Pain Management

อ.กิติพงษ์ พินิจพันธ์
สาขาวิชาการพยาบาลผู้ใหญ่และผู้สูงอายุ
 ้ หา
เนือ

▪คำจำกัดควำม
▪ผลกระทบจำกควำมปวด
▪แนวทำงพัฒนำกำรระงับปวด
▪กำรประเมินระดับควำมปวด
▪หลักกำรระงับปวด
คำจำกัดควำม
คาจาก ัดความ

Pain (IASP2011)
“An unpleasant sensory and emotional
experience associated with actual or potential
tissue damage”
 Pain หรือ ควำมปวด
ความปวด หรือ Pain คือ ประสบการณ์
ที่ไม่สบายทัง้ ทางด้านความรูส้ กึ และ
อารมณ์ ซึง่ เกิด ร่วมกับการทาลายหรือ
มีศกั ยภาพที่จะทาลายเนือ้ เยื่อร่างกาย
หรือถูกบรรยายประหนึง่ ว่ามีการ
ทาลาย ของเนือ้ เยื่อนัน้
Type of pain

แบ่งตามระยะเวลาที่เกิดได้เป็ น
• Acute pain, Chronic, Cancer pain

แบ่งตามกลไกการเกิดความปวด
• Nociceptive pain คือความปวดที่เกิดจากการบาดเจ็บโดยตรง และ Neuropathic pain คือความ
ปวดที่เกิดจากการมีกระแสประสาทที่ผิดปกติ
กลไกการเกิดความปวด

องค์ประกอบ ตัวกระตุน้ ที่ทาให้เกิดความแวด (Noxious Stimuli) : Physical stimuli (ความร้อน

ความเย็น กระแสไฟฟ้า แรงกระแทกต่างๆ เป็ นต้น) Chemical stimuli (กรด ด่าง พิษ
ของกลไก จากพืชหรือสัตว์ หรือสารเคมีท่ีสร้างขึน้ เอง เช่น Histamine, Bradykinin,
การเกิด Prostaglandin เป็ นต้น )
ความปวด ตัวรับความรูส้ กึ ปวด (Nociceptor) อยู่ท่ีปลายประสาทอิสระ กระจายเป็ นร่างแหอยู่ท่ี Sub-epidermis Plexus และ
Epithelial cells ทาหน้าที่รบั ความรูส้ กึ ปวดจากสิ่งกระตุน้ ต่างๆ ดังนี ้
- Specific Nociceptors รับความรูส้ กึ ปวดจากสิ่งกระตุน้ เฉพาะเฉพาะอย่าง เช่น ความร้อน แรงกด แระกระแทกต่างๆ
- Polymodal Nociceptors รับความรูส้ กึ ปวดจากสิ่งที่มาจากหลายทาง ทัง้ ที่เป็ นแรงกด แรงทับ และสารเคมีต่างๆ
ใยประสาทนาเข้า (Afferent Fibers) ทาหน้าที่นาสัญญาประสาทจากตัวรับความรูส้ กึ ที่ปลายประสาทอิสระ ผ่านเข้าสู่ไขสัน
หลังเพื่อส่งต่อไปยังสมองและจากสมองส่งลงมายังไขสันหลัง มี 3 ชนิด ดังนี ้ A-alpha & A- beta, A-delta, C-fiver
 ชนิดของใยประสาทนาเข้า

A-alpha & A- beta: ใยประสาทขนาดใหญ่ หุม้ ด้วย Myelinated Nerve Fiber นาความรูส้ กึ เกี่ยวกับการสัมผัส การลูบ การนวด การ
สั่นสะเทือน เมื่อมีการกระตุน้ ใยประสาทนีจ้ ะสามารถลดความรูส้ กึ ปวดให้นอ้ ยลงได้ ที่ระดับไขสันหลังตามทฤษฎีควบคุมประตูความปวด

A-delta: ใยประสาทขนาดเล็ก มี Myelinated Nerve Fiber หุม้ นาความรูส้ กึ ปวดได้รวดเร็ว บอกตาแหน่งได้ชัดเจน แต่ปวดไม่นาน เช่น
นาความรูส้ กึ ปวดแปล๊บทันที (sharp pain) หรือปวดคล้ายเข็มแทง (pricking pain) ซึง่ เกิดจากแรงกด ความร้อน ความเย็น และสารเคมี

C-fiber เป็ นใยประสาทขนาดเล็ก ไม่มีการหุม้ ด้วย (non) Myelinated Nerve Fiber นาความรูส้ กึ ปวดแบบตืน้ ๆ (dull pain) ปวดแสบ ปวด
ร้อน (burning pain) หรือปวดร้าว (aching pain) ซึง่ บอกตาแหน่งของความปวดได้ไม่ชัดเจน และมีความรูส้ กึ ปวดอยู่นาน
ประเภทของความปวด

▪ แบ่งตำมระยะเวลำ
▪ ควำมปวดเฉียบพลัน (น ้อยกว่ำ 6 เดือน)
▪ ควำมปวดเรือ
้ รัง
กลุ่มเป้ ำหมำยผูใ้ ช้แนวทำงกำรระงับปวด
• บุคลากรทางการแพทย์ผดู้ แู ลผูป้ ่ วย
• ศัลยแพทย์ทกุ สาขา
• แพทย์ท่ดี แู ลผูป้ ่ วยหลังผ่าตัด
• วิสญ
ั ญีแพทย์และพยาบาล
ความเข้าใจผิดเกีย
่ วก ับการระง ับปวด

▪ ควำมปวดเป็ นเพียงแค่อำกำร ไม่มอ ี น

ั ตรำยใด ๆ
▪ ไม่เชอื่ ว่ำผู ้ป่ วยปวดจริง
▪ กลัวกำรติดยำ
▪ กังวลเรือ ่ งผลข ้ำงเคียงของยำมำกกว่ำเรือ ่ งหำยปวด
▪ ไม่ได ้ให ้กำรบำบัดควำมปวดตัง้ แต่แรกเริม ่
▪ ขำดควำมเข ้ำใจเภสช ั วิทยำของยำแก ้ปวด
▪ ห ้ำมให ้ยำถีก ่ ว่ำทุก 4 ชวั่ โมง
ผลกระทบจำกควำมปวด
ผลกระทบจากความปวด

▪ Respiration
▪ ↓ deep breath & cough
▪ Atelectasis, hypoxia, pneumonia
▪ Cardiovascular
▪ Tachycardia, MI
▪ GI & URO
▪ Ileus, nausea, vomiting
▪ Difficult urination
▪ Neuroendocrine & Metabolic
▪ ↑ Metabolism, O2 consumption
▪ Salt and water retention
▪ ↑ Blood glucose
ผลกระทบจากความปวด

▪ ↑ Postop morbidity
▪ Prolonged hospitalization
▪ ↑ Cost
▪ Psychological impact
▪ ↓ Satisfaction
▪ Chronic pain
แนวทำงพัฒนำกำรระงับปวด
แนวทางพ ัฒนาการระง ับปวด
กำรประเมินระดับควำมปวด
 เครือ่ งมือที่ใช้ประเมินหรือวัดระดับความปวด
Tools for assessing
pain
Pain measurement scale
 1. Pain scale 1-10
2. Faces pain scale, or Wong-Baker FACE
S® pain rating scale
3. Global pain scale
Types of pain sc 4. Visual analog pain scale
5. McGill pain scale
ales 6. Mankoski pain scale
7. Color scale for pain
8. Pediatric scales for pain
9. CPOT pain scale
10. Hyperbole and a Half pain scale
11. Color-coded numerical pain scale
12. Sensory pain scale
13. Humorous scale for pain
14. Personalized scale
15. Randall pain scale
https://paindoctor.com/pain-scales/
Faces pain scale, or Wong-Baker FACES® p
ain rating scale
Visual analog pain scale
McGill pain sca
le
(Questionnaire
scale )
Mankoski pai
n scale
Color scale for pain
 CPOT pain scale

• The CPOT pain scale is another tool doctors use to judge pain i
n patients. It is typically used with patients who are unable to re
port their pain themselves, and is based on observation. It helps
clinicians judge a patient’s pain based on their:
• Facial expression
• Body movements
• Muscle tension
• https://www.mdcalc.com/critical-care-pain-observation-tool-cpot
Hyperbole and a Half pain scale
Color-coded numerical pain scale
 • For some patients, explai
ning the type of pain the
Sensory pain sc y’re experiencing is best
ale explained by talking abo
ut how the pain feels, no
t to what degree. This wr
itten scale incorporates d
escriptions for types of p
ain ranging from industri
al pain to cramping pain
to spasms.
Humorous scale for pa
in
• This pain scale uses humor to s
howcase how a person is experi
encing pain. It’s largely silly, but
is a great way to get the conver
sation going about your pain.
The 5th vital signs
หลักกำรระงับปวด
หล ักการระง ับปวด

▪ กำรระงับปวดโดยใชยำ้
▪ กำรระงับปวดโดยไม่ใชยำ้
▪ Psychological therapy
▪ กำรให ้ข ้อมูล
▪ กำรผ่อนคลำยและกำรมุง่ เน ้นควำมสนใจ
▪ กำรสะกดจิต
▪ กำรปรับเปลีย ่ นควำมคิดและพฤติกรรม
▪ Physiological therapy
▪ กำรประคบร ้อนและเย็น
▪ กำรกดจุดและกำรนวด
▪ กำรฝั งเข็ม
 ้ า
การระง ับปวดโดยใชย

WHO Three-step analgesia ladder

Pharmacological therapy
้
• เลือกใชยำทีม่ ก
ี ลไกกำรออกฤทธิแ ์ ตกต่ำงกันโดยพิจำรณำปั จจัย
โรคประจำตัว ยำทีใ่ ชปั้ จจุบน
ั ข ้อห ้ำมใช ้ drug interaction

้
• เลือกใชยำแก ้ปวดตัง้ แต่ 2 ขนำนขึน้ ไปเพือ
่ หลีกเลีย
่ งผลข ้ำงเคียงของ
้
กำรใชยำตั วเดียวในขนำดทีม ่ ำกเกินไป

้
• เลือกใชยำแก ้ปวดตำมระดับควำมรุนแรงทีเ่ กิดขึน
้

• Preemptive analgesia

• แนวทำงกำรบริหำรยำ IM, IV, patient- controlled analgesia, peri

neural analgesia
Administration technique

Systemic analgesic administration : IV, IM, SC

1. P.r.n. ข้อดี ระดับยาไม่สงู เกินช่วงรักษา

ข้อเสีย ระดับยาลดต่ากว่าระดับที่คมุ ความปวดได้, ปวดใช้
เวลานานกว่าจะได้รบั ยา
2. Around the clock
ข้อดี ประเมินสม่าเสมอ, ได้รบั ยาต่อเนื่อง, ระดับยาไม่ต่ากว่า
ระดับรักษา
ข้อเสีย เสี่ยงต่อการให้ยาเกินขนาด แก้โดยประเมินความง่วงซึม
สม่าเสมอ
3. patient- controlled analgesia
ข้อดี ให้ยาแก้ปวดด้วยตนเอง สะดวก ลดปั ญหาความล่าช้าในการเตรียมยาและบริหารยา
Administration technique

Regional analgesic administration

-central neuraxial block: Spinal, Epidural

-continuous peripheral nerve block
 Multimodal analgesia

• ตาราง10
Morphine
▪ IV : 2-5 mg p.r.n. q 2 h
▪ ขนำดยำพิจำรณำจำกอำยุ ควำมรุนแรงของกำรบำดเจ็บ
สภำพผู ้ป่ วย
▪ อำกำรแทรกซอน ้
▪ หลั่ง histamine
▪ Bronchospasm
▪ ควำมดันเลือดลดลง
▪ คัน คลืน ้
่ ไสอำเจี
ยน
▪ ข ้อควรระวัง
่ ไส ้ อำเจียน
▪ กำรให ้ spinal morphine กดกำรหำยใจ คัน คลืน
นำนกว่ำกำรให ้วิธอ
ี น
ื่
▪ ขับออกทำงไต ระวังใน ผู ้ป่ วยไตวำยCr >2 mg/dl
Fentanyl

▪ IV : 25-100 mcg/dose p.r.n. q 1-2hr

▪ ฤทธิร์ ะงับปวดสน ั้
▪ ไม่ม ี active metabolite
▪ เหมำะกับผู ้ป่ วยทีม ่ ภ ี ำวะไตวำย หอบหืด
มีผลข ้ำงเคียงจำก morphine มำก
▪ ขนำดยำพิจำรณำจำกอำยุ ควำมรุนแรงของกำรบำดเจ็บ สภำพ
ผู ้ป่ วย
▪ อำกำรแทรกซอน ้
▪ ควำมดันเลือดลดลง
▪ คัน คลืน
่ ไสอำเจี้ ยน
Pethidine

▪ IV : 20-50 mg p.r.n. q 2 h
▪ อำกำรหนำวสน ั่ : 10-25 mg
▪ ขนำดยำพิจำรณำจำกอำยุ ควำมรุนแรงของกำรบำดเจ็บ
สภำพผู ้ป่ วย
▪ อำกำรแทรกซอน ้
ั่
▪ กดกำรหำยใจ ควำมดันเลือดตำ่ หงุดหงิดใจสน
▪ ข ้อควรระวัง
▪ อำจชกั จำกยำขนำดสูง
▪ ไม่ควรให ้เกิน 10 mg/kg/day และนำนเกิน 3 วัน หรือไม่
ควรเกิน 700 mg/day
Tramadol

▪ weak opioid : จับกับ u receptor น ้อยกว่ำ morphine 6,000 เท่ำ

▪ ฤทธิร์ ะงับปวด 1/10-1/6 ของ morphine
▪ IV : 50-100 mg p.r.n. q 6 h (Max 400 mg/day)
▪ ขนำดยำพิจำรณำจำกอำยุ ควำมรุนแรงของกำรบำดเจ็บ สภำพ
ผู ้ป่ วย
▪ อำกำรแทรกซอน ้
่ ไส ้ วิงเวียน ปำกแห ้ง ท ้องผูก
▪ คลืน
▪ ข ้อควรระวัง
▪ แก ้ฤทธิด
์ ้วย Naloxone ได ้เพียง 30%
▪ ระวังใน epilepsy
▪ ไม่แนะนำให ้ใชในผู้ ้ป่ วยทีไ่ ด ้รับยำ MAOI และ SSRI
แนวทางการบริหารยา Opioid iv prn
Sedation score

0 = ไม่งว่ งเลย
1 = ง่วงเล็กน ้อย ปลุกตืน ่ ง่ำย ตอบคำถำมได ้อย่ำงรวดเร็ว
2 = ง่วงปำนกลำง ปลุกตืน ่ ง่ำย อยำกหลับมำกกว่ำคุยด ้วย
3 = ง่วงมำก ปลุกตืน ่ ยำก ไม่โต ้ตอบ
S = ผู ้ป่ วยกำลังหลับ ตืน ่ มีสงิ่ ประตุ ้น
่ ได ้ง่ำยเมือ
▪ ใชวั้ ดกำรกดกำรหำยใจได ้เร็วทีส ่ ดุ
▪ เป้ ำหมำยของกำรระงับปวด
▪ ผูป
้ ่ วยรูส ึ สบาย
้ ก
▪ Sedation score < 2 และ RR > 8
 ้ นทีเ่ กิดจาก Opioid
อาการแทรกซอ

▪ อำกำรรุนแรงแต่พบไม่บอ
่ ย
้
▪ กดกำรหำยใจ (พบได ้กรณีให ้ยำเกินขนำด หรือมีกำรใชยำ
sedative อืน
่ ร่วมด ้วย)
▪ อำกำรไม่รน
ุ แรงแต่พบบ่อย
▪ ง่วงซม ึ (เฝ้ ำระวังโดยกำรประเมิน sedation score)
▪ คลืน่ ไส ้ อำเจียน
▪ คัน
รักษำตำมอำกำร
▪ ปั สสำวะไม่ออก
▪ ท ้องอืด
Sedation score 2 + RR ≥ 10

▪ เปิ ดทำงเดินหำยใจให ้โล่ง ถ ้ำยังไม่โล่งให ้จับผู ้ป่ วยนอน

ตะแคงในท่ำพักฟื้ น (Recovery position) ถ ้ำไม่มข ี ้อห ้ำม
▪ ให ้ O2
▪ ดู pupil size → pinpoint ?
▪ แพทย์รับ notify
Sedation score 3 + RR < 10

▪ Pinpoint pupil
▪ Adequate oxygenation and ventilation
ยังไม่ต ้องรีบใส่ ET tube
▪ เตรียม Naloxone
Naloxone

▪ IV bolus 0.1-0.2 mg (1-4 mcg/kg)

▪ Repeat q 2-3 min
▪ Continuous infusion 3-5 mcg/kg/h
▪ Duration 30 นำที
▪ ข ้อควรระวัง
▪ Renarcotization
▪ Acute withdrawal ในผู ้ทีต
่ ด
ิ ยำ opioid
ข้อซักถำมครับ