movement
• Pupil
• Normal, dilate, small
 Interpretation
Ptosis Pupil EOM Diagnosis
CN III palsy
•Resting: ตาเขออกนอก from
Unilateral Dilate •Movement:
distribution of CN 3 Post com a.
aneurysm

•Resting: ตาเขออกนอก CN III palsy

Unilateral Normal •Movement: from
distribution of CN 3 Diabetes

Unilateral,
•EOM: normal or plus Horner’s
Incomplete Small CN 3,4,6 involved syndrome
ptosis
 Interpretation
Ptosis Pupil EOM Diagnosis

•Limited EOM
•ไม่ตาม distribution of Myasthenia
Bilateral Normal CN 3,4,6 gravis
•มี facial weak ร่วม
 Tremor
1. Reading the instruction

ผู้ป่วยมีอาการสั่นมา 5 ปี จงแสดงการตรวจร่างกาย
และให้การวินิจฉัยโรค
 Tremor
2. Key concept
1. Tremor ท่าไหน
2. เมื่อรู้ว่า ท่าไหนแล้วถึงจะรู้ว่าจะตรวจท่า
ไหนต่อไป

อยากรู้ว่า Tremor เป็นอะไร

ออกสอบได้แค่ 3 โรคเท่านั้น

Parkinson’s Essential Cerebellar

disease tremor tremor
3. Focus neurological examination
Type of Tremor: 3 ท่า
ดูมือ& เท้า ว่าขยับเวลาอยู่เฉย ๆ
หรือไม่

1. Resting tremor
3. Focus neurological examination
Type of Tremor: 3 ท่า
ยกมือตรงมาข้างหน้าและ
ท่ากางแขนเข้าใน

2. Postural tremor
3. Focus neurological examination
Type of Tremor: 3 ท่า
ทํา Finger to nose test

3. Intention tremor
 Resting tremor
ต่อไปตรวจหา signs อื่น ๆของ Parkinson’s disease

• ตรวจ Tone ของมือ แขน

• cogwheel rigidity
 Resting tremor
ต่อไปตรวจหา signs อื่น ๆของ Parkinson’s disease

• ตรวจ การเคลื่อนไหว ใช้ finger tapping และดูการเดิน

• Bradykinesia

• ระหว่างเดินก็บอกว่ามี ตัวโค้งไปหน้า(stoop posture) และ

เดินซอยเท้า แขนไม่แกว่ง(festinating gait)
 Resting tremor
ต่อไปตรวจหา signs อื่น ๆของ Parkinson’s disease

• ตรวจ postural reflex โดยอ้อมไปอยู่ด้านหลังผู้ป่วยแล้วดึง

มาด้านหลัง

• Postural instability ผู้ป่วยไม่สามารถทรงตัวได้

 Postural tremor
ต่อไปตรวจหา signs อื่นๆ ของ hyperthyroid

• ดูตาว่าโปนหรือเปล่า ดู lid retraction

• จับผิวหนังว่าชื้นหรือไม่
• คลําต่อม Thyroid
• ฟังHeart พร้อมคลํา Pulse (มีAF or
Tachycardia?)
 Intention tremor
ต่อไปตรวจหา signs อื่นๆ ของ cerebellar
dysfunction

• ตรวจ eye movement ดู nystagmus

• ตรวจ rapid alternating movement:
dysdiadochokinesia?

• ให้เดินธรรมดา และ tandem walk test: ดู

cerebellar gait ataxia จะเดินขากาง และ
tandem walk impair
 Visual field defect
1. Reading the instruction

จงแสดงการตรวจ visual field, บอกผลการตรวจและ

บอกตําแหน่งของ lesion
 วิธีทดสอบ Visual field
โดย confrontation test

• ทดสอบทีละตา(ปิดตาทีละข้าง)

• เคลื่อนวัตถุให้ครบ 4 quadrant
 Report visual
ที่ผู้ป่วยเห็น

Left
Homonymous
hemianopia

Lesion at occipital
lobe ตรงข้าม

Interpretation
 Generalized
muscle weakness
Quadriparesis
Lower extremity
•Hip flex Upper extremity
•Hip addution and Muscle testing •deltoid
abduction •bicep and tricep
•Knee extension and •wrist extensor and
flexion flexor
•Ankle dorsiflex and DTR •hand grip
plantarflex

Proximal m. weakness+ normal reflex: muscle disease, NMJ(MG)

Distal muscle weakness+decrease reflex: polyneuropathy
 CSF
interpretation
CSF interpretation
ลักษณะข้อสอบ

• ให้ผล CSF profile

• Differential diagnosis
• Treatment
• ให้ดู special test ex. Gram stain, AFB
• Interpret, diagnosis, treatment
CSF interpretation
• General CSF profile
• Open CSF pressure
• Total cell count, differential cell count
• CSF glucose/plasma ratio
• CSF protein
• Specific test
• culture, stain: gram, AFB
 Interpret general CSF profile
CSF glucose/plasma CSF protein
Diagnosis Total Cell count Differential count
ratio (g/l)

Normal <5 cell/cu.mm MNC >0.4 <0.45

1.ดู cell ก่อน: ถ้า cell เพิ่มให้ดู

differential count
2.ดู glucose เป็นตัวประกอบจาก
การดู cell
3.ดู protein ต่อมา
 CSF Pleocytosis
CSF glucose/plasma CSF protein
Diagnosis Total Cell count Differential count
ratio (g/l)

Normal <5 cell/cu.mm MNC >0.4 <0.45

Bacterial Predominance of Normal to Mild to marked

>1000
meningitis PMN marked decrease elevation

Fungal Predominance of
Variable Low Elevated
meningitis lymphocyte

Predominance of
TB meningitis Variable Low Elevated
lymphocyte

Predominance of Normal to
Viral meningitis <100 Normal
lymphocyte elevated
Treatment of Meningitis
Bacterial meningitis

• ส่ง lab เพิ่ม

• ให้ ABO: cephalosporin(ceptriazone) 2
gm iv q 12 hrs

• Dexa 10 mg iv q 6 hrs x 4 dayให้ก่อนให้

ABO 15 min
• supportive care: iv fluid, observe neuro
signs
 Albuminocytologic dissociation

CSF glucose/plasma
Diagnosis Total Cell count Differential count
ratio
CSF protein

Albuminocytologic
<5 cell/cu.mm mononclear cell normal increase
dissociation

1.Guillain-Barre syndrome
2.Brain tumor
3.Multiple sclerosis
4.Cerebrovascular thrombosis
5.Subarachnoid block
Good Luck
Downloadable at

www.neurologycoffeecup.com