122

ห ัวข้อ 8
หล ักการพยาบาลแบบองค์รวมสำหร ับผูใ้ หญ่ทม ี่ คี วามเจ็บป่วย
เฉียบพล ัน ฉุกเฉิน และวิกฤต ตามปัญหาทีพ ่ บบ่อยในระบบ
ประสาท: Traumatic brain injury, Cerebrovascular diseases
ผศ.ดร. วราวรรณ อุดมความสุข
รศ.ดร.น ัทธมน วุทธานนท์

ว ัตถุประสงค์ เมือ่ สน ิ้ สุดการเรียนการสอน นักศก ึ ษาสามารถ

1. บอกความหมาย สาเหตุ พยาธิสรีรภาพ อาการและอาการ
แสดง และการรักษาในผู ้ป่ วยทีม ่ ป
ี ั ญหาทีพ ่ บบ่อยในระบบประสาทได ้
2. อธิบายภาวะแทรกซอนส ้ ำคัญของปั ญหาทีพ ่ บบ่อยในระบบ
ประสาทได ้
3. บอกการประเมินทางการพยาบาลในผู ้ป่ วยทีม ่ ภ
ี าวะความดันใน
กะโหลกศรี ษะสูงได ้
4. ระบุข ้อวินจ
ิ ฉั ยทางการพยาบาลในผู ้ป่ วยทีม ่ ภี าวะความดันใน
กะโหลกศรี ษะสูงได ้
5. ระบุการพยาบาลผู ้ป่ วยทีม ่ ท
ี ม ี าวะความดันในกะโหลกศรี ษะ
ี่ ภ
สูงได ้

บทนำ
ระบบประสาททำหน ้าทีค ่ วบคุมและประสานการทำงานของระบบ
อวัยวะต่างๆของร่างกายให ้ดำรงชวี ต ิ อยูไ่ ด ้ อันตรายหรือภาวะเจ็บป่ วยที่
้ อย่างเฉียบพลันต่อระบบประสาทจึงเป็ นภาวะคุกคามต่อช วี ต
เกิดขึน ิ ของ
บุคคลอย่างมาก อันตรายหรือภาวะเจ็บป่ วยทีพ ่ บบ่อย ได ้แก่ การบาด
เจ็บทีส่ มอง และโรคหลอดเลือดสมองตีบหรือแตก
การบาดเจ็บทีส ่ มอง (Traumatic brain injury)
ความหมาย การบาดเจ็บทีก ่ อ
่ ให ้เกิดการเปลีย ่ นแปลงการทำงานของ
สมอง หรือเกิดพยาธิสภาพในสมองอันเนือ ่ งจากมีแรงภายนอกสมอง
มากระทบ (สวิง ปั นจัยสห ี ์ นครชย ั เผือ
่ นปฐม และกุลพัฒน์ วีรสาร,
2556)
สาเหตุ
พบมากทีส ่ ด
ุ เกิดจากอุบต ั เิ หตุจราจร สว่ นสาเหตุอน ื่ ๆ ได ้แก่ ถูก
ทำร ้าย เชน ่ ถูกตี ยิงหรือแทงบริเวณศรี ษะ เป็ นต ้น อุบต ั เิ หตุจากกีฬา
และหกล ้มหรือตกจากทีส ่ งู
พยาธิสรีรภาพ
่ มีแรงภายนอกมากระทบจะพบการบาดเจ็บของหนังศรี ษะ
เมือ
(scalp injuries) เชน ่ ฉีกขาด บวมช้ำ ถลอก เป็ นต ้น; บาดเจ็บของกระดูก
กะโหลกศรี ษะ (skull injuries) เชน ่ แตกในตำแหน่งฐานกะโหลก
 123

กะโหลกแตกแบบยุบ (depressed fracture) หรือแตกเป็ นชน ิ้ ๆ

(communited fracture) เป็ นต ้น; และบาดเจ็บของสมอง (brain injuries)
โดยอาจมีเลือดออกเหนือเยือ ่ หุ ้มสมองชน ั ้ ดูรา (epidural hematoma)
เลือดออกใต ้ชน ั ้ ดูรา (subdural hematoma) เลือดออกใต ้ชน ั ้ arachnoid
(subarachnoid hemorrhage) เลือดออกในสมองหรือสมองช้ำ
(intracerebral hematoma หรือ cerebral contusion) โดยการช้ำทีเ่ กิดขึน ้
อาจเป็ นการช้ำทีส ่ มองใหญ่หรือก ้านสมอง เป็ นต ้น รวมถึงการบาดเจ็บ
ของอวัยวะอืน ่ ทีม ่ ักเกิดขึน ้ ร่วมด ้วยแต่จะมากน ้อยขึน ้ กับความรุนแรงของ
แรงภายนอกทีม ่ ากระทำต่ออวัยวะนัน ้ ๆ อาทิ การแตกของกะโหลก
ศรี ษะอาจทำให ้เนือ ้ เยือ ่ สมอง หลอดเลือดและเสนประสาทฉี ้ กขาด หาก
เป็ นการฉีกขาดของหลอดเลือดใหญ่ยอ ่ มทำให ้มีเลือดออกมากและเกิด
ลิม่ เลือดขนาดใหญ่สง่ ผลให ้เกิดภาวะความดันในกะโหลกศรี ษะสูง
(increased intracranial pressure) และเสย ี หน ้าทีข ่ องสมองตามมาใน
ทีส ่ ด ุ หรือการแตกของกะโหลกศรี ษะจะเป็ นการเปิ ดชอ ่ งทางจาก
ภายนอกเข ้าสูก ่ ะโหลกศรี ษะ สง่ ผลให ้ง่ายต่อการติดเชอ ื้ ในสมอง เชน ่
เยือ ่ หุ ้มสมองอักเสบ (meningitis) ฝี ในสมอง (brain abscess) ตามมาได ้
หรือการบาดเจ็บโครงสร ้างใบหน ้า ปอด หัวใจ ไขสน ั หลัง ท ้องและ
กระดูก ทำให ้ประสท ิ ธิภาพการแลกเปลีย ่ นก๊าซลดลงจากการบาดเจ็บ
กระดูกใบหน ้าและปอด หรือชอ ็ กจากสูญเสย ี เลือดเนือ ่ งจากการฉีกขาด
ของอวัยวะในชอ ่ งท ้อง เป็ นต ้น
ระดับความรุนแรงของการบาดเจ็บทีส ่ มอง แบ่งโดยใชค่้ าคะแนน
การประเมินการเปลีย ่ นแปลงของระบบประสาท Glasgow Coma Score
[GCS] (รายละเอียดอยูใ่ นการประเมินทางการพยาบาล) เป็ น 3 ระดับ คือ
ระดับเล็กน ้อย (mild) คะแนน 13-15 , ปานกลาง (moderate) คะแนน 9-
12 และรุนแรง (severe) คะแนน 3-8
อาการและอาการแสดง
ขึน
้ กับตำแหน่งอวัยวะทีบ ่ าดเจ็บและลักษณะอันตรายทีเ่ กิดขึน ้ ต่อ
อวัยวะนัน ้ ดังนี้
กระดูกกะโหลกศรี ษะแตก (skull fractures)
อาการทางคลินก ิ ทีพ่ บ ได ้แก่ มีอาการบาดเจ็บของเสนประสาท ้
สมอง มีเลือดหรือน้ำไขสน ั หลังออกจากจมูก (rhinorrhea) และหู
(otorrhea) เนือ ่ งจากการฉีกขาดของเยือ ่ ดูราและเยือ ่ แก ้วหู เลือดออกใน
เยือ ่ แก ้วหู (tympanic membrane) รอยเขียวช้ำรอบดวงตา (Raccoon’s
eye) และในระยะต่อมาจะพบรอยช้ำทีห ่ ลังใบหู (Battle’s sign) ตัวบ่งช ี้
การบาดเจ็บของเสนประสาทสมองและหู ้ ชนั ้ ในอาจพบอาการเปลีย ่ นการ
มองเห็น สูญเสย ี การได ้ยิน ดมกลิน ่ ความสามารถในการกรอกตา
อัมพาตใบหน ้า มีเวียนศรี ษะเหมือนบ ้านหมุน (vertigo) ตากระตุก
(nystagmus)
 124

สมองกระทบกระเทือน (concussions)
อาการทางคลินก ิ ทีพ ่ บ ได ้แก่ หมดสติประมาณ 5 นาทีหรือน ้อย
กว่าแล ้วกลับมารู ้สติ มีอาการสูญเสย ี ความจำก่อนและหลังการเกิด
อุบต ั เิ หตุ มักพบอาการปวดศรี ษะ มึนงง อาจบ่นคลืน ้
่ ไสอาเจี ยน
สมองช้ำ (contusions)
อาการขึน ้ กับตำแหน่งทีช ่ ้ำ เชน ่ สมองใหญ่ช้ำ (cerebral
contusion) หากเป็ นสว่ น Temperal lobe ในผู ้ทีย ่ ังรู ้สติจะพบอาการ
กระวนกระวาน (agitate) สบ ั สน (confuse); Frontal lobe มีอาการอัมพาต
ครึง่ ซก ี (hemiparesis) หรือตำแหน่ง Frontotemporal จะพบความ
บกพร่องในการสอ ื่ สาร
ขณะทีก ่ ้านสมองช้ำ (brain stem contusion) มักพบมีอาการหมด
สติอย่างน ้อย 2-3 ชวั่ โมง หรือเป็ นวัน หรือเป็ นสป ั ดาห์โดยอาจรู ้สติมา
บ ้างเป็ นพักๆ ร่วมกับการเปลีย ่ นแปลงลักษณะการหายใจ รูมา่ นตา การ
เคลือ ่ นไหวของลูกตาและความเคลือ ่ นไหวของร่างกาย ทัง้ นีห ้ ากช ้ำที่
สว่ น Reticular activating system จะหมดสติถาวร การบาดเจ็บทีเ่ กิดกับ
ก ้านสมองมักมีบาดเจ็บต่อ hypothalamus ด ้วยซงึ่ จะสง่ ผลต่อการทำงาน
ของระบบประสาทอัตโนมัต ิ ทำให ้พบมีไข ้สูง ชพ ี จรและหายใจเร็ว
การร ักษา
เนือ
่ งจากแรงภายนอกทีม ่ ากระแทก จะสง่ ผลให ้มีการบาดเจ็บของ
สมอง (brain injury) เป็ น 2 ระยะ คือ การบาดเจ็บของสมองระยะปฐมภูม ิ
(primary brain injury) เป็ นการบาดเจ็บของสมองทีเ่ กิดขึน ้ ทันทีภายหลัง
จากแรงมากระทบ เชน ่ เนือ ้ สมองช้ำ หลอดเลือดฉีกขาด เป็ นต ้น สำหรับ
การบาดเจ็บของสมองระยะทุตย ิ ภูม ิ (secondary brain injury) เกิดจาก
ผลทีต ่ ามมาภายหลังการบาดเจ็บปฐมภูมโิ ดยอาจเกิดตามหลังทันทีหรือ
หลายชวั่ โมงหรือเป็ นวันก็ได ้ เชน ่ สมองบวม ภาวะขาดออกซเิ จน
(hypoxia) พร่องสมดุลอิเลคโตรลัยต์ เป็ นต ้น สง่ ผลให ้เนือ ้ สมองหรือ
เซลล์ประสาทเสย ี หายมากขึน ้ ดังนัน ้ การรักษาภายหลังการบาดเจ็บที่
สมองจึงเป็ นการป้ องกันการบาดเจ็บของสมองทุตย ิ ภูมเิ ป็ นส ว่ นใหญ่
การดูแลผู ้ทีม ่ รี ะดับความรุนแรงของการบาดเจ็บทีส ่ มองระดับปาน
กลางถึงรุนแรง ในเบือ ้ งต ้นจึงเน ้นดูแลตามการชว่ ยชวี ต ิ ผู ้ได ้รับบาดเจ็บ
ขัน้ สูง (Advanced trauma life support [ATLS]) โดยดูแลทางเดิน
หายใจให ้โล่ง (airway) ชว่ ยหายใจ (breathing) และ ดูแลการไหลเวียน
เลือด (circulation) ทัง้ นีภ ้ าวะขาดออกซเิ จนและภาวะ
คาร์บอนไดออกไซด์คงั่ (hypercapnia) มักเกิดขึน ้ ในระยะแรกของการ
resuscitation การใสท ่ อ ่ ชว่ ยหายใจในระยะเวลาทีร่ วดเร็วจะชว่ ยลดการ
บาดเจ็บระยะทุตย ิ ภูมท ิ เี่ ป็ นผลจากภาวะทัง้ สองได ้ นอกจากนีก ้ ารให ้สาร
น้ำกลุม ่ isotonic solution ทางหลอดเลือดดำอย่างเพียงพอมีความ
สำคัญในการชว่ ยรักษาระดับสญ ั ญาณชพ ี และทำให ้ความดันกำซาบใน
 125

สมอง (cerebral perfusion pressure) เพียงพอ หลีกเลีย ่ งการเกิดสมอง

ขาดเลือด (cerebral ischemia) หลังจากนัน ้ จึงควบคุมป้ องกันภาวะความ
ดันในกะโหลกศรี ษะสูง โดยตรวจสอบให ้แน่ใจว่าไม่มภ ี าวะอืน ่ ทำให ้
ICP เพิม ่ ขึน
้ เชน ่ ภาวะ Hypoxia หรือ Hypercarbia เป็ นต ้น อาจให ้ยา
ปฏิชวี นะกรณีมแ ี ผล ยากันชก ั ในรายทีม ่ ป
ี ระวัตช ิ ก ั หรือเพือ ่ ป้ องกันการชก ั
จากบาดเจ็บและสง่ ปรึกษาประสาทศล ั ยแพทย์ทันที
สำหรับผู ้ทีค ่ วามรุนแรงของการบาดเจ็บทีส ่ มองระดับเล็กน ้อย เมือ ่
พ ้นวิกฤตและมีสญ ั ญาณชพ ี คงที่ แพทย์จะทำการประเมินเพิม ่ เติม หาก
พบว่ามีการบาดเจ็บของอวัยวะสว่ นอืน ่ ๆหรือมีสมองบาดเจ็บจะทำการ
ปรึกษาแพทย์ผู ้เชย ี่ วชาญตามสาขาต่อไป
ในกลุม ่ ทีม ่ ค ี วามรุนแรงของการบาดเจ็บทีส ่ มองระดับเล็กน ้อยจะ
ถูกประเมินแยกเป็ นกลุม ่ เสย ี่ งต่ำ ปานกลางและสูง
1. กลุม ่ ความเสย ี่ งต่ำ คือไม่มอ ี าการใดๆ ตรวจ GCS=15 ไม่ม ี
อาการปวดศรี ษะทั่วๆไป อาจปวดบริเวณทีถ ่ กู แรงกระแทก ผู ้ป่ วยกลุม ่ นี้
จะให ้กลับบ ้านได ้เลย แต่ต ้องอธิบายความเสย ี่ งและวิธก ี ารสงั เกตอาการ
เปลีย ่ นแปลงให ้แก่ผู ้ดูแลทีต ่ ้องนำผู ้ป่ วยมาโรงพยาบาลทันที
2. กลุม ่ ความเสย ี่ งปานกลาง โดย หลังสงั เกตอาการแล ้ว 2
ชวั่ โมง มี GCS<15 ปวดศรี ษะ อาเจียนมาก กลุม ้ ะต ้องรับไว ้สงั เกต
่ นีจ
อาการในโรงพยาบาล หลังจากสงั เกต 24 ชวั่ โมงหากไม่มอ ี าการเปลีย ่ น
แปลงใดๆ ให ้จำหน่ายได ้ หรืออาจสง่ CT scan หากมีอาการปวดศรี ษะ
และอาเจียนมากขึน ้ ร่วมกับ GCS ลดลง ถ ้าผล CT ไม่พบความผิดปกติ
GSC =15 มีอาการคงที่ สามารถจำหน่ายได ้หลังสงั เกตอาการครบ 6
ชวั่ โมง แต่ถ ้าผล CT ผิดปกติ จะต ้องปรึกษาศล ั ยแพทย์เพือ ่ ผ่าตัด
3. กลุม ่ ความเสย ี่ งสูง จะสง่ CT ทุกรายและหากตรวจพบการแตก
ของกระดูกกะโหลกศรี ษะ จะต ้องปรึกษาประสาทศล ั ยแพทย์
การรักษาด ้วยการผ่าตัดทีท ่ ำบ่อยในการบาดเจ็บทีส ่ มอง ได ้แก่
1. Craniotomy เป็ นการผ่าตัดเปิ ดหนังศรี ษะ ใชเครื ้ อ ่ งมือเจาะ
กะโหลกให ้เป็ นรู (Burr hole) 4 รูและใชเลื ้ อ่ ยตัดระหว่างรูเพือ ่ เปิ ด
กะโหลกและนำก ้อนเลือดออก โดยอาจเปิ ดเยือ ่ หุ ้มสมองหรือไม่ขน ึ้ อยู่
กับตำแหน่งก ้อนเลือดว่าอยูเ่ หนือหรือใต ้เยือ ่ หุ ้มสมอง
2. Decompressive craniectomy เป็ นการผ่าตัดเอากะโหลกศรี ษะ
ออกโดยใชวิ้ ธเี จาะและเลือ ่ ยกะโหลกเชน ่ เดียวกับวิธแ ี รก แต่จะเอาสว่ น
กะโหลกเก็บไว ้และนำใสค ่ น ื ภายหลัง หรือใชคี้ มตัดกะโหลกออกทีละชน ิ้
ในกรณีมก ี ารแตกลักษณะเป็ นชน ิ้ เล็กๆ และใสก ่ ะโหลกเทียมทดแทน
ภายหลัง การผ่าตัดนีม ้ วี ต ั ถุประสงค์เพือ ่ ลดความดันในกะโหลกศ รี ษะ

โรคหลอดเลือดสมอง (Stroke, cerebrovascular disease)

 126

ความหมาย กลุม ่ อาการทีม ่ ลี ักษณะความผิดปกติทางระบบประสาทเกิด

ขึน
้ อย่างทันทีทันใด มีอาการและอาการแสดงอยูน ่ านกว่า 24 ชวั่ โมง
สาเหตุหลักเกิดจากหลอดเลือดสมอง
สาเหตุ เกิดจากหลอดเลือดทีไ่ ปเลีย ้ งสมองตีบแคบ/อุดตัน หรือแตก
พบได ้ทัง้ ในเพศหญิงและชาย หากไม่ได ้รับการรักษาทีท ่ ันท่วงทีจะ
ทำให ้ถึงแก่ชวี ต ิ หรือเกิดความพิการถาวรได ้
โรคหลอดเลือดสมอง แบ่งตามสาเหตุการเกิด ได ้เป็ น 2 ชนิดคือ
1. โรคหลอดเลือดสมองขาดเลือด (ischemic stroke) พบประ
มาณรอยละ 75-80 เกิดจากมีการอุดกัน ้ ของหลอดเลือดแดงในสมอง
จากลิม ่ เลือด (thrombosis) หรือสงิ่ หลุดอุดหลอดเลือด (embolism)
2. โรคหลอดเลือดสมองแตก (hemorrhagic stroke) พบประ
มาณรอยละ 20-25 เกิดจากมีการแตกของหลอดเลือดสมองทีโ่ ป่ ง
พอง (aneurysm) หรือเลือดออกในสมองจากการแตกของหลอดเลือดที่
แข็งและมีแรงดันภายในสูง (atherosclerosis) เป็ นภาวะแทรกซอนที ้ พ
่ บ
บ่อยในผู ้ทีเ่ ป็ นโรคความดันโลหิตสูงและอายุมากกว่า 50 ปี
ปั จจัยเสยี่ งในการเกิดโรคหลอดเลือดในสมองมีดงั นีค ้ อ
ื
1. ความดันโลหิตสูง เป็ นปั จจัยเสย ี่ งทีส
่ ำคัญทีส ่ ดุ เกิดจากระดับ
ความดันโลหิตสูงทำให ้หลอดเลือดแดงแข็ง มักพบบริเวณวงกลมวิลลิส
ขึน้ อยูก่ บั ระยะเวลาและความรุนแรงของความดันโลหิตสูง ความดัน
โลหิตสูงทำให ้กลไกการปรับตัวเองของร่างกายเสย ี ไป
2. โรคหัวใจ กลไกการเกิดจากโรคหัวใจพบในโรคของลิน ้ หัวใจ
ตีบ, atrial fibrillation, กล ้ามเนือ ้ หัวใจตายเฉียบพลัน เมือ ่ หัวใจบีบตัว
ทำให ้เกิดลิม ่ เลือดหลุดลอยไปอุดหลอดเลือดทีส ่ มองได ้ง่าย และเกิด
การขาดเลือดไปเลีย ้ ง
3. เบาหวาน โรคเบาหวานทำให ้เซลล์ใชนํ้ ้ าตาลไม่ได ้เต็มที่ ทำให ้
ผนังหลอดเลือดแดงใหญ่ ๆ เกิดการแข็ง (atherosclerosis) เมือ ่ เลือด
ไหลเวียนไป หลอดเลือดแข็งยืดหยุน ่ ไม่ได ้ จึงมีโอกาสเกิดการอุดตันได ้
ง่ายและยังมีโอกาสเกิดหลอดเลือดโป่ งพองง่าย
4. ปั จจัยเสย ี่ งรองลงมา ได ้แก่ การมีระดับไขมันในเลือดสูง การสูบ
บุหรีท่ ำให ้หลอดเลือดทั่วร่างกายตีบเพิม ่ การทำงานของหัวใจและการมี
โคเลสเตอรอลในเลือดสูง ความอ ้วนสม ั พันธ์กบ ั โรคความดันโลหิตสูง
เบาหวานและไขมันในเลือดสูง นอกจากนัน ้ การมีเม็ดเลือดแดงสูง
(Polycythemia) ในผู ้ทีอ ่ าศยั อยูใ่ นทีส ่ งู หรือผู ้ทีม ่ ี Hematocrit เกินกว่า
45 % จะทำให ้การไหลเวียนเลือดหนืดกว่าปกติเกิดเนือ ้ สมองตายได ้
พยาธิสรีรวิทยา
สมองมีความไวต่อการขาดเลือดมากกว่าเนือ ้ เยือ่ ร่างกายอืน ่ ๆ การ
ขาดเลือดระยะสน ั ้ ๆ สง่ ผลให ้มีภาวะพร่องทางระบบประสาทชวั่ คราว
 127

(transient ischemic attacks[TIA]) หากไม่ได ้รับการแก ้ไข เนือ ้ สมองจะ

ถูกทำลายอย่างถาวร
เมือ่ มีลม
ิ่ เลือดทีผ ่ นังหรือหลุดลอยมาจากทีอ ่ น
ื่ มาอุดหลอดเลือด
สมอง ทำให ้การไหลเวียนเลือดของเลือดในสมองหยุดชะงัก ยังผล
ให ้การสง่ ออกซเิ จนไปไม่ถงึ ปลายทางคือ เนือ ้ สมองสว่ นทีอ ่ ยูถ ่ ัดไป การ
ขาดออกซเิ จน 1 นาที ทำให ้หมดสติ สมองอาจกลับคืนเป็ นปกติได ้ แต่
การขาดออกซเิ จนนานกว่า 4 นาที อาจทำลายเซลล์ประสาทในสมอง
อย่างถาวร เซลล์สมองจะเกิดการตายทำให ้เนือ ้ สมองตาย
อาการและอาการแสดง มี 3 ระยะคือ
1. สมองขาดเลือดไปเลีย ้ งชวั่ คราว (transient Ischemic Attack:
TIA) ถือเป็ นอาการเตือนระยะแรก (early warnings) เป็ นอาการที่
ปริมาณเลือดไปเลีย ้ งสมองบางสว่ นไม่เพียงพอชวั่ ขณะ และเมือ ่ ปรับตัว
ได ้อาการจะหายไป อาการมักน ้อยกว่า 30 นาทีและหายไปภายใน 24
ชวั่ โมง หลังจากหายไปแล ้วประมาณ 1/3 จะไม่มอ ี าการทางสมอง
อาการแตกต่างกันตามตำแหน่งทีม ่ รี อยโรคเชน ่ TIA ของหลอดเลือด
แดงของสว่ น mid cerebrum จะมีอาการชาและอ่อนแรงของกล ้ามเนือ ้ มือ
และแขน ใบหน ้าสว่ นล่างและขา หรือพบอาการพูดลำบาก สว่ น TIA ที่
ระบบหลอดเลือดแดง vertibrobesilar อาจพบมีอาการ หูออ ื้ วิงเวียน ตา
มัว หนังตาตก ตาบอดครึง่ ซก ี พูดลำบาก กลืนลำบาก ชาทีห ่ น ้า แขน
ขาอ่อนแรงด ้านตรงกันข ้ามหรือทัง้ สองข ้าง ผู ้ป่ วยบางรายจะมีอาการ
ปวดศรี ษะอยูเ่ ป็ นสป ั ดาห์กอ ่ นจะเกิดอาการ TIA และทุกรายควรรับการ
รักษา
อาการเตือนทีเ่ กิดจากการลิม ่ เลือดอุดตันจะเกิดขึน ้
้ ชาๆเนื อ
่ งจาก
การเพิม ่ ขนาดจะค่อยเป็ นค่อยไป ขณะทีจ ่ ะมีอาการทันทีทันใดโดยไม่ม ี
อาการเตือนถ ้าเกิดจากสงิ่ หลุดอุดหลอดเลือด เชน ่ เดียวกับการแตกของ
หลอดเลือดจะเกิดทันทีและพัฒนาอาการภายในนาทีหรือชวั่ โมง
2. อาการก ้าวหน ้าขึน ้  (progressive Stroke) อาการเริม ่ รุนแรงขึน ้
หลังจากเกิดเนือ ้ สมองตาย 72 ชวั่ โมงทำให ้มีสมองบวม จะพบอาการ
หมดสติ เกิด brain herniation อัมพาตครึง่ ซก ี ตาบอดครึง่ ซก ี พูดไม่ได ้
ใน 36 ชวั่ โมงแรก
3. อาการสโตรคสมบูรณ์ (complete stroke) อาการผิดปกติทาง
ระบบประสาทไม่เปลีย ่ นแปลงในชว่ ง 2-3 สป ั ดาห์
การร ักษา
่ งจากสมองมีความไวต่อการขาดออกซเิ จนมากกว่าเนือ
เนือ ้ เยือ
่ ร่าง
กายอืน ่ ๆดังทีไ่ ด ้กล่าวมาแล ้ว ดังนัน ้ การรักษาจึงมุง่ เน ้นให ้วินจ ิ ฉั ยโรคเร็ว
เพือ ่ รักษาได ้ในเวลาทีร่ วดเร็ว คงไว ้ซงึ่ การไหลเวียนออกซเิ จนในสมอง
ป้ องกันภาวะแทรกซอนและการกลั ้ บเป็ นโรคซ้ำ และการฟื้ นฟูสภาพ
 128

ผู ้ป่ วยทีว่ น
ิ จ
ิ ฉั ยได ้ว่าเป็ นโรคหลอดเลือดสมองจากการขาดเลือด
มีขน ั ้ ตอนการรักษา ดังนี้
1) เฝ้ าระวังไม่ให ้เกิดภาวะพร่องออกซเิ จนในเลือดและการหายใจ
ผิดปกติ โดยดูแลให ้ O2 sat ≥ 92%
2) ให ้ยาลดความดันโลหิต โดยหาก SBP > 220 mmHg. หรือ
DBP >120 mmHg. ให ้ Captopril 6.25-12.5 mg ทางปาก หรือ
Nicardipine 5 mg/hr. ทางหลอดเลือดดำ ทัง้ นีจ ้ ะไม่ให ้ Nifedipine อม
ใต ้ลิน ้ หรือทางปากเพราะไม่สามารถทำนายผลได ้แน่นอนและไม่สามารถ
ปรับลดยาได ้หากความดันโลหิตต่ำลง
3) ให ้สารน้ำทางหลอดเลือดดำเพือ ่ คงสมดุลสารน้ำในร่างกาย ใน
ภาวะขาดน้ำ ให ้สารละลายกลุม ่ isotonic solution
4) งดน้ำ-อาหารทางปาก ในกรณีผู ้ป่ วยซม ึ ลง หรือมีแนวโน ้มจะ
ต ้องรับการผ่าตัด
5) รักษาอาการหรือโรคร่วมอืน ่ ๆ เชน ่ ให ้ยาลดไข ้ ยาป้ องกันชก ั
ยาหลอดเลือดหัวใจเป็ นต ้น
สำหรับผู ้ป่ วยทีว่ น ิ จิ ฉั ยเป็ นโรคหลอดเลือดสมองจากหลอดเลือด
สมองแตก การผ่าตัดเพือ ่ หยุดเลือดและนำพยาธิสภาพทีเ่ กิดขึน ้ ออกไป
เพือ่ ป้ องกันภาวะแทรกซอนจากความดั ้ นในกะโหลกศรี ษะสูงมีความ
จำเป็ น
ขณะทีก ่ ารป้ องกันการเกิดซ้ำของโรค ในกรณีการตีบหรืออุดตันไม่
ได ้มีสาเหตุจากหัวใจรักษาด ้วยการให ้ยาต ้านเกล็ดเลือด (antiplatelet)
หรือหากวินจ ิ ฉั ยได ้ว่ามีสาเหตุจากลิม ่ เลือดหัวใจ จะให ้ยาการแข็งตัว
ของเลือด อาจใชการผ่ ้ าตัดหลอดเลือดคาโรติด (carotid
endarterectomy) หรือใสส ่ ายสวนขยายหลอดเลือดคาโรติด (carotid
angiography) รวมทัง้ แนะนำการปรับปลีย ่ นพฤติกรรมการดำเนินชวี ต ิ และ
การบริโภคควบคูไ่ ปด ้วย

ภาวะแทรกซอ ้ นในผูท
้ ม
ี่ ป
ี ญั หาเจ็บป่วยระบบประสาท
จากพยาธิสรีรภาพในผู ้ทีม ่ คี วามเจ็บป่ วยเฉียบพลันของระบบ
ประสาทและการรักษาทีเ่ กีย ่ วข ้อง จะพบได ้ว่าภาวะแทรกซอนส ้ ำคัญทัง้
ในระยะวิกฤต ระยะก่อนผ่าตัดและหลังผ่าตัด คือภาวะความดันใน
กะโหลกศรี ษะสูง (increased intracranial pressure) ซงึ่ สง่ ผลให ้สมอง
สูญเสยี หน ้าทีอ
่ ย่างถาวรหากให ้การดูแลไม่เหมาะสมได ้
ภาวะความด ันในกะโหลกศรี ษะสูง เป็ นกลุม ่ อาการทีเ่ กิดการ
่ นแปลงทางระบบประสาทอย่างเฉียบพลัน สง่ ผลให ้ขาดความ
เปลีย
สมดุลระหว่างปริมาตรและความดันภายในกะโหลกศรี ษะ โดยจะพบ
ความดันในกะโหลกศรี ษะ (intracranial pressure-ICP) มีคา่ มากกว่า 20
mmHg.
 129

พยาธิสรีรภาพ สว่ นกะโหลกศรี ษะมีลก ั ษณะเป็ นโพรงของกระดูก

ภายในประกอบด ้วยเนือ ้ สมอง (ร ้อยละ 80) น้ำไขสน ั หลัง (ร ้อยละ 10)
และเลือด (ร ้อยละ 10) สว่ นประกอบทัง้ สามนีอ ้ ยูก
่ นั อย่างสมดุลด ้วย
ปริมาตรคงที่ เกิดความดันในกะโหลกศรี ษะทีค ่ งทีค ่ อ ื ประมาณ 10
mmHg. ซงึ่ อธิบายด ้วยความสม ั พันธ์ทางสรีรวิทยาตามสมมุตฐิ านของ
มอนโร-เคลลี่ (Munroe-Kellie hypothesis) ได ้ว่า เนือ ่ งจากกะโหลก
ศรี ษะมีขนาดคงที่ เมือ ่ มีการเพิม ้ ของสว่ นประกอบหนึง่ สว่ นประกอบ
่ ขึน
ทีเ่ หลือต ้องลดปริมาตรลงเพือ ่ ให ้คงภาวะความสมดุลไว ้ แต่เนือ ่ งจาก
เนือ ้ สมองมีความสามารถจำกัดในการเปลีย ่ นแปลงปริมาตร ดังนัน ้ การ
สมดุลจึงเป็ นการเปลีย ่ นแปลงปริมาณน้ำไขสน ั หลังและเลือดโดยอาจ
เพิม ่ การดูดซมึ กลับหรือลดการผลิตน้ำไขสน ั หลัง หรือลดปริมาณเลือดที่
ไปเลีย ้ งสมองลง ทัง้ นีห ้ ากยังมีการเพิม ่ ของปริมาตรภายในกะโหลก
ศรี ษะอย่างต่อเนือ ่ งจนไม่สามารถรักษาสมดุลได ้ ต่อไปได ้ จะทำให ้
ความดันในกะโหลกศรี ษะเพิม ่ สูงขึน ้ อย่างรวดเร็ว เรียกว่า ภาวะความดัน
ในกะโหลกศรี ษะสูง (increased intracranial pressure: IICP)
นอกจากนีย ้ ังพบว่า สมองมีกลไกการควบคุมอัตโนมัต ิ
(autoregulation) ทำหน ้าทีค ่ วบคุมการไหลเวียนของเลือดทีไ่ ปเลีย ้ ง
สมองด ้วยการปรับขนาดของหลอดเลือดให ้ใหญ่ขน ึ้ หรือเล็กลงเพือ
่ คงไว ้
ซงึ่ อัตราการไหลของเลือดไปสมอง โดยปกติมเี ลือดไหลเวียนไปเลีย ้ ง
สมอง (cerebral blood flow) เฉลีย ่ 50 มล./นาที/เนือ ้ สมอง 100 กรัม
(Arbour, 2004) การไหลเวียนนีม ้ ค
ี วามสมั พันธ์กบ
ั ค่าความดันกำซาบ
ของเนือ ้ สมอง (cerebral perfusion pressure-CPP) ค่าเฉลีย ่ ความดัน
เลือดแดง (mean arterial pressure-MAP) และค่าความดันในกะโหลก
ศรี ษะ (intracranial pressure-ICP) โดยคำนวณ CPP จาก
CPP = MAP - ICP   
โดย MAP = diastolic blood pressure + 1/3(systolic-
diastolic)
ค่าปกติ CPP = 70-100 mmHg.

ในระยะแรกของการขาดเลือดของสมอง ศูนย์การไหลเวียน
(vasomotor center) จะถูกกระตุ ้น ความดันโลหิตจะเพิม ่ ขึน ่ คงไว ้ซงึ่
้ เพือ
การไหลเวียนเลือดไปเลีย ้ งสมอง จึงพบค่าความดันซส ี โตลิคสูงขึน ้ ใน
ขณะทีค ่ วามดันไดแอสโตลิคคงเดิม ทำให ้พบค่าความดันระหว่างซส ี โต
ลิคและไดแอสโตลิคกว ้าง (widen pulse pressure) หัวใจเต ้นชา้
(bradycardia) หากได ้รับการแก ้ไขได ้ทันท่วงที ความดันกำซาบของ
สมองจะกลับมาปกติ หากไม่ได ้รับการแก ้ไขจะทำให ้ความดันใน
กะโหลกศรี ษะสูงขึน้ อย่างต่อเนือ
่ งจะดันเนือ
้ สมองจากตำแหน่งทีม ่ ค
ี วาม
 130

ดันสูงไปยังทีม ่ ค
ี วามดันต่ำกว่า เกิดการเคลือ ่ นของเนือ ้ สมอง (brain
herniation) ทำให ้หลอดเลือดสมองและเนือ ้ สมองถูกกด และขาดเลือด
ไปเลีย ้ ง สง่ ผลให ้เนือ ้ สมองตายในทีส ่ ด
ุ
อาการและอาการแสดง ระยะแรกทีค ่ วามดันในกะโหลกศรี ษะ
เริม
่ เสย ี สมดุลจะแสดงอาการของ Cushing 's triad คือ ความดันโลหิต
ชว่ งหัวใจบีบ (systolic blood pressure) สูง ค่าความดันระหว่างชว่ งหัวใจ
บีบและคลายตัวกว ้าง (widened pulse pressure) และหัวใจเต ้นชาลง ้
(bradycardia) ในระยะต่อมาจะมีการเปลีย ่ นแปลงระดับความรู ้สก ึ ตัว
ปวดศรี ษะ อาจปวดรุนแรงหรือเมือ ่ เคลือ ่ นไหวเนือ ่ งจากมีความดันใน
หลอดเลือดดำและแดงในสมอง อาเจียนพุง่ โดยไม่มอ ี าการคลืน่ ไสนำ ้
(projectile vomiting) เนือ ่ งจากมีการกระตุ ้นศูนย์ควบคุมอาเจียนทีส ่ มอง
สว่ น Medulla รูมา่ นตาเปลีย ่ นแปลง มักพบจอประสาทตาบวม
(papilledema) ทำให ้มีตามัว มองภาพไม่ชด ั
การประเมินทางการพยาบาล
1. การซก ั ประวัต:ิ ซก ั ประวัตก ิ ารบาดเจ็บหรือเหตุการณ์ทท ี่ ำให ้
เกิดความเจ็บป่ วย ปั จจัยเสย ี่ งทีส่ นั บสนุนการเกิดโรค เชน ่ ความดัน
โลหิตสูง เบาหวาน หัวใจ สูบบุหรี่ ดืม ่ แอลกอฮอล์ หากผู ้ป่ วยไม่สามารถ
ให ้ข ้อมูลได ้ควรสอบถามผู ้ชว่ ยเหลือหรือผู ้ทีอ ่ ยูใ่ นเหตุการณ์ ประวัตก ิ าร
รักษา
2. การตรวจร่างกาย: โดยประเมินทางระบบประสาท ดังนี้
2.1 ประเม น ิ ระดับ ความรู ้ส ก ึ ตัว (level of consciousness:
LOC) แบ่ง ออกเป็ น 1) Alert หมายถ งึ ผู ้ป่ วยรู ้ส ก ึ ตัว ดี สามารถตอบ
สนองต่อสงิ่ กระตุ ้นได ้ถูกต ้องและรวดเร็ว 2) Drowsy หมายถึง ผู ้ป่ วยง่วง
ตอบสนองต่อสงิ่ กระตุ ้นลดลง ซม ึ มากขึน ้ 3) Stuporous หมายถึง ผู ้ป่ วย
หลับเป็ นสว่ นใหญ่ ปลุกไม่คอ ่ ยตืน ่ แต่ยังตอบสนองต่อความเจ็บปวดได ้
อย่างมีความหมาย เชน ่ หยิก จะสามารถเอามือมาปั ด ได ้ 4) Semicoma
หมายถึง ผู ้ป่ วยใกล ้หมดสติ ไม่ตอบสนองต่อสงิ่ กระตุ ้นอืน ่ นอกจากความ
เจ็บปวด และ 5) Coma หมายถึง หมดสติ ไม่ต อบสนองต่อ การกระตุ ้น
ใดๆ
ปั จจุบน ้
ั นิยมใชการประเมิ น Glasgow Coma Scale (GCS) ซงึ่
ประเมินพฤติกรรมการตอบสนอง 3 ด ้านคือ 1) การลืมตา (eye opening)
2) การสอ ื่ สาร (verbal response) และ 3) การเคลือ ่ นไหว (motor
response) ค่าคะแนนอยูร่ ะหว่าง 3-15 โดยคะแนนมาก หมายถึงมีระดับ
ความรู ้สก ึ ตัวดี คะแนน < 8 หมายถึงอยูใ่ นภาวะ coma (ตารางที่ 1)
2.2 ประเมินปฏิกริ ย ิ ารูมา่ นตา (pupillary response)
เป็ นการตรวจการตอบสนองของรูมา่ นตาต่อแสง คือ ดูขนาด รูปร่างของรู
ม่านตา (pupil) ปกติจะมีรป ู ร่างกลมเท่ากันทัง้ 2 ข ้าง ขนาดของรูมา่ นตา
อยูใ่ นชว่ ง 2 – 6 มิลลิเมตร
 131

2.3 ประเมินปฏิกริ ย ิ ารูมา่ นตา (pupillary response)

เป็ นการตรวจการตอบสนองของรูมา่ นตาต่อแสง คือ ดูขนาด รูปร่างของรู
ม่านตา (pupil) ปกติจะมีรป ู ร่างกลมเท่ากันทัง้ 2 ข ้าง ขนาดของรูมา่ นตา
อยูใ่ นชว่ ง 2 – 6 มิลลิเมตร
2.4 ประเมินความแข็งแรงของกล ้ามเนือ ้ (motor
power) เป็ นการตรวจหาความ
แข็งแรงและความตึงตัวของกล ้ามเนือ ้ การให ้คะแนนจะให ้ตามลำดับ
ดังนี้
0 ไม่สามารถเคลือ ่ นไหวหรือหดตัวได ้
1 กล ้ามเนือ ้ ไม่มแ ี รงเคลือ ่ นไหว แต่ใยกล ้ามเนือ
้ หดตัว
ได ้
2 กล ้ามเนือ ้ เคลือ ่ นไหวตามแรงโน ้มถ่วงได ้
3 กล ้ามเนือ ้ เคลือ ่ นไหวต ้านแรงโน ้มถ่วงได ้
4 กล ้ามเนือ ้ ทำงานต ้านแรงกดได ้ แต่น ้อยกว่าปกติ
(slight weakness)
5 กล ้ามเนือ ้ ทำงานปกติ (normal)

ตาราง 1 Glasgow Coma Scale (GCS)

ปฏิกริ ย ิ า (response) คะแนน
การลืมตา (eye opening)
ลืมตาได ้เอง 4
ลืมตาเมือ ่ เรียก 3
ลืมตาเมือ ่ เจ็บ 2
ไม่ลม ื ตาเลย 1
การสอ ื่ สาร (verbal response)
พูดคุยไม่สบ ั สน 5
พูดคุยได ้แต่สบ ั สน 4
พูดเป็ นคำ ๆ 3
สง่ เสย ี งไม่เป็ นคำพูด 2
ไม่ออกเสย ี งเลย 1
การเคลือ ่ นไหว (motor response)
ทำตามสงั่ ได ้ 6
ทราบตำแหน่งเจ็บ 5
ชก ั แขนขาหนี 4
งอแขน (abnormal flexion) 3
 132

เหยียดแขน (extension – 2
decerebrate)
ไม่เคลือ
่ นไหวเลย 1

2.5 ประเมินสญ ั ญาณชพ ี (vital signs) โดยประเมินการ

เปลีย่ นแปลงของสญ ั ญาณชพ ี ซงึ่ มีความสม ั พันธ์โดยตรงกับพยาธิสภาพ
ทางสมองหรือกับภาวะแทรกซอนที ้ เ่ กิดขึน ้ ดังนัน ้ ควรมีการบันทึกและ
สงั เกตความดันโลหิต ชพ ี จร อุณหภูม ิ และการหายใจเป็ นระยะ ๆ
3. การตรวจทางรังสแ ี ละการตรวจพิเศษ: เพือ ่ ดูสาเหตุทท ี่ ำให ้มี
ความดันในกะโหลกศรี ษะสูง
3.1 การถ่ายภาพรังสก ี ะโหลกศรี ษะ (skull radiographic) เพือ ่ ดู
ความผิดปกติและพยาธิสภาพในกะโหลกศรี ษะ
3.2 การถ่ายภาพสมองด ้วยคอมพิวเตอร์ (computed
tomography: CT) เพือ ่ ดูขอบเขตและตำแหน่งของรอยโรค
3.3 การถ่ายภาพโดยใชคลื ้ น ่ เสย ี่ ง (magnetic resonance
imaging: MRI) เป็ นการตรวจโดยใชคลื ้ น ่ ความถีว่ ท ิ ยุและคลืน ่ สนามแม่
เหล็กเพือ ่ แปลเป็ นภาพออกมาในการวินจ ิ ฉั ยตรวจหาก ้อนเนือ ้ งอก การ
ติดเชอ ื้ ตำแหน่งเลือดออกหรือความผิดปกติของหลอดเลือด (vascular
malforanation)
3.4 การตรวจหลอดเลือดสมองโดยวิธฉ ี ด
ี สารทึบแสง (magnetic
resonance angiography: MRA) เป็ นการตรวจด ้วยวิธ ี MRI ร่วมกับการ
ฉีดสารทึบแสงเพือ ่ สามารถดูรายละเอียดของหลอดเลือดบริเวณใกล ้
เคียง ในรายทีส ่ งส ัยมีความผิดปกติของเส นเลื ้ อด เชน ่ arteriovenous
malformations (AVM) และ aneurysms
3.5 การวัดความดันในกะโหลกศรี ษะ สามารถทำได ้หลายวิธ ี
3.5.1 วัดจากชอ ่ งโพรงสมอง (ventriculostomy) โดยแพทย์
จะผ่าตัดเปิ ดโพรงสมองและใสส ่ าย Ventricular catheters เขาไปใน
ventricle ขางหนึง่ หรือสองขาง แล ้วต่อปลายสายกับเครือ ่ งวัดความ
ดันซงึ่ จะแปลงแรงดันเป็ นสญ ั ญาณไฟฟ้ า บันทึกค่าออกมาเป็ นกราฟ
นอกจากใชอ่้ านค่าความดันในกะโหลกศรี ษะแล ้วยังสามารถใชระบายน้ำ ้
ไขสน ั หลังออกเมือ ่ มีภาวะความดันในกะโหลกศรี ษะสูงได ้ด ้วย ขอเสย ี
คือมีโอกาสติดเชอ ื้ เข ้าสูส่ มองได ้โดยตรง
3.5.2 วัดจากชอ ่ งใต ้ชน ั ้ อแรคนอยด์ (subarachnoid screw)
โดยการใสส ่ กรูผา่ นเข ้าไปในชอ ่ งใต ้ชน ั ้ อแรคนอยด์และต่อเข ้ากับ
transducer เพือ ่ วัดความดันในกะโหลกศรี ษะไมตองผานเนือ ้
สมอง ทำให ้มีโอกาสติดเชอ ื้ นอย ข ้อเสย ี คือ อาจเกิดการอุดตันในรูสก
รูจากลิม ่ เลือดหรือเนือ ้ เยือ่ สมอง ทำให ้ค่าทีอ ่ า่ นได ้ไม่แม่นยำ
 133

3.5.3 วัดจากชน ั ้ เหนือดูรา (epidural space) โดยใช ้

epidural device วัดความดันจาก epidurai space ข ้อดี ทำให ้เกิดการติด
เชอื้ น ้อยและสามารถอ่านค่าได ้แน่นอน ข ้อเสย ี ได ้แก่ แสดงผลการ
เปลีย ่ นแปลงของความดันกะโหลกศรี ษะไดชา และไม่สามารถ
ระบายน้ำไขสน ั หลังออกได ้
อนึง่ การเจาะน้ำไขสน ั หลัง (lumbar puncture) เป็ นข ้อห ้ามในผู ้
ทีม
่ ค ี วามดันในกะโหลกศษ ี ะสูงเนือ ่ งจากจะมีความดันในกะโหลกศรี ษะ
ลดลงอย่างรวดเร็วพร ้อมกับสมองถูกดันให ้เคลือ ่ นต่ำลงมา เกิดปั ญหา
สมองเลือ ่ น (brain herniation)

การเปลีย ่ นแปลงความดันในกะโหลกศรี ษะ จะแสดงเป็ นคลืน ่

ไฟฟ้ าปรากฏบนจอ พบใน 3 ลักษณะ ดังนี้
1. A Waves เปนคลืน ่ ทีม
่ ค
ี วามสูงของคลืน ่ 50-100 มิลลิลต ิ ร
ปรอท สามารถพบได ้นาน 5-20 นาที แสดงถึงมีการเพิม ่ ขึน
้ ความดันใน
กะโหลกศรี ษะ เรียกอีกชอ ื่ หนึง่ ว่า Plateau waves คลืน ่ นีจ
้ ะเพิม
่ ความสูง
และความถีข ่ น
ึ้ เมือ
่ สมองขาดเลือดหรือถูกทำลาย
2. B Waves เป็ นคลืน ่ ขนาดเล็กทีม ่ ค
ี วามสูงไม่เกิน 50 มิลลิเมตร
ปรอท เกิดนานประมาณ 30 วินาที ถึง 2 นาที จะชว่ ยทำนายการเกิด A
waves ตามมาได ้
3. C Waves เป็ นคลืน ่ ขนาดเล็ก มีการสน ั่ 4-8 รอบตอนาที พบ
ั พันธกับการควบคุมจังหวะการไหลของเลือดแดงและการหายใจ
สม
คลืน ้ มมีความสำคัญทางคลินก
่ นีไ ิ

ภาพ 1 แสดงคลืน ่ ความด ันในกะโหลกศรี ษะ

ทีม
่ า: Smeltzer, S.C., Bare, B.G., Hinkle, J.L., & Cheever, K.H. (2008). Textbook of
medical-surgical nursing (11thed.). Philadelphia: Lippincott Williams & Wilkins.
Pp.2173
 134

การร ักษา การควบคุมภาวะความดันในกะโหลกศรีษะทีส ่ งู ให ้กลับ

สูป่ กติสงู ทำได ้ดังนี้
1. เพิม ่ การระบายอากาศ (hyperventilation) ภาวะ Hypocapnia ที่
เหมาะสม ทำให ้เกิด Cerebral vasoconstriction โดยไม่เป็ นอันตรายต่อ
เนือ ้ สมอง การ Hyperventilation เป็ นระยะเวลานาน ๆ ทำให ้ผลของการ
ลด ICP น ้อยลง ในผู ้ป่ วยทีม ่ กี ารเพิม ่ ขึน
้ ของ PaCO2 อย่างรวดเร็วจะ
ทำให ้ CBF เพิม ่ ขึน ้ อย่างมาก และสง่ ผลให ้ ICP เพิม ่ ขึน ้ ได ้ ในผู ้ป่ วยทีม ่ ี
ICP เพิม ่ ขึน ้ มาก และ Glasgow coma score (GCS) น ้อยกว่า 8 ควร
ทำการใสท ่ อ ่ ชว่ ยหายใจ
   2. เพิม ่ ปริมาณการระบายเลือดดำจากสมอง (cerebral venous
drainage) โดยการจัดท่าของผู ้ป่ วยให ้อยูใ่ นท่าศรี ษะสูงเล็กน ้อยร่วมกับ
ศรี ษะอยูใ่ นแนวตรง ไม่บด ิ มากเกินไปหรือก ้มมากเกินไป จะทำให ้เลือด
ดำจากสมองไหลกลับสูห ่ วั ใจได ้ดีขน ึ้ นอกจากนี้ ควรหลีกเลีย ่ งและ
แก ้ไขภาวะอืน ่ ๆ ทีท ่ ำให ้เพิม ่ ความดันในชอ ่ งอก ได ้แก่ การมีลมหรือ
เลือดในชอ ่ งอก หลอดลมตีบแคบ การหักพับงอของท่อชว่ ยหายใจหรือ
การใช ้ PEEP ทีม ่ ากเกินไป เป็ นต ้น ซงึ่ ปั จจัยเหล่านีส ้ ง่ ผลให ้เลือดดำ
จากสมองไหลเข ้าสูห ่ วั ใจในชอ ่ งอกได ้ลดลง ทำให ้เพิม ่ ICP ได ้
3. ดูแลการได ้รับยาขับปั สสาวะ (diuretic drug) ยาขับปั สสาวะที่
นิยมใชได ้ ้แก่ 20% Mannitol (0.25 - 1 g/kg) ออกฤทธิใ์ นการชว่ ยดึงน้ำ
จากเนือ ้ เยือ ่ ในสมองเข ้ามาในหลอดเลือด นอกจากนีก ้ ารใชยา ้
Furosemide 0.5 - 1 mg/kg ออกฤทธิใ์ นการขับปั สสาวะเพิม ่ ขึน ้ ทำให ้
สมองยุบบวมได ้ ควรระมัดระวังผลข ้างเคียงเกีย ่ วกับปริมาณสารน้ำใน
หลอดเลือดลดลง (hypovolemia) และไม่สมดุลของเกลือแร่ในร่างกาย
(electrolyte imbalance) โดยเฉพาะภาวะโพแทสเซย ี มในเลือดต่ำ
(hypokalemia)
   4. ดูแลการได ้รับยาในกลุม ่ สเตียรอยด์ (steroids) ยามีฤทธิล ์ ด
อาการบวมของสมองทีเ่ ป็ นผลมาจากก ้อนเนือ ้ งอกในสมองโดยเข ้าไป
ยับยัง้ การทำงานของเอนไซม์ Phospholipase - A2 ในกระบวนการ
อักเสบ บรรเทาอาการอักเสบและลดบวม ยาทีน ่ ย
ิ มใชในกลุ ้ ม
่ นี้ คือ
dexamethasone, prednisolone หรือ methylprednisolone
5. ยากลุม ่ บาร์บท ิ เู รตต์ (barbiturate) ยาในกลุม ่ นีอ ้ อกฤทธิต ์ อ่ ระบบ
ประสาท ทำให ้ระบบประสาทสงบและระงับความรู ้สก ึ ยาทีน ่ ยิ มใช ้ คือ
Thiopental infusion 2 - 3 มก/กก./ชม. ถ ้าให ้การรักษาด ้วยวิธข ี ้างต ้นแล ้ว
ยังไม่สามารถลดความดันในกะโหลกศรี ษะได ้
   6. Decompressive surgical procedure ในผู ้ป่ วยทีม ่ ภ ี าวะสมอง
บวมมาก และใชการรั ้ กษาทางยาไม่ได ้ผลอาจต ้องทำการผ่าตัด
Craniectomy เพือ ่ ป้ องกันไม่ให ้ ICP เพิม ่ สูงมากเกินไปจนเป็ นอันตราย
ข้อวินจ ิ ฉ ัยทางการพยาบาลและการพยาบาลตามปัญหาเฉพาะ
 135

ข้อวินจ ิ ฉ ัยการพยาบาล
1. การกำซาบของเนือ ้ เยือ ่ สมองเปลีย ่ นแปลงเนือ ่ งจากภาวะความ
ดันในกะโหลกศรี ษะสูง
2. แบบแผนการหายใจไม่มป ี ระสท ิ ธิภาพเนือ ่ งจากระดับความรู ้สก ึ
ตัวลดลง/มีการเสย ี หน ้าทีข ่ องระบบประสาท
3. ขาดประสท ิ ธิภาพในการทำทางเดินหายใจให ้โล่งเนือ ่ งจาก
ระดับความรู ้สก ึ ตัวลดลง
4. ความสามารถในการปฏิบต ั กิ จิ วัตรประจำวันลดลงเนือ ่ งจากมี
อาการชา อ่อนแรง เดินเซ หรือการรับสม ั ผัสบกพร่อง
ข้อวินจ ิ ฉ ัยทางการพยาบาลที่ 1 การกำซาบของเนือ ้ เยือ ่ สมอง
เปลีย ่ นแปลงเนือ ่ งจากภาวะความดันในกะโหลกศรี ษะสูง
การพยาบาล
1. จัดท่านอนศรี ษะสูงไม่เกิน 30 องศาเพือ ่ ให ้ความดันในกะโหลก
ศรี ษะลดลงโดยแรงดันกำซาบสมองไม่เปลีย ่ นแปลง เมือ ่ อยูใ่ นท่านอน
ศรี ษะสูงสง่ ผลให ้มีการแพร่กระจายของน้ำไขสน ั หลังสูช ่ อ ่ งว่าง
ไขสน ั หลังอย่างอิสระและมีการไหลกลับของเลือดดำสูห ่ วั ใจได ้สะดวก
ขึน้ เนือ่ งจากคุณสมบัตข ิ องของเหลวในน้ำไขสน ั หลังทำให ้มีการไหล
กลับของเลือดทันที นอกจากนัน ้ 70-80 % ของเลือดใน สมองอยูใ่ น
หลอดเลือด จึงทำให ้ความดันในกะโหลกศรี ษะลดลงเมือ ่ จัดท่าศรี ษะสูง
เพราะการจัดท่านอนศรี ษะสูงสง่ ผลให ้ความดันโลหิตลดต่ำลง เพราะ
เลือดในร่างกายสว่ นบนไหลไปสูห ่ ลอดเลือดดำสว่ นปลายจากแรงดึงดูด
ของโลก สง่ ผลให ้ปริมาณเลือดไหลกลับสูห ่ วั ใจลดลงและความดัน
โลหิตลดลง
2. จัดท่านอนให ้ศรี ษะและคออยูใ่ นแนวเดียวกัน หลีกเลีย ่ งบิดหมุน
ซาย ้ ขวา และขณะพลิกตะแคงตัวควรพลิกตะแคงแบบท่อนซุง นอกจาก
้ การจัดท่าศรี ษะและคอทีอ
นัน ่ ยูใ่ นลักษณะก ้ม แหงน หรือ บิดหมุนซาย- ้
ขวา ทำให ้ความดันในกะโหลกศรี ษะเพิม ่ เพราะการจัดท่าดังกล่าวอาจ
ทำให ้มีการกดหรือบีบหลอดเลือดดำ jugular vein สง่ ผลกระทบต่อการ
ไหลกลับของเลือดดำและการระบายของน้ำไขสน ั หลัง ผลทีต ่ ามมาเกิด
ภาวะเลือดดำคัง่ ในสมองทำให ้ความดันในกะโหลกศรี ษะเพิม ่ สูงขึน ้
3. ดูแลทางเดินหายใจให ้โล่งโดยการดูดเสมหะเมือ ่ มีข ้อบ่งช ใี้ น
การดูดเสมหะ เพราะการดูดเสมหะในผู ้ป่ วยบาดเจ็บทีศ ่ รี ษะเนือ ่ งจากการ
ดูดเสมหะทำให ้เกิดการระคายเคืองต่อเยือ ่ บุหลอดลม เป็ นการกระตุ ้นให ้
เกิดปฏิกริ ย ิ าการไอ ซงึ่ ทำให ้เพิม ่ ความดันในทรวงอกและชอ ่ งท ้องสง่ ผล
ให ้เลือดดำไหลกลับสูห ่ วั ใจลดลงเกิดภาวะเลือดดำคัง่ และทำให ้เกิด
ภาวะความดันในกะโหลกศรี ษะสูงขึน ้ นอกจากนัน ้ การดูดเสมหะทำให ้มี
การดูดออกซเิ จนออกไป จึงทำให ้มีภาวะคาร์บอนไดออกไซด์คงั่ สง่ ผล
ให ้หลอดเลือดสมองขยายตัว ทำให ้เกิดภาวะเลือดดำคัง่ ในสมอง เกิด
 136

ความดันในกะโหลกศรี ษะเพิม ่ สูงขึน ้ โดยในการดูดเสมหะ และการ

ระบายอากาศ ดังนี้ 1) ควรระบายอากาศพร ้อมออกซเิ จน 100 % ก่อน
และหลังดูดเสมหะเป็ นเวลา 30-60 วินาที 2) ใชสายดู ้ ดเสมหะ ขนาด
เบอร์ 14F ด ้วยแรงดันในการดูดเสมหะระหว่าง 100–120 มิลลิเมตรปรอท
3) การดูดเสมหะไม่ควรเกิน 1-2 ครัง้ ต่อรอบโดยใชเวลาครั ้ ง้ ละ 10-15
วินาที และ 4) ควรพักอย่างน ้อย 2 นาทีกอ ่ นดูดเสมหะครัง้ ต่อไป
4. การจัดปฏิบต ั กิ จิ กรรมการพยาบาลอย่างนุ่มนวลและลดการ
รบกวนผู ้ป่ วย เนือ ่ งจากการดูแลความสะอาดร่างกาย การฉีดยาเข ้ากล ้าม
เนือ้ การใสส ่ ายยางทางจมูกและการวัดความดันโลหิต ทำให ้อัตราการ
เต ้นของหัวใจและความดันโลหิตของผู ้ป่ วยสูงขึน ้ ผลทีต ่ ามมาทำให ้มี
ความดันในกะโหลกศรี ษะสูงขึน ้ ได ้เนือ ่ งจากการทำกิจกรรมพยาบาล
ต่างๆ มีการเคลือ ่ นไหวร่างกาย ขยับแขน ขาหรือนวดตัวลูบไล ้ผิวหนัง
นอกจากนัน ้ ทำให ้ผู ้ป่ วยเกิดความเจ็บปวด กระตุ ้นการไหลกลับของเลือด
ดำสูห ่ วั ใจ รวมทัง้ เป็ นการกระตุ ้นระบบประสาทอัตโนมัตซ ิ ม ิ พาเธติก
ทำให ้ปริมาณเลือดทีถ ่ กู บีบ ออกจากหัวใจแต่ละครัง้ เพิม ่ ขึน ้ จึงทำให ้
ความดันโลหิตสูงขึน ้ ชวั่ คราว
5. ในรายทีส ่ มารถรับประทานอาหารได ้ ควรแนะนำให ้รับประทาน
อาหารทีม ่ เี สนใย้ เพือ ่ ให ้สามารถถ่ายอุจจาระได ้ง่ายไม่ออกแรงเบ่ง ซงึ่
ทำให ้เพิม ่ ความดันในชอ ่ งท ้องและชอ ่ งอก
6. เปิ ดโอกาสให ้ญาติหรือผู ้ให ้การพยาบาลผู ้ป่ วยมีการกระตุ ้น
ด ้วยเสย ี ง พูดคุยกับผู ้ป่ วย เพือ ่ ฟื้ นฟูการรับรู ้ของผู ้ป่ วยสง่ เสริมการกระตุ ้น
ด ้วยเสย ี งทีเ่ ป็ นเรือ ่ งทีท ่ ำให ้ผู ้ป่ วยสบายใจเนือ ่ งจากพบว่าความดันใน
กะโหลกศรี ษะลดลงอย่างมีนัยสำคัญเมือ ่ เทียบกับก่อนกระตุ ้นในผู ้ป่ วยที่
มีระดับความรู ้สก ึ ตัวมากกว่าหรือเท่ากับ 6 เนือ ่ งจากผู ้ป่ วยมีระดับความ
รุนแรงของการบาดเจ็บน ้อยหรือไม่มก ี ารบาดเจ็บต่อสมองสว่ นทำหน ้าที่
เกีย ่ วกับการรับรู ้ แปลความหมาย
7. คงไว ้ซงึ่ ระดับอุณหภูมข ิ องร่างกาย ให ้อยูใ่ นระดับปกติโดยวัด
อุณหภูมท ิ ก ุ 2–4 ชวั่ โมง ในผู ้ป่ วยทีไ่ ด ้รับบาดเจ็บศรี ษะเพราะเป็ นพวกที่
เสย ี่ งต่อการเพิม ่ ความดันในกะโหลกศรี ษะได ้ง่าย ถ ้าอุณหภูมส ิ งู กว่า
37.8 F หรือ 100 ซ จะเพิม
o o
่ การใชออกซ ้ เิ จนของสมองถึงร ้อยละ 70 การ
มีไข ้ทำให ้การเผาผลาญมากขึน ้ เพิม ่ การไหลเวียนเลือดไปยังสมองมาก
ขึน้ เพิม ่ ความดันในกะโหลกศรี ษะ ดังนัน ้ ผู ้ป่ วยทีไ่ ด ้รับบาดเจ็บศรี ษะ
ผ่าตัดสมองถ ้ามีอณ ุ หภูม ิ 37.8 F พยาบาลจะต ้องรีบเชด
o
็ ตัวเพือ ่ ลดไข ้
ถ ้าไข ้เกิน 38.2 F ต ้องใชเครื o
้ อ ่ งลดอุณหภูม ิ (Hypothermia) และให ้ยา
ลดไข ้ พร ้อมทัง้ เคลือ ่ นย ้ายไปสูห ่ ้องทีม ่ คี วามเย็นระหว่าง 25 – 27oF
อย่างไรก็ตาม ในระหว่างการลดอุณหภูมต ิ ้องดูแลมิให ้ผู ้ป่ วยมีอาการ
หนาวสน ั่ ด ้วย เพราะจะทำให ้มีการหดเกร็งกล ้ามเนือ ้ เพิม ่ ความดันใน
 137

กะโหลกได ้ ดังนัน ้ ในผู ้ป่ วยทีม ่ อ

ี าการเกร็งกระตุก หรือเกร็งแอ่น ก็
ต ้องดูแลให ้ได ้รับยาควบคุมอาการชก ั เกร็งเชน ่ กัน
8. สง่ เสริมการลดภาวะสมองบวม โดยการให ้ยาตามแผนการ
รักษา คือ
8.1 คอร์ตโิ คสเตอรอยด์ เชน ่ เดคาดรอน เข ้าเสนทุ ้ ก 6 ชว่ั โมง
จะชว่ ยลดภาวะสมอง
บวมในพวกทีเ่ ป็ นเนือ ้ งอกในสมอง ระมัดระวังฤทธิข ์ ้างเคียงของยา เชน ่
มีลอ ื ดออกในกระเพาะอาหาร อาการปวดท ้องและอาเจียนเป็ นเลือด
8.2 ยาขับปั สสาวะ เชน ่ แมนนิทอล (mannitol) โดยยาออก
ฤทธิเ์ พิม ่ การขับน้ำออกจากเนือ ้ สมอง ลดปริมาณน้ำไขสน ั หลังสมองหรือ
ยา Lasix (Furosemide) ออกฤทธิใ์ นการขับน้ำและโปตัสเซย ี มออก
ขณะผู ้ป่ วยได ้รับยาควรสงั เกตและบันทึกปริมาณน้ำทีร่ า่ งกายได ้รับและ
ขับออก ดูแลให ้มีสมดุลน้ำและเกลือแร่ การตรวจสอบความดันใน
กะโหลกศรี ษะหากมีระดับความดันในสมองสูงเกิน 15 – 20 มม.ปรอท
ควรรายงานแพทย์ให ้แมนนิทอล 2.5 – 1 กรัม / กก. ฉีดเข ้าเสน้ และ
หยดให ้ทางสายน้ำเกลือนาน 10 – 15 นาที เพือ ่ ลดความดันใน
กะโหลกได ้ผลดี
8.3 ยาบาร์บท ิ เู รตในรายทีม ่ ค ี วามดันในกะโหลกสูงมากและสูง
้ รัง ยาชว่ ยลดการเผาผลาญของเซลล์สมอง ทำให ้เสนเลื
เรือ ้ อดตีบ ควร
ติดตามและสงั เกตอาการอย่างใกล ้ชด ิ และสญ ั ญาณชพ ี อย่างใกล ้ชด ิ
9. ติดตามค่าก๊าซในเลือดแดง (arterial blood gas) อย่างต่อเนือ ่ ง
ข้อวินจ ิ ฉ ัยการพยาบาลที่ 2 แบบแผนการหายใจไม่มป ี ระสท ิ ธิภาพ
เนือ่ งจากระดับความรู ้สก ึ ตัวลดลง/ มีการเสย ี หน ้าทีข ่ องระบบประสาท
การพยาบาล
1. ประเมินระดับความรู ้สก ึ ตัว และการตึงตัวของกล ้ามเนือ ้
สญั ญาณชพ ี โดยเฉพาะลักษณะการหายใจ อัตราและความสม่ำเสมอ
เนือ ่ งจากการมีความผิดปกติบริเวณสมองสว่ นหน ้าหรือสว่ นกลางถูกกด
อาจพบการหายใจทีเ่ รียกว่า Cheyne-strokes มีลก ั ษณะการหายใจเร็ว
และถีเ่ พิม ่ ขึน้ เรือ
่ ยๆ จนหยุดหายใจ และเริม ่ หายใจชาๆ ้ และเร็วขึน ้ ตาม
ลำดับ หรือในบางรายอาจมีอต ั รากายหายใจไม่สม่ำเสมอ
2. ชว่ ยหายใจโดยดูแลให ้ผู ้ป่ วยได ้รับเครือ ่ งชว่ ยหายใจอย่างมี
ประสท ิ ธิภาพ และเหมาะสมกับการหายใจของผู ้ป่ วย
3. ติดตามผลความดันก๊าซในหลอดเลือดแดง โดยเฉพาะค่า
Paco2 ให ้อยูใ่ นชว่ ง 30-35 มิลลิเมตรปรอทเนือ ่ งจากจะชว่ ยให ้หลอด
เลือดในสมองหดตัวและลดปริมาณเลือดในสมอง
ข้อวินจ ิ ฉ ัยการพยาบาลที่ 3 ขาดประสท ิ ธิภาพในการทำทางเดิน
หายใจให ้โล่งเนือ ่ งจากระดับความรู ้สก ึ ตัวลดลง
 138

การพยาบาล
1. ดูแลทางเดินหายใจ โดยการจัดท่าให ้เหมาะสม ในผู ้ป่ วยทีไ่ ม่
ึ ตัว ควรใส่ airway เพือ
ค่อยรู ้สก ่ ป้ องกันลิน
้ ตก ในรายทีม ่ เี สมหะอยูล ่ ก
ึ ใน
หลอดลมและไม่สามารถไอหรือบ ้วนออกได ้ ควรพิจารณาการใสท ่ อ่ ชว่ ย
หายใจ (Endotracheal tube) และดูดเสมหะทุกครัง้ ทีม ่ เี สมหะ
2. ดูแลให ้ได ้รับออกซเิ จนอย่างเพียงพอ
3. ติดตามผลการตรวจวิเคราะห์แก๊สในหลอดเลือดแดง ซ งึ่ ควร
จะมีคา่ PaO2 มากกว่า
70 มม.ปรอท และ PaCo2 25 – 35 มม.ปรอท ในรายทีม ่ ป
ี ั ญหาปอด
ทำหน ้าทีแ ่ ลกเปลีย่ นแก๊สได ้น ้อยลงอาจใชเครื ้ อ่ งชว่ ยหายใจชนิดความ
ดันบวกขณะหายใจออก เพือ ่ รักษาระดับออกซเิ จนในเลือดแดง ขณะ
เดียวกันยังชว่ ยลดความดันในสมองลงได ้
4. ประเมินการหายใจผู ้ป่ วยทุก 15 นาที – 1 ชว่ั โมง สงั เกต
ลักษณะ และอัตราการหายใจ
ี งเสมหะในปอดเป็ นระยะ เพือ
ฟั งเสย ่ ประเมินการอุดตันของเสมหะ ทำให ้
รบกวนการแลกเปลีย ่ นอากาศในปอดลดลงและเกิดคาร์บอนไดออกไซด์
้ อดในสมองขยายเลือดไปคัง่ ในสมองมากขึน
คัง่ ทำให ้เสนเลื ้ เพิม
่ ความ
ดันในกะโหลกศรี ษะ

ข้อวินจ ิ ฉ ัยการพยาบาลที่ 4 ความสามารถในการปฏิบต ั กิ จิ วัตรประจำ

วันลดลงเนือ ่ งจากมีอาการชา อ่อนแรง เดินเซ หรือการรับ สม ั ผัสบกพร่อง
การพยาบาล
1. อนุญาตให ้ญาติหรือครอบครัวได ้อยูแ ่ ละมีโอกาสดูแลผู ้ป่ วย
นอกจากนีย ้ ังให ้ชว่ ยป้ องกันอุบต
ั เิ หตุทอ ี่ าจจะเกิดขึน ้ เชน ่ การสำลัก
2. ยกไม ้กัน ้ เตียงในรายทีม ่ อ ี าการอ่อนแรงของแขนขาอาจเกิด
อุบัตเิ หตุได ้และคอยชว่ ยเหลือผู ้ป่ วยพลิกตะแคงหรือลุกนั่งหรือทำ
กิจวัตรประจำวัน
3. ให ้การดูแลและประคับประคองด ้านจิตใจ เอาใจใสอ ่ ย่างใกล ้ชด
ิ
และให ้การพยาบาลกระทำด ้วยความนุ่มนวล พูดจาด ้วยคำสุภาพและ
โอนโยนต่อผู ้ป่ วยจะชว่ ยลดความวิตกกังวลและลดความดันในสมองได ้
ในการให ้การพยาบาลใด ๆ ก็ตาม ไม่ควรเร่งเร ้าผู ้ป่ วย
4. ชว่ ยทำกิจกรรมต่าง ๆ ทีจ ่ ำเป็ น เชน ่ เชด ็ ตัว ป้ อนอาหาร เพราะ
ผู ้ป่ วยอาจมีพฤติกรรมเปลีย ่ นไปหลังเข ้ารับการรักษาในโรงพยาบาล
ได ้แก่ พฤติกรรมทีเ่ คยทำได ้รวดเร็วก็อาจมีอาการงุม ่ ง่าม ดังนัน ้ ควร
อธิบายให ้ญาติได ้เข ้าใจและให ้เวลาผู ้ป่ วยทีม ่ ค ี วามผิดปกติทางการ
เคลือ ่ นไหว หรือการรับความรู ้สก ึ
5. ดูแลความสะอาดร่างกาย เปลีย ่ นเสอ ื้ ผ ้าและชว่ ยทำกิจกรรมที่
จำเป็ นในขณะทีผ ่ ู ้ป่ วย
 139

ชว่ ยตนเองได ้น ้อย

6. เปิ ดโอกาสให ้ญาติได ้มีสว่ นร่วมในการดูแลผู ้ป่ วยเกิดความ
มัน
่ ใจและฟื้ นความจำต่าง ๆ
ขึน้ มาได ้
สรุป การบาดเจ็บสมองและโรคหลอดเลือดสมองเป็ นการเจ็บป่ วย
เฉียบพลันและวิกฤตทางระบบประสาททีพ ่ บบ่อย สง่ ผลให ้มีการ
เปลีย ่ นแปลงปริมาตรในกะโหลกศรี ษะจากพยาธิสภาพทีเ่ กิดขึน ้ กับ
สมองและหลอดเลือด ทำให ้มีโอกาสเกิดภาวะแทรกซอนส ้ ำคัญคือ
ความดันในกะโหลกศรี ษะสูงซงึ่ จะทำให ้สมองเสย ี หน ้าทีถ่ าวรได ้หากไม่
สามารถประเมินผู ้ป่ วยและแก ้ไขภาวะความดันในกะโหลกศรี ษะได ้ทัน
ท่วงที

บรรณานุกรม
ธนัฐ วานิยะพงค์. (2558). Management of closed and brain death.
เชย ี งใหม่: คณะแพทยศาสตร์ มหาวิทยาลัยเชย ี งใหม่.
สวิง ปั นจัยสหี ์ นครชยั เผือ
่ นปฐม และกุลพัฒน์ วีรสาร. (2556). แนวทาง
เวชปฏิบต ั ก
ิ รณีสมองบาดเจ็บ. กรุงเทพ: ธนาเพลส.
Black, J.M., & Hawks, J.H. (2009). Medical-surgical nursing: Clinical
management for positive outcomes (8thed.). St. Louis:
Saunders.
Ignatavicius, D.D., & Workman, M.L. (2010). Medical-surgical
nursing: Patient-centered collaborative care (6thed.). St. Louis:
Saunders/Elsevier.
Smeltzer, S.C., Bare, B.G., Hinkle, J.L., & Cheever, K.H. (2008).
Textbook of medical-surgical nursing (11thed.). Philadelphia:
Lippincott Williams & Wilkins.