BHeljwnvAB.c.

no
,
-

film
under "

D= no hemolysis

พอ H/C ขึ &นแล้ วห้ อง Lab จะดูดเลือดจากขวดออกมาย้ อม Gram ! เพื8อรายงานผลเบื &องต้ นก่อนว่าเป็ น Gram pos
หรื อ neg รูปร่าง (morphology) และการเรี ยงตัว (arrangement) เป็ นยังไง แล้ วก็นํา hemoculture นันไปเพาะใน
&
อาหารเลี &ยงเชื &อต่อ เรี ยกว่า subculture
.
ถ้ า Gram pos cocci ขึ &นในเลือด

ก่อนอื8นต้ องถามถึงการเรี ยงตัว (arrangement) ของ Gram positive cocci ก่อน ถ้ าห้ อง lab ไม่บอกก็ถามเลยครับ
เพราะ
.
ถ้ าเป็ น cocci in cluster " เหมือนพวงองุน่ จะนึกถึงเชื &อใน genus Staphylococcus ก่อน
.
นอกจาก Staphylococcus แล้ วเชื &อที8มกั เห็นเป็ นกลุม่ ได้ แก่ Micrococcus แต่เชื &อนี &มักเห็นเป็ น tetrad และโอกาสที8
Micrococcus จะเป็ น pathogen นันน้& อย
.
พอคิดว่าเป็ น Staphylococcus " แล้ วควรถามว่าเชื &อนันให้
& ผลบวกหรื อลบต่อ coagulase test ซึง8 อาจทราบผลในวัน
ต่อมา
.
ถ้ าเป็ น บวกจะเป็ นเชื &อ S. aureus
.
ถ้ าให้ ผลเป็ นลบ จะคิดถึงเชื &อกลุม่ coagulase negative Staphylococcus (CoNS) เช่น S. epidermidis, S.
hominis, S. capitis, S. lugdunensis, S. saprophyticus
.
เรื8 อง coagulase นี &สําคัญเพราะ
S. aureus มีความเป็ น true pathogen สูงมาก
.
แต่ CoNS นันมั
& กเป็ น colonizer และมักปนเปื อ& นสิง8 ส่งตรวจ แต่จะเป็ นเชื &อก่อโรคจริ งก็ในคนไข้ ที8มี ความเสีย8 งบาง
อย่างเช่น การมีอปุ กรณ์ตา่ งๆในร่างกายเช่น prosthetic joint, prosthetic heart valve, intravenous catheter
ฯลฯ
.
แต่ CoNS บาง species เป็ น true pathogen เช่น
S. saprophyticus ทําให้ เกิด UTI ในหญิงวัยเจริ ญพันธุ์
S. lugdunensis ทําให้ เกิด IE ได้ แม้ native valve
.
การแยก coagulase positive กับ negative นันสํ & าคัญในการเลือก ABx ด้ วย เพราะ CoNS แม้ จะมาจากบ้ านก็มีโอกาส
ดื &อยา cloxacillin สูง และอาจต้ องใช้ vancomycin เป็ น empirical tx #
.
ถ้ าเป็ น S. aureus มาจาก community โอกาสดื &อ cloxacillin นันน้
& อยมากสุดๆในไทย
.
แต่ถ้าเป็ นการติดเชื &อใน รพ. ก็ต้องระวังดื &อ cloxacillin ทังคู
& ่
.
จริ งๆเราตัดสินตังแต่
& แรกว่าจะเป็ นเชื &อไหนจากประวัตคิ นไข้ อยูแ่ ล้ ว เช่น
.
#คนไข้ เป็ นไข้ มา W วัน ตรวจร่างกายมี murmur ไม่มี prosthetic heart valve เราคงคิดถึง MSSA IE มาก่อน $
.
#คนไข้ เปลีย8 น heart valve เมื8อ X เดือนก่อนมาด้ วยไข้ Y สัปดาห์ H/C ขึ &น Gram pos in cluster เราคงคิดถึง CoNS
สักตัวนึง
.
#คนไข้ E. coli septicemia นอน รพ. นานๆ ไม่มี central venous catheter, ไม่มี prosthesis เป็ น A. baumannii
VAP แต่ H/C เป็ น Gram pos in Cluster 1 ขวด ก็ควรคิดถึง CoNS มากกว่า
.
ยังไงเราก็ต้องพึง8 ประวัติ การยืนยันกับ lab เป็ นการเพิ8มความมัน8 ใจ
.
ถ้ าเชื &อเรี ยงตัวเป็ น #chain % ต้ องคิดถึง Streptococcus มาก่อน
.
จากนันก็
& ดู รูปร่าง (morphology) ของเชื &อ การดู morphology นี &ต้ องดูหลายๆตําแหน่ง อย่าดูตําแหน่งเดียวแล้ วตัดสิน
เด็ดขาด
.
ถ้ าเป็ น Gram pos cocci in chain, short chain หรื อ diplococci อาจมีหรื อไม่มี lancet shape ด้ วย ก็คดิ ถึง S.
pneumoniae ก่อนแต่บางครัง& การดู morphology นี &ก็บอกได้ ยาก อาจต้ องดูปัจจัยอื8นด้ วย
.
ถ้ าเป็ น Gram pos cocci in chain อาจเป็ น Streptococcus หรื อ Enterococcus ได้ ให้ เราถามเรื8 อง hemolysis ต่อซึง8
อาจจะรู้ผลในวันถัดไป
.
ถ้ าเป็ น Beta hemolysis คือสามารถสลาย RBC ใน blood agar อย่างสมบูรณ์ จนเห็นเป็ นวงใสๆรอบ colony ของเชื &อ
ให้ คดิ ถึง Streptococcus 5 กลุม่ ดังนี &
.
group A Streptococcus คือ S. pyogenes
group B Streptococcus คือ S. agalactiae
group C Streptococcus เช่น S. dysgalactiae
group F Streptococcus เช่น S. anginosus
(เชื &อนี &เป็ น beta หรื อ alpha hemolysis ก็ได้ )
group G Streptococcus เช่น S. canis
.
เชื &อ Beta hemolytic Streptococcus เหล่านี &มี drug of choice # คือ penicillin G sodium (มีโอกาสดื &อตํ8ามาก)
ฉะนัน& ถ้ าถาม lab แล้ วเป็ น beta เราเปลีย8 นยาเป็ น PGS ได้ เลย
.
ถ้ าเป็ น alpha hemolysis คือสลาย RBC ได้ ไม่สมบูรณ์ เห็นเป็ นวงเขียวๆรอบ colony ให้ คดิ ถึง
S. pneumoniae และ viridans streptococci
.
ทังสองนี
& &แยกกันได้ ด้วย morphology ดังที8กล่าวไปแล้ ว ร่วมกับอย่างอื8นช่วยอีกเช่นลักษณะ colony, biochem test
และที8สาํ คัญคือ optochin test
S. pneumoniae จะไวต่อ optochin แต่ viridans ไม่
.
ถ้ าเป็ น S. pneumoniae เชื &อมีโอกาสดื &อ penicillin มาก ควรให้ ]rd gen cephalosporin
.
ถ้ าเป็ น viridans streptococci แล้ ว drug of choice ยังคงเป็ น penicillin G sodium
.
$ Viridans streptococci มี W กลุม
่ คือ

Mitis group เช่น S. mitis, S. oralis
Mutans group เช่น S. mutans, S. cricetus
Salivarius group เช่น S. salivarius, S. alactolyticus
Sanguinis group เช่น S. sanguinis, S. gordonii
Anginosus group เช่น S. anginosus,
S. constellatus, S. intermedius

#ถ้ าได้ ชื8อเชื &อเหล่านี &ให้ ร้ ูวา่ มันคือ #viridans #streptococci #นัน8 เองไม่ต้องแปลกใจ
.
ถ้ าเป็ น gamma hemolytic Streptococcus
ให้ คดิ ถึง group D Streptococcus และ Enterococcus sp.
.
Drug of choice ของ Gr. D Streptococcus คือ PGS แต่ของ Enterococcus คือ ampicillin ก็ปรับยาตามนัน&
.
Gr. D Streptococcus เดิมเป็ น S. bovis แต่เดี^ยวนี &ถูกแยกมาเป็ น S. gallolyticus, S. infantarius (เป็ นเรื8 องที8ต้องไว้
พูดต่อในครัง& ถัดไป)
.
แต่เช่นที8กล่าวแล้ วว่าจากอาการทางคลินิกเราก็ทายเชื &ออยูแ่ ล้ วเช่น

#คนไข้ UTI ร่วมกับ Gram pos in chain ขึ &นในเลือด ก็ควรคิดถึง Enterococcus

#คนไข้ subacuteIE ก็คดิ ถึง viridans streptococci

#Pneumonia แล้ ว Gram pos in chain ขึ &นในเลือด ก็คด
ิ ถึง S. pneumoniae
.
แต่ในทางกลับกัน คนไข้ ที8ประวัตไิ ม่ชดั แล้ ว hemoculture ขึ &นเป็ น Gram pos in chain ก็ควรหา การติดเชื &อใน organ
ที8เชื &อชอบเช่น
.
ถ้ าเป็ น S. pneumoniae ก็หาที8 ปอด meninges

ถ้ าเป็ น viridans streptococci หา IE

Beta hemolytic Streptococcus หรื อ group D หา skin and soft tissue, bone and joint, IE

Enterococcus หาใน KUB system, intra abdominal, IE

#ต่อไปนี &ถ้ าExternหรื อน้ องนสพ ได้ รับ notify ว่า
#GramPosCocciขึ &นในเลือด ก็ present chief เด้ น หรื ออาจารย์ไปตาม idea นี &ได้ ครับ

Reference
Ruoff KL and Bisno AL. Mandell, Douglas and Bennett's principles and practice of infectious diseases,
2015

ที8มาของรูป hemolysis
https://www.asm.org/index.php/ml-2885