กายวิภาคระบบประสาท

Neuroanatomy
อ.พญ.ลิสา กิติสังวรา
สถาบันสุขภาพเด็กแหงชาติมหาราชินี

วัตถุประสงค
1. เพื่อใหมีความรู และความเขาใจเกี่ยวกับกายวิภาคของระบบประสาท
2. เพื่อใหมีความรูเบื้องตนเกี่ยวกับการผาตัดระบบประสาท
สารบัญบท
- บทนำ
- กายวิภาคของศีรษะ
- ระบบหลอดเลือดของสมอง
o หลอดเลือดแดง
o หลอดเลือดดำ
- ระบบน้ำสมองและไขสันหลัง
- กระดูกสันหลัง
- ไขสันหลัง
- การผาตัดของระบบประสาทที่ศัลยแพทยควรรูจัก
- สรุป
บทนำ
กายวิภาคของระบบประสาท หมายความถึง กายวิภาค ของสมองและไขสันหลัง ซึ่งเจริญมาจาก neural
tube
ระบบประสาท ประกอบดวย ระบบประสาทสวนกลาง (central nervous system, CNS) หมายถึง สมอง
และไขสั น หลั ง และ ระบบประสาทส ว นปลาย (peripheral nervous system, PNS) หมายถึ ง เส น ประสาท
(peripheral nerves) และปมประสาท (ganglia) เมื่อแยกตามหนาที่การทำงานจะแบงเปนระบบประสาทอัตโนมัติ
(autonomic nervous system, ANS) และ ระบบประสาทภายใตอำนาจจิตใจ (somatic nervous system, SNS)

กายวิภาคของศีรษะ เรียงตามลำดับตั้งแตชั้นนอกถึงชั้นใน มีดังนี้

1. สวนนอกกะโหลกศีรษะและกะโหลกศีรษะ (extracranium and cranium)
หนังศีรษะ (scalp) ประกอบดวย 5 ชั้น (รูปที่ 1) เรียงจากชั้นบนไปชั้นลางสุด S-C-A-L-P คือ
1. Skin
2. Subcutaneous connective tissue
3. Galea หรือ Epicranial aponeurosis
4. Subaponeurotic loose connective tissue
5. Pericranium คือ periosteum ทีห่ ุมกะโหลกศีรษะ

รูปที่ 1 สวนประกอบของหนังศีรษะ

กะโหลกศีรษะ (skull)
ประกอบดวย 2 สวนหลัก (รูปที่ 2,3) ไดแก
1. Neurocranium (cranial vault) ประกอบดวยกระดูก frontal, parietal, temporal, occipital, sphenoid และ
ethmoid
2. Facial skeleton ประกอบดวยกระดูก maxilla, mandible, nasal, lacrimal, palatine, vomer, inferior nasal
conchae และกระดูก zygomatic
 รูปที่ 2 สวนประกอบของกะโหลกศีรษะทางดานหนา

รูปที่ 3 สวนประกอบของกะโหลกศีรษะทางดานขาง

รอยตอระหวางแผนกะโหลก (suture) (รูปที่ 4) ที่สำคัญ ไดแกรอยตอ sagittal, coronal, lambdoid และ

pterion (ท ั ด ด อ ก ไ ม ) ซ ึ ่ ง เ ป  น จ ุ ด เ ช ื ่ อ ม ต  อ ร ะ ห ว  า ง ก ร ะ ด ู ก frontal, temporal แ ล ะ parietal)
กะโหลกตำแหนงนี้มีลักษณะบาง เกิดการบาดเจ็บแตกหัก (fracture) งาย รวมกับใตตอบริเวณนี้ มีหลอดเลือด
middle meningeal artery (MMA) วางอยู เมื่อมีการแตกหักจะมีโอกาสเกิดการบาดเจ็บตอหลอดเลือดแดงดังกลาว
กลายเปน epidural hematoma ได
 รูปที่ 4 รอยตอระหวางแผนกะโหลก

ฐานกะโหลก (base of skull) แบงเปน 3 หอง (รูปที่ 5) ไดแก

1. Anterior cranial fossa มีสมองสวนที่สำคัญไดแก olfactory tract, basal surface ของสมองสวน frontal
2. Middle cranial fossa มีสมองสวนที่สำคัญไดแก basal surface ของสมองสวน temporal, hypothalamus
และตอมใตสมอง (pituitary gland)
3. Posterior cranial fossa มีสมองสวนที่สำคัญไดแก สมองนอย (cerebellum), pons และ medulla

รูปที่ 5 ฐานกะโหลก

2. ส ว นในกะโหลกศี ร ษะ (intracranium) ส ว นประกอบในกะโหลกศี ร ษะได แ ก สมอง เยื ่ อ หุ  ม สมอง

โพรงน้ำในสมอง และหลอดเลือดสมอง

สมอง (brain) ประกอบดวย cerebrum (สมองใหญ), diencephalon, cerebellum (สมองนอย) และ brainstem
(กานสมอง) มีเสนประสาทสมอง (cranial nerves) 12 คู

สมองใหญ (cerebrum) หรือบางครั้งจะเรียกแทนวา supratentorial part ซึ่งบงถึงตำแหนงวาอยูเหนือตอ

tentorium cerebelli
Cerebral hemisphere ประกอบดวย (รูปที่ 6)
Frontal lobe มีหนาที่เกี่ยวกับความคิด ความจำ และเปนศูนยควบคุมการทำงานของกลามเนื้อ (motor
center)
Parietal lobe มีหนาที่เปนศูนยควบคุมการรับรูความรูสึก (sensory center)
Temporal lobe มีหนาที่เกี่ยวของกับการไดยิน เขาใจ พูดสือ่ สาร การไดกลิ่น เกี่ยวของลานสายตา
เปนตน
Occipital lobe มีหนาที่เกี่ยวของกับการมองเห็น
Insular lobe เกี่ยวของกับ limbic system มีหนาที่เกี่ยวับการประมวลผลขั้นสูงและการตัดสินใจตางๆ
 รูปที่ 6 สวนของสมอง

Diencephalon ประกอบดวย thalamus, hypothalamus, epithalamus และ subthalamus

- Hypothalamus สัมพันธกับตอมใตสมองสวนหลัง (posterior lobe of pituitary gland)
- ตอมใตสมอง ทำหนาที่เกี่ยวของกับ neuroendocrine function ดังนี้
Anterior pituitary function ได แ ก การหลั ่ ง ของ adrenocorticotropic hormone (ACTH), thyroid
stimulating hormone (TSH), Luteinizing hormone (LH), Follicle-stimulating hormone (FSH),
prolactin (PRL), growth hormone (GH)
Posterior pituitary function ไดแก การหลั่งของ vasopressin (antidiuretic hormone, ADH) และ
oxytocin
สมองสวน infratentorial (รูปที่ 7) ไดแก
สมองน อ ย (cerebellum) เป น ส ว นหนึ ่ ง ของ infratentorium ร ว มกั บ brainstem หน า ที ่ ห ลั ก คื อ
การควบคุมการทรงตัว ควบคุมการcoordination
กานสมอง (brainstem) ประกอบดวย midbrain, pons, Medulla oblongata
Midbrain เกี่ยวของกับ Cranial nerves III, IV และ VI ทำหนาที่เกี่ยวของกับการเคลื่อนไหวของลูกตา
Pons เกี่ยวของกับ Cranial nerves V และ VII ทำหนาที่เกี่ยวของกับ facial sensation และ facial
expression
Medulla oblongata เกี่ยวของกับ Cranial nerves VII, IX, X, XI และ XII ทำหนาที่เกี่ยวของกับ การไดยิน
การกลืน การเคลื่อนไหวของลิ้น นอกจากนี้ยังเปน respiratory center, cardiac center, parasympathetic
nervous system และ vomiting center
 รูปที่ 7 สวนของสมอง

เยื่อหุมสมอง (meninges) ประกอบดวย 3 ชั้น (รูปที่ 8) คือ

Dura mater
Arachnoid mater
Pia mater

รูปที่ 8 เยื่อหุมสมอง

ระบบหลอดเลือดของสมอง (brain blood supply)

ระบบหลอดเลือดแดง (arterial supplies) (รูปที่ 9)
รับ arterial supplies หลั กจากหลอดเลือดแดง internal carotid ทั้งสองขาง และหลอดเลื อดแดง
vertebral ทั้งสองขาง
และยังไดรับบางสวนจากหลอดเลือดแดง external carotid (terminal branch ของหลอดเลือดแดง facial จะ
anastomosis กับ หลอดเลือดแดง ophthalmic ของหลอดเลือดแดง internal carotid)
เมื่อหลอดเลือดแดง internal carotid เขาสูฐานกะโหลกศีรษะทาง carotid canal ตอไปใน petrous part
ของกระดูก temporal และวิ่งไปอยูบน foramen lacerum แลวเขาสู intradural part ไปยัง cavernous sinus
สุดทายแยกออกเปน anterior cerebral artery (ACA) และ middle cerebral artery (MCA) โดยระหวางนั้น
มีแขนงแยกออกมา ที่สำคัญ ไดแก หลอดเลือดแดง ophthalmic และหลอดเลือดแดง posterior communicating
artery (PcomA)
หลังจากหลอดเลือดแดง vertebral วิ่งออกจาก transverse foramen ของกระดูกสันหลังสวนคอระดับที่ 1
(C1-atlas) แลวเขาไปเปนสวนหนึ่งของ suboccipital triangle จึงเขาสู intradural part หลอดเลือดแดง vertebral
ทั ้ ง สองข า งจะมารวมกั น เป น หลอดเลื อ ดแดง basilar ที ่ บ ริ เ วณ ventral ต อ Medulla oblongata
และแยกเปนหลอดเลือดแดง posterior cerebral (PCA) ในแตละขาง เมื่อ arterial supply จาก anterior
circulation มาพบกับ arterial supply จาก posterior circulation จะกลายเปน anastomosis ที่เรียก Circle of
Willis ซึ่งประกอบดวยหลอดเลือดแดง internaI carotid artery (ICA) ทั้งสองขาง, anterior cerebral (ACA)
ทั้งสองขาง, anterior communicating (AcomA), posterior communicating (PcomA) ทั้งสองขาง และ basilar
(BA)

รูปที่ 9 ระบบหลอดเลือดแดงของสมอง

ระบบหลอดเลือดดำ (venous drainage) (รูปที่ 10)

เลื อ ดจากหลอดเลื อ ดดำ superficial cerebral (superior cerebral veins, inferior cerebral veins,
superficial middle cerebral veins), deep cerebral veins (internal cerebral veins, great cerebral vein of
Galen, basal vein of Rosenthal) และ cerebellar veins (superior cerebellar veins, inferior cerebellar
veins) ไหลรวมกันเขาสู venous sinus ตามลำดับดังนี้ cavernous sinus และ superior sagittal sinus ไปยัง
transverse sinus ไปยัง sigmoid sinus แลวเขาสูหลอดเลือดดำ internal jugular
 รูปที่ 10 ระบบหลอดเลือดดำของสมอง

ระบบน้ำสมองและไขสันหลัง (cerebrospinal fluid and pathway)

Cerebrospinal fluid (CSF) คือ น้ำหลอเลี้ยงสมองและไขสันหลัง มีหนาที่เปน shock absorber และให
สารอาหารแก สมองและไขสันหลัง CSFถูกสรางจาก choroid plexus, brain parenchyma และ ependymal cell
รอบ ventricular system
Cerebrospinal fluid pathway ประกอบดวยสวน intracranial part (ventricular system) และ spinal part
Ventricular system เริ ่ ม จาก lateral ventricle ทั ้ ง สองข า ง ไหลผ า น foramen of Monro แต ล ะข า ง
รวมเข า สู third ventricle ไหลเข า สู forth ventricle ผ า น cerebral aqueduct (aqueduct of Sylvius)
หลังจากนั้น CSF จะเขาสู บริเวณ subarachnoid space รอบๆ และ บางสวน เขาสู central canal ของ spinal
cord หลังจากนั้น ไหลขึ้นไปยัง บริเวณ supratentorium แลวถูกดูดซึมกลับ เขาทาง arachnoid granulation
แลวไหลเขาสู superior sagittal sinus

กระดูกสันหลัง (spine)
แบงเปน 5 ระดับจากคอจนถึงกนกบดังนี้ (รูปที่ 11)
- Cervical spine มี 7 vertebrae (C1-7)
- Thoracic spine มี 12 vertebrae (T1-12)
- Lumbar spine มี 5 vertebrae (L1-5)
- Sacrum มี 5 vertebrae (S1-5)
- Coccyx มี 4 fused vertebrae
 รูปที่ 11 กระดูกสันหลังระดับตางๆ

ไขสันหลัง (spinal cord)

เปนสวนตอเนื่องลงไปจากกานสมอง (brainstem) อยูใน vertebral column จนถึง ระดับ L1 หรือ L2
vertebra ส ว นปลายสุ ด ของไขสั น หลั ง ที ่ ใ หญ ข ึ ้ น เรี ย ก conus medullaris และต อ ลงไปเป น กลุ  ม เส น ประสาท
สวนปลาย เรียก cauda equina
ไขสันหลังแบงเปน 5 ระดับ โดยมีเสนประสาท 31 คู ไดแก
1. Cervical level (C1-8) ทำหนาที่เกี่ยวของกับการเคลื่อนไหวของ upper extremities
2. Thoracic level (T1-12) ทำหนาที่เกี่ยวของกับการเคลื่อนไหวของกลามเนื้อทรวงอก และ sympathetic
nervous system
3. Lumbar level (L1-5) ท ำ ห น  า ท ี ่ เ ก ี ่ ย ว ข  อ ง ก ั บ ก า ร เ ค ล ื ่ อ น ไ ห ว ข อ ง lower extremities แ ล ะ
parasympathetic nervous system
4. Sacral level (S1-5) ทำหนาที่เกี่ยวของกับ bowel bladder function และ parasympathetic nervous
system
5. Coccygeal level (Co1)

ระบบหลอดเลือดของไขสันหลัง (spinal blood supply)

ระบบหลอดเลือดแดง (arterial supplies) (รูปที่ 12,13)
รับ arterial supplies จากหลายสวน ไดแก
- Anterior spinal artery (ASA) ไ ด  ร ั บ s u p p l y จ า ก ห ล อ ด เ ล ื อ ด แ ด ง v e r t e b r a l แ ต  ล ะ ข  า ง
ใหแขนงมาบรรจบกันที่ anterior sulcus ของไขสันหลัง โดยทำหนาที่เลี้ยงดานหนา 2/3 ของไขสันหลัง
- Posterior spinal arteries (PSA) ได ร ั บ supply จากหลอดเลื อ ดแดง posterior inferior cerebellar
artery (PICA) แตละขาง ใหแขนงมาอยูที่ posterior spinal sulci แตละขาง โดยทำหนาที่เลี้ยงดานหลัง
1/3 ของไขสันหลัง
- Spinal segmental medullary artery จ า ก ห ล อ ด เ ล ื อ ด แ ด ง v e r t e b r a l
เลี้ยงไขสันหลังสวนตรงกลางระดับคอ (mid cervical)
- Radiculomedullary arteries จาก cervicothoracic trunk เลี ้ ย งไขสั น หลั ง ระดั บ คอส ว นล า ง
และสวนบนของ ไขสันหลังระดับอก (lower cervical to upper thoracic)
- Segmental spinal arteries จ า ก ห ล อ ด เ ล ื อ ด แ ด ง p o s t e r i o r i n t e r c o s t a l
โดยเลี้ยงสวนตรงกลางของไขสันหลังระดับอก (mid thoracic level)
- Artery of Adamkiewicz (AKA) (arteria radicularis magna) ไดรับเลือดจากหลอดเลือด descending
aorta โดยเปน largest anterior segmental medullary artery จะอยูบริเวณ T9-12 level เลี้ยงสวนลาง
2/3 ของไขสันหลัง
- แขนงจากหลอดเลือดแดง internal iliac จะเลี้ยงไขสันหลังระดับ lumbosacral

รูปที่ 12 ระบบหลอดเลือดแดงของไขสันหลัง
 รูปที่ 13 หลอดเลือดแดงเลี้ยงไขสันหลัง

ระบบหลอดเลือดดำ (venous drainage) (รูปที่ 14,15)

เลื อ ดจากหลอดเลื อ ดดำ anterior และ posterior radiculomedullary จะรวมกั น เข า สู internal
vertebral venous plexus บริ เ วณ epidural space เข า สู paravertebral และ intervertebral plexus
ไปยังหลอดเลือดดำ ascending lumbar และ azygos system รวมทั้งเชื่อมตอกับ Batson's venous plexus
(valveless veins ที่เชื่อมระหวาง deep pelvic veins และ thoracic veins ไปยัง internal vertebral venous
plexuses)

รูปที่ 14 ระบบหลอดเลือดดำของไขสันหลัง
 รูปที่ 15 หลอดเลือดดำของไขสันหลัง

การผาตัดของระบบประสาทที่ศัลยแพทยควรรูจัก (Neuro-Operation)

Craniotomy VS Craniectomy (รูปที่ 16)

คือการผาตัดเปดกะโหลก เพื่อเขาถึงพยาธิสภาพเชน tumor, hematoma, abscess, clipping aneurysm
เปนตน โดยที่ craniotomy จะปดกะโหลกคืนที่เดิม หลังผาตัด ซึ่งตางจาก craniectomy ที่จะไมปดกะโหลกคืน
สาเหตุที่พบบอยๆ ที่จะไมสามารถปดกะโหลกคืน ไดคือ มีภาวะสมองบวมมาก เปนตน

รูปที่ 16 การผาตัดเปดกะโหลก

Burr hole with drainage

คือการผาตัดเจาะรูกะโหลก เพื่อระบายของเหลว เชนเลือด หรือน้ำในชั้น subdural space

External Ventricular Drainage (ventriculostomy) (รูปที่ 17)

คื อ การผ า ตั ด ใส ส ายระบายน้ ำ ในโพรงสมองแบบชั ่ ว คราว เพื ่ อ ระบาย CSF หรื อ intraventricular
hemorrhage
 รูปที่ 17 การผาตัดใสสายระบายในโพรงสมองแบบชั่วคราว

Ventriculoperitoneal shunt (VP Shunt) (รูปที่ 18)

คือการผาตัดใสอุปกรณเพื่อระบายน้ำในโพรงสมองไปยังชองทอง (peritoneal cavity) เปนการผาตัด
permanent CSF diversion ที่นิยมที่สุด แตในกรณีที่เคยมีประวัติผาตัดชองทองและสงสัยวามีพังผืดในชองทอง
(abdominal adhesions) จำเปนตองเปลี่ยนปลายสายใหอยูที่อื่น เชน right atrium (ventriculoatrial shunt, VA
shunt ), pleural cavity (ventriculopleural shunt) เปนตน

รูปที่ 18 การผาตัดใสสายระบายในโพรงสมองแบบ VP shunt และ VA shunt

Laminotomy VS Laminectomy
คือการผาตัดกระดูกสันหลังทางดานหลัง เพื่อแกไขพยาธิสภาพตางๆ เชน degenerative spondylosis,
tumor removal, abscess drainage หรือใส instrument fixation เปนตน
ในปจจุบันการผ าตั ดสมองและไขสั น หลั ง นอกจากการใชอุ ปกรณ Microscope และ Endoscope แลวยัง มี
การใช เ ทคโนโลยี เช น Neuronavigator เพื ่ อ ระบุ ต ำแหน ง พยาธิ ส ภาพให แ ม น ยำ ป อ งกั น ความผิ ด พลาด
และทำให แ ผลผ า ตั ด ไม ใ หญ เ หมื อ นก อ น มี ก ารใช Intraoperative neuromonitoring เพื ่ อ monitor
การทำงานของเสนประสาทหรือสมองไมใหผิดปกติหรือหายไปขณะผาตัด
การผาตัดจำเพาะอื่นๆ
Awake craniotomy
ห ม า ย ถ ึ ง ก า ร ผ  า ต ั ด เ ป  ด ก ะ โ ห ล ก แ บ บ ผ ู  ป  ว ย ต ื ่ น ภ า ย ใ ต  ก า ร ด ู แ ล ข อ ง ว ิ ส ั ญ ญ ี แ พ ท ย
ถูกนำมาใชผาตัดในกรณีที่พยาธิสภาพ อยูใกลบริเวณ Eloquent area เชน motor area เปนตน

การผาตัดกระตุนสมองสวนลึก (Deep Brain Stimulation, DBS)

คื อ การผ า ตั ด ฝ งข ั ้ วไฟฟ า ไปยั ง สมองส วน ต างๆตาม โรค หรื อพย าธิ ส ภาพข องผู  ป  วย
โรคที่สามารถรักษาดวยการผาตัดดังกลาว เชน Parkinson's disease โรคจิตเวชบางโรค เปนตน

สรุป
ความรูทางกายวิภาคของกระโหลกศีรษะ และสมองเปนความรูพื้นฐานที่จำเปนสำหรับศัลยแพทย เพื่อนำไป
ประยุกตใชในการดูแลรักษาผูปวยตอไป

บรรณานุกรม
1. Winn H. Youmans and Winn Neurological Surgery. 8th eds. Philadelphia: Elsevier; 2022.
2. Quinones-Hinojosa A. Schmidek and Sweet: Operative Neurosurgical Techniques. 7th eds.
Philadelphia: Elsevier; 2021.