Emergency

Management
in

Head
Head
injuries
injuries
อุบ ัติการณ์
 ผู ้บาดเจ็บจากการขนสง่ ทางบกใน
ประเทศไทย153,837 ราย และเสย ี ชวี ต
ิ 9,374 ราย
 ี ชวี ต
78.7% ของผู ้เสย ่ รี ษะ.
ิ เกิดจากการบาดเจ็บทีศ

(สถิตปิ ี 2546 จาก

http://epid.moph.go.th/weekly/w_2547/supple_47/s4_47.doc)
Classification of Head Injury

By Severity
 Glasgow Coma Score
 Mild Head Injury GCS 13-15
 Moderate Head Injury GCS 9-12
 Severe Head Injury GCS <9
 GCS 13?
 Mild vs Minor vs Minimal Head injury?
Classification of Head Injury

By Mechanism
 Blunt
 Penetrating
 GSW
 other
Classifications of Head Injury

By Morphology: Brain
 Epidural (extradural)
Focal  Subdural / Subarachnoid
 Intracerebral/contusion

 Concussion
Diffuse  Multiple Contusion
 Diffused axonal injury
Classification of Head Injury

By Morphology: Skull Fractures

 Depressed / nondepressed
Vault
 Open (simple) / closed (compound)

 With / without CSF leak

Basilar  With / without cranial palsy
 Epidural Hematoma

 ั พันธ์กบ
สม ั skull fracture
 Middle meningeal artery tear
 Lenticular / biconvex
 Lucid interval
 ถ ้าวินจ
ิ ฉั ยได ้เร็วและผ่าตัดทัน
ท่วงทีจะมี prognosis ดีมาก
 ้
ถ ้ารักษาชาจะเส ี ชวี ต
ย ิ หรือมี
ความพิการอย่างรุนแรง
Subdural Hematoma

 Venous tear / brain

laceration
 ี้ ว
รูปพระจันทร์เสย
 อัตราตายและพิการสูง
เนือ
่ งจากมี primary
brain injury มาก
 Brain contusion / Intracerebral
Hematoma

 มักพบบริเวณ Frontal
/ temporal lobes
 Primary brain injury
ค่อนข ้างมาก
 ถ ้ามี mass effect
มากต ้องผ่าตัด
Subarachnoid hemorrhage

 พบได ้บ่อยใน HI
 Shearing/tear of
pial vessels
 อาจเกิด
communication
hydrocephalous
ตามมาได ้
 Diffuse Brain Injury

 Concussion
 Diffused axonal injury (DAI)

 Mild  Severe, ischemic insult

 Skull Fracture - Linear
 เพิม่ risk ของ
intracranial
bleeding 6 เท่า
 สว่ นใหญ่ Observe
ยกเว ้น มี clinical อืน
่ ๆ
 Skull Fracture – Basilar
 Sign:
 Bloody or CSF
otorrhea/rhinorrhea
 Raccoon’s eyes

 Battle’s sign

 Treatmen: Conservative
 Absolute bedrest
Prehospital Management

Proper prehospital management

 morbidity and mortality
significantly
 Prehospital Management

Assessment
 Oxygenation and Blood Pressure
– หลีกเลีย
่ ง hypoxemia (<90%) หรือ
hypotension (SBP<90 mmHg) – poor
outcome
 GCS and pupils
– Should be measured after initial
assessment

Guideline for prehospital management of TBI, Brain Trauma Foundation, 2000

 Prehospital Management

Treatment
Airway, Ventilation and Oxygenation
 Guidelines

– Hypoxemia must be avoided or corrected

immediately
 Options
– Secure airway in GCS<9
– Avoid prophylactic hyperventilation
– Normal ventilation = 10 bpm

Guideline for prehospital management of TBI, Brain Trauma Foundation, 2000

 Prehospital Management

Treatment
Fluid Resuscitation
 Guidelines
– Avoid hypotension
 Options
– Isotonic crystalloid solution in quantities
necessary to support BP in normal range
– Hypertonic solution
– Mannitol
Guideline for prehospital management of TBI, Brain Trauma Foundation, 2000
 Prehospital Management

Treatment
Brain-Targeted Therapy
 Options

– Treatment of herniation
 Hyperventilation
 Mannitol – not recommended

 Sedation/analgesia

 Glucose determination or empirically

Guideline for prehospital management of TBI, Brain Trauma Foundation, 2000

 Prehospital Management

Treatment
Hospital Transport Decision
 Guidelines

– Protocols to direct EMS personnel transport

decisions
– Severe TBI  neurosurgical care center
 Options
– Moderate TBI  trauma center
Guideline for prehospital management of TBI, Brain Trauma Foundation, 2000
การประเมินผูป ่ รี ษะ
้ ่ วยบาดเจ็บทีศ
สำหร ับรพ.ชุมชน
ประเมิน GCS

GCS<9 GCS 9-12 GCS 13-15

Severe HI Moderate HI Mild HI

ดูตาราง 1 Moderate to Severe HI

Refer ไปยังรพ.ที่มีประสาทศัลยแพทย์ ดูตาราง 2 Mild HI

Mild Head Injury
ผูป
1. ้ ่ วยรายใดต้องสง ่ skull film
 สงสย ั ว่ามี skull fracture หรือไม่และ clinical ดี
(controversy)
 สงสย ั maxillofacial injury

ผูป
้ ่ วยทีไม่
่ ม่ต้
ไ ตอ ่ skull film
้ งสง
• Admit for observe
• Plan จะ CT scan
 Mild Head Injury
1. ผูป
้ ่ วยรายใดบ้างทีค ่ ต ัวไป CT scan หรือ
่ วรสง
่ ต ัวไปรพ.ศูนย์
สง
–ปวดศรี ษะมาก
–อาเจียนมาก
–ชก ั
–มี focal neurodeficit
–มี sign ของ skull base fracture ได ้แก่
CSF/bloody rhinorrhea/otorrhea, raccoon eye,
Batter’s sign
Mild Head Injury
ผูป
้ ่ วยกลุม
่ ใดบ้างทีต
่ อ
้ งร ับไว้ดแ
ู ลในโรงพยาบาล

 GCS 13-14
 มีประวัตสิ ลบ
 จำเหตุการณ์ไม่ได ้
 เมาสุรา
 อาเจียน
 ปวดศรี ษะ
 มี coagulopathy
 ไม่มคี นดูแล
 Mild Head Injury
การดูแลหล ังจากร ับเข้าไว้ในโรงพยาบาล
1.

– V/S และ N/S q 1 ชม.

– พร ้อมจะสง่ ตัวมายังรพ.ศูนย์ตลอดเวลา
– D/C ได ้หลัง 24 ชม.
– สง่ ตัวมายังรพ.ศูนย์หรือสง่ ไป CT ถ ้ามีอาการต่อไปนี้
 GCS ยังคง 13-14 หลัง observe นาน 3 ชม.
 ปวดศรี ษะมาก อาเจียนมาก
 GCS 
 แผนภูมิการดูแลผู้ป่วยบาดเจ็บที่ศีรษะระดับเล็กน้ อย (GCS 13-15)
กลุ่มที่ 1 กลุ่มที่ 2 กลุ่มที่ 2-1 กลุ่มที่ 3
Low risk Moderate risk Moderate risk High risk (มีขอ้ ใดข้อหนึ่ ง)
•GCS 15 •GCS 15 •GCS 13-14 with •GCS 13-14 (not drunken)
•No clinical finding •With clinical finding alcoholic drinking •Neurodeficit
•No neurodeficit •Amnesia •Posttraumatic seizure
•No risk factors •Diffuse headache
•Vomiting
•Loss of consciousness
•Coagulopathy
•No neurodeficit Admit observe 6 hr
•No risk factors

Improved
to GCS 15 Not improved
Admit observe 24 hr

Yes
ผิดปกติ เช่น ปวด CT scan
ศีรษะ อาเจียนมาก ซึม
ลง
No
ปกติ ผิดปกติ
จำหน่ าย/ให้ กลับบ้ านพร้ อมใบคำ จำหน่ าย/ให้ กลับบ้ านพร้ อมใบคำ
แนะนำ Admit ให้ การรักษา
แนะนำ
observe 24 ตามข้ อบ่ งชี้
นัดตรวจที่ OPD 1 สั ปดาห์ hr

(ดัดแปลงจาก Classification and clinical guideline proposed by Neurotraumatology Committee of the World Federation of
Neurological Societies (NCWFNS) 2001
 การดูแลผูป
้ ่ วย Moderate to Severe
Head Injury สำหร ับรพ.ชุมชน

1. ่ ต ัวควรพิจารณาสงิ่ ต่อไปนี้
ก่อนสง
2. 1. Endotracheal Intubation
ข ้อบ่งช ี้
 GCS≤8

 มีแนวโน ้มว่าจะแย่ลงและต ้อง refer ไกล

 มีปัญหาทางเดินหายใจ เชน ่ อาเจียนมาก มี severe

maxillofacial injury

ในรายทีไ่ ม่ได ้ใส ่ ET tube ควรให ้ Oxygen supplement ด ้วย

การดูแลผูป
้ ่ วย Moderate to Severe
Head Injury สำหร ับรพ.ชุมชน

่ ต ัวควรพิจารณาสงิ่ ต่อไปนี้
ก่อนสง
1.

2. Hyperventilation
2.

 ข ้อบ่งช ี้
 มี sign of transtentorial herniation
 Progressive deterioration
 หลีกเลีย
่ ง
 Prophylaxis hyperventilation
 Aggressive hyperventilation
  brain ischemia
 Keep PaCO2 30-35 mmHg (rate ประมาณ
16-20 ครัง้ )
การดูแลผูป
้ ่ วย Moderate to Severe
Head Injury สำหร ับรพ.ชุมชน

่ ต ัวควรพิจารณาสงิ่ ต่อไปนี้
ก่อนสง
1.

3. Mannitol
ข ้อบ่งช ี้
 มี sign of transtentorial herniation
 Progressive deterioration (เชน ่ เดียวกับ
hyperventilation)
ขนาดยา
 ่ หนัก 50 kg จะให ้ 20%
0.25-1 g/kg drip in 15 min เชน
mannitol ประมาณ 100-250 ml
ควรระวังไม่ให ้ในผู ้ป่ วยที่
 Hypovolemia
 Renal failure
การดูแลผูป
้ ่ วย Moderate to Severe
Head Injury สำหร ับรพ.ชุมชน

ก่อนสง
1. ่ ต ัวควรพิจารณาสงิ่ ต่อไปนี้
4. Intravenous fluid
ให ้เป็ น isotonic solution: NSS, LRS
ให ้ euvolemia
5. Antibiotics
ใน closed head injury ไม่จำเป็ นต ้องให ้ ถึงแม ้จะมี
skull base Fx แต่สามารถให ้ตามข ้อบ่งชไี้ ด ้ ถ ้ามีแผล
ทีอ
่ น
ื่ ๆ
การดูแลผูป
้ ่ วย Moderate to Severe
Head Injury สำหร ับรพ.ชุมชน

ก่อนสง
1. ่ ต ัวควรพิจารณาสงิ่ ต่อไปนี้
6. Tetanus Toxoid/ Antitoxin
ให ้ตามข ้อบ่งช ี้
7. Steroid ไม่มท ใ้ น head inury
ี ใี่ ชใน
8. อธิบายญาติ
9. Documentation
การดูแลผูป
้ ่ วย Moderate to Severe
Head Injury สำหร ับรพ.ชุมชน

ก่อนสง
1. ่ ต ัวควรพิจารณาสงิ่ ต่อไปนี้
10. โทรศพท์ ั ตด
ิ ต่อก ับก ับ call center และ/หรือ
รพ.ทีต
่ อ้ งการสง ่ ต ัว
ข้อมูลทีร่ พ.ศูนย์ตอ
้ งการ
– Mechanism of injury
– ระยะเวลาทีเ่ กิดเหตุจนถึงปั จจุบน
ั
– GCS, pupils, other neurosign
– Associated injury
– การรักษาทีใ่ ห ้
 Pediatric Head Injury

 GCS มีหลายแบบ และตรวจยาก

 ควร Admit Observe
 อาการอาเจียนพบได้บอ ่ ย
 ั
ถ้าสงสยควร CT scan ให้เร็วกว่าผูใ้ หญ่
 ระว ัง child abuse