อาการทางผิวหนังในโรคกลุ่ม neurocutaneous

ผศ.พญ.สุธิดา ศิริพรพาณิชย์
ภาควิชากุมารเวชศาสตร์ คณะแพทยศาสตร์ มหาวิทยาลัยศรีนครินทรวิโรฒ
ผศ.ดร.นพ.วรสิทธิ์ ศิริพรพาณิชย์
ศูนย์วิจัยประสาทวิทยาศาสตร์ สถาบันชีววิทยาศาสตร์โมเลกุล มหาวิทยาลัยมหิดล

อาการทางผิวหนังเป็นหนึ่งในปัจจัยสาคัญในการวินิจฉัยโรคทางระบบประสาท ทั้งนี้เนื่องจากผิวหนัง
และระบบประสาทต่างมีการพัฒนามาจากเซลล์ต้ นกาเนิดในชั้นเนื้อเยื่อเดียวกัน นั่นคือชั้น ectoderm ของ
เอ็มบริโอ (embryo) ซึ่งเป็นชั้นนอกสุดทาให้ความผิดปกติของผิวหนังในบางครั้งจะเกี่ยวพันถึงความผิดปกติ
ของระบบประสาทด้วย ไม่ว่าจะเป็นปานลักษณะต่างๆ ที่พบในโรคกลุ่ม neurocutaneous รวมไปถึงความ
ผิดปกติของผิวหนัง เช่น การมีรอยบุ๋มหรือรูเปิด เล็กๆ (dermal sinus tract) ของผิวหนังในบริเวณหลัง ซึ่ง
อาจจะบ่งถึงความผิดปกติของไขสันหลังได้ เป็นต้น โดยในบทความนี้จะเน้นเฉพาะอาการทางผิวหนังในโรค
กลุ่มneurocutaneous ที่พบได้บ่อยและมีความสาคัญในทางคลินิกเป็นหลัก
โรค tuberous sclerosis
โรค tuberous sclerosis เป็ น โรคในกลุ่ ม neurocutaneous ที่ ถ่ า ยทอดทางพั น ธุ ก รรมแบบ
autosomaldominant สาเหตุของโรคเกิดจากการกลายพั น ธุ์ของยีน tuberoussclerosiscomplex 1
(TSC1) และ 2(TSC2) ซึ่งเป็นยีนที่กาหนดรหัสในการสร้างโปรตีนชื่อ hamartin และ tuberin ตามลาดับ โดย
โปรตีนทั้งสองชนิดนี้ทาหน้าที่ในการยับยั้งการเจริญเติบโตของเซลล์ การกลายพันธุ์ของยีนดังกล่าวจึงส่งผลให้
เกิดการเจริญ เติบ โตผิ ดปกติของเซลล์ ในร่างกาย อัน จะน าไปสู่การเกิดเนื้ องอกในส่วนต่างๆ ของร่างกาย
โดยเฉพาะในระบบประสาท รวมไปถึงอวัยวะอื่นๆ เช่น เนื้องอกที่หัวใจ (cardiacrhabdomyoma) ปอด
(lymphangioleiomyomatosis) และไต (renalangiomyolipoma และ renalcysts) เป็นต้น1
อาการที่พบได้บ่อยในโรค tuberous sclerosis ประกอบไปด้วย อาการทางระบบประสาท อาการ
ทางผิวหนัง และการพบเนื้องอกในส่วนต่างๆ ของร่างกาย โดยอาการที่พบบ่อยทางระบบประสาท ได้แก่
อาการชัก โดยจะพบอาการชักแบบ infantile spasms ได้บ่อยในทารกที่เป็นโรคนี้ นอกจากนี้ผู้ป่วยมักจะมี
พัฒ นาการล่าช้า ความบกพร่องทางสติปัญ ญา และมีความเสี่ยงต่อการเกิดภาวะน้าไขสันหลังคั่งในสมอง
(hydrocephalus) จากการกดเบี ย ดทางเดิ น น้ าไขสั น หลั งจากเนื้ อ งอกในสมอง โดยเฉพาะเนื้ อ งอกชนิ ด
astrocytoma ขนาดใหญ่ชนิด subependymalgiantcellastrocytoma(SEGA) ซึ่งพบได้ราวร้อยละ 20 ของ
ผู้ ป่ ว ยโรคนี้ การตรวจด้ ว ยภาพรั ง สี ข องระบบประสาทจะพบ corticaltuber อั น เป็ น เนื้ อ งอกชนิ ด
hamartoma ขนาดเล็ก และจัดเป็นเกณฑ์สาคัญในการวินิจฉัยโรคนี้ และเชื่อว่าน่าจะเกี่ยวข้องกับอาการแสดง
ทางระบบประสาทในโรคนี้ด้วย นอกจากนี้ยังอาจจะพบ subependymalnodules และความผิดปกติของชั้น
เนื้อขาว (whitematterlesions) รวมไปถึงการพบเนื้องอกของสมองดังที่ได้กล่าวไว้ข้างต้น
สาหรับอาการทางผิวหนังที่พบได้โรค tuberous sclerosis จะมีอยู่หลายรูปแบบ แต่ที่พบได้ตั้งแต่
ช่วงแรกเกิดคือปานสีขาว (hypomelanotic macules) ที่เรียกว่า ash leaf lesion ซึ่งจะมีรูปร่างคล้ายใบไม้
และเห็นได้ชัดขึ้นเมื่อตรวจด้วย Wood lampโดยปานสีขาวจะมีขนาดใหญ่ ขึ้นและจานวนมากขึ้นเมื่อเด็ก
เติ บ โตขึ้ น ซึ่ ง การพบปานสี ข าวในทารกที่ มี อ าการชั ก แบบ infantile spasms จะเป็ น สิ่ ง ส าคั ญ ในการ
วินิจฉัยโรค tuberous sclerosis ในช่วงขวบปีแรกของชีวิต เมื่อเด็กอายุมากขึ้น อาการทางผิวหนังในลักษณะ
อื่ น จะเริ่ม ปรากฏให้ เห็ น อั น ได้ แ ก่ facial angiomas หรือ facial angiofibromas ซึ่ งเดิ ม มั ก จะรู้จั ก ในชื่ อ
adenoma sebaceum ที่เป็นคาที่ไม่ถูกต้องเมื่อพิจารณาจากลักษณะทางจุลพยาธิวิทยาที่จะพบลักษณะของ
angiofibromas เป็ น หลั ก แต่ ไม่ พ บการเจริญ เติ บ โตผิ ด ปกติ ข องต่ อ มไขมั น (sebaceous gland)เลย โดย
facial angiomas จะเริ่มปรากฏให้เห็นในช่วงวัยเด็กเล็ก อายุระหว่าง 2-5 ปี โดยจะมีลักษณะเป็นตุ่มสีแดง
(red papules)บริเวณใบหน้า โดยเฉพาะในส่วนของ nasolabial fold, แก้ม และคาง ซึ่งจะมีการกระจาย
ตัวอย่างสมมาตร ซึ่งในเด็กโตและวัยรุ่นมักจะถูกเข้าใจผิดว่าเป็นสิว โดย facial angiomas พบได้ประมาณ
ร้อยละ 75 ของผู้ป่วยโรค tuberous sclerosis ส่วน Shagreen patches จะมีลักษณะเป็นผื่นนูน ขรุขระ
คล้ายผิวส้ม มักจะพบบริเวณหลัง โดยเฉพาะในส่วนของ lumbosacral area ลักษณะทางจุลพยาธิวิทยาจะ
เป็ น connective tissue nevus ซึ่ ง Shagreen patches มั ก จะพบได้ น้ อ ยในช่ ว งวั ย ทารก แต่ จ ะพบได้
เพิ่ มขึ้นเมื่อผู้ป่ วยมี อายุม ากขึ้น หรือเข้าสู่ ช่วงวั ยรุ่น โดยจะพบได้ราวร้อยละ 50 ของผู้ป่วยโรค tuberous
sclerosis นอกจากนี้ ในช่ วงวัย รุ่น และวัย ผู้ ใหญ่ จ ะพบ fibroma ในบริเวณรอบๆ หรือ ใต้ เล็ บ (peri- หรือ
subungual fibromas) ร่ ว มด้ ว ย ซึ่ งจะส่ งผลให้ เกิ ด อาการเจ็ บ และเล็ บ ผิ ด รู ป ได้ โดยมั ก จะพบที่ เล็ บ เท้ า
ม าก ก ว่ า เล็ บ มื อ น อ ก จ าก นี้ ยั งอ าจ พ บ ตุ่ ม นู น ที่ บ ริ เ วณ ห น้ าผ าก แ ล ะ ห นั งศี รษ ะ ที่ เรี ย ก ว่ า
fibrouscephalicplaqueได้อีกด้วย
โรค neurofibromatosis
โรค neurofibromatosis เป็ น โรคในกลุ่ ม neurocutaneous ที่ มี ก ารจ าแนกออกเป็ น ชนิ ด ย่ อ ยๆ
หลายชนิด แต่ ชนิดที่พบได้บ่อยและมีความสาคัญทางคลินิก คือ neurofibromatosis type 1 และ type 2
โดยneurofibromatosis type 1 จะเป็นชนิดที่พบได้บ่อยที่สุดและเป็นที่รู้จักกันดีในชื่อโรคท้าวแสนปม ส่วน
neurofibromatosis type 2 มักจะพบร่วมกับเนื้องอกสมองชนิด vestibular schwannoma หรือ acoustic
neuromaแต่ อ าการทางผิ ว หนั ง จะปรากฏให้ เห็ น น้ อ ยกว่ า และมั ก จะเกิ ด ในช่ ว งวั ย อายุ ที่ ม ากกว่ า เมื่ อ
เปรียบเทียบกับ neurofibromatosis type 1 เพราะความผิดปกติของยีน ของสองโรคนี้แตกต่างกัน ทาให้
อาการและอาการแสดงของโรคไม่เหมือนกัน
สาเหตุของโรค neurofibromatosis type 1 เกิดจากการกลายพันธุ์ของยีน NF-1 ซึ่งกาหนดรหัสใน
การสร้างโปรตีนชื่อ neurofibromin โดยโปรตีนดังกล่าวจะมีบทบาทในการควบคุมการเจริญเติบโตของเซลล์
และยับยั้งการเจริญเติบโตที่ผิดปกติ ดังนั้น เมื่อมีการกลายพันธุ์ของยีน NF-1 จึงทาให้เกิดเนื้องอกขึ้นในหลาย
ส่ ว นของร่ า งกาย 2 โดยเฉพาะในระบบประสาท โดยโรคนี้ จ ะถ่ า ยทอดทางพั น ธุ ก รรมแบบ autosomal
dominant อย่างไรก็ตามผู้ป่วยโรคนี้ราวครึ่งหนึ่งเกิดจากการกลายพันธุ์ใหม่ (de novo mutation) ของยีน
ไม่ได้เกิดจากยีนผิดปกติที่รับมาจากพ่อแม่
อาการทางผิ วหนั งที่ พ บในโรคneurofibromatosis type 1 ที่ พ บได้ บ่ อ ยที่ สุ ด คื อ ปานสี น้ าตาลที่
เรียกว่า café au lait spots อย่างไรก็ดีปานชนิดนี้ในคนไทยมักจะมีสีค่อนข้างเข้มกว่าที่พบในชาวตะวันตกคือ
เป็นสีน้าตาลเข้ม โดยตามเกณฑ์การวินิจฉัยโรค neurofibromatosis type 1 จะต้องพบปานสีน้าตาลอย่าง
น้อย 6 ตาแหน่งและมีขนาดใหญ่กว่า 5 มิลลิ เมตรในช่วงวัยเด็ก แต่ ปานดังกล่าวจะมีขนาดใหญ่ขึ้นเมื่อเด็ก
เติบโตขึ้น ทาให้เกณฑ์การวินิจฉัยในหัวข้อปานสีน้าตาลจะถูกปรับเป็นขนาดใหญ่กว่า 15 มิลลิเมตรในวัยผู้ใหญ่
แทน อย่างไรก็ดี ปานสีน้าตาลจานวน 1-2 ตาแหน่งตามร่างกายนั้นสามารถพบได้ในคนปกติ โดยไม่ได้จัดเป็น
ปัจจัยเสี่ยงของการเป็นโรค neurofibromatosistype 1 แต่อย่างใด นอกจากการพบปานสีน้าตาลแล้ว ยัง
อาจจะพบกระ (freckle) ที่บริเวณรักแร้หรือขาหนีบของผู้ป่ วยร่วมด้วย โดยการพบกระที่รักแร้ จะเรียกว่า
Crowesign ซึ่งจะพบได้ราวร้อยละ 30 ของผู้ปว่ ยโรคนี้
เมื่ อ ผู้ ป่ วยเติ บ โตขึ้ น ก็ จ ะเริ่ม มี อ าการทางผิ วหนั งที่ จ าเพาะกั บ โรคนี้ นั่ น คื อ การพบ เนื้ อ งอกชนิ ด
neurofibromaซึ่งจะมีลักษณะเป็นก้อนนูนตามผิวหนังอันเป็นที่มาของชื่อโรคท้าวแสนปม โดยเนื้องอกชนิด
neurofibromaจ ะ พ บ ได้ ใน ห ล า ย ลั ก ษ ณ ะ ตั้ ง แ ต่ ข น า ด เล็ ก ไป จ น ถึ ง ข น า ด ให ญ่ ที่ เรี ย ก ว่ า
plexiformneurofibromaซึ่งมักจะทาให้เกิดการผิดรูปของอวัยวะและโครงสร้างใกล้เคี ยง จนต้องผ่าตัดเนื้อ
งอกออก โดยทั่วไปneurofibromaมักจะไม่พบในช่วงวัยเด็ก แต่จะเริ่มพบได้ในช่วงวัยรุ่นและวัยผู้ใหญ่ ยกเว้น
plexiformneurofibromaที่สามารถพบได้ในเด็กเล็กตั้งแต่ช่วง 5 ปีแรก2
ในส่วนของระบบประสาท ผู้ป่วยโรค neurofibromatosis type 1 มักจะพบเนื้องอกชนิด gliomaใน
ส่วนของวงจรประสาทการมองเห็น (visual pathway) โดยอาจจะพบที่ส่วนใดส่วนหนึ่งตั้งแต่เส้นประสาท
สมองคู่ ที่ ส อง (optic nerve) ไปจนถึ งสมองส่ วนออกซิ พิ ทั ล (occipital lobe) ส่ งผลให้ ผู้ ป่ วยมี ปั ญ หาการ
มองเห็ น ลดลง อาการตากระตุ ก (nystagmus) และความผิ ด ปกติ ข องลานสายตา (visual field defect)
รวม ถึ ง อาการจากภ าวะความ ดั น ใน กะโห ลกศี ร ษ ะสู ง ใน ขณ ะที่ เนื้ องอก ที่ พ บ ได้ บ่ อยใน โรค
neurofibromatosis type 2 จะเป็นเนื้องอกของเส้นประสาทสมองและเส้นประสาทไขสันหลัง โดยเฉพาะ
เส้นประสาทสมองคู่ที่แปด (vestibulocochlear nerve)
โรคSturge-Weber syndrome
โรค Sturge-Weber syndrome เป็นโรคที่ผู้ป่วยจะมีลักษณะเด่นคือมีปานแดงบริเวณใบหน้า ร่วมไป
กับความผิดปกติของสมองในซีกเดียวกับปานแดง และอาการทางตา โดยในปัจจุบันยังไม่ทราบสาเหตุของโรค
แต่การวิเคราะห์ลาดับเบสในผู้ป่วยโรคนี้พบว่ามีความสัมพันธ์กับการกลายพันธุ์ของยีน GNAQ ซึ่งมักจะเกิดขึ้น
เอง (sporadic) โดยไม่ได้เกิดจากการรับถ่ายทอดยีนผิดปกติจากพ่อแม่
ลั ก ษณะเด่ น ทางผิ ว หนั ง ในโรค Sturge-Weber syndrome คื อ การพบปานแดงตามแนวของ
เส้นประสาทสมองคู่ที่ห้า (trigeminal nerve) โดยเฉพาะในส่วนของแขนงที่ 1 (ophthalmic branch, V1)
และแขนงที่ 2 (maxillary branch, V2)โดยมักจะพบอยู่เพียงซีกใดซีกหนึ่งของใบหน้าตั้งแต่แรกเกิด ปานแดง
ชนิดนี้เรียกว่า port-wine stain เกิดจากการเจริญเติบโตผิดปกติของหลอดเลือดฝอยที่อยู่ใต้ผิวหนัง ทาให้เห็น
เป็นปานสีแดง ที่มักพบบริเวณหน้าผาก รอบเบ้าตา และแก้ม อย่างไรก็ดีในบางรายอาจจะพบปานแดงนี้ใน
บริเวณหนังศีรษะ คางและบริเวณคอร่วมด้วยได้ โดยปานแดงชนิด port-wine stain จะแตกต่างจากปานแดง
ชนิด salmon patch ซึ่งพบได้ในทารกปกติ ตรงที่ salmon patch จะมีสีแดงจางๆ หรือชมพู ผิวเรียบและ
การกระจายตัวไม่ได้เป็นไปตามแนวเส้นประสาทสมองคู่ที่ห้าโดย salmon patch มักพบบริเวณหน้าผาก
เปลื อ กตา หรือ ท้ ายทอย และที่ ส าคั ญ คื อ ไม่ ได้ เกิ ด เฉพาะซี ก ใดซี ก หนึ่ งของใบหน้ าหรือ มี ข อบเขตชั ด เจน
เหมือนกับ port-wine stain
อาการอื่นๆ นอกจากปานแดงที่พบในโรคSturge-Weber syndrome ประกอบไปด้วยอาการที่เกิด
จากหลอดเลือดในสมองข้างเดียวกับที่พบปานแดงที่ผิวหนังมีความผิดปกติ ส่งผลให้เกิดภาวะสมองขาดเลือด
ตามด้วยการฝ่อเล็กลงของเนื้อสมองข้างนั้น (brain atrophy) ส่งผลให้ผู้ป่วยมีอาการอ่อนแรงครึ่งซีก อาการ
ชัก และพัฒนาการล่าช้า ส่วนอาการทางตาก็มักจะพบร่ว มกับซีกใบหน้าที่มีปานแดงด้วยเช่นกัน โดยเฉพาะ
โรคต้อหิน (glaucoma) ที่พบได้บ่อยและสัมพันธ์กับการพบ port-winestain ตามแนวเส้นประสาทสมองคู่ที่
ห้า แขนงที่ 1 ด้วย3
โรค ataxia-telangiectasia
โรค ataxia-telangiectasia เป็ น โรคในกลุ่ ม neurocutaneousที่ ถ่ า ยทอดทางพั น ธุ ก รรมแบบ
autosomal recessive โดยสาเหตุของโรคเกิด จากการกลายพั น ธุ์ของยีน ATM (ATM serine/threonine
kinase หรือ ataxia-telangiectasia mutated) บนโครโมโซมคู่ที่ 11
 โรค ataxia-telangiectasia จะมี อ าการทางระบบประสาทที่ เ กิ ด จากสมองส่ ว นซี รี เ บลลั ม
(cerebellum) ทางานผิดปกติ ได้แก่ อาการเดินเซ (ataxia) ปัญหาการทรงตัว พูดไม่ชัด และการเคลื่อนไหว
ผิดปกติ (abnormal movement)โดยอาการเหล่านี้มักจะเกิดขึ้นก่อนอายุ 5 ปี และอาการมักจะรุนแรงขึ้น
เรื่อยๆ จนต้องอาศัยเก้าอี้รถเข็นช่วยในการเคลื่อนไหว ส่วนอาการทางผิวหนัง จะพบ telangiectasia ซึ่งเป็น
การโป่งพองของหลอดเลือดฝอย (capillaries) โดยมักพบในส่วนตาขาว (sclera) และตามผิวหนัง โดยเฉพาะ
ในส่วนของใบหน้าและใบหู4ซึ่ง telangiectasia จะไม่ก่อให้เกิดอาการใดๆ ทั้งอาการทางตาและการมองเห็น
ประเด็นสาคัญคือ telangiectasia จะไม่ได้พบตั้งแต่ช่วงแรกเกิดเหมือนอาการทางผิวหนังในหลายๆ โรคของ
กลุ่มneurocutaneousแต่จะเริ่มสังเกตได้ตอนอายุราว 5-8ปี โดยมักจะพบหลังจากที่ผู้ป่วยมีอาการเดินเซแล้ว
แต่ในบางรายอาจจะพบได้หลังจากนั้น ดังนั้นการพบอาการที่บ่งภาวะ cerebellar dysfunction ร่วมกับการ
พบ telangiectasia ที่ตาขาว จะเป็นข้อมูลที่สาคัญในการวินิจฉัยโรคนี้ แต่การไม่พบ telangiectasia ก็ไม่ได้
ตัดความเป็นไปได้ในการเป็นโรคนี้
นอกจากนี้ ผู้ป่วยโรค ataxia-telangiectasia จะมีการทางานของระบบภูมิคุ้มกันที่ผิดปกติ ส่งผลให้
ผู้ป่วยติดเชื้อได้ง่าย โดยเฉพาะการติดเชื้อเรื้อรังของระบบทางเดินหายใจ รวมไปถึงมีความเสี่ยงต่อการเกิด
โรคมะเร็ง โดยเฉพาะมะเร็งต่อมน้าเหลือง (lymphoma) นอกจากนี้ผู้ป่วยโรค ataxia-telangiectasia จะมี
ความไวต่อรังสีมาก จึงควรหลีกเลี่ยงการตรวจเอ็กซ์เรย์และการรักษาด้วยรังสี (radiotherapy)และที่สาคัญคือ
ผลการตรวจเลือดของผู้ป่วยโรคนี้จะพบการเพิ่มขึ้นของค่า alpha-fetoprotein (AFP) รวมถึงมีความผิดปกติ
ของระดับอิมมูโนโกลบูลิน(immunoglobulin) หลายชนิดร่วมด้วย4
กล่ า วโดยสรุ ป อาการทางผิ ว หนั งที่ พ บในโรคกลุ่ ม neurocutaneousจะเป็ น ปั จ จั ย ส าคั ญ ในการ
วินิจฉัยโรค และช่วยให้แพทย์มีแนวทางในการค้นหาภาวะร่วมอื่นๆ ที่พบได้บ่อยในโรคกลุ่มนี้ได้ รวมไปถึงช่วย
ในการบอกการพยากรณ์โรคแก่ผู้ป่วยและครอบครัว เนื่องจากโรคเหล่านี้มักจะต้องการการดูแลรักษาอย่าง
ต่อเนื่อง

เอกสารอ้างอิง
1. Becker B, Strowd RE 3rd. Phakomatoses. DermatolClin. 2019; 37 (4): 583-606.
2. Pinson S. Neurofibromatosis type I.Orphanet encyclopedia. 2002.
3. Sudarsanam A, Ardern-Holmes SL. Sturge-Weber syndrome: from the past to the
present. Eur J Paediatr Neurol. 2014; 18 (3): 257-66.
4. Rothblum-Oviatt C, Wright J, Lefton-Greif MA, McGrath-Morrow SA, Crawford TO,
Lederman HM. Ataxia telangiectasia: a review. Orphanet J Rare Dis. 2016; 11 (1): 159.