พ.ญ.

ทัดดาว วิโรจน์อไุ รเรือง

โรงพยาบาลสรรพสท ิ ธิประสงค์
จ. อุบลราชธานี
 Outline
• Definition and anatomy
• Approach to CNS infection
• Organisms in CNS infection
– Acute
– Chronic
 Outline
– Imaging in CNS infection
– CSF analysis
 Definition

• Meningitis; inflammation of the meninges.

• Encephalitis; inflammation of the brain tissue
• Cerebritis; inflammation of the cerebrum
• Meningoencephalitis; inflammation of the brain and its
meninges
• Brain abscess; a localized infection in the brain, mass lesion
with capsule
 Definition
• Epidural empyema/abscess; a pus collection
in between the skull and dural mater
• Subdural empyema/abscess;a pus collection
in the space between the outer layer(dura)
and the middle layers of the covering of the
brain
Anatomy
Epidural empyema
 Terminology
• 1. Meningitis มีการอักเสบติดเชื้ อที่ meninges ดังนั้น anatomy ต้องจำ
ได้วา่ meninges มีกี่ช้ นั ดูรูป anatomy of meninges จะเห็นว่า
subarachnoid space ที่เรา LP ดู CSF ในการ diag meningitis มันอยู่
กึ่งกลางระหว่าง arachnoid membrane กับ pia mater ที่หุม้ cortex
ทั้งหมดอยู่ ดังนั้นถ้ามีการอักเสบที่ช้ นั meninges จะทีการอักเสบมาที่ pia
mater ด้วย ทำให้คนไข้มาด้วย diffuse cortical involvement ได้ 
 Terminology

• Key of meningitis
1. fever
2. stiffness of neck เกิดจากมี meningeal irritation
3. signs and symptoms of increased intracranial pressure (มีมาก
น้อยขึ้นกับเชื้อ)
4. symmetrical cortical involvement; ในกรณี ที่เป็ น complication of
meningitis สามารถมี secondary stroke จาก arteritis เชื้อที่ common
คือ TB, syphillis เลยอาจจะมาเป็ น asymmetry ได้ แต่ใน meningitis ธรรมดา
มักจะมาด้วย symmetrical symptoms
5. most common adult meniningitis organism is
streptococcus pneumoniae
 Terminology
• 2. encephalitis, cerebritis
คือการอักเสบเข้ามาใน brain parenchyma สามารถมาได้ท้ งั focal, multifocal,
diffuse ขึ้นกับเชื้อและตำแหน่งที่ involve ถ้าการอักเสบมาถึงชั้น meninges ก็จะ
เรี ยกว่า meningoencephalitis อาการ increased intracranial pressure
ขึ้นกับเชื้อว่าตัวไหนมีอาการมากน้อย
 Terminology

• 3. brain abscess
กลุ่มนี้มาเป็ นก้อน มีการ form capsule ดังนั้นจะใช้เวลานานกว่า meningitis,
encephalitis แต่ในบางเชื้อที่การดำเนินโรคเร็ วก็สามารถมาแบบ early acute ก็ได้
เช่น staph., gram negative สามารถมาได้ท้ งั แบบ solitary mass,
multiple ก็ได้ แล้วแต่เชื้อเช่นกัน
 Terminology
อาการ
1. Increased intracranial pressure; ปวดหัวโดยเข้าได้กบั secondary headache
characteristic
2. Focal neurodeficits;
3. Subacute to chronic fever with progressive headache
Seizure อาจจะมี increased intracranial pressure และถ้าก้อนอยูท่ ี่ cortex ก็ชกั ได้
• ในคนไข้ที่มี brain abscess จะต้องถามหา risk อื่นๆ ที่ท ำให้เกิด abscess เช่น otitis media,
previous skin infection or brain surgery, immunocompromise
 Terminology

• 4. Subdural / epidural empyema

กลุ่มนี้คือ pus collection นอก brain parenchyma เพราะอยูใ่ นชั้น dura
mater กับ ใต้ dura แต่มนั มีผลกับ brain ได้ เพราะพอก้อนโตขึ้นเรื่ อยๆ ก็กดเบียด
cortex เข้าไปได้ ทำให้มี focal neurodeficits และมี cortical
involvement เด่น 
การจะมี pus collection ได้ตอ้ งใช้เวลา อาการจึงมักมาเป็ น subacute to
chronic
 Terminology
• Key of SDE, EDE คือ
- Focal neurodef (เด่นที่ cortexให้มองหา cortical lobe signs)
- Increased intracranial pressure
- Subacute to chronic onset
 case1
• ผู ้ป่ วยชาย 34 ปี ไข ้สูงลอย 5 วันก่อนมารพ ร่วมกับ
• ปวดหัวท ้ายทอย ปวดตือ ้ ๆ อาเจียนพุง่ ขยับคอ
ลำบาก ปวดมากขึน ้ เรือ
่ ยๆ อาการปวดหัวค่อยๆ
เป็ น ไม่มชี ว่ งหาย ไอจามเบ่งปวดมากขึน ้
• มองเห็นภาพซอนในแนวราบ้
• 1 วันก่อนมารพ มีอาการซม ึ สบ
ั สน ชก
ั เกร็งกระตุก
ทัง้ ตัว ขยับแขนขาได ้ปกติหลังชก ั แต่อาการซม ึ
และไข ้ไม่ดข ึ้ ญาติจงึ นำสง่ รพ
ี น
 Physical examination
• E2V4M6
• Limited lateral gaze bilaterally, uncorrectable
by vestibuloocular reflex
• Fundoscopic examination; papilledema
• Kernig’s sign; positive
• Stiffneck ; present
• Motor power grade 5
• DTR; 3+
 CNS infection
• ซกั ประวัตท ิ ช
ี่ กั นำเข ้าสู่ infection คือลักษณะไข ้ร่วมกับปวดหัว
และซม ึ ลงสบ ั สน
• อาการปวดหัวควรซก ั ว่าเข ้าได ้กับ secondary headache
• ซก ั อาการ increased ICP
• ไข ้เป็ น acute หรือ chronic
• มี focal neurologic deficits หรือเป็ น diffuse
• Identify immune status เสมอ
• มี risk factors ของ CNS infection ใดบ ้าง เชน ่
• Head trauma, post neuro procedure, sinusitis, otitis, skin
infection, immunocompromised, travel in endemic area
 Approach to CNS infection

• Clinical hallmark of CNS infection

• Fever
• Headache
• Alteration of mental status
• +/- focal neurodeficits
• อาการทัง้ สามอย่างอาจจะไม่ใช ่ specific symptoms
เพราะพบได ้ในโรคติดเชอ ื้ อืน
่ ๆ
ั ประวัตแ
• จึงต ้องอาศย ่ ๆชว่ ย
ิ ละตรวจร่างกายอืน
– Risk factor for CNS infection
– Clues on physical examination
 Approach to CNS infection

• Risk factor for CNS infection

– History of travelling and exposed
– Date of onset

– Concomittent illnesses; HIV, DM, alcoholism,

immunosuppressive drugs, chemotherapy
 Clues on physical examination
• การตรวจร่างกายชว่ ยในการวินจ
ิ ฉั ย CNS infection ทำเพือ
่
– To identify contraindications to lumbar punctures
– To identify concomitant sites of infection or pathology that provide clues
to the infectious etiology
– To define the site of CNS infection

การตรวจร่างกายทีค
่ วรทำ
GCS, stiff neck, fundoscopic examination, DTR, motor power, cranial nerves;
esp CN6
 Acute meningitis and encephalitis
• Bacterial meningitis is most common
• Caused by hematogenous spreading
• Spread of organisms through veins from infected sinuses,
middle ears or mastoid
• Surgical procedures, head trauma
• Causative agents; most common; group B
streptococcus( streptococcus pneumoniae)
• Other organisms; gram-negative bacilli, listeria
monocytogenes, Neisseria meningitides (มองหา hemorrhagic
purpura)
 Acute meningitis
• Duration < 4 weeks
• Acute; bacteria ( strep., N. meningitidis, H.
influ, L. monocytogenes)
• Acute; virus (enterovirus, herpes, arbovirus,
HIV)
• Aseptic meningitis (autoimmune SLE, toxin;
IVIg, CA; lymphocytic carcinomatosis)
 Acute meningits
• History of meningitis with sinusitis, otitis or
mastoiditis; strep sp. Anaerobe, staph. Aureus, H.
influenzae, enterobacteriacae
• Post neurosurgical procedure and head trauma;
staph.aureus is most common, gram neg bacilli,
anaerobe
• Post splenectomy; S. pneumo.
• Neutropenia; pseudomonas. Aeruginosa and gram
neg bacilli(E.coli, Klebsiella sp.)
 Acute meningitis

• 3-5 days of insidiously progressive malaise, fever,

irritability, vomiting
• Fulminant symptoms; fever, headache,
photophobia, vomiting, altered conscious,seizure,
neck stiffness,
• Parasistic infestation; angiostrongylus
canthonensis, Gnathostoma spinigirum
• Look for creeping eruption or migratory mass ,
raducular pain, subarachnoid hemorrhage
CT; meningeal enhancement with
hydrocephalus
CSF in acute meningitis

Continuum Lifelong Learning Neurol 2011;17(5):1016

 Listeria monocytogenes
• Food –borne
• Cell mediated immunity defect
• 3rd trimester pregnancy
• New born, HIV, post organ transplantation, elderly,
immunosuppressive meds
• Prodomal illness like virus for few days
• CSF สามารถมาด้วย mixed pleocytosis lymp เด่นได้
 Japanese encephalitis (JE)
• JE virus; basal gg. Thalamus, substantia nigra, meningoencephalomyelitis
• Trasmitted by birds, pigs, mosquitoes (Culex sp.)
• Incubation period 4-14 วัน
• ึ ชก
ไข ้ ซม ั movement disorder; parkinsonian syndrome
• Dystonia, opisthotonus, orofacial dyskinesia, opsoclonus myoclonus
• Cerebellar and CN involvement
• Flaccid limb weakness with areflexia
• UMN plus LMN signs
• Poliomyelitis- like

Infection of the CNS system ;2004:218-219

 Japanese encephalitis (JE)
• CSF 50% OP high
• CSF lymphocyte pleocytosis
• Serum PMN leukocytosis
• CSF normal glucose , mild elevated protein
• EEG; PLEDs as in HSE
• Serum and CSF IgG, IgM for JE
• CSF PCR is is usually negative
• MRI; increased SI T2W FLAIR thalamus, basal
gg.,midbrain, brainstem

Infection of the CNS system ;2004:218-219

JE; bilateral basal gg. thalami
 HSV
• Type1 ;seizure, fever, behav. Change, memory loss, seizure
• Type2 genital herpes less often
• Type2 after initial infection; benign recurrent lymphocytic
meningitis called
• “Malloret meningitis”
• CSF lym pleocytosis, normal OP, glucose, RBC, slightly high
protein
• CSF PCR positive
• EEG; PLEDs periodic lateralization epileptic discharge
• MRI/CT ; bilateral temporal lobe lesion
HSE ; bilat. Frontotemporal lobe
 Rickettsia
• Painless tickbite
• Headache, fever, meningiism, MP rash, eschar
lesion,local lymphadenopathy
• CSF pleocytosis; PMN or Lym predominate
• Normal pressure
• Aseptic meningitis
Eschar lesion
CSF in bacterial meningitis

Continuum Lifelong Learning Neurol 2012;18(6):1265

 Corticosteroid in meningitis
• Reduce morbidity and mortality in acute
bacterial meningitis in children and improve
functional outcome in adults
• Dexa 10 mg iv at the time of or immediately
before the first dose of ATB and q 6 hrs for 4
days in acute community acquired meningitis
(HIV is uncertain)

N Engl J Med 2002;347(20):1549-1556

Empiric therapy of bact. meniningitis

Continuum Lifelong Learning Neurol 2011;17(5):1017

ATB dosage in meningits

Continuum Lifelong Learning Neurol 2012;18(6):1267

Duration of therapy for bact. meningitis

Pathogen Duration(days)
N. meningitidis 7
H. influenzae 7
S. pneumoniae 10-14
Gram neg bacilli 21
Listeria monocytogenes 21 or longer

Continuum Lifelong Learning Neurol 2012;18(6):1269

 Antiviral therapy
• HSE
• Acyclovir 10mg/kg divided q 8 hours for 14-21
days
 Chronic and subacute meningitis
• Fungus; cryptococcus, histoplasma
capsulatum, blastomyces dermatitidis,
aspergillus fumigatus
• Atypical bacteria;TB
• Spirochette; syphillis
• Prion; CJD
• Parasite ; neurocysticercosis
 Cryptococcal mengingitis

• Cryptococcal neoformans
• Impaired cell-mediated immunity; HIV, hematologic
malignancy, solid-organ transplantation, steroid use,
immunosuppressive therapy
• Can occur in immunocompetent host
• Fever 2-4 wks, meningism, increased ICP
• India ink positive, crypto Ag in CSF and serum
• Complication; hydrocephalus
 Corticosteroid in meningitis
• Steroid is approved to be beneficial in
Tuberculous meningitis treatment
Regimens for TMB therapy

The lancet 2013;vol12:1003

 Antimicrobial therapy for TBM
Drug Usual daily Maximum Duration
dose dose (months)
(mg/kg)

INH 5-10 300 mg 6-9

R 10-20 600 mg 6
PZA 15-30 2,000mg 2
E 15-25 2,500mg 2
strep 15 1,000 2
2IRZE/10-12IR

Continuum Lifelong Learning Neurol 2011;17(5):1018

 Syphillis
• Treponema pallidum
• Tertiary syphillis
• Meningitis, meningovascular, gummatous, tabes
dorsalis, general paresis
• VDRL, TPHA serum positive
• CSF VDRL positive lym
• PGS 4mU iv q 4 hr for 10-14 days
• Allergic to penicillin; cef-3 2g iv od for 10-14 days
 Prions; CJD variant or sporadic
• Transmissible spongiform encephalopathies
• Infected protein “prion protein” (PrP)
• Creutzfeldt-Jakob disease (CJD)
• Progressive dementia
• Myoclonus
• Cerebellar or visual disturbance
• Insomnia
 CJD
• Pyramidal/extrapyramidal dysfunction
• Akinetic mutism
• EEG ; periodic sharp wave
• CSF protein 14-3-3
• MRI; hockey stick sign, pulvinar sign
Pulvinar sign
Pulvinar sign; dorsalthalamic and pulvinar
lesion
Double hockey stick sign
 Neurocysticercosis

• Taenia Solium
• Inactive; calcified มาด ้วย seizure epilepsy
• Active; seizure, focal neurologic deficits, hydrocephalus, increased ICP
• CT;
– calcified inactive
– ; hypodensity lesion vasogenic edema is suggestive for active phase
• Cystic or scolex lesion
• Albendazole 15mg/kg/day in 2 daily doses for 2 weeks
• Ivermectin single dose
Inactive neurocysticercosis
Active neurocysticercosis
Active neurocysticercosis MRI
 Cerebrospinal Fluid in Diseases of the Nervous System
• Normal CSF ; clear, OP 5-18 cmH20, WC 0-5
cells/mm3, RC 0, corrected traumatic tap
RC:WC= 700:1, mononuclear cells
• Blood sugar/CSF sugar ratio ≥ 0.5
• Clear colorless
• Protein 30-48 mg/dl
• India ink, crypto antigen ; negative
 Cerebrospinal Fluid in Diseases of the Nervous System
• Contraindications of LP;
– Pressure effects from mass
– Obstructive hydrocephalus
– Focal neurologic deficits
– INR> 1.5, Platelet count less than 50,000/mm3
– suppurative infection in the lumbar region
overlying the spinal canal (cellulitis, furunculosis,
epidural abscess)
 Cerebrospinal Fluid in Diseases of the
Nervous System
• Acute neutrophilic meningitis;
– bacteria, virus(early infect), fungus, CNT diseases,
NSAIDs
– Fungal or mycobacterial infections
– Kawasaki disease, Sjogren's syndrome,
hemorrhagic stroke, neuro-Behçet's disease, and
acute febrile neutrophilic dermatosis (Sweet's
syndrome)
– Acute phase of viral infection
 Cerebrospinal Fluid in Diseases of the
Nervous System
• Acute lymphocytic meningitis; viral infection, Listeria
monocytogenes
• Viral meningoencephalitis is the most common cause
• WBC count 10 to 1000 cells/mm3, but it is usually less
than 300 cells/mm3 (mononuclear cells).
• PMN leukocytes during the first 48 h of disease,
particularly with infections caused by enteroviruses,
herpes viruses, and arboviruses
 Cerebrospinal Fluid in Diseases of the
Nervous System
• CSF eosinophilia; ≥10 eosinophils/mm3 of CSF, or
when eosinophils comprise ≥10% of the total CSF
leukocyte count
• Angio, gnatho; common
• Hypereosinophillic syndrome
• Drugs induced
• Low CSF glucose: bact, TB, crypto
• High CSF protein: Meningitis; bacteria, fungus,
Hydrocephalus, GBS
 Take home message
• ซกั ประวัตท ิ ช
ี่ กั นำเข ้าสู่ infection คือลักษณะไข ้ร่วมกับปวดหัว
และซม ึ ลงสบ ั สน
• อาการปวดหัวควรซก ั ว่าเข ้าได ้กับ secondary headache
• ซก ั อาการ increased ICP
• ไข ้เป็ น acute หรือ chronic
• มี focal neurologic deficits หรือเป็ น diffuse
• Identify immune status เสมอ
• มี risk factors ของ CNS infection ใดบ ้าง เชน ่
• Head trauma, post neuro procedure, sinusitis, otitis, skin
infection, immunocompromised, travel in endemic area
 Take home message
• Most common adult acute bacterial meningitis
organism is streptococcus pneumoniae
• Most common acute viral encephalitis is
herpes simplex encephalitits
• Listeria monocytogenes can be presented with
lymphocytic pleocytosis and
immunocompromised host is common
 Take home message
• JE presents with cortical subcortical brainstem and
spinal cord involvement, flaccid paralysis
• TBM and cryptococcal meningitis are common in HIV
and immunocompromised host
• CJD presents with insomnia, progressive dementia
and myoclonus, Hockey stick and pulvinar signs in
MRI
 Take home message
• Normal CSF ; clear, OP 5-18 cmH20, WC 0-5
cells/mm3, RC 0, corrected traumatic tap
RC:WC= 700:1, mononuclear cells
• Blood sugar/CSF sugar ratio ≥ 0.5
• Clear colorless
• Protein 30-48 mg/dl
• India ink, crypto antigen ; negative
 TAKE HOME MESSAGE
• Normal CSF ; clear, OP 5-15 cmH20, WC 0-5
cells/mm3, RC 0, corrected traumatic tap
RC:WC= 700:1, mononuclear cells
 TAKE HOME MESSAGE(cont.)
• Contraindications of LP;
– Pressure effects from mass
– Obstructive hydrocephalus
– Focal neurologic deficits
– INR> 1.5, Platelet count less than 50,000/mm3
– suppurative infection in the lumbar region
overlying the spinal canal (cellulitis, furunculosis,
epidural abscess)
 TAKE HOME MESSAGE(cont.)
• Acute neutrophilic meningitis; bacteria,
virus(early infect), fungus, CNT diseases,
NSAIDs
• Acute lymphocytic meningitis; viral infection
 TAKE HOME MESSAGE(cont.)
• CSF eosinophilia; ≥10 eosinophils/mm3 of CSF,
or when eosinophils comprise ≥10% of the
total CSF leukocyte count
• Angio, gnatho; common
• Low CSF glucose: bact, TB, crypto
• High CSF protein: Meningitis; bacteria, fungus,
Hydrocephalus, GBS