ยาชาฉพาะที่

(Local anesthetics)
พญ.อินทิพร โฆษิตานุฤทธิ์
ภาควิชาวิสัญญีวิทยา
คณะแพทยศาสตร์ มหาวิทยาลัยนเรศวร

ยาชาออกฤทธิ์ปิดกั้นการนำกระแสประสาทของเส้นประสาทเฉพาะส่วนที่สัมผัสกับยาชาแบบผันกลับ
ได้ (reversible) ไม่มีผลกับระดับความรู้สึกตัว มีผลเฉพาะร่างกายส่วนนั้นทำให้หมดความรู้สึก ทั้งความรู้สึก
ปวด การรับรู้อุณหภูมิ และการสัมผัส รวมทั้งอาจไม่สามารถเคลื่อนไหวร่างกายส่วนนั้นได้ ยาชามีต้นกำเนิดมา
จากการค้นพบว่ามีสารอัลคาลอยด์ (alkaloid) หรือที่เรียกว่า โคเคน ซึ่งมีฤทธิ์ทำให้ชาและกระตุ้นระบบ
ประสาทส่วนกลาง ในใบของต้นโคคาหรือชื่อวิทยาศาสตร์ Erythroxylum coca มีถิ่นกำเนิดในแถบประเทศ
โบลิเวีย เปรู เวเนซูลา และนิการากัว ในปี ค.ศ. 1653 มีการรายงานถึงผลของใบโคเคนเป็นครั้งแรกโดย
Bernabé Cobo พบว่าการเคี้ยวใบโคคาช่วยลดอาการปวดฟันได้ ในปีค.ศ. 1836 Eduard Friedrich Pöppig
ได้รายงายถึงการเสพติดและผลข้างเคียง เช่น น้ำหนักลด อ่อนเพลีย ปวดศีรษะ บุคลิกภาพเปลี่ยนแปลง ในปี
คศ. 1860 Albert Niemann ได้สังเคราะห์โคเคนได้จากใบของต้นโคคา ในปี คศ. 1884 Karl Koller ทำการ
ผ่าตัดตา โดยใช้cocaine เป็นยาชาเฉพาะที่ หลังจากนั้นมีการใช้กันอย่างแพร่หลาย และมีรายงานถึง
ผลข้างเคียง และอาการเป็นพิษ รวมทั้งการเสพติด ในปี คศ. 1892 Carl Ludwig Schleich ศัลยแพทย์จาก
เยอรมัน ได้รายงานถึงการใช้โคเคนฉีดในชั้นใต้ผิวหนัง ต่อมาในปี คศ. 1904 Alfred Einhorn สังเคราะห์
procaine ขึ้นมาเป็นครั้งแรก ในปี คศ. 1943 Nils Löfgren และ Bengt Lundquist ได้สังเคราะห์ ยาในกลุ่ม
aminoamides ตัวแรกคือ lidocaine ในปี คศ. 1957 Bo af Ekenstam และคณะ ได้ทำการสังเคราะห์
mepivacaine และ bupivacaine ในปี คศ. 1969 Nils Löfgrenc และ cläes Tegner ได้ทำการสังเคราะห์
prilocaine ในปีคศ. 1972 Adams และคณะ ได้ทำการพัฒนา etidocaine ในปี คศ. 1996 มีการใช้
ropivacaine ทางคลินิก ต่อมาในปี คศ. 1999 มีการนำ levobupivacaine มาใช้ ยาชามีหลายชนิดแต่ละ
ชนิดมีโครงสร้างของยา และคุณสมบัติที่แตกต่างกัน มีผลต่อการเลือกนำมาใช้ในการรักษาผู้ป่วย 1,2

กายวิภาคของเส้นประสาทส่วนปลาย (anatomy of peripheral nerve) 2

เส้นประสาทส่วนปลาย มีเส้นประสาทนำเข้า (afferent) และ เส้นประสาทนำออก (efferent) ที่เรียง
ตัวเป็นมัดเรียกว่า fascicles ในแต่ละเส้นประสาทอาจมีเพียง 1 fascicle หรือมากกว่า กรณีมีมากกว่า 1
fascicle จะมีเนื้อเยื่อเกี่ยวพัน (connective tissue) ล้อมรอบชั้นในสุดเรียกว่า endoneurium โดยมี
perineurium หุ้มอยู่รอบแต่ละfascicle และชั้นนอกสุดมี epineurium หุ้มหลายๆ fascicles รวมกันเข้าเป็น
เส้นประสาท ในเนื่อเยื่อประสาทประกอบด้วยเซลล์ 2 ประเภท คือ เซลล์ประสาท (neuron) ที่มีตัวเซลล์
(cell body) และใยประสาท (nerve fiver) ได้แก่ dendrite ที่ทำหน้าที่รับกระแสประสาทเข้าสู่ตัวเซลล์ และ
axon ที่ทำหน้าที่นำกระแสประสาทออกจากตัวเซลล์ เซลล์อีกประเภทคือ เซลล์ค้ำจุน (glia cell) ที่เรียกว่า
Schwann cell อาจจะมีปลอกที่เรียกว่า myelin sheath ซึ่งเป็นชั้นของ ไขมัน (lipid) และ โปรตีน
(protein) หุ้มหรือไม่ก็ได้ขึ้นกับชนิดของใยประสาท axon ที่มีปลอก myelin หุ้มจะนำสัญญาณได้ดีกว่า
เนื่องจากมี node of Ranvier ซึ่งเป็นส่วนที่ไม่มี myelin อยู่ระหว่างปลอก myelin เป็นระยะๆ ทำให้มีการ
นำสัญญาณแบบกระโดด (saltatory conduction) เนื่องจาก myelin มีคุณสมบัติเป็นฉนวนกันไฟฟ้า
ดังรูปที่1
 เส้นประสาทถูกแบ่งตามขนาดเส้นผ่านศูนย์กลาง (size) ความเร็วในการส่งกระแสประสาท
(velocity) และหน้าที่ในการนำความรู้สึก (sensory perception) ดังตารางที่1

รูปที่1 แสดงภาพตัดขวางของเส้นประสาทส่วนปลาย
ที่มาจาก Lin Y, Liu S.S. Local Anesthetics. In: Barash P.G., editor. Clinical anesthesia 8th edition,
Philadelphia: Wolters Kluwer; 2017. p. 1434

ตารางที่1 แสดงการแบ่งชนิดของเส้นประสาทตามลักษระทางกายวิภาค ตำแหน่ง และหน้าที่

สรีรวิทยาของการนำกระแสประสาท (Physiology of nerve conduction) 2,3
ในภาวะปกติที่เซลล์ประสาทไม่ถูกกระตุ้น เรียกว่า resting stage หรือ polarization มีค่าความต่าง
ศักย์ -60 ถึง -90 มิลลิโวลท์ ในภาวะนี้เยื่อหุ้มประสาทจะยอมให้โพแทสเซียมผ่านเข้าออกได้ แต่ไม่ยอมให้
โซเดียมผ่านเข้าออก การทำงานนี้อาศัยโซเดียม-โพแทสเซียมปั๊ม (NA-K pump) เมื่อมีการกระตุ้นที่มากกว่า
threshold potential จะเกิดการเปลี่ยนแปลงศักย์ไฟฟ้า (action potential) เริ่มจาก depolarization โดย
โซเดียมจะไหลเข้าเซลล์ผ่านช่องโซเดียม (Na+ channel) จนมีค่าความต่างศักย์ +50 มิลลิโวลท์ หลังจากนั้น
เมื่อช่องโซเดียมปิด ช่องโพแทสเซียม (K+ channel) จะเปิด เกิดการไหลออกของโพแทสเซียม ผ่านช่อง
โพแทสเซียม ทำให้ผนังเซลล์เกิดความต่างศักย์เป็นลบ เรียกว่าภาวะ repolarization เมื่อมีการไหลออกของ
โพแทสเซียมจำนวนมากจะทำให้ผนังเซลล์เป็นลบมากกว่าปกติ เรียก hyperpolarization ซึ่งเป็นช่วงเวลาที่
เซลล์ไม่ตอบสนองต่อการกระตุ้นหรือไม่สามารถถูกกระตุ้นได้ เรียก refractory period เพื่อป้องกันการ
เปลี่ยนแปลงย้อนทางของศักย์ไฟฟ้า

เภสัชวิทยาของยาชาเฉพาะที่ 3,4
โครงสร้างของยาชาประกอบด้วย 3 ส่วน คือ aromatic ring ที่เป็นส่วนที่ละลายในไขมันได้ดี
(lipophilic) และ tertiary amine ซึ่งเป็นส่วนที่ละลายน้ำได้ดี (hydrophilic) ทั้งสองส่วนถูกเชื่อมด้วย
intermediate change ที่มีโครงสร้างเป็น ester หรือ amides ดังรูปที่ 2 ทำให้สามารถแบ่งยาชาได้เป็น 2
กลุ่มตามโครงสร้างในส่วน intermediate chain ดังตารางที่ 2

รูปที่ 2 แสดงโครงสร้างทางเคมีของยาชาเฉพาะที่
ที่มาจาก El-Boghdadly K, Pawa A, Chin K.J., Local anesthetic systemic toxicity: current
perspectives. Local and Regional Anesthesia 2018;11:35-44
stereochemistry ของยาชา ยาชาส่วนมากเป็น racemic mixture คือมีทั้ง S และ R enantiomer
ยาชาที่พัฒนาขึ้นมาภายหลัง เช่น Levobupivacaine และ Ropivacaine เป็นแบบ S enantiomer ทำให้มี
ความเป็นพิษต่อหัวใจ (cardiotoxicity) น้อยกว่า
ตารางที่ 2 แสดงโครงสร้างทางเคมีของยาชาเฉพาะที่ในกลุ่ม esters และ amides

กลไกการออกฤทธิ์ของยาชา 2,3
กลไกหลักคือออกฤทธิ์ยับยั้งการทำงานของ voltage-gated Na channel แบบผันกลับได้
(reversible) โดยยับยั้งการไหลของ Na+ เข้าสู่เซลล์ในช่วง depolarization จึงไม่เกิด action potential
และการนำกระแสประสาท โมเลกุลของยาชาประกอบด้วย รูปร่างที่มีประจุ (charged form, NH+) และ
รูปร่างที่ไม่มีประจุ (neutral based, N) สามารถเปลี่ยนไปมาระหว่างรูปร่างที่มีประจุ และไม่มีประจุขึ้นกับค่า
ความเป็นกรดด่างของสารละลาย โมเลกุลทั้ง 2 รูปแบบส่งผลต่อการทำงานของ Na channel โดยโมเลกุลของ
ยาชารูปร่างที่มีประจุ (charged form, NH+) ซึ่งละลายน้ำได้ดีจะจับกับตำแหน่งเฉพาะที่ตัวรับ local
anesthetic โดยตรงที่บริเวณผนังเซลล์ ส่วนโมเลกุลที่ไม่มีประจุ (neutral based, N) ซึ่งสามารถละลายใน
ไขมันได้ดีจะผ่านผนังเซลล์เข้าสู่ภายในและแตกตัวเป็นแบบที่มีและไม่มีประจุอีกครั้ง โมเลกุลที่ไม่มีประจุ
(neutral based, N) มีผลทำให้ผนังเซลล์ขยายตัวและปิด Na channel ดังรูปที่ 3 การออกฤทธิ์ของยาชาจะ
ขึ้นกับความเข้มข้น (concentration) และปริมาตร (volume) ของยาชา ความเข้มข้นที่น้อยที่สุดที่ทำให้เกิด
การยับยั้งการทำงานของเส้นประสาทมีค่าแตกต่างไปตามชนิดของยาชา ปริมาตรของยาที่ใช้ควรจะต้อง
เพียงพอ เนื่องจากถ้าปริมาตรยาชาไม่ครอบคลุมการนำกระแสประสาทอาจจะมีการข้ามในส่วนที่ถูกยับยั้งไป
ยังส่วนที่ไม่ถูกยับยั้งและเกิดการนำกระแสประสาทต่อไปได้

รูปที่ 3 แสดงการออกฤทธิ์ของยาชาเฉพาะที่ต่อ Na+ channel

ที่มาจาก Lin Y, Liu S.S. Local Anesthetics. In: Barash P.G., editor. Clinical anesthesia 8th edition,
Philadelphia: Wolters Kluwer; 2017. p. 1440

ยาชาออกฤทธิ์ยับยั้งการส่งกระแสประสาทในเส้นประสาทแต่ละชนิดไม่เท่ากัน ทำให้เกิด
differential blockade โดยออกฤทธิ์ยับยั้งการทำงานที่เส้นประสาทชนิด A gamma และ A delta ก่อน
และต่อมาที่เส้นประสาทชนิด A alpha และ A beta เป็นลำดับต่อมา ท้ายสุดที่ถูกยับยั้งการทำงานคือ
เส้นประสาทชนิด C เรียงลำดับการถูกยับยั้งก่อนไปหลังได้ดังนี้ การรับรู้อุณหภูมิ (temperature sensation)
การรับรู้ตำแหน่งข้อและการเคลื่อนไหว (proprioception) การทำงานของกล้ามเนื้อ (motor function) การ
รับรู้ความปวดแบบแหลมคม (sharp pain) และ การรับรู้สัมผัสแบบเบา (light touch)

คุณสมบัติทางกายภาพและเคมีของยาชาเฉพาะที่ 2,3,5
คุณสมบัติที่มีความสัมพันธ์กับความเร็วในการออกฤทธิ์ ระยะเวลาการออกฤทธิ์ และความแรง
(potency) ได้แก่ ค่า pKa ความสามารถในการจับกับโปรตีน และความสามารถในการละลายในไขมัน
ตามลำดับ ดังแสดงใน ตารางที่ 3
1. ค่า pKa คือ ค่าความเป็นกรดด่าง (pH) ที่ปริมาณยาชาในรูปร่างที่มีประจุ (charged form, NH+)
มีจำนวนร้อยละ 50 และไม่มีประจุ (neutral based, N) มีจำนวนร้อยละ 50 เท่ากัน ยาชามีค่า pKa มากกว่า
ค่า pH ของร่างกาย (Physiologic pH = 7.4) ดังนั้นยาชาที่มีค่า pKa ใกล้เคียงกับ pH ของร่างกายจะอยู่ใน
รูปที่ไม่มีประจุ มากกว่ายาชาที่มีค่า pKa สูงกว่า ดังนั้นยาชาที่มีค่า pKa ใกล้เคียงกับ pH ของร่างกายจะมี
ความเร็วในการออกฤทธิ์ (onset of action) ที่เร็วกว่า เนื่องจากโมเลกุลในรูปที่ไม่มีประจุ สามารถผ่านเข้าสู่
ภายในเซลล์และออกฤทธิ์ได้เร็วกว่าโมเลกุลในรูปที่มีประจุ
 ในภาวะที่เนื้อเยื่อมีภาวะเป็นกรดเพิ่มขึ้น เช่น ติดเชื้อ หรือมีการอักเสบ ยาชาจะอยู่ในรูปร่างที่มีประจุ
มากขึ้น ดังนั้นการออกฤทธิ์จะช้าลง
2. ความสามารถในการจับกับโปรตีน (protein binding) มีความสัมพันธ์กับระยะเวลาออกฤทธิ์ของ
ยาชา เนื่องจากยาชาจะจับที่ a1-acid glycoprotein และ albumin ยาชาที่มีความสามารถในการจับกับ
โปรตีนมากจะจับอยู่ใน Na+ channel ได้นานกว่า
3. ความสามารถในการละลายในไขมัน (lipid solubility) มีความสัมพันธ์กับความแรง (potency)
ของยาชา ยาชาที่มีความสามารถในการละลายในไขมันได้ดีจะผ่านเข้าสู่ผนังเซลล์ได้มาก จึงมีความแรงของยา
มากกว่า
ยังมีปัจจัยอื่นที่มีผลต่อการออกฤทธิ์ของยาชา เช่น การขยายตัวของหลอดเลือด (vasodilatation)
ยาชาเกือบทุกชนิดยกเว้นโคเคน มีผลทำให้หลอดเลือดขยายตัว ทำให้เพิ่มอัตราการดูดซึมยาชาเข้าสู่กระแส
เลือด ส่งผลต่อความแรงและระยะเวลาเวลาออกฤทธิ์ของยาชา

ตารางที่ 3 แสดงคุณสมบัติของยาชาเฉพาะที่

ดัดแปลงจาก Lin Y, Liu S.S. Local Anesthetics. In: Barash P.G., editor. Clinical anesthesia 8th
edition, Philadelphia: Wolters Kluwer; 2017. p. 1445

เภสัชจลนศาสตร์ของยาชา (Pharmacokinetics of local anesthetics)

1. การดูดซึมยาเข้าสู่กระแสเลือด (systemic absorption)
อัตราการดูดซึมยาขึ้นกับ ขนาดและชนิดของยาชา ตำแหน่งในการฉีดยาชา อัตราเร็วในการฉีดยา
การใช้ยาที่มีฤทธิ์หดหลอดเลือด (vasoconstriction) ร่วมด้วย ระดับยาชาในเลือดเมื่อเรียงลำดับจากมากไป
น้อยตามตำแหน่งที่ฉีดยาได้ดังนี้ หลอดลม (trachea) ระหว่างกระดูกซี่โครง (intercostal) ช่องเหนือไขสัน
หลัง (epidural) เส้นประสาท brachial plexus และเส้นประสาท femoralและsciatic และชั้นใต้ผิวหนัง
(subcutaneous tissue) ตามลำดับ โดยยาที่ละลายในไขมันได้น้อยจะถูกดูดซึมเข้ากระแสเลือดได้เร็วกว่ายา
ที่ละลายในไขมันได้ดี เมื่อใช้ยาที่มีฤทธิ์หดหลอดเลือดร่วมด้วย เช่น epinephrine จะช่วยลดอัตราการดูดซึม
ยาเข้าสู่กระแสเลือดๆได้
2. การกระจายของยาชาในเนื้อเยื่อต่างๆ (tissue distribution)
เมื่อยาชาเข้าสู่กระแสเลือดจะมีการกระจายของยาชาไปยังอวัยวะที่มีเลือดไปเลี้ยงมาก เช่น สมอง
หัวใจ ปอด ตับ ไต ทำให้ระดับยาชาลดลงอย่างรวดเร็ว หลังจากนั้นจะกระจายสู่อวัยวะอื่นๆ เช่น กล้ามเนื้อ
ลำไส้ และถูกกำจัดออกจากร่างกายต่อไป
3. การกำจัดยา (elimination)
ยาชาในกลุ่ม aminoamides ถูกเปลี่ยนแปลงที่ตับโดย hepatic carboxylesterases และเอนไซม์
cytochrome P450 และขับออกทางไต และมีร้อยละ 5 ขับออกทางไตในรูปที่ไม่เปลี่ยนแปลง ดังนั้นยาชาจะ
กำจัดได้ช้าและเกิดการสะสมระดับยาได้ในผู้ป่วยโรคตับ ยาชาในกลุ่ม aminoesters ถูกเปลี่ยนแปลงผ่าน
กระบวนการ hydrolysis โดย plasma cholinesterases

ตารางที่ 4 แสดงค่าเภสัชจลนศาสตร์ของยาชาเฉพาะที่ชนิดต่างๆ

ดัดแปลงจาก Lin Y, Liu S.S. Local Anesthetics. In: Barash P.G., editor. Clinical anesthesia 8th
edition, Philadelphia: Wolters Kluwer; 2017. P. 1453

ในทางคลินิกเภสัชจลนศาสตร์ของยาชา ดังตารางที่ 4 สามารถนำมาใช้ช่วยคาดการณ์ระดับยาสูงสุด

ในเลือด (peak plasma level, Cmax) และระยะเวลาตั้งแต่ฉีดยาจนถึงเวลาที่ระดับยาสูงสุด (time until
Cmax, Tmax) หลังจากการให้ยา ดังตารางที่ 5 มีความสำคัญในการบริหารยาเพื่อช่วยลดอัตราการเกิดพิษจากยา
ชา ในเด็กและผู้สูงอายุพบว่ามีการกำจัดยาลดลงและมีการเพิ่มอัตราการดูดซึมยาเข้ากระแสเลือด ในทารก
แรกเกิดการทำงานของตับยังไม่สมบูรณ์พบว่าการออกฤทธิ์ของ lidocaine, bupivacaine และ ropivacaine
นานขึ้น เช่น bupivacaine ปกติในผู้ใหญ่มีค่าครึ่งชีวิตเฉลี่ย 3.5 ชั่วโมง ในทารกแรกเกิดและเด็กทารกพบว่า
bupivacaine มีค่าครึ่งชีวิตได้ถึง 8-12 ชั่วโมง ในหญิงตั้งครรภ์พบการกำจัดยาที่ลดลง ในผู้ป่วยโรคตับและ
โรคหัวใจมีผลต่อเภสัชจลนศาสตร์เช่นกัน ในผู้ป่วยที่มีการทำงานของตับผิดปกติ พบค่าครึ่งชีวิตของ
lidocaine 5 ชั่วโมง เมื่อเทียบกับในผู้ใหญ่ปกติที่ 1.5 ชั่วโมง ดังนั้นควรพิจารณาลดขนาดยาชาลงเพื่อลดการ
เกิดพิษจากยาชา

ตารางที่ 5 ตารางแสดงความสัมพันธ์ของปริมาณยาชาที่ใช้ในรูปแบบต่างๆกับระดับยาชาในเลือด

ที่มาจาก Lin Y, Liu S.S. Local Anesthetics. In: Barash P.G., editor. Clinical anesthesia 8th edition,
Philadelphia: Wolters Kluwer; 2017. p. 1451

การใช้ยาชาทางคลินิก 2,3,5,6
1.การฉีดยาชาเฉพาะที่ (local or infiltrative anesthesia)
หลังจากฉีดยาชาเข้าสู่ชั้นใต้ผิวหนัง เวลาในการออกฤทธิ์และระยะเวลาการออกฤทธิ์แตกต่างกันไป
ตามชนิดของยาชา ยาชาถูกเตรียมในรูปแบบที่เป็นกรดอาจจะทำให้รู้สึกปวดขณะฉีดได้ การเลือกใช้ยาขึ้นกับ
ระยะเวลาและความเร็วในการออกฤทธิ์ที่ต้องการ ดังตารางที่ 6
ตารางที่ 6 แสดงยาชาชนิดต่างๆที่ใช้สำหรับการฉีดยาชาเฉพาะที่ (local or infiltrative anesthesia)

2. การฉีดยาชาเพื่อยับยั้งเส้นประสาทส่วนปลาย (peripheral nerve block)

เป็นการฉีดยาชาไปที่บริเวณเส้นประสาทส่วนปลาย เช่น brachial plexus, sciatic nerve, femoral
nerve เป็นต้น เพื่อการระงับความรู้สึกเฉพาะส่วนขณะทำหัตถการ หรือเพื่อการระงับปวด การเลือกใช้ยา
ขึ้นกับระยะเวลาและความเร็วในการออกฤทธิ์ที่ต้องการ ดังตารางที่ 7

ตารางที่ 7 แสดงยาชาชนิดต่างๆที่ใช้สำหรับการทำ peripheral nerve block

3. การฉีดยาชาเพื่อยับยั้งเส้นประสาทส่วนกลาง (central neural block)
เป็นการฉีดยาชาเพื่อการระงับความรู้สึกทางช่องไขสันหลัง (spinal anesthesia) และเพื่อการระงับ
ความรู้สึกในช่องเหนือไขสันหลัง (epidural anesthesia) เพื่อใช้ในการระงับความรู้สึกขณะผ่าตัด ทำหัตถการ
หรือเพื่อการระงับปวด นิยมใช้ 0.5% bupivacaine 10-20 มก. เพื่อการระงับความรู้สึกทางช่องไขสันหลัง
(spinal anesthesia)
4. การใช้ยาชาเฉพาะที่ (topical anesthesia)
เป็นการบริหารยาโดยให้ยาชาผ่านผิวหนังหรือชั้นเยื่อบุผิวหนังโดยตรง ยาชาสามารถซึมผ่านเยื่อบุ
ต่างๆเช่น ตา ช่องปาก ทางเดินหายใจและหลอดลม ท่อปัสสาวะ ช่องคลอด ทวารหนัก ยาชาที่บริหารยาโดย
วิธีนี้จะอยู่ในรูปของ เจล ครีม หรือน้ำ เช่น การใช้ lidocaine ชนิดพ่น สำหรับช่วยการทำหัตถการส่องกล้อง
ทางเดินหายใจ (bronchoscope) หรือกระเพาะอาหาร (gastroscope) การใช้ EMLAâ (Eutectic mixture
of local anesthetics) ซึ่งเป็นส่วนผสมของ 2.5% lidocaine และ 2.5% prilocaine ทาบริเวณผิวหนัง 45-
60 นาที ออกฤทธิ์ได้นาน 60-120 นาที สำหรับการทำหัตถการบริเวณผิวหนังที่ไม่ลึกมาก
5. Antiarrhythmic
การใช้ยา lidocaine 1-1.5 mg ทางหลอดเลือดดำช่วยรักษาภาวะหัวใจห้องล่างเต้นผิดจังหวะได้
6. ช่วยลดการตอบสนองของระบบไหลเวียนโลหิต
เนื่องจากยาชากดการทำงานของกล้ามเนื้อหัวใจและทำให้หลอดเลือดขยายตัว มีการใช้ lidocaine
เพื่อช่วยลดการตอบสนองต่อระบบไหลเวียนโลหิตในขณะใส่และถอดท่อช่วยหายใจ

อาการเป็นพิษจากยาชา (Local Anesthesia Systemic Toxicity, LAST) 2,3

เมื่อระดับยาชาในกระแสเลือดสูงถึงระดับหนึ่ง อาจส่งผลให้เกิดอาการเป็นพิษจากยาชา มีอาการและ
อาการแสดงที่สำคัญ 2 ระบบ อาการทางระบบประสาทมักเกิดก่อนอาการทางระบบหัวใจและหลอดเลือด
โดยอาการจะขึ้นกับระดับยาชาในเลือด ดังตารางที่ 8
1. อาการเป็นพิษทางระบบประสาท (central nervous system toxicity)
เมื่อมีการดูดซึมยาชาเข้ากระแสเลือดหรือจากการฉีดเข้าเส้นเลือดโดยตรง เมื่อยาชาผ่าน blood-
brain barrier แล้ว อาจจะส่งผลให้มีอาการทางระบบประสาทได้ ความรุนแรงขึ้นกับระดับยาชาในเลือด ใน
ระยะแรกเมื่อระดับความเป็นพิษของยาในเลือดต่ำ จะกระตุ้นระบบประสาท (CNS excitation) มีอาการแสดง
เช่น มึนศีรษะ (lightheadedness) ขมปาก (metallic taste) หูอื้อหรือได้ยินเสียงในหู (tinnitus) ชารอบ
ปากหรือลิ้น เมื่อระดับความเป็นพิษของยาในเลือดสูงขึ้น อาจจะมีอาการ วุ่นวายสับสน (agitation) พูดไม่ชัด
(slurred speech) กล้ามเนื้อกระตุก (muscle twitching) ชัก (seizure) ต่อมาเมื่อระดับยาชาสูงขึ้น เกิดการ
กดการทำงานของระบบประสาท (CNS depression) จะมีอาการหมดสติ หยุดหายใจ และหัวใจหยุดเต้นได้
ปัจจัยที่ทำให้อาการเป็นพิษทางระบบประสาทมากขึ้น เช่น การกำจัดยาลดลง การจับกับโปรตีนของ
ยาชาลดลง ภาวะเลือดเป็นกรด (acidosis) ภาวะคาร์บอนไดออกไซด์ในเลือดสูง
2. อาการเป็นพิษทางระบบหัวใจและหลอดเลือด (cardiovascular system toxicity)
ความรุนแรงของอาการขึ้นกับความแรง (potency) หรือความสามารถในการละลายในไขมัน เมื่อ
ระดับยาชาในเลือดสูงขึ้น ยาชาทุกตัวทำให้มีความดันโลหิตต่ำ (hypotension) หัวใจเต้นผิดจังหวะ
(dysrhythmias) และกดการทำงานของกล้ามเนื้อหัวใจ (myocardial depression) ยาชาที่มีความแรงสูง
เช่น bupivacaine ropivacaine และ levobupivacaine ทำให้เกิด complete heart block หรือ หัวใจ
หยุดเต้นได้
ตาราง 8 แสดงความเข้มข้นของยาในกระแสเลือดและอาการเป็นพิษจากยา lidocaine

ที่มาจาก Lin Y, Liu S.S. Local Anesthetics. In: Barash P.G., editor. Clinical anesthesia 8th edition,
Philadelphia: Wolters Kluwer; 2017. p. 1458

ยาชาแต่ละชนิดมีความรุนแรงต่อการเกิดอาการเป็นพิษไม่เท่ากันเมื่อเทียบกับปริมาณยาชา เรียกว่า
CVS/CNS ratio คือ ขนาดยาชาที่ทำให้เป็นพิษทางระบบหัวใจและหลอดเลือดเมื่อเทียบกับขนาดยาที่ทำให้
เป็นพิษทางระบบประสาท ดังตาราง 9 ยาชาที่มีค่า CVS/CNS ratio ต่ำ จะมีการเกิดพิษต่อระบบหัวใจและ
หลอดเลือดได้มากกว่า
ตารางที่ 9 แสดงอัตราการเกิดอาการทางระบบประสาทเมื่อเทียบกับการเกิดอาการทางระบบหัวใจและ
หลอดเลือด ของยาชาชนิดต่างๆ

ดัดแปลงจาก Lin Y, Liu S.S. Local Anesthetics. In: Barash P.G., editor. Clinical anesthesia 8th
edition, Philadelphia: Wolters Kluwer; 2017. p. 1454

การเกิดภาวะพิษจากยาชานั้น อาจเป็นผลมาจากมีการดูดซึมยาชาเข้ากระแสเลือดหรือจากการฉีดเข้า
กระแสเลือดโดยตรง วิธีการที่ดีที่สุดที่จะหลีกเลี่ยงภาวะนี้คือการป้องกันและระมัดระวังเมื่อมีการใช้ยาชา เช่น
การใช้ยาชาไม่เกินปริมาณยาชาสูงสุดที่ใช้ได้ มีการดูดเลือดกลับ (aspirate) ก่อนการฉีดยาชาทุกครั้งให้แน่ใจ
ว่าไม่มีเลือดย้อนกลับมา ใช้ยาปริมาณน้อย (3 mL) เพื่อ test dose ในช่วงแรกของการฉีดยาชา ฉีดยาชาทีละ
น้อยและสังเกตอาการและอาการแสดงทางระบบประสาทและระบบหัวใจและหลอดเลือดเป็นระยะๆ การผสม
epinephrine ในยาชา เพื่อให้มีการเพิ่มอัตราเต้นของหัวใจ และความดันโลหิต เมื่อมีการฉีดเข้ากระแสเลือด
โดยตรง โดยยา epinephrine 15 ไมโครกรัมจะเพิ่มอัตราการเต้นของหัวใจอย่างน้อย 10 ครั้งต่อนาที และ
เพิ่มความดัน systolic อย่างน้อย 15 mmHg นอกจากนี้ยา epinephrine มีฤทธิ์ทำให้หลอดเลือดหดตัว
(vasoconstriction) ช่วยทำให้ยาชาดูดซึมเข้าสู่เลือดน้อยลง

การคำนวนปริมาณยาชา
จำนวนยาชา (mg) = ความเข้มข้น (%) ´ ปริมาตร (mL)
ความเข้มข้น(%) หมายถึงจำนวนยาชา (g) ในปริมาตร 100 mL
ตัวอย่าง ฉีดยาชา 2% lidocaine 10 mL บริเวณผิวหนังผู้ป่วย ยาชาที่ใช้มีจำนวนกี่มิลลิกรัม
2% lidocaine 1 mL มียาชา 20 mg
จำนวนยาชา (mg) = 20 ´ 10 = 200 mg

การรักษาอาการเป็นพิษจากยาชา 2,3
1. หยุดฉีดยาชาทันทีเมื่อมีอาการเป็นพิษจากยาชา
2. ขอความช่วยเหลือ
3. ช่วยหายใจด้วยออกซิเจนความเข้มข้น 100% และใส่ท่อช่วยหายใจเมื่อจำเป็น
4. หากมีอาการชัก พิจารณาให้ยากลุ่ม benzodiazepine thiopental หรือ propofol
5. รักษาภาวะความดันโลหิตต่ำ และหัวใจเต้นช้าหรือเร็วผิดปกติ
6. กรณีหัวใจหยุดเต้นให้การรักษาตามแนวทางการช่วยฟื้นคืนชีพขั้นสูง (advance cardiovascular life
support) พิจารณาเริ่มใช้ยา ephinephrine ในขนาด £ 1 µg/kg
7. พิจารณาให้ 20% intralipid
เริ่มต้นให้ 20% lipid emulsion ขนาด 1.5 มล./กก. (หรือในผู้ใหญ่ประมาณ 100 มล.) ในเวลา 2-3
นาที หลังจากนั้นให้ยาต่อเนื่องทางหลอดเลือดดำด้วยอัตรา 0.25 มล./กก./นาที กรณีอาการไม่ดีชึ้นสามารถให้
ยาเพิ่มในขนาด 1.5 มล./กก. หรือเพิ่มขนาดยาหยดต่อเนื่องเป็น 0.5 มล./กก./นาที ขนาดสูงสุดที่ให้ได้คือ 12
มล./กก.

ผลแทรกซ้อนจากยาชา 2,3
1. การแพ้ยาชา (Allergic reaction)
การแพ้ยาชาพบน้อยมาก ส่วนใหญ่พบในยาชากลุ่ม aminoesters เช่น procaine ซึ่งมี
metabolite เป็น para-aminobenzoic acid (PABA) ซึ่งเป็นสารที่ก่อปฏิกิริยาภิมแพ้ (allergen) ทำให้
เกิดปฏิกิริยาภูมิแพ้ชนิดที่ I และ IV (hypersensitivity reactions type I and IV) ปฏิกิริยาภูมิแพ้ชนิดที่ I
(immunoglobulin) ทำให้เกิดภาวะแพ้ชนิดรุนแรง (anaphylaxis) มีอันตรายถึงชีวิต พบได้น้อยกว่าร้อยละ 1
ส่วนปฏิกิริยาภูมิแพ้ชนิดที่ IV (cellular immunity) พบได้ใน 12-48 ชั่วโมง หลังได้รับยาชา ยาชาในกลุ่ม
aminoamide ที่ใช้ methylparaben ซึ่งมีโครงสร้างคล้าย para-aminobenzoic acid เป็นสารกันบูด
(preservative) สามารถกระตุ้นให้เกิดการแพ้ได้
2. Transient neurological symptoms (TNS)
คืออาการปวด หรือมีการรับรู้ความรู้สึกผิดปกติ ที่บริเวณหลังส่วนล่าง ก้น หรือขา หลังการระงับ
ความรู้สึกทางช่องไขสันหลัง (spinal anesthesia) ไม่ได้ทำให้เกิดการบาดเจ็บถาวรต่อเส้นประสาท พบ
อุบัติการณ์ ร้อยละ 4 ถึง 40 ปัจจัยเสี่ยงที่ทำให้เกิดภาวะนี้ ได้แก่ ใช้ยาชา lidocaine ท่า lithotomy
3. Methemoglobinemia
ภาวะที่มีสาร methemoglobin สูงในร่างกาย ทำให้ hemoglobin ไม่สามารถปล่อยออกซิเจนให้
เนื้อเยื่อได้ ส่งผลให้เกิดภาวะ central cyanosis พบได้ในกรณีใช้ยา prilocaine ในขนาดมากกว่า 600
มิลลิกรัม เป็นผลจากตับ metabolite ยา prilocaine ได้เป็น O-toluidine ซึ่งไปเปลี่ยน hemoglobin ให้
เป็น methemoglobin ในกรณีรุนแรงรักษาโดยให้ methylene blue 1-5 มก./กก.ทางหลอดเลือดดำ ยา
prilocaine เป็นส่วนผสมใน EMLAâ ขนาดสูงสุดที่แนะนำในเด็กคือ 2.5 มก./กก. และในผู้ใหญ่ 5 มก./กก.

ยาชาในทางการแพทย์ มีที่ใช้หลากหลาย เช่น ใช้ยาชาเพื่อการระงับความรู้สึกทางช่องไขสันหลัง

(spinal anesthesia) ใช้ยาชาเพื่อการระงับความรู้สึกในช่องเหนือไขสันหลัง (epidural anesthesia) ใช้ยาชา
เพื่อระงับความรู้สึกเฉพาะเส้นประสาทส่วนปลาย (peripheral nerve block) การฉีดยาชาเฉพาะที่ (local
anesthesia) เพื่อการทำหัตถการต่างๆ ดังนั้นแพทย์จำเป็นต้องมีความรู้ ความเข้าใจ ในเรื่องของยาชา ทั้ง
กลไกการออกฤทธิ์ เภสัชจลศาสตร์ เภสัชพลศาสตร์ ขนาดที่ใช้ในการรักษา ผลข้างเคียง และการรักษาเมื่อเกิด
อาการเป็นพิษจากยาชา เพื่อนำไปสู่การใช้ยาชาอย่างสมเหตุสมผลและปลอดภัย

เอกสารอ้างอิง
1. Calatayud J, Gonzalez A. History of the Development and Evolution of Local Anesthesia
Since the Coca Leaf. Anesthesiology 2003;98(6):1503-8
2. Lin Y, Liu S.S. Local Anesthetics. In: Barash P.G., editor. Clinical anesthesia 8th edition,
Philadelphia: Wolters Kluwer; 2017. p. 1432-78
3. Berde CB, Strichartz GR. Local Anesthetics. In: Miller, R.D., editor. Miller’s Anesthesia. 8th
Edition, Philadelphia: Elsevier/Saunders; 2015. p.1028-56
4. Becker DE, Reed KL. Local Anesthetics: Review of Pharmacological considerations. Anesth
Prog 2012;59:90-102.
5. Maheshwari K, Naguib MA. Local anesthetics. In: Flood P, Rathmell JP, Shafer S, editors.
Stoelting’s Pharmacology and Physiology in Anesthetic practice 5th edition. Philadelphia:
Lippincott Williams & Wilkins; 2015. p.1315-455
6. Kouba D.J.,Lopiccolo M.C.,Alam M, Bordeaux J.s., Cohen B, Hanke W, et al. Guideline for
the use of local anesthesia in office-based dermatologic surgery. J Am Acad Dermatol
(http://dx.doi.org/10.1016/j.jaad2016.01.022)