การพยาบาลผู้ป่วยที่มีภาวะกล้ ามเนือ้ หัวใจตายเฉียบพลัน

                                 

วัตถุประสงค์ การเรียนรู้
เมื่อศึกษาบทความนี ้แล้ ว จะสามารถ
1. บอกความหมาย สาเหตุ และปั จจัยเสี่ยงภาวะกล้ ามเนื ้อหัวใจตายเฉียบพลัน
2. อธิบายพยาธิสรี รภาพและลักษณะการเจ็บหน้ าอกกล้ ามเนื ้อหัวใจตายเฉียบพลันได้
3. อธิบายแนวทางการวินิจฉัยผู้ป่วยภาวะกล้ ามเนื ้อหัวใจตายเฉียบพลันได้
4. อธิบายวิธีการรักษาภาวะกล้ ามเนื ้อหัวใจตายเฉียบพลันได้
5. วิเคราะห์ปัญหาและวางแผนการพยาบาลผู้ป่วยภาวะกล้ ามเนื ้อหัวใจตายเฉียบพลันได้
6. อธิบายหลักการฟื น้ ฟูสมรรถภาพหัวใจได้

บทนํา

ภาวะกล้ ามเนื ้อหัวใจตายเฉียบพลันเป็ นภาวะวิกฤติที่เป็ นอันตรายต่อชีวิต และเป็ นสาเหตุการตายใน

ประเทศที่มีการพัฒนาแล้ ว (WHO, 2011) สําหรับประเทศไทยภาวะกล้ ามเนื ้อหัวใจตายเฉียบพลันยังคง
เป็ นสาเหตุ การตายอนดับต้ นๆ รองจาก มะเร็ ง และอุบตั ิเหตุ (สํานักนโยบายและยุทธศาสตร์ , 2554)การ
ช่วยเหลือผู้ป่วยอย่าง ถูกต้ อง รี บด่วน และมีประสิทธิภาพ สามารถช่วยลดอัตราการตาย ป้องกันการเกิด
กล้ ามเนื ้อหัวใจตายถาวร ซึง่ ส่งผลให้ เกิดภาวะแทรกซ้ อนตามมา เช่น หัวใจเต้ นผิดจังหวะ หัวใจวาย
ภาวะช็อคจากหัวใจ หัวใจหยุดเต้ น เป็ นต้ น การพยาบาลที่สำคัญคือ การบรรเทาความเจ็บปวดเพื่อลด
การทํางานของหัวใจและ ส่งเสริมให้ เลือดไปเลี ้ยง กล้ ามเนื ้อหัวใจให้ เพียงพอ เพื่อป้ องกันอันตรายจาก
โรคและภาวะแทรกซ้ อน รวมทังการให้ ้ ความรู้ ความเข้ าใจและ คําแนะนําที่เป็ นประโยชน์ตอ่ ผู้ป่วย เพื่อ
ป้องกันการกลับเป็ นซ้ำรวมทังส่้ งเสริมให้ ผ้ ปู ่ วยมีคณ
ุ ภาพชีวิตที่ดีตอ่ ไป

คํานิยาม
ภาวะหัวใจขาดเลือดเฉียบพลัน (Acute coronary syndrome, ACS) หมายถึง กลุม่ อาการโรค
หัวใจขาด เลือดที่เกิดขึ ้นเฉียบพลัน ประกอบด้ วยอาการที่สาํ คัญคือ เจ็บหน้ าอกรุนแรงเฉียบพลัน หรื อ
เจ็บหน้ าอกขณะพัก นานกว่า 20 นาที หรื ออาการเจ็บหน้ าอกซึง่ เกิดขึ ้นใหม่ หรื อรุนแรงขึ ้นกว่าเดิม
จําแนกได้ เป็ น 2 ชนิด คือ ภาวะ หัวใจขาดเลือดเฉียบพลันที่พบความผิดปกติของคลืน่ ไฟฟ้ าหัวใจมี
ลักษณะ ST segment ยกขึ ้นอย่างน้ อย 2 Leads ที่ตอ่ เนื่องกัน หรื อเกิด LBBB ขึ ้นใหม่ (ST elevation
acute coronary syndrome) และ ภาวะหัว ใจขาดเลือ ดเฉีย บพลัน ที่ไ ม่พ บ ST segment elevation
(Non ST elevation acute coronary syndrome) (สมาคม แพทย์โรคหัวใจแห่งประเทศไทยในพระบรม
ราชูปถัมภ์, 2557)
โรคหลอดเลือ ดหัว ใจ (Coronary artery disease: CAD, Coronary heart disease: CHD)
หมายถึงโรค ที่เกิดจากการอุดตันของหลอดเลือดแดงโคโรนารี (Coronary artery) ทําให้ รูหลอดเลือดตีบ
แคบบางส่วนหรื อตีบ ตันทังหมดเป็้ นผลทําให้ เลือดมาเลี ้ยงกล้ ามเนื ้อหัวใจลดลง ไม่พอกับความต้ องการ
ของหัวใจ สาเหตุสว่ นใหญ่เกิด จากหลอดเลือดแดงโคโรนารี แข็งตัวและการสูญเสียความยืดหยุน่ ดังนัน้
จึง อาจมีช ื่อ เรี ย กอีก อย่า งหนึง่ ว่า โรคหัว ใจที่ เกิด จากผนัง หลอดเลือ ดแดงฝอยหนาและแข็ง ตัว
(Arteriosclerotic heart disease: ASHD) แต่ถ้าการแข็งตัวและ การสูญเสียความยืดหยุน่ เป็ นในหลอด
เลือ ดแดงขนาดใหญ่ห รื อ ปานกลางจะเรี ย กอาเทอร์ โ รสคลีโ รซิส หรื อ โรค หลอดเลือ ดแข็ง ตัว
(Atherosclerosis) (Hartshorn et al., 1997, Hatchett & Thrompson, 2007:209-210, Woods,
Froelicher, Motzer & Bridges, 2010:511) โรคหลอดเลือดแข็งตัว ส่วนมากมักจะพบในหลอดเลือด
แดงขนาดใหญ่และขนาดกลางไม่พบในหลอดเลือดแดงขนาดเล็ก (Arteriole) และหลอดเลือดดํา สาเหตุ
จากมี ไขมันมาเกาะบริเวณผนังบุด้านใน (Intimal layer) ของหลอดเลือดแดง ต่อมามีการเปลี่ยนแปลง
โดยมีแคลเซียม และส่วนประกอบของเลือดมาเกาะเกิดเป็ นเนื ้อเยื่อพังผืดหนาๆ (Fibrous plagues)
ผนังหลอดเลือดแดงโคโรนารี จะหนาตัวเรื่ อยๆ จนกระทัง่ หลอดเลือดแดงตีบแคบลงและอาจเกิดการอุด
ตันได้ ทําให้ เนื ้อเยื่อของหัวใจขาดเลือด ไปเลี ้ยง มีผลทําให้ เซลล์ของกล้ ามเนื ้อหัวใจตายจึงเรี ยกว่า โรค
กล้ ามเนื ้อหัวใจตาย (Myocardial infarction)

สาเหตุ
โรคกล้ ามเนื ้อหัวใจตายเฉียบพลันเกิดจากการตีบตันของหลอดเลือดแดงโคโรนารี่ การที่ผ้ ปู ่ วย
เป็ นโรค หลอดเลือดแดงแข็ง ที่เรี ยกว่า Atherosclerosis อยูก่ ่อน ซึง่ เป็ นสาเหตุมากกว่า 90% ของผู้ป่วย
ทังหมด
้ โดย หลอดเลือดแดงแข็ง เกิดจากมีไขมันและเซลล์ที่เกี่ยวข้ องกับการอักเสบต่างๆมาเกาะตัว
เป็ นกลุม่ อยูท่ ี่ผนังของ หลอดเลือดและมีพงั ผืดห่อหุ้มเอาไว้ เรี ยกกลุม่ ที่เกาะตัวนี ้ว่า พลาค (Plaque) จึง
ทําให้ ทางไหลของเลือดแคบลง หากพังผืดเกิดแตกออก (Plaque rupture) สารเคมีที่อยูใ่ น Plaque ก็จะ
ถูกปล่อยออกมาและกระตุ้นให้ เกล็ด เลือดที่อยูใ่ นกระแสเลือดมาเกาะกลุม่ กันที่ผนังหลอดเลือดส่วนนี ้
ตามมาด้ วยการกระตุ้นระบบการแข็งตัวของเลือด ทาให้ ได้ โปรตีนชื่อ ไฟบริ น (Fibrin) มาเกาะรวมกับ
กลุม่ ของเกล็ดเลือด และกลายเป็ นกลุม่ ก้ อนลิ่มเลือดขนาดใหญ่ เรี ยกว่า “ก้ อนลิ่มเลือด (Thrombus)”
ก้ อน Thrombus ที่เกิดขึ ้นนี ้ อาจมีขนาดใหญ่มากจนกระทัง่ อุดตันหลอด เลือดแดง จึงทําให้ เลือดไหล
ผ่านไปไม่ได้ เซลล์กล้ ามเนื ้อที่อยูป่ ลายทางของหลอดเลือดเส้ นนันจึ ้ งเกิดการขาดเลือด มาเลี ้ยงและตาย
ในที่สดุ ซึง่ การเกิดเหตุการณ์นบั ตังแต่
้ กลุม่ Plaque แตกออก จนเกิดก้ อน Thrombus นันเป็ ้ นไป อย่าง
ต่อเนื่องและรวดเร็ว จึง ทําให้ ผ้ ปู ่ วยมีอาการเกิดขึ ้นเฉีย บพลัน (ปราณี ทู้ไ พเราะ, 2554: Griffin and
Topol, 2004: Urden, Staey, and Lough, 2008) ซ งึ่ ใ น ปั จ จ บุ นั น ี ้จ ะ น ิย ม ใ ช้ Acute coronary
syndrome (ACS)
Acute coronary syndrome (ACS) เป็ นชื่อของกลุม่ อาการที่เริ่ มใช้ คํานี ้มาประมาณ 10 ปี กลุม่
อาการนี ้ ประกอบด้ วย ST elevation myocardial infarction (STEMI)  Non ST elevation myocardial
infarction(NSTEMI) แ ล ะ Unstable angina (UA) (Woods, Froelicher, Motzer & Bridges,
2010:511) สาเหตุเ กิด การ อุด ตัน ของหลอดเลือ ดแดงโคโรนารี อ ย่า งเฉีย บพลัน จากลิ่ม เลือ ด
(Thrombus) ซึง่ เกิดจากการที่ Plaque ฉีกขาด กระตุ้นปั จจัยการแข็งตัวของเลือดทําให้ เกิดลิ่มเลือ ด
บริ เวณ Plaque เกิดการอุดตันสมบูรณ์อย่างเฉียบพลันเกิด อาการเจ็บหน้ าอก (Chest pain) จากภาวะ
กล้ ามเนื ้อหัวใจขาดเลือดเฉียบพลัน (Acute myocardial ischemia หรื อ infarction)
 ก า ร แ บ ง่ ช น ิด ข อ ง Acute coronary syndrome (ACS) เ ป็ น 2 ช น ิด ด งั น ี ้ (Hatchett &
Thrompson, 2007, Woods, Froelicher, Motzer & Bridges, 2010)
1. ST elevation myocardial infarction (STEMI) คือภาวะหัวใจขาดเลือดเฉียบพลันที่พบความ
ผิดปกติของคลื่นไฟฟ้าหัวใจ ST segment ยกขึ ้นอย่างน้ อย 2 leads ที่ตอ่ เนื่องกัน หรื อเกิด Left Bundle
Branch Block (LBBB) ขึ ้นมาใหม่ ซึง่ เกิดจากการอุดตันของหลอดเลือดหัวใจเฉียบพลัน หากผูู้้ป่วยไม่
ได้ รับ การ เปิ ด เส้ น เลือ ดที่อ ดุ ตัน ในเวลาอัน รวดเร็ ว จะทํา ให้ เ กิด Acute ST elevation myocardial
infarction
2. Unstable angina (UA)/ Non ST elevation myocardial infarction (NSTEMI) เหตุผลที่นํา
Unstable angina มารวมกับ Non ST elevation myocardial infarction เนื่อ งจากทังสอง ้
กลุม่ อาการมักจะมี ก้ อนเลือด (Thrombus) เกิดขึ ้นในหลอดเลือดหัวใจเหมือนกัน การแบ่ง
ระหว่าง UA กับ NSTEMI ขึ ้นอยูก่ บั ระดับ เอ็นไซม์ของหัวใจ (Cardiac enzyme) ถ้ าไม่เพิ่ม
ขึ ้นจากค่าปกติถือเป็ น Unstable angina
ส่วน Stable angina เป็ นกลุม่ อาการเจ็บหน้ าอกที่เกิดจากการตีบแคบของหลอดเลือดหัวใจที่
ค่อนข้ าง คงที่ สามารถทํานายและควบคุมอาการได้ (Hatchett & Thrompson, 2007) เช่น ในขณะพัก
เลือดยังสามารถไป เลี ้ยงกล้ ามเนื ้อหัวใจเพียงพอ แต่เมื่อออกกําลังกาย เลือดจะไปเลี ้ยงกล้ ามเนื ้อหัวใจ
ไม่เพียงพอ ทําให้ เกิดอาการเจ็บ หน้ าอก ในขณะออกกําลังกายหรื อทํางานหนัก

ปั จจัยเสี่ยง
ปั จจัยเสี่ยงที่เป็ นตัวเร่งให้ เกิดภาวะกล้ ามเนื ้อหัวใจตายเฉียบพลันมี 2 กลุม่ ชนิดปั จจัยหลัก คือ
ปั จจัยที่ไม่ สามารถเปลี่ยนแปลงได้ และ ปั จจัยที่สามารถเปลี่ยนแปลงได้ (Griffin and Topol, 2004:
Urden, Staey, and Lough, 2008)
1. ปั จจัยเสี่ยงที่ไม่สามารถเปลี่ยนแปลงได้ ประกอบด้ วย
- เพศ เพศชายมีความเสี่ยงมากกว่าเพศหญิง
- อายุ เพศชายอายุเกิน 40 ปีขึ ้นไปมีโอกาสพบหลอดเลือดแข็งตัวได้ มาก เพศหญิงที่มีประจํา
เดือนแล้ วพบได้ บอ่ ยใกล้ เคียงกับเพศชาย
- ประวัติครอบครัว ครอบครัวที่มีคนเป็ นโรคหัวใจเกี่ยวกับหลอดเลือดโคโรนารี จะมี
โอกาสเสี่ยงต่อการเป็ นโรคมากกว่าครอบครัวที่ไม่มีโรคนี ้
2. ปั จจัยเสี่ยงที่สามารถเปลี่ยนแปลงได้
- ภาวะไขมันในเลือดสูง ( hyperlipidemia ) คือ ภาวะที่มีความผิดปกติของการเผาผลาญไข
มันใน ร่างกาย ทําให้ ร่างกายมีระดับไขมันในเลือดอยูใ่ นเกณฑ์ที่ไม่เหมาะสม เป็ นผลให้ เกิดความเสี่ยง
ต่อ การเกิด ภาวะ หลอดเลือดแดงแข็ง (Artherosclerosis) และทํา ให้ เกิด โรคหัว ใจและหลอดเลือ ด
(cardiovascular diseases) ตามมา โดยทัว่ ไปเรามักจะรู้ จกั ไขมันดีและไขมันไม่ดี ซึง่ ไขมันดี ทางการ
แพทย์หมายถึง ไขมันที่มีความหนาแน่นสูง (High density lipoprotein, HDL) ส่วนไขมันไม่ดีหมายถึง
ไขมันที่มีความหนาแน่นต่ำ (Low density lipoprotein, LDL) ไขมันไม่ดี (LDL) มีหน้ าที่สําคัญในการ
ขนส่งไขมันคอเลสเตอรอลและยังเป็ นสารตังต้ ้ นในการ ผลิตไขมันประมาณเกือบครึ่งหนึง่ ของไขมัน
ทังหมดออกสู
้ ก่ ระแสเลือด ส่วนไขมันดี (HDL) เป็ นไขมันที่มีขนาดเล็ก ที่สดุ และมีสว่ นสําคัญในการทําไข
มันคอเลสเตอรอลแตกตัวและขับออกสูต่ บั ในรูปของน้ำดี ดังนันหากร่ ้ างกาย คนเรามีไขมันดีต่ำ (HDL <
35 มก./ดล.) มักจะสัมพันธ์กบั การเพิ่มภาวะเสี่ยงต่อการเกิดโรคหลอดเลือดแดงแข็ง และเกิดโรคหัวใจ
และหลอดเลือดตามมาได้
- ความดันโลหิตสูง (hypertension) เป็ นปั จจัยเสี่ยงที่สําคัญต่อการเกิดโรคหัวใจขาดเลือด
เฉียบพลัน เนื่องจากในภาวะความดันโลหิตสูงผนังหลอดเลือดจะบีบแรง เพราะมีแรงดันจากการไหลของ
เลือดแดงเพิ่มขึ ้น ส่งผลให้ มีแรงกดลงบนผนังหลอดเลือดมากกว่าปกติ ทําให้ ผนังหลอดเลือดถูกทําลาย
ซึง่ ส่งผลให้ สารที่มีไขมันไป เกาะติดได้ งา่ ย เมื่อสะสมมากขึ ้นจะทําให้ หลอดเลือดตีบแคบได้ ถ้าเกิดขึ ้นที่
หลอดเลือดแดงที่ไปเลี ้ยงหัวใจ จะทําให้ เลือดไหลไปเลี ้ยงหัวใจไม่เพียงพอเกิดภาวะกล้ ามเนื ้อหัวใจขาด
เลือด ถ้ าเกิดกับหลอดเลือดสมองอาจทําให้ เกิดภาวะ สมองขาดเลือด (stroke)
- โรคเบาหวาน (diabetes mellitus) เป็ นโรคที่มีระดับน้ำตาลในเลือดสูงกว่าปกติ ซึง่ เป็ นผล
จากที่ ร่างกายสร้ างฮอร์ โมนอิน ซูลินลดลง หรื อ ร่างกายตอบสนองต่อฤทธิ์ของฮอร์ โมนอิน ซูลนิ ลดลง
ฮอร์ โมนอินซูลิน นอกจากจะมีผลต่อระดับน้ำตาลในเลือดแล้ วยังมีผลต่อ การเผาผลาญไขมันในร่างกาย
ด้ วย โดยมีฤทธิ์ยบั ยังการ ้ สลายไขมันในร่างกาย ดังนัน้ ผู้ป่วยเบาหวานจึงพบความผิดปกติของระดับไข
มันในเลือดได้ บอ่ ยกว่าคนทัว่ ไป กล่าวคือ ผู้ป่วยเบาหวานมักจะพบความผิดปกติของระดับไตรกลีเซอร์
ไรด์ที่สงู ขึ ้น และระดับ HDL ลดลง ส่วน ระดับ LDL ไม่แตกต่างจากคนที่ไม่เป็ นเบาหวาน แต่กลไกการ
เกิด หลอดเลือดแดงแข็ง ในโรคเบาหวานเกิด จากการ ที่ระดับน้ำตาลในเลือ ดที่ส งู ขึ ้นทํา ให้ เกิด การ
เปลี่ยนแปลงของชันเยื ้ ่อบุภายในหลอดเลือด ทําให้ มีการสูญเสียหน้ าที่ ส่งผลให้ มีการเปลี่ยนแปลงของ
การหดและการขยายตัวของหลอดเลือด การซ่อมแซมหลอดเลือดที่ได้ รับบาดเจ็บ ทําให้ เกิดการอักเสบ
ทําให้ เกิดการรวมตัวของเกล็ดเลือดที่เพิ่มขึ ้นอย่างรวดเร็ ว ทําให้ เกิดการรวมตัวอย่างถาวรของ เกร็ ดเลือด
- การสูบบุหรี่ (smoking) บุหรี่ เป็ นปั จจัยเสี่ยงโดยตรงของโรคหัวใจขาดเลือด โดยเฉพาะใน
คนที่สบู บุหรี่ จดั ทังนี ้ ้เนื่องจากในบุหรี่ มีสารคาร์ บอกมอนอกไซด์ (carbonmonoxide) นิโคติน (nicotin)
และสารต่าง ๆ ซึง่ ทําลายผนังด้ านในของหลอดเลือดและกระตุ้นการหลัง่ ให้ สารแคทิโคลามีนออกมามาก
ทําให้ เกิดการเกาะของ เกร็ดเลือด (platelet aggregation) มากขึ ้นและทําให้ เกิดการเปลี่ยนแปลงของไข
มันต่าง ๆ เช่น สารนิโคตินจะลด อัตราส่วนของ HDL และ LDL โดยจะทําให้ ระดับของ HDL ต่ำลง และ
LDL สูง ขึ ้น นอกจากนี ้การสูบ บุห รี่ ย งั ทํา ให้ เ กิด การเปลี่ย นแปลงของสารขนส่ง ออกซิเ จน (oxygen
transportation) ทําให้ หวั ใจเต้ นเร็วขึ ้นและความดันโลหิต สูงขึ ้น
- โรคอ้ วน (obesity) กลไกทางพยาธิสภาพมิได้ ชี ้บ่งโดยตรงว่าความอ้ วนมีความสัมพันธ์กบั
โรคหัวใจ ขาดเลือดแต่มกั จะพบว่า คนที่อ้วนจะมีภาวะหลอดเลือดแข็งได้ บอ่ ย แต่อาจจะเป็ นเพราะว่า
คนอ้ วนอาจจะมีโรค อื่นๆ แทรกด้ วย เช่น มีความดันโลหิตสูง เบาหวาน ไขมันในเลือดสูง โดยพบว่า
ระดับ LDL และไตรกลีเซอร์ ไรด์สงู แต่ HDL ต่ำ
- ความเครี ย ด (stress) ในภาวะที่ม ีค วามเครี ย ดร่า งกายจะหลัง่ ฮอร์ โ มนชนิด หนึง่ ชื่อ
อิพิเนฟฟริ น (Epinephirin) ซึง่ มีผลทําให้ ความดันโลหิตสูงขึ ้น เมื่อมีภาวะความดันโลหิตสูงโอกาสที่ผนัง
หลอดเลือดด้ านในจะถูก ทําลายย่อมมีมากขึ ้นและอัตราเสี่ยงต่อการเกิดโรคหัวใจขาดเลือดย่อมมีมาก
ขึ ้น
 - การละเลยการออกกําลัง (lack of proper exercise) เป็ นปั จจัยเสี่ยงต่อการเกิดโรคกล้ าม
เนื ้อหัวใจ ตาย เนื่องจากการออกกําลังกายทําให้ สมรรถภาพการทํางานของหัวใจดีขึ ้น ชีพจรหรื อหัวใจ
เต้ นช้ าลง ซึง่ ถือว่าเป็ น การประหยัดการทํางานของหัวใจ นอกจากนี ้การออกกําลังกายยังช่วยลดไขมัน
ในเลือดชนิด LDL  และเพิ่มไขมัน ชนิด HDL  มากขึ ้น ซึง่ สามารถป้องกันการเกิดโรคหัวใจขาดเลือดได้
การออกกําลังกายที่จะมีผลต่อการเผาผลาญ พลังงานและช่วยลดไขมันในเลือด ต้ องเป็ นการออกกําลัง
กายให้ หวั ใจเต้ นระหว่าง 60 - 80 เปอร์ เซ็นต์ ของ ความสามารถสูงสุดที่หวั ใจของคน ๆ นันจะเต้้ นได้
(target  heart  rate)  ในทางปฏิบตั ิถ้าไม่มีเครื่ องมือช่วยจะ ตรวจวัดได้ ลําบาก แต่สามารถประมาณการ
โดยให้ สงั เกตว่าออกกําลังกายแล้ วรู้สกึ เหนื่อยพอมีเหงื่อออก การออก กําลังกายที่ดที ี่สดุ เพื่อเพิ่ม
สมรรถภาพของปอดและหัวใจคือ การเดินเร็ ว การวิ่งจ๊ อกกิ ้ง เต้ นรํ า เต้ นแอโรบิค เป็ นต้ น บุคลิกภาพ
(personality  type) ที่มีลกั ษณะเป็ นคนใจร้ อน ทําอะไรด้ วยความรี บร้ อนมีความก้ าวร้ าว มีความคิด
แข่งขันไม่มีความอดกลัน้ เรี ยกว่า บุคลิกภาพ ชนิดเอ (type A personality) ผู้ที่มีบคุ ลิกภาพชนิด เอ พบ
ว่าจะเป็ นโรคหัวใจขาดเลือดได้ บอ่ ยทังหญิ
้ งและชาย กลไกการเกิดยังไม่สามารถอธิบายได้ ชดั เจนแต่พบ
ว่า ผู้ที่มีบคุ ลิกภาพดังกลาวจะมีภาวะความดันโลหิตสูง และการทํางานของเกร็ ดเลือดผิดปกติ

พยาธิสภาพ
เมื่อหลอดเลือดแดงโคโรนารี่ ตีบแข็ง จะทําให้ หลอดเลือดฉีกขาดง่ายหากหลอดเลือดได้ รับบาด
เจ็บ พังผืด (Plaque) จะฉีกขาด และกระตุ้นให้ เกิดการเกาะกลุม่ ของเกล็ดเลือดและเกิดก้ อนลิ่มเลือด ทํา
ให้ หลอดเลือดแดงโค โรนารี่ อดุ ตันจึงขัดขวางการไหลเวียนเลือด ทําให้ เกิดกล้ ามเนื ้อหัวใจขาดเลือดไป
เลี ้ยง หากขาดเลือดนาน 20 นาที กล้ ามเนื ้อหัวใจจะตายและส่งผลให้ เกิดการเจ็บหน้ าอกภายใน 8-10
วินาทีหลังจากที่มีการไหลเวียนของเลือดลดลง เมื่อหัวใจขาดเลือดออกซิเจนจะเกิดเมตาบอลิซมึ แบบไม่
ใช้ ออกซิเจนทําให้ Adenosine triphosphate (ATP) ลด น้ อยลง และมีกรดแลกติกทําให้ เซลล์ทํางาน
น้ อยลง และถูกเอ็นไซม์ไลโซโซมที่อยูภ่ ายในเซลล์ทําลาย เมื่อร่างกายมี ภาวะกรด ทําให้ การนําไฟฟ้าผิด
ปกติ หัวใจเต้ นผิดปกติ และหัวใจสูบฉีดเลือดลดลง หากมีกล้ ามเนื ้อหัวใจตายจะทํา ให้ เอ็นไซม์ที่อยู่
ภายในเซลล์ถกู ขับออกมาในกระแสเลือดซึง่ ตรวจพบได้ ทางห้ องปฏิบตั ิการ กล้ ามเนื ้อหัวใจตายไป
แล้ ว 6 ชัว่ โมง จึงจะพบว่าบริเวณกล้ ามเนื ้อหัวใจจะมีลกั ษณะซีด อาจมีจ้ำเขียวและบวม ใน 24 ชัว่ โมง
ต่อมาเม็ด เลือดขาวชนิดโพลีมอร์ โ ฟนิว เคลีย ร์ (Polymorphonuclear) จะเข้ ามากลืน กินเซลล์ที่ตาย
กล้ ามเนื ้อหัวใจบางส่วน อาจดีขึ ้น บางส่วนจะเป็ นพังผืดจากการสร้ างเนื ้อเยื่อเกี่ยวพันจากไฟโบรบลาสท์
และกลายเป็ นแผลเป็ นโดยใช้ เวลา 2-3 เดือน กล้ ามเนื ้อหัวใจจะตายมากหรื อน้ อยขึ ้นกับขนาดของหลอด
เลือดแดงโคโรนารี่ ที่ตีบตัน และระยะเวลาที่ ตีบตัน รวมทังการไหลเวี
้ ยนเสริ มจากหลอดเลือดข้ างเคียง
(Collateral vessels) บริเวณของหัวใจที่พบว่ามีการ ตายมากที่สดุ คือผนังด้ านหน้ าของหัวใจห้ องล่าง
ซ้ า ยใกล้ ก บั ยอดหัว ใจ (Anterior wall of left heart) เนื่อ งจาก หลอดเลือ ดแดงโคโรนารี่ ซ้ า ย (Left
coronary artery) อุดตัน บริเวณที่มีกล้ ามเนื ้อหัวใจได้ รับออกซิเจนไม่เพียงพอ จะมี 3 ลักษณะ คือ มี
เซลล์ต าย (Infarction) มีเ ซลล์ท ี่ไ ด้ รับ บาดเจ็บ (Injury) และมีเ ซลล์ท ี่ข าดเลือ ดไปเลี ้ยง (Ischemia)
(ปราณี ทู้ไพเราะ, 2554; วิทยา ศรี ดามา, 2548; Griffin and Topol, 2004;Urden, Staey and Lough,
2008)
อาการและอาการแสดงทางคลินิก
อาการเจ็บหน้ าอกข้ างซ้ ายเป็ นอาการที่พบบ่อย อาการเจ็บหน้ าอกชนิด angina pectoris เป็ น
อาการเจ็บ หน้ าอกที่จําเพาะต่อโรค โดยจะมีอาการเจ็บแบบแน่นๆ หนักๆ เหมือนมีของหนักทับบริ เวณ
อกซ้ าย อาจมีอาการ แน่นอึดอัด รู้สกึ หายใจไม่ออก พบอาการเจ็บร้ าว (refer pain) ไปยังบริ เวณแขน
ซ้ ายด้ านใน เจ็บร้ าวบริเวณกราม หรื อลําคอได้ อาการเจ็บหน้ าอกมักเป็ นขณะพักหรื อออกแรงเพียงเล็ก
น้ อย และเป็ นอยูน่ านมากกว่า 15-20 นาที ในรายที่มีประวัติโรคหัวใจตีบมาก่อนอาจพบลักษณะอาการ
เจ็บหน้ า อกที่รุนแรงและความถี่มากกว่าปกติ ผู้ป่วย อาจมีอาการอื่น ๆร่วมด้ วย เช่น อาการเหนื่อ ย
หายใจไม่เต็มปอด นอนราบไม่ได้ จากภาวะหัวใจล้ มเหลว อาการใจ สัน่ หัวใจเต้ นผิดจังหวะ ในรายที่มี
อาการรุนแรงอาจตรวจพบภาวะช็อคร่วมด้ วย (ปราณี ทู้ไพเราะ, 2554: วิทยา ศรี ดามา, 2548: Griffin
and Topol, 2004: Urden, Staey, and Lough, 2008)
อาการเจ็บหน้ าอกเป็ นอาการนําที่สําคัญในผู้ป่วยโรคกล้ ามเนื ้อหัวใจตายเฉียบพลันและอาการ
เจ็บหน้ าอก จะเพิ่มมากขึ ้นตามการตีบแคบของหลอดเลือดแดงโคโรนารี่ ถ้ ามีการตีบแคบมากกว่าร้ อยละ
70 ผู้ป่วยจะมีอาการ เจ็บแน่นหน้ าอกเมื่อออกแรง แต่ถ้าพักอาการเจ็บแน่นหน้ าอกจะดีขึ ้น ซึง่ ความรุนแรง
ของอาการเจ็บ แน่น หน้ า อก สามารถแบ่ง ออกได้ เ ป็ น 4 ระดับ ตามสมาคมโรคหัว ใจของแคนาดา
(Canadian Cardiovascular Society Classification, CCSC)
การแยกระดับความรุนแรงของอาการเจ็บแน่นอกโดยใช้ Canadian Cardiovascular Society
(CCS)Classification ดังนี ้

Class I : การทำกิจวัตรประจำวันไม่ทำให้ เจ็บหน้ าอก เช่นการเดินหรื อเดินขึ ้นบันได แต่การออกแรงหรื อใช้

กำลังมากหนักหรื อเร H;c]tci’0tme.shgdbfg0H[sohkvd
Class II: มีการจำกัดของกิจวัตรประจำวันเล็กน้ อย โดยจะมีอาการเจ็บหน้ าอก เช่นเมื่อมีกิจวัตรประจำวัน
อย่างเร็ ว เดินหรื อขึ ้นบันไดอย่างเร็ว การเดินขึ ้นเขา หรื อออกกำลังหลังรับประทานอาหาร อากาศหนาว
หรื อเย็น ความเครี ยด
Class III: มีการจำกัดของกิจวัตรประจำวันเป็ นอย่างมากการเดินระยะทางประมาณ 50-100 เมตร หรื อ
การเดินขึ ้นบันไดระดับความสูงเพียงหนึง่ ชันก็ ้ เจ็บอก
Class IV : ม่สามารถทำกิจวัตรประจำวันใดๆได้ เนื่องจากอาการเจ็บหน้ าอก หรื ออาจเจ็บหน้ าอกขณะพัก
.

การตรวจร่ างกายที่ สาํ คัญ

1. การประเมินสภาพผู้ป่วยที่สาํ คัญคือการซักประวัติเกี่ยวกับอาการเจ็บแน่นหน้ าอก เพื่อให้ ผ้ ู
ป่ วยได้ รับ การวินิจฉัยที่รวดเร็วและได้ รับการรักษาที่ถกู ต้ อง ป้องกันการเกิดอันตรายต่อชีวิตและลดการ
เกิดกล้ ามเนื ้อหัวใจ ตายเพิ่มมากขึ ้น
 2. สัญญาณชีพ อาจพบความผิดปกติจากการตรวจสัญญาณชีพ เช่น ความดันโลหิตต่ำ จังหวะ
การเต้ น ของหัวใจ และการหายใจผิดปกติ
3. การตรวจคลืน่ ไฟฟ้าหัวใจ 12 leads มีความสําคัญมากที่แพทย์หรื อพยาบาลต้ องรี บทําเพราะ
จะช่วยใน การวินิจฉัยอย่างรวดเร็ว การตรวจคลื่นไฟฟ้ าหัวใจจะพบ ST segment elevation 0.2 mv ใน
Lead V1 ถึง V3 และพบ ST segment elevation 0.1 mv ใน Lead อื่นๆ เนื่องจากการตรวจ EKG 12
leads ถ้ าทําได้ เร็วเท่าไร จะช่วยในการวินิจฉัยได้ เร็ วเท่านัน้ และการรักษาเร็ วจะลดการเกิดกล้ ามเนื ้อ
หัว ใจตายเพิ่ม มากขึ ้น การตรวจ คลื่น ไฟฟ้ าหัว ใจควรดํา เนิน การก่อ นผลการตรวจเลือ ด Cardiac
enzyme ส ว่ น ก า ร ต ร ว จ ร่า ง ก า ย Cardiovascular system อ ื่น ๆ ค อ่ ย ต า ม ม า เ ช ่น ก า ร ท ํา
Echocardiogram เพื่อการวินิจฉัย
4. การประเมินภาวะหัวใจล้ มเหลวโดยเฉพาะหัวใจข้ างซ้ ายวาย โดยการฟั งเสียงปอดอาจพบเสียง
Crepitation ที่ปอดทังสองข้
้ าง

การวนิจฉัยโรค จากอาการเจ็บหน้ าอกรวมกับการวนิจฉัยอื่น ๆ ดังนี ้

1. มีการเปลี่ยนแปลงคลื่นไฟฟ้ าหัวใจ เช่น ST-segment elevation, ST-segment depression
ที่ เกิดขึ ้นใหม่ มี Q wave กว้ างมากกว่า 1 ช่องเล็ก การเปลี่ยนแปลงคลื่นไฟฟ้ าหัว ใจนี ้เกิด จากการ
เปลี่ยนแปลงของ กล้ า มเนื ้อหัวใจบริเวณที่ข าดเลือ ดมาเลี ้ยงแบ่ง ความรุน แรงเป็ น 3 ลัก ษณะ ดังนี ้
(Black and Hawks, 2009; เฉลิมศรี สุวรรณ์เจดีย์, 2553)
1.1 กล้ ามเนื ้อหัวใจขาดเลือดไปเลี ้ยง (Ischemia) เป็ นภาวะที่มีเลือดไปเลี ้ยงกล้ ามเนื ้อหัวใจ
น้ อยลง เป็ นเหตุให้ เซลล์ขาดออกซิเจนขนาดน้ อย ซึง่ เป็ นภาวะเริ่ มแรกของกล้ ามเนื ้อหัวใจตายคลื่นไฟฟ้า
หัวใจ มีคลื่น T ลักษณะหัวกลับ และกว้ างขึ ้นจะพบใน chest leads ตังแต่ ้ V1 ถึง V6
1.2 กล้ ามเนื ้อหัวใจได้ รับบาดเจ็บ (Injury) เป็ นภาวะที่เซลล์ของกล้ ามเนื ้อหัวใจขาดออกซิเจน
แต่ยงั พอทํางานได้ แต่ไม่สมบูรณ์คลื่นไฟฟ้ าหัวใจมี ST ยกขึ ้น (ST segment elevation) หรื อต่ำลง (ST
segment depression) เนื่องจากการเปลี่ยนแปลงของประจุไฟฟ้ าในส่วนที่มีการบาดเจ็บอาจเร็ วกว่า
ปกติหรื อเฉื่อยชาทําให้ บริเวณนันยั ้ งคงมีประจุบวกอยูใ่ นขณะที่สว่ นอื่นเป็ นประจุลบ เมื่อบันทึกคลื่น
ไฟฟ้าหัวใจในลีด (Lead) ที่หนั เข้ าสู่ บริเวณที่มีการบาดเจ็บใกล้ เยื่อหุ้มหัวใจหรื อตลอดกล้ ามเนื ้อหัวใจ
(Subepicardial injury และ Transmural injury) จะมีลกั ษณะเหมือนกันคือทําให้ มีช่วง ST ยกขึ ้น และ
ในลีดที่ตรงกันข้ ามกับตําแหน่งจะมี ST กดต่ำลง (Reciprocal change) และถ้ าเป็ นบริ เวณที่มีการบาด
เจ็บใกล้ เยื่อบุหวั ใจ (Subendocardial injury) จะทําให้ มี ช่วง ST กดต่ำลงและในลีด (Lead) ที่ตรงกันข้ า
มกับตําแหน่งจะมี ST ยกขึ ้น (Reciprocal change)
1.3 กล้ ามเนื ้อหัวใจตาย (Infarction)    เป็ นภาวะที่กล้ ามเนื ้อหัวใจขาดออกซิเจนมาก จะ
ปรากฏ คลื่นไฟฟ้าหัวใจ Q wave ที่กว้ างมากกว่า 0.04 วินาที และลึกอย่างน้ อย 1/4 ของ R wave ในลีด
(lead) เดียวกัน 2. การส่งตรวจเลือด cardiac enzymes ที่บง่ ชี ้ถึงการตายของกล้ ามเนื ้อหัวใจ เช่น
Troponin T (TnT), Myoglobin, Total CPK, CK-MB ระดับ cardiac enzymes ที่สงู เกินค่าปกติเป็ นตัว
บ่งบอกว่ามีการตายของเซลล์ กล้ ามเนื ้อหัวใจจากการขาดเลือด ในผู้ป่วยกล้ ามเนื ้อหัวใจตายชนิด ST-
segment    elevation จะพบระดับ enzymes เพิ่มขึ ้นโดย ค่า Troponin จะใช้ เวลา 3-6 และค่า CK-MB
ใช้ เวลา 4-6 ชัว่ โมง ภายหลังการอุดตันของ หลอดเลือด จึงจะสามารถตรวจพบการเพิ่มขึ ้นของ
cardiac    enzymes (ตารางที่1) นอกจากนี ้การส่งตรวจ SGOT, LDH ค่าจะอยูใ่ นระดับสูงกว่าปกติ
การตรวจนับเม็ดเลือด Complete blood count (CBC) จะพบเม็ด เลือดขาว (WBC) มีคา่ สูงขึ ้นระหว่าง
12,000-15,000 ลูกบาศก์มิลลิเมตร ซึง่ จะสูงในระยะแรกและคงอยู่ 3-7 วัน หลังเกิดอาการเจ็บหน้ าอก
ตรวจ Erythrocyte  sedimentation  rate  (ESR)  พบอัตราการตกตะกอนของเม็ด
เลือดแดงมีคา่ สงขึ ้นอย่างช้ าๆและค่าสูงอยูน่ านเกินกว่าสัปดาห์
3. การตรวจวินิจฉัยเพิ่มเติม เช่น การทดสอบสมรรถภาพหัวใจด้ วยการออกกําลังกาย (Exercise
stress testing) เอกซเรย์หลอดเลือดหัวใจ (Coronary arteriography) การ X-ray หรื อการตรวจคลืน่
เสียงสะท้ อนหัวใจ (echocardiography) เพื่อประเมินการบีบตัวของหัวใจและดูภาวะแทรกซ้ อนอื่นๆ
เช่น Mitral regurgitation, rupture septal ventricular septal defect การตรวจทางเวชศาสตร์ นิวเคลียร์
การตรวจ MRI (Magnetic resonance imaging) (ปราณี ทู้ไพเราะ, 2554:;วิทยา ศรี ดามา, 2548)

ตารางที่ 1 ระยะเวลาในการตรวจพบ cardiac enzymes

เอ็นไซม์ ระยะเวลาทต่ รวจพบ ระยะเวลาสูงสดุ ความจําเพาะ

(ชัว่ โมง) (peak)(ชัว่ โมง) (Specificity)
Myoglobin 1-2 1-4 Non-specific
Troponin T, Troponin I (cTn) 3-6 24 Good
CK-MB 4-8 24 Good
CPK 4-8 20-24 Non-specific
LDH 8-24 3-6 วัน Non-specific
แหล่งที่มา: กฤษฎา สาสตรวาหา, 2550; นวพรรณ จารุรักษ์ , 2547 อ้ างถึงใน ปราณี ทูไ้ พเราะ และคณะ
2555

การรั กษา
จุดประสงค์ของการรักษาผู้ป่วยโรคกล้ ามเนื ้อหัวใจตายเฉียบพลัน คือทําให้ หลอดเลือดที่อดุ ตัน
กลับมามี เลือดไหลเวียนได้ ตามปกติอีกครัง้ ให้ เร็ วที่สดุ เท่าที่จะทําได้ เพื่อช่วยรักษาเซลล์กล้ ามเนื ้อที่
ขาดเลือดให้ ฟืน้ กลับมา ทํางานได้ ตามปกติ ยิ่งให้ การรักษาเร็ วเท่าใด ก็จะมีประโยชน์ตอ่ ผู้ป่วยมาก
เท่านัน้ การดูแลผู้ป่วยที่ห้องฉุกเฉิน ตังแต่้ ผ้ ปู ่ วยเข้ ามาถึง จึงมีความสําคัญมาก ตามโรงพยาบาลต้ องมี
ทางด่วนพิเศษ (Chest pain pathway) สําหรับ ผู้ป่วยกลุม่ นี ้ การประเมินอย่างรวดเร็ ว ตรวจคลืน่ ไฟฟ้า
หัวใจภายใน 10 นาที ได้ รับยา Fibrinolysis ภายใน 30 นาที ทํา Percutaneous Intervention: PCI
ภายในเวลา 90+30 นาที เฝ้ าระวังภาวะฉุกเฉินที่อาจเกิด Early Defibrillation (แผนภูมิ ที่ 1) ทังนี ้ ้เพื่อ
ให้ การวินิจฉัยที่เร็วที่สดุ และเริ่มให้ การรักษาเร็ วที่สดุ เท่าที่จะทําได้ การดูแล ผู้ป่วยอาจแบ่งได้ เป็ นระยะ
ต่างๆ ดังนี ้ (วิทยา ศรีดามา, 2548)
1. การดูแลในระยะฉุกเฉิน (Emergency care) จุดประสงค์หลักคือ วินิจฉัยให้ เร็ วที่สดุ และรี บ
ประเมิน อัตราเสี่ยงผู้ป่วย การทํา ให้ อาการเจ็บหน้ าอกหายโดยการให้ ย า Morphine เป็ นยาระงับ
อาการปวดและยาระงับ ความวิตกกังวล ผู้ป่วยที่มีอาการเครี ยดจะทําให้ ระบบประสาทซิมพะเทติคเพิ่ม
 ขึ ้น เป็ นผลทําให้ ความต้ องการ ออกซิเจนเพิ่มมากขึ ้น ผู้ป่วยกล้ ามเนื ้อหัวใจตายเฉียบพลันหลังจากอม
ยาไนโตรกลีเซอรี นแล้ วยังคงมีอาอากรเจ็บ หน้ าอกจําเป็ นต้ องใช้ มอร์ ฟีนซัลเฟต (Morphine sulfate)
ขนาด 3 มก. ผสมสารละลายทําให้ เจือจางเป็ น 10 ซีซี ฉีดเข้ าทางหลอดเลือดดํา อาการข้ างเคียง ทําให้
หัว ใจเต้ น ช้ า ความดัน โลหิต ต่ำ และกดการหายใจ พยาบาลควร ประเมิน และเฝ้ าระวัง CHF,
Cardiogenic shock และที่สําคัญคือ Sudden cardiac arrest เตรี ยมอุปกรณ์และยา ในภาวะฉุกเฉิน
ให้ พร้ อม Early Defibrillation เพื่อจะได้ ช่วยชีวิตผู้ป่วยได้ ทนั เวลา
2. การดูแลในระยะแรก (Early care) การพิจารณาให้ reperfusion therapy อย่างเร็ วที่สดุ เท่า
ที่จะทํา ได้ เพื่อลดขนาดของการตายของกล้ ามเนื ้อหัวใจ ป้ องกัน infarct extension และ expansion
การให้ ย ากลุม่ ละลายลิ่มเลือดอย่า งรวดเร็ ว รวมทังการรั ้ ก ษาภาวะหัว ใจล้ มเหลว ช็อ ก และ life-
threatening arrhythmia การรักษาเช่น การให้ ยาต้ านการแข็งตัวของเลือดภายใน 30 นาทีและการทํา
Percutaneous   Intervention:   PCI ภายในเวลา 90(+,-)30 นาที
ยาต้ านการแข็งตัวของเลือด (Antithrombolytic, Thrombolytic, Anticoagulant drugs) โรค
หลอดเลือดหัวใจที่เกิดจากหลอดเลือดแดงแข็งตัวการยืดหยุน่ ไม่ดีทําให้ มีโอกาสเกิดบาดแผลภายใน
หลอดเลือด เกิดการเกาะกลุม่ ของเกร็ดเลือด เป็ นผลทําให้ หลอดเลือดอุดตันอย่างเฉียบพลันเกิดอาการ
กล้ ามเนื ้อหัวใจตายอย่าง เฉียบพลัน (Acute myocardial infarction) จึงจําเป็ นต้ องได้ รับการรักษาอย่าง
รี บด่วน โดยให้ ยาต้ านการแข็งตัว ของเลือด เพื่อให้ เลือดไปเลี ้ยงกล้ ามเนื ้อหัวใจเพิ่มมากขึ ้น ยาต้ านการ
แข็งตัวของเลือด แบ่งออกเป็ น 3 กลุม่ ดังนี ้
1) ยาต้ านเกร็ดเลือด (Antiplatelet agents) เป็ นยาขัดขวางการเกาะกลุม่ ของเกร็ ดเลือด ที่
นิยมใช้ กนั คือแอสไพริน (Aspirin) ไดไพริดาโมล (Dipyridamole หรื อ Persantine)
2) ยาละลายลิ่มเลือด (Thombolytic agents) ช่วยละลายลิ่มเลือดที่อดุ ตันในหลอดเลือดแดง
โคโร นารี โดยออกฤทธิ์ทําให้ ไฟบรินสลายตัวโดยอาศัยเอ็นไซม์พลาสมิน (Plasmin) หรื อไฟบริ โนไลซิน
(Fibrinolysin) การใช้ เอ็นไซม์ละลายลิ่มเลือดต้ องระวังอันตรายที่อาจเกิดจากเลือดไหลไม่หยุดซึง่ ฤทธิ ์
ของเอ็นไซม์นี ้จะมีผลต่อไป ประมาณ 12-24 ชัว่ โมงหลังจากหยุดยาแล้ ว ยาละลายลิ่มเลือดที่สําคัญคือ
สเตร็ ปโตไคเนส (Streptokinase: SK) และยูโรไคเนส (Urokinase)
สเตร็ปโตไคเนส (Streptokinase: SK) จะจับกับพลาสมิโนเจน (Plasminogen) ในกระแส
เลือด เกิดเป็ นสารประกอบที่ไปกระตุ้นพลาสมิโนเจนให้ เปลี่ยนเป็ นพลาสมิน (Plasmin) ไปย่อยไฟบริ น
(Fibrin) ขนาดที่ ใช้ 750,000 IU ใน 5 % Dextrose หรื อ Normal saline  125-250 ซีซี หยดเข้ าทางหล
อดเลือดดําใน 30 นาที
ติดตามความดันโลหิตอย่างต่อเนื่องถ้ าไม่ต ่ำลงให้ อีก 750,000 IU รวมเป็ น 1,500,000 IU ใน 60 นาที
แล้ วให้ เฮฟ พาริน (Heparin) ต่ออีก 750-1,000 IU ต่อ 1 ชัว่ โมง อีก 3-5 วันจากนันให้ ้ ยาต้ านเกร็ ดเลือด
ต่อไปจนกว่าจะได้ รับ การรักษาโดยการทําผ่าตัดหรื อใช้ บอลลูนขยายหลอดเลือด
ยูโรไคเนส (Urokinase) เป็ นสารสกัดจากปั สสาวะคนไม่ทําให้ เกิดปฏิกิริยาแพ้ เหมือนสเต
ร็ ปโต ไคเนสผลข้ างเคียงน้ อยกว่าแต่ไม่คอ่ ยนิยมใช้ เพราะราคาแพงกว่ามาก
3) ยาต้ านเลือดเเข็งตัว (Anticoagulant agents) เป็ นสารป้องกันเลือดแข็งตัวแต่ไม่สามารถ
ละลายลิ่ม เลือดได้ ยาต้ านเลือดเเข็งตัวที่สาํ คัญคือเฮฟพาริ น (Heparin)   ออกฤทธิ์กระตุ้นการทํางาน
ของแอนตี ้ทรอมบริน 3 (Antithrombin III) ทําให้ ปัจจัยการแข็งตัวของเลือดหมดไป เฮฟพาริ นไม่ดดู ซึม
ทางทางเดินอาหารจึงให้ ทาง หลอดเลือดดําอาจให้ ฉีดหรื อหยดเข้ าทางหลอดเลือดดํา ส่วนวาร์ ฟาริ น
(Warfarin หรื อ Caumadin) เป็ นยาต้ าน เลือดเเข็งตัวชนิดรับประทาน มักให้ ในผู้ป่วยลิ ้นหัว ใจเทียม
อาการข้ างเคียง ภาวะเลือดออกง่าย ยาแก้ ฤทธิ์คือ วิตามินเค (Vitamin K)
ฟาร์ ซิพาริน (Fraxiparine) หรื อ อิน็อกซาพาริ น (Enoxapalin) เป็ นกลุม่ Anticoagulant :
Low molecular weight heparin ฉีดเข้ าชันใต้ ้ ผิวหนัง (Deep SC injection) วันละ 1-2 ครัง้ (1 mg/kg)
ประมาณ 3- 5 วัน อาการข้ างเคียง ภาวะเลือดออกง่าย
การทํา Percutaneous Intervention: PCI เป็ นการสอดใส่สายสวนหัว ใจเพื่อการตรวจ
วิน ิจ ฉัย และการขยายหลอดเลือ ดในภาวะฉุก เฉิน ได้ แ ก่ การขยายหลอดเลือ ดด้ ว ยบอลลูน
(Percutaneous transluminal coronary angioplasty) หรื อใส่ขดลวด (Stent)
3. การดูแลในภายหลังจากระยะแรก (Subsequent care) การดูแลในระยะต่อมาหลังจากให้
reperfusion เช่น การให้ ย ารับ ประทาน ประกอบด้ ว ย ASA, ACE inhibitor, Nitrate, Calcium
antagonists, Magnesium และ Lidocaine เพื่อลดอัตราการตาย ลดอาการเจ็บหน้ าอก และเพิ่มการบีบ
ตัวของหัวใจ เป็ นต้ น
4. การดูแลในระยะการก่อนออกจากโรงพยาบาล การประเมินอัตราเสี่ยงและการป้องกันการก
ลับเป็ นซ้ำ (Risk assessment and prevention) การประเมินอัตราเสี่ยงก่อนออกจากโรงพยาบาล และ
การป้ องกันการกลับ เป็ นซ้ำ การเกิดหัวใจล้ มเหลว และลดอัตราตาย การประเมินอัตราเสี่ยง ประเมิน
จากอาการทางคลิน ิก โดยกลุม่ ที่ม ี ความเสี่ย งสูง ได้ แ ก่ hypotension, congestive heart failure,
malignant arrhythmia ผู้ที่ยงั มีอาการเจ็บ หน้ าอก หรื อมีอาการเจ็บหน้ าอกขณะที่มีการออกแรงเพียง
เล็กน้ อย เป็ นต้ น ส่วนการป้องกันการกลับเป็ นซ้ำ คือ การปรับเปลี่ยนพฤติกรรมเสี่ยงต่างๆ เช่น การได้ รับ
คําแนะนําให้ หยุดบุหรี่ ควบคุมปั จจัยเสี่ยงอื่นๆ เช่น เบาหวาน ความดันโลหิตสูง ไขมันในเลือดสูง รวมทัง้
การแนะนําในเรื่ องของการฟื น้ ฟูสมรรถภาพหัวใจ การรับประทาน อาหาร หลีกเลี่ยงอาหารที่มีไขมันสูง
อาหารเค็ม ผู้ป่วยที่เป็ นโรคเบาหวานควรได้ รับการควบคุมระดับน้ำตาลให้ อยู่ ในเกณฑ์ที่เหมาะสม
อาหารที่ดีเป็ นอาหารจําพวกผัก และปลา (เฉลิมศรี สุวรรณเจดีย์, 2553;ปราณี ทู้ไพเราะ, 2554; วิทยา
ศรี ดามา, 2548; Griffin and Topol, 2004; Urden, Staey and Lough, 2008)
การพยาบาล
การพยาบาลผู้ป่วยโรคกล้ ามเนื ้อหัวใจตายเฉียบพลันต้ องครอบคลุมทัง้ 4 ระยะคือการดูแลใน
ระยะฉุกเฉิน (Emergency care) การดูแลในระยะแรก (Early care) การดูแลในภายหลังจากระยะแรก
(Subsequent care) และ การดูแลในระยะการก่อนออกจากโรงพยาบาล มีเป้าหมายที่สําคัญคือ การลด
หรื อจํากัดกล้ ามเนื ้อหัวใจที่ขาด เลือดหรื อกล้ ามเนื ้อหัวใจตายให้ น้อยที่สดุ การประเมินและบรรเทา
อาการเจ็บแน่นหน้ าอก การป้ องกัน ภาวะแทรกซ้ อน การฟื น้ ฟูสมรรถภาพหัวใจและร่างกายให้ เร็ วที่สดุ
และการให้ ความรู้เพื่อป้องกันการกลับเป็ นซ้ำ โดยการใช้ กระบวนการพยาบาลในการดูแลผู้ป่วยแบบองค์
รวม การประเมินสภาพผู้ป่วย มีวตั ถุประสงค์เพื่อให้ ผู้ป่วยได้ รับการวินิจฉัยที่รวดเร็ วและได้ รับการรักษา
ที่ถกู ต้ อง สามารถบรรเทาอาการต่างๆได้ อย่างรวดเร็ ว โดยการ ซักประวัติเกี่ยวกับอาการเจ็บแน่นหน้ าอก
โดยใช้ แนวทางตาม PQRST mnemonic (ตารางที่ 2) (เฉลิมศรี สุวรรณ เจดีย์, 2553: ปราณี ทู้ไพเราะ
และคณะ, 2555: ผ่องพรรณ อรุณแสง, 2555)

ตารางที่ 2 การซักประวัติอาการเจ็บหน้ าอกตาม PQRST mnemonic

ตัวย่อ สิ่งที่ต้องถาม ตัวอย่างคำถาม

P: Precipitated/ Palliative factors

สาเหตุชกั นําและอาการทุเลา    คุณกําลังทําอะไรอยูข่ ณะเกิดอาการเจ็บหน้ าอก? คุณ ทําอย่างไรอาการ
เจ็บหน้ าอกจึงทุเลาหรื อหายไป?อาการเจ็บ/ปวดอย่างไร? อาการเหมือนกับอาการที่เคยเป็ นไหม่ อาการ
เกิดขึ ้นตลอดเวลาไหน
R: Region Refer    ตําแหน่ง    อาการเจ็บหนาอกเกิดขึ ้นตําแหน่งไหน? ขอให้ ชี ้ตำแหน่งเจ็บ/ปวด มี
อาการเจ็บ/ปวดที่ตำแหน่งอื่นอีกไหม
S: Severity Symptoms    ความรุนแรง/อาการร่วม    คุณสามารถให้ คะแนนได้ ไหมว่าขณะที่มีอาการ
ปวด/เจ็บหน้ าอกแคไหนจาก 0 ไมปวดเลย ถึง 10 ปวดมาก ที่สดุ นอกจากอาการเจ็บ/ปวดคุณยังมีอาการ
อื่นอีกไหม
T: Timing    ระยะเวลา    อาการเจ็บเป็ นนานแค่ไหน
แหล่งที่มา: Smeltzer, Bare, Hinkle, Cheever, Brunner & Sundadarth, 2007 อ้ างถึงใน ปารณี ทู้
ไพเราะ และคณะ,
ควรมีการประเมินที่เฉพาะเจาะจง โดยการซักประวัติปัจจัยเสี่ยงต่างๆหรื อสาเหตุสง่ เสริ มการเกิด
โรค กล้ ามเนื ้อหัวใจตายเฉียบพลัน เพื่อเป็ นข้ อมูลในการวางแผนป้องกันภาวะแทรกซ้ อนและการกลับเป็ น
ซ้ำ การฟื น้ ฟู สภาพและควบคุมอาการหลังการเจ็บป่ วย การประเมินทางด้ านจิตใจควรประเมินการตอบ
สนองทางด้ านสังคมโดย สัมภาษณ์ถึงความรู้สกึ นึกคิดทังด้ ้ านบวกและด้ านลบ ผู้ป่วยมีการเผชิญกับการ
เจ็บป่ วยด้ วยวิธีการใด เพื่อให้ การ พยาบาลและการช่วยเหลือได้ อย่างเหมาะสม

การวินิจฉัยการพยาบาลและการพยาบาล
1. ข้ อวินิจฉัยทางการพยาบาลในระยะฉุกเฉิน (Emergency care)
 1.1 มี ภาวะกล้ามเนือ้ หัวใจตาย เนือ่ งจากกล้ามเนือ้ หัวใจขาดเลื อด
วัตถุประสงค์ :ลดการเกิ ดกล้ามเนือ้ หัวใจขาดเลื อดเพิ่ มขึ้น
เกณฑ์ การประเมิ นผล:ผูป้ ่ วยไม่มีอาการเจ็บแน่นหน้าอก pain scale 0 สัญญาณชี พปกติ
กิ จกรรมการพยาบาลและเหตุผล
1. ดูแลให้ ได้ รับยา Nitroglycerin  1 tab  อมใต้ ลิ ้น  ตามแผนการรักษา ติดตามการตอบสนองต่อยาและ
ความดันโลหิตถ้ าอาการยังไม่ดีขึ ้น อาจให้ ซ้ำได้ ทกุ 5 นาที โดยติดตามประเมิน สัญญาณชีพ และ EKG
monitoring เพื่อบรรเทาอาการเจ็บ/ปวด ทําให้ หลอดเลือดดําขยายตัวเป็ นการลด preload    ลดการใช้
ออกซิเจนของกล้ ามเนื ้อหัวใจลง และในขณะเดียวกัน ทําให้ หลอดเลือดแดงเล็กส่วนปลายขยายตัวบรรเทา
อาการ spasm และมีผลทําให้ หลอดเลือดหัวใจขยายตัว เนื่องจากการขยายตัวของหลอดเลือดแดงจะทํา
ให้ แรงต้ านการบีบตัวของหัวใจลดลง และการขยายตัวของหลอดเลือดดํา
2. ดูแลให้ ยา มอร์ ฟีน ตามแผนการรักษา เพื่อระงับอาการปวดอย่างรุนแรง และทําให้ หลอดเลือดขยายตัว
ลดการทํางานของหัวใจ ลดการใช้ ออกซิเจนของกล้ ามเนื ้อหัวใจ เฝ้าระวังความดันโลหิตต่ำและการเต้ นของ
หัวใจผิดปกติ
3. ดูแลให้ ออกซิเจน ตามแผนการรักษา ถ้ าผู้ป่วยหายใจเร็ วหรื อระดับ oxygen saturation ลดลง ควรให้
อย่างต่อเนื่องตามแผนการรักษาและควรให้ ระดับ oxygen  saturation มากกว่าร้ อยละ 95 เพื่อเพิ่มระดับ
ออกซิเจนในเลือดไปเลี ้ยงกล้ ามเนื ้อหัวใจและลดการทํางานของหัวใจ
4. ดูแลให้ ได้ รับยาละลายลิ่มเลือดตามแผนการรักษา เฝ้าระวังภาวะแทรกซ้ อนต่างๆ ประเมิน สัญญาณชีพ
ประเมินอาการเจ็บแน่นหน้ าอก EKG monitoring สังเกตและประเมินภาวะเลือดออกผิดปกติเพื่อให้ เลือด
สามารถนําออกซิเจนไปเลี ้ยงกล้ ามเนื ้อหัวใจได้ เพิ่มมากขึ ้น
5. ประเมินอาการเจ็บแน่นหน้ าอก ลักษณะตําแหน่ง ความรุนแรง อาการเจ็บร้ าว ระยะเวลาที่เป็ น และ
ตรวจคลื่นหัวใจ 12 lead ทุกครัง้ ที่มีอาการเจ็บหน้ าอกเพื่อหาสาเหตุของอาการเจ็บหน้ าอก และเปรี ยบ
เทียบอาการหลังการรักษา โดยเฉพาะการประเมินความปวดอาการปวดหรื ออาการเจ็บหน้ าอกควรลดลง
หลังจากการได้ รับการรักษา

1.2 เสีย่ งต่อการเกิ ด Cardiac arrest

วัตถุประสงค์ : ป้ องกันไม่ให้เกิ ดภาวะแทรกซ้อน
เกณฑ์ การประเมิ น:ผูป้ ่ วยไม่มีอาการเจ็บหน้าอกเพิ่ มมากขึ้น ไม่มีความดันโลหิ ตต่ำ ไม่มีคลื น่ ไฟฟ้ าหัวใจ
เต้นผิ ดจังหวะ
กิ จกรรมการพยาบาลและเหตุผล
1. เฝ้าระวังอาการและอาการแสดงของการเกิด    Cardiac arrest เช่น หัวใจเต้ นผิดจังหวะ ความดันโลหิต
ต่ำติดตามประเมิน สัญญาณชีพ และ EKG monitoring สังเกตอาการเหงื่อแตก ตัวเย็น ซีดเขียว ปั สสาวะ
ออก น้ อย ความรู้สกึ ตัวเปลี่ยนแปลงเพื่อประเมินว่าเลือดไปเลี ้ยงกล้ ามเนื ้อหัวใจและอวัยวะต่างๆเพียงพอ
กล้ ามเนื ้อหัวใจได้ รับออกซิเจนเพียงพอ
2. ดูแลให้ ได้ รับยาขยายหลอดเลือดตามแผนการรักษา เฝ้าระวังผลข้ างเคียงจากการได้ รับยาเช่น ภาวะ
เลือดออกผิดปกติ ความดันโลหิตต่ำเพื่อให้ เลือดสามารถนําออกซิเจนไปเลี ้ยงกล้ ามเนื ้อหัวใจได้ เพิ่มมากขึ ้น
หัวใจทํางานน้ อยลง และลดการตายของกล้ ามเนื ้อหัวใจ
3. ติดตามและประเมินอาการเจ็บหน้ าอก. เพื่อประเมินภาวะกล้ ามเนื ้อหัวใจขาดเลือดซึง่ ส่งผลให้
cardiac output ลดลง
4. ดูแลให้ ออกซิเจน ตามแผนการรักษา ถ้ าผู้ป่วยหายใจเร็ วหรื อระดับ oxygen saturation ลดลง ควรให้
อย่างต่อเนื่องตามแผนการรักษาและควรให้ ระดับ oxygen saturation มากกว่าร้ อยละ 95. เพื่อเพิ่มระดับ
ออกซิเจนในเลือดไปเลี ้ยงกล้ ามเนื ้อหัวใจและลดการทํางานของหัวใจ
5. ประเมินปริ มาณปั สสาวะควรมากกกว่า 0.5ml/kg/hr หากปั สสาวะออกน้ อยกว่า 0.5ml/kg/hr แสดงถึง
เลือดมาเลี ้ยงที่ไตน้ อยลง จากการลดลงของ cardiac output
6. ประเมินการไหลเวียนเลือดและติดตามผลการออกฤทธิ์ของยาลดการทํางานของหัวใจและเพิ่ม
cardiac  output รวมทังยากระตุ
้ ้ นหัวใจเพื่อประเมินผลของยาและการบีบตัวของหัวใจ  ซึง่ ยาจะช่วยลด
ความต้ องการการใช้ ออกซิเจน ทําให้ อตั ราการเต้ นของหัวใจ การหดรัดตัวและการเมตาบอลิซมึ ลดลง
7. เตรี ยมยาและอุปกรณ์ตา่ งๆที่สําคัญในการช่วยชีวิตให้ มีความพร้ อมเพื่อให้ การช่วยเหลือผู้ป่วยได้ อย่าง
ทันท่วงทีกรณีเกิดเหตุฉกุ เฉิน

2. ข้ อวินิจฉัยทางการพยาบาลในระยะแรก (Early care)

2.1 เสีย่ งต่อภาวะเลือดไหลไม่หยดเนือ่ งจากการได้รับยาละลายลิ่ มเลื อด
วัตถุประสงค์:ป้ องกันภาวะเลือดออกตามอวัยวะต่างๆทีสำ ่ คัญ เช่น หลอดเลื อดสมอง
เกณฑ์การประเมิ นผล: ผูป้ ่ วยไม่มีเลื อดออกตามอวัยวะต่างๆ  ระดับ Hct และ Hb อยู่ใน
เกณฑ์ ปกติ v/s อยู่ในเกณฑ์ปกติ ไม่มีภาวะความดันโลหตต่ำ ชี พจรเต้นเร็ ว

กิ จกรรมการพยาบาลและเหตุผล
1. เฝ้าระวังอาการเลือดออกในอวัยวะที่สาํ คัญ เช่นเลือดออกในสมอง เฝ้าระวัง neurological signs
ประเมินสัญญาณชีพ EKG monitoring เนื่องจากการละลายลิ่มเลือดจากฤทธิ์ของยา จะออกฤทธิ์ทงั ้
ร่างกาย
2. ไม่ควรแทงน้ำเกลือหรื อเจาะเลือดทางหลอดเลือดดําระหว่างให้ ยา หลีกเลี่ยงการเจาะเลือดเท่าที่ทําได้ .
เนื่องจากฤทธิ์ของยาจะยับยังการเกิ
้ ด clot ทําให้ เลือดหยุดช้ า
3. เฝ้าระวัง    EKG อย่างต่อเนื่อง    เฝ้าระวังคลื่นหัวใจที่หรื อเต้ นผิดจังหวะชนิดต่างๆเนื่องจากการให้ ยา
อาจทําให้ หวั ใจเต้ นผิดจังหวะจากการที่เลือดสามารถไหลเวียนไปเลี ้ยงหัวใจใหม่ (reperfusion) และ
ประเมินการอุดตันของหลอดเลือดหัวใจใหม่
4. สังเกตปั สสาวะ อุจจาระ อาเจียน เลือดออกตามไรฟั นเพื่อประเมิน internal bleeding
5. เฝ้าระวัง PT PTT  ให้ อยูใ่ นระดับ 2.5 เท่าของค่าปกติเพื่อเป็ นการประเมินระดับการแข็งตัวของเลือดที่
เหมาะสมสําหรับผู้ป่วยกล้ ามเนื ้อหัวใจตายที่ไม่สง่ ผลต่อ prolong bleeding
2.2 เสีย่ งต่อการเกิ ดภาวะแทรกซ้อนจากการทํา Percutaneous Coronary Intervention
(PCI)
 วัตถุประสงค์: ป้ องกันภาวะแทรกซ้อนต่างๆทีอ่ าจเกิ ดขึ้น เช่น หัวใจเต้นผิ ดจังหวะ ภาวะ
เลือดออก heart attack hematoma เป็ นต้น
เกณฑ์การประเมิ นผล: ผูป้ ่ วยไม่มีอาการเจ็บหน้าอก ไม่มีภาวะหัวใจเต้นผิ ดจังหวะ การฉี ก
ขาดของหลอดเลือดแดงในปอด ไม่มีอาการหายใจเหนือ่ ยหอบ หรื อหายใจลําบาก v/s อยู่
ในเกณฑ์ปกติ
กิจกรรมการพยาบาลและเหตุผล
1. ประเมินสัญญาณชีพ EKG monitor ประเมินอาการเจ็บหน้ าอก ใจสัน่ 1. เพื่อประเมินภาวะกล้ ามเนื ้อ
หัวใจขาดเลือดภายหลังจากที่มีการถ่างขยายหลอดเลือด และความผิดปกติของการเต้ นของหัวใจ
2. ประเมินและเปรี ยบเทียบชีพจรส่วนปลาย สีผิว และความอุน่ ของผิวหนังแขนหรื อขาข้ างที่ทําเพื่อประเมิน
การอุดตันของหลอดเลือดที่ไปเลี ้ยงอวัยวะส่วนปลาย
3. ประเมินอาการปวด ทุก 15 นาที 4 ครัง้ ทุก 30 นาที 4 ครัง้ เมื่ออาการคงที่ประเมินทุก 1 ชัว่ โมงเพื่อ
ประเมินอาการปวดแผลจากการทําหัตถการและเพื่อให้ ยาลดหรื อบรรเทาอาการปวด เพื่อให้ ผ้ ปู ่ วยสุขสบาย
4. ตรวจสอบการมีเลือดออกบริเวณแผล และเลือดออกใต้ ผิวหนัง ร่วมกับประเมินสัญญาณชีพ ทุก 15 นาที
4 ครัง้ ทุก 1 ชัว่ โมง 4 ครัง้ เมื่ออาการคงที่ประเมินทุก 1 ชัว่ โมงเพื่อประเมินการปิ ดของบาดแผลและภาวะ
เลือดออกจากการทําหัตถการและการได้ รับยาละลายลิ่มเลือดขณะทําหัตถการ
5. สังเกตอาการแพ้ สารทึบรังสี เช่น คลื่นไส้ อาเจียนผื่นที่ผวิ เป็ นต้ นเพื่อประเมินการแพ้ สารไอโอดีนที่เป็ น
ส่วนผสมในสารทึบแสง
6. สังเกตการถ่ายปั สสาวะ ถ้ า 6 ชัว่ โมงไม่ถ่ายปั สสาวะพิจารณาสวนปั สสาวะเพื่อประเมินการไหลเวียน
ของเลือดเลี ้ยงส่วนต่างๆของร่างกายและการขับสารทึบรังสีออกจากร่างกาย
7. บันทึกภาวะแทรกซ้ อนของหลอดเลือดดําที่พบ เช่นขนาดของ hematoma (วัดขนาดกว้ างยาวเป็ นเซ็นติ
เมตร)ลักษณะของก้ อนเลือด (แข็งหรื อนุ่ม) สีผวิ อุณหภูมิ และการคลําชีพจรส่วนปลาย 7. เพื่อประเมิน
ภาวะเลือดไหลไม่หยุด และการอุดตันของหลอดเลือด รวมทังการอั ้ กเสบของหลอดเลือด

3. ข้ อวินิจฉัยทางการพยาบาลในภายหลังจากระยะแรก  (Subsequent care)

3.1 เสีย่ งต่อการเกิ ดกล้ามเนือ้ หัวใจขาดเลื อด/กล้ามเนือ้ หัวใจตายซ้ำเนือ่ งจากพยาธิ สภาพ
ของหลอดเลือดหัวใจ
วัตถุประสงค์:เพือ่ ป้ องกันการเกิ ดกล้ามเนือ้ หัวใจตายเพิ่ มมากขึ้น
เกณฑ์การประเมิ นผล: ผูป้ ่ วยบอกอาการเจ็บหน้าอก หายไป คะแนน Pain score เท่ากับ 0 และ
ไม่มีภาวะแทรกซ้อนหรื ออาการร่ วมอืน่ ๆ
กิจกรรมการพยาบาลและเหตุผล
1. เมื่อผู้ป่วยมีอาการเจ็บหน้ าอก ดูแลให้ ผ้ ปู ่ วยหยุดการ
ทํากิจกรรมต่างๆ (absolute bed rest) จัดท่านัง่ หรื อ นอนแบบ semi-fowler position1. เพื่อลดการใช้
ออกซิเจน
2. ดูแลให้ ออกซิเจน ตามแผนการรักษา ถ้ าผู้ป่วยหายใจเร็ วหรื อระดับ oxygen saturation ลดลง ควรให้
อย่าง ต่อเนื่องตามแผนการรักษาและควรให้ ระดับ oxygen saturation มากกว่าร้ อยละ 95 เพื่อเพิ่ม
ระดับออกซิเจนในเลือดไปเลี ้ยงกล้ ามเนื ้อ หัวใจและลดการทํางานของหัวใจ
3.ดูแลให้ ได้ รับยา Nitroglycerin  1  tab  SL  ตามแผนการรักษา ติดตามการตอบสนองต่อยาและความ
ดันโลหิตถ้ าอาการยังไม่ดีขึ ้น อาจให้ ซ้ำได้ ทกุ 5 นาทีโดยติดตามประเมินสัญญาณชีพและ EKG
monitoring ก่อนทุกครัง้ เพื่อบรรเทาอาการเจ็บ/ปวด ทําให้ หลอดเลือดดําขยายตัวเป็ นการลด preload  
ลดการใช้ ออกซิเจนของกล้ ามเนื ้อหัวใจลง และในขณะเดียวกัน ทําให้ หลอดเลือดแดงเล็กส่วนปลายข
ยายตัวบรรเทาอาการ spasm และมีผลทําให้ หลอดเลือดหัวใจขยายตัว เนื่องจากการขยายตัวของหลอด
เลือดแดงจะทําให้ แรงต้ านการบีบตัวของหัวใจ ลดลง และการขยายตัวของหลอดเลือดดําทําให้ ปริ มาณ
เลือดกลับเข้ าสูห่ วั ใจลดลง ส่งผลให้ หวั ใจทํางานน้ อยลง ความต้ องการออกซิเจนของหัวใจก็ลดลง
4. ดูแลผู้ป่วยให้ ได้ รับ MO และ NTG ทางหลอดเลือดดํา พร้ อมทัง้ ติดตามการตรวจ EKG 12 lead และ
การตรวจ cardiac enzime ซ้ำ ตามแผนการรักษาเนื่องจากเป็ นยาระงับอาการปวดและยาระงับความ
วิตกกังวลผู้ป่วยที่มีอาการเครี ยดจะทําให้ ระบบประสาทซิมพาเทติคเพิ่มขึ ้น เป็ นผลทําให้ ความต้ องการ
ออกซิเจนเพิ่มมากขึ ้น ผู้ปวยกล้ ามเนื ้อหัวใจตายเฉียบพลันหลังจากอมยาไนโตรกลีเซอรี นแล้ วยังคงมีอา
อากรเจ็บหน้ าอกจําเป็ นต้ องใช้ มอร์ ฟีนซัลเฟต (Morphine    sulfate)ขนาด 3 มก. ผสมสารละลายทําให้
เจือจางเป็ น 10 ซีซีขนาด 3 มก. ผสมสารละลายทําให้ เจือจางเป็ น 10 ซีซีขนาด 3 มก. ผสมสารละลาย
ทําให้ เจือจางเป็ น 10 ซีซีใจเต้ นช้ า ความดันโลหิตต่ำ และกดการหายใจ พยาบาลควรประเมินและเฝ้า
ระวัง CHF,  Cardiogenic  shock และที่สําคัญคือ Sudden  cardiac  arrest    เตรี ยมอุปกรณ์ และยา
ในภาวะฉุกเ ฉนให้ พร้อม Early Defibrillation เพื่อจะได้ ช่วยชีวติ ผู้ป่วยได้ ทนั เวลา การให้ NTG ทางหล
อดเลือดดําเพื่อบรรเทาอาการเจ็บ/ปวดทําให้ หลอดเลือดดําขยายตัวเป็ นการลด preload  ลดการใช้
ออกซิเจนของกล้ ามเนื ้อหัวใจลง และในขณะเดียวกัน ทําให้ หลอดเลือดแดงเล็กส่วนปลายขยายตัว
บรรเทาอาการ spasm    และมีผลทําให้ หลอดเลือดหัวใจขยายตัว การตรวจ EKG 12 lead และการ
ตรวจ cardiac  enzyme ซ้ำ เพื่อเป็ นการประเมินว่ามีการตายของกล้ ามเนื ้อหัวใจเพิ่มขึ ้นหรื อไม่
5. ประเมิน บันทึก และรายงานแพทย์ เกี่ยวกับลักษณะอาการเจ็บหน้ าอก ทังตํ ้ าแหน่ง ความรุนแรง
อาการเจ็บร้ าว ระยะเวลาที่เป็ น ปั จจัยที่ทําให้ เกิด และอาการร่วมอื่นๆ เช่น เหงื่อแตก ตัวเย็น การ
ประเมินความดันโลหิตลักษณะการหายใจ และอัตราการเต้ นของหัวใจทุกครัง้ ที่มีอาการเจ็บหน้ าอกเพื่อ
หาสาเหตุของอาการเจ็บหน้ าอก และเปรี ยบเทียบกับอาการหลังการรักษาโดยเฉพาะการประเมินความ
ปวดค่า 0-10 โดย 0 ไม่มีอาการปวด ถึง 10 มีอาการปวดมากที่สดุ อัตราการหายใจเพิ่มขึ ้นจากความปวด
ความดันโลหิตและอัตราการเต้ นของหัวใจจะเพิ่มขึ ้นจากการหลัง่ สาร catecholamine จากภาวะ
เครี ยด 6. ตรวจคลื่นไฟฟ้าหัวใจแบบ 12 lead    เมื่อแรกรับผู้ป่วย ภายใน 10 นาที และทุกครัง้ ที่มีอาการ
เจ็บหน้ าอกเนื่องจาก การตรวจคลืน่ ไฟฟ้าหัวใจ สามารถช่วยในการวินิจฉัยถึงกล้ ามเนื ้อหัวใจขาดเลือด
หรื อกล้ ามเนื ้อหัวใจตาย
7. ดูแลให้ ผ้ ปู ่ วยได้ รับการพักผ่อน (Absolute bed rest) ใน 24 ชัว่ โมงแรกที่มีอาการเจ็บหน้ าอก เช่น
ช่วยเหลือในการทํากิจกรรมต่างๆของผู้ป่วย ทําบรรยากาศให้ เงียบ วางแผนรวบรวมกิจกรรมการ
พยาบาลที่รบกวนผู้ป่วยในคราวเดียวกัน ดูแลให้ ได้ รับประทานอาหารอ่อนย่อยง่าย ให้ ใช้ bed-side
commode และแนะนําผู้ป่วยให้ หลีกเลี่ยงการเบ่งอุจจาระ และติดตามประเมินอาการท้ องผูก จํากัดคน
เยี่ยม ลดความวิตกกังวลเพื่อลดความต้ องการออกซิเจนของร่างกายและกล้ ามเนื ้อหัวใจ

3.2 เสี่ยงต่ อภาวะหัวใจล้ มเหลว เนื่องจากปริมาตรเลือดทีห่ ัวใจส่ งออกต่ อ

นาทีลดลง มีการทําลาย กล้ ามเนื้อหัวใจและการมีภาวะปอดบวมน้ำ
 วัตถุประสงค์: ผูป้ ่ วยมีปริ มาตรเลื อดทีห่ วั ใจส่งออกตอนาทีเพียงพอทีจ่ ะไปเลี ย้ ง
หัวใจ และอวัยวะ อืน่ ๆ ของร่ างกาย

เกณฑ์การประเมิ นผล:
1) ไม่พบอาการของภาวะหัวใจล้มเหลว เช่น หายใจเร็ ว เหนือ่ ยหอบ นอนราบไม่ได้ ไอมี
เสมหะ หรื อเสมหะเป็ นฟอง การตรวจร่างกายไม่พบบวมตามแขน ขา  ฟั งปอดไม่พบ crepitation
2) VS อยู่ในเกณฑ์ปกติ
3) I/O  อาจ negative balance จากการรักษาในระยะแรก ต่อมาจะสมดุล
4) ไม่มีอาการของ Right side HF  :ไม่มี neck vein engored ไม่มีอาการบวมน้ำหนัก
ตัวไม่เพิ่ม
5) ไม่มีอาการ Left side HF: ไม่มีอาการหอบเหนือ่ ย นอนราบไม่ได้ ไอเป็ นเลื อดปน
ฟองอากาศสีชมพู เจ็บหน้าอก ใจสัน่ เวียนศรี ษะอ่อนเพลี ย
กิจกรรมการพยาบาลและเหตุผล
1. ฟั งเสียงการหายใจ บันทึกอัตราการหายใจ ความลึกรูปแบบ และความสะดวกของการหายใจทุก 1-4
ชัว่ โมงเนื่องจากอาการหายใจลําบากแสดงถึงการได้ รับออกซิเจนไม่เพียงพอ
2. ประเมินอาการและอาการแสดงของภาวะหัวใจล้ มเหลวข้ างขวา ได้ แก่ หายใจเร็ ว หายใจหอบขณะมี
กิจกรรม หายใจลําบาก นอนราบไม่ได้ ไอมีเสมหะเสมหะเป็ นฟอง ฟั งปอดได้ ยนิ เสียงหายใจเบาลง มีเสียง
แทรก เช่น crepitation  หลอดเลือดดําจูกลู า่ ร์ โป่ งพองวัดค่า pulmonary artery wedge pressure ได้ สงู
ขึ ้นวัดค่า pulmonary artery wedge pressure ได้ สงู ขึ ้นวัดค่า pulmonary artery wedge pressure ได้
สูงขึ ้นไอเป็ นเลือดปนฟองอากาศสีชมพู เจ็บหน้ าอก ใจสัน่ เวียนศรี ษะอ่อนเพลีย เนื่องจากการมีภาวะ
ปอดบวมน้ำหัวใจล้ มเหลว จะขัดขวางการแลกเปลี่ยนก๊ าซออกซิเจนและคาร์ บอนไดออกไซด์ที่ถงุ ลมปอด
ค่า PCWP > 18 มิลลิเมตรปรอทแสดงถึงการมีปริ มาตรน้ำเกิน
3. จัดท่านอนศีรษะสูง จํากัดกิจกรรมในช่วงที่มีการหายใจลําบาก ช่วยเหลือในการเปลี่ยนท่าที่เหมาะสม
ตามที่ผ้ ปู ่ วยต้ องการเนื่องจาก. ท่านอนศีรษะสูงทําให้ การขยายตัวของปอดดีขึ ้นส่งเสริ มการได้ รับ
ออกซิเจน และท่านอนศีรษะสูงลดปริมาตรเลือดที่กลับเข้ าสูห่ วั ใจ ลดการคัง่ ของเลือดในปอด การช่วย
เหลือผู้ป่วยช่วยลดความต้ องการออกซิเจน
4. ประเมินสีผิว เวลาการบรรจุของหลอดเลือดฝอย(capillary refill time) อาการเจ็บหน้ าอก และระดับ
ความรู้สกึ ตัวทุก 2-4 ชัว่ โมงเนื่องจากอาการของภาวะขาดออกซิเจน ได้ แก่ อาการเขียวคล้ำ เวลาการบรรจุ
ของหลอดเลือดฝอยที่นานกว่า 3 นาที อารมณ์หงุดหงิด ปวดศีรษะ สับสน และเจ็บหน้ าอก
5. ดูแลให้ ผ้ ปู ่ วยพักผ่อนมากที่สดุ จัดสิ่งแวดล้ อมให้ เงียบสงบ หรื อให้ ยาลดปวด ยาผ่อนคลาย.เพื่อลดการ
ใช้ ออกซิเจนและส่งเสริมให้ ผ้ ปู ่ วยได้ พกั ผ่อนเพื่อเพิ่มปริ มาตรของออกซิเจนไปยังกล้ ามเนื ้อหัวใจ
6. ให้ ออกซิเจนแคนนูลา 4-6 ลิตรต่อนาทียกเว้ นในรายที่มีภาวะขาดออกซิเจนเรื อ้ รัง ซึง่ อาจให้ 2 ลิตรต่อนา
ทีแนะนําให้ ใช้ ออกซิเจนตลอดเวลา  โดยเฉพาะขณะทํากิจกรรม และติดตามค่าความอิ่มตัวของออกซิเจน
ในเลือดแดงด้ วยเครื่ องวัดออกซิเจนที่ปลายนิ ้วเครื่ องวัดออกซิเจนที่ปลายนิ ้วใช้ ติดตามค่าความอิ่มตัวโดย
ไม่รบกวนผู้ป่วย ค่าความอิ่มตัวของออกซิเจนที่ต่ำแสดงถึงภาวะขาดออกซิเจน
7. ควบคุมการให้ สารน้ำ โดยเฉพาะสารน้ำที่ใช้ ผสมยาให้ ทางหลอดเลือดดํา ต้ องผสมโดยใช้ สารละลาย
น้ อยที่สดุ ต้ องใช้ เครื่ องควบคุมอัตราการหยดหรื อปริ มาตรการไหล สําหรับน้ำดื่มต้ องจํากัดตามแผนการ
รักษา และมีการจัดแบ่งน้ำดื่มให้ เหมาะสมกับมื ้ออาหารและยาที่รับประทาน ลด Pre    load    จํากัดน้ำ
ดื่มควบคุมสารน้ำ (การให้ ยาทาง Infusion    pump    การผสมยาจะเข้ มข้ นกว่าคนปกติเช่น 2:1, 4:1
เป็ นต้ น)เพื่อป้องกันการเกิดภาวะหัวใจล้ มเหลว การจัดแบ่งน้ำดื่มต้ องพิจารณาตามกิจกรรมในแต่ละวัน
มื ้ออาหาร และยาที่รับประทาน โดยทัว่ ไปจะแบ่งปริ มาตรน้ำในช่วงกลางวันมากกว่ากลางคืน
8. บันทึกน้ำเข้ าและออกอย่างรอบครอบ อย่างน้ อยทุก 8 ขัว่ โมง ชัง่ น้ำหนักทุกวันในเวลาเดิม คือ หลังตื่น
นอนตอนเช้ าเพื่อตรวจสอบความสมดุลของน้ำเข้ าและออกจากร่างกาย
9. จํากัดเกลือในอาหารและเครื่ องดื่มตามที่กําหนดแนะนําอาหารที่ต้องงดเว้ นหรื ออาหารที่ควรรับประทาน
ที่มีโปแทสเซียมสูงเช่น ส้ ม กล้ วย ในรายที่ได้ รับยาขับปั สสาวะหรื อรายที่ไม่มีข้อห้ ามเนื่องจากการลดอาหาร
ที่มีเกลือ จะช่วยควบคุมปริมาตรน้ำในร่างกาย  ลดการคัง่ ของเลือดในปอด ยาขับปั สสาวะทําให้ มีการสูญ
เสียโปแทสเซียม ซึง่ ภาวะโปแทสเซียมในเลือดต่ำ อาจทําให้ เกิดภาวะหัวใจเต้ นผิดจังหวะได้ ง่ายจึงอาจ
ชดเชยได้
10. ให้ ยาตามแผนการรักษา ติดตามผลของยาและง่ายๆทางอาหารอาการข้ างเคียงของยา ยาที่ใช้ เช่น ยา
เพิ่มการบีบตัวของหัวใจ ยาขับปั สสาวะเนื่องจาก. ยาเพิ่มการบีบตัวของหัวใจ ช่วย ลด After load ยาขยาย
หลอดเลือดแดง ลดแรงต้ านการบีบตัวของหัวใจลดการทํางานของหัวใจ ลดความต้ องการออกซิเจนของ
กล้ ามเนื ้อหัวใจ ยาขับปั สสาวะลดการคัง่ ของน้ำในร่างกาย และลดการคัง่ ของเลือดในปอด ช่วยทําให้ หวั
ใจทําหน้ าที่ได้ ดีขึ ้น

การพยาบาลด้ านจิตใจ
3.3 กลัว เนื่องจากเป็ นภาวะทีค่ ุกคามชีวิต และวิตกกังวลเกี่ยวกับความเจ็บป่ วยจาก
การกลัวตาย
วัตถุประสงค:ผูป้ ่ วยและครอบครัวพูดคุยถึงความรู้สึกกลัว กังวลใจ การพยากรณ์ โรค การ
รักษาและผลกระทบต่อการดําเนิ นชี วิตหรื อแบบแผนการดําเนิ นชี วิต และสามารถใช้กลไก
ในการเผชิ ญปั ญหาได้อย่างมี ประสิ ทธิ ภาพ มี ความกลัวและความวิ ตกกังวลลดลง
เกณฑ์การประเมิ นผล:พุดคุยสิ่ งทีก่ ลัวและกังวล สอบถามวิ ธีการแก้ไขปั ญหา ผูป้ ่ วยมี อาการ
กลัว ลดลงและบอกว่ากลัวและวิ ตกกังวลลดลง
กิจกรรมการพยาบาลและเหตุผล
1. จัดพยาบาลให้ ดแู ลผู้ป่วยเฉพาะรายอย่างต่อเนื่อง เนื่องจากการดูแลอย่างต่อเนื่องส่งเสริ มความรู้สกึ
ปลอดภัยแก่ผ้ ปู ่ วยและความรู้สกึ ไว้ วางใจต่อบุคลากร
2. พูดคุยและกระตุ้นให้ ผ้ ปู ่ วยและครอบครัวซักถามปั ญหาต่างๆเนื่องจากการให้ ข้อมูลที่ตรงเกี่ยวกับ
สถานการณ์จะลดความกลัว ส่งเสริมสัมพันธภาพผู้ป่วยกับพยาบาลและช่วยให้ ผ้ ปู ่ วยและครอบครัวเผชิญ
ปั ญหาโดยตรง
3. เปิ ดโอกาสให้ ผ้ ปู ่ วยและครอบครัวระบายความรู้สกึ กลัวเนื่องจากการแลกเปลี่ยนข้ อมูลช่วยในการ
สนับสนุนทางด้ านจิตใจและลดความตึงเครี ยดพร้ อมทังระบายความวิ ้ ตกกังวล
4. อธิบายให้ ผ้ ปู ่ วยเข้ าใจว่าการประเมินสุขภาพบ่อยๆ เช่นการวัดความดันโลหิต เป็ นสิ่งปกติไม่ใช่ทําเมื่อผู้
ป่ วยอาการไม่ดี เนื่องจากผู้ป่วยรู้สกึ มัน่ ใจเมื่อได้ รับการประเมินสัญญาณชีพบ่อยๆ
5. ควรมีการทบทวนข้ อมูลเดิมที่ให้ แก่ผ้ ปู ่ วยเป็ นระยะๆเนื่องจากความสนใจของผู้ป่วยอาจสัน้ และการรับ
รู้เกี่ยวกับเวลาอาจเปลี่ยนไป ความกังวลส่งผลให้ การรับรู้และความสนใจลดลง
6. จัดสภาพแวดล้ อมให้ สงบ ผ่อนคลายแก่ผ้ ปู ่ วยและญาติ การให้ ผ้ ปู ่ วยได้ ฟังดนตรี ที่ชอบเนื่องจากสภาพ
แวดล้ อมที่สงบ ช่วยให้ การทํางานของหัวใจและการใช้ ออกซิเจนลดลง
3.4 แบบแผนการนอนหลับผิ ดปกติ เนือ่ งจากเจ็บหน้าอกและไม่คนุ้ เคยกับสิ่ งแวดลอมในโรง
พยาบาล
วัตถุประสงค์ : ผูป้ ่ วยมีการนอนหลับพักผ่อนทีเ่ พียงพอและมี คณ
ุ ภาพ
เกณฑ์การประเมิ นผล: ผูป้ ่ วยบอกว่านอนหลับพักผ่อนเพียงพอ ไม่ถูกปลุกตืน่ หรื อ
ขัดจังหวะการ นอน ไม่มีพฤติ กรรมหงุดหงิ ด สัปงก ขอบตาเขี ยวคล้ำ หน้าตาอิ ดโรย
กิจกรรมการพยาบาลและเหตุผล
1. สอบถามแบบแผนการนอนหลับและแบบแผนกิจกรรมก่อนนอนที่เคยทําเป็ นประจำเนื่องจากการ
ประเมินความคุ้นเคยจะช่วยให้ สามารถจัดสิ่งแวดล้ อมให้ ใกล้ เคียงกับที่ค้ นุ เคยมากที่สดุ
2. ประเมินสิ่งที่รบกวนการนอนหลับ เช่น การนอนราบไม่ได้ หายใจลําบาก เหนื่อยล้ าตอนกลางคืน
ปั สสาวะบ่อยเจ็บปวด กลัว วิตกกังวล กลัวการอยูต่ ามลําพัง มีเสียง/แสงรบกวน การถูกรบกวนขณะนอน
การให้ ยาและการรักษาในช่วงเวลานอนเนื่องจาก. ให้ ได้ ข้อมูลในการวางแผนส่งเสริ มการนอนหลับพัก
ผ่อน ช่วยจัดการ เสียง ความสับสน และตัวกระตุ้นที่มากเกินไป
3. จัดท่านอนยกศีรษะสูง เปลี่ยนการให้ ยาขับปั สสาวะเป็ นช่วงเช้ าหรื อกลางวันแทนให้ ยาลดปวดตามจํา
เป็ นเนื่องจากการจัดท่าให้ สขุ สบายทําให้ พกั ผ่อนได้ การแก้ ไขสิ่งที่ขดั ขวางการนอนหลับจะช่วยให้ นอน
หลับได้ อย่างต่อเนื่อง
4. จัดสิ่งแวดล้ อม เช่นปิ ดผ้ าม่าน เปิ ดไฟหรี่ ในเวลากลางคืน ลดการใช้ เสียงเนื่องจากลดสิ่งกระตุ้น ส่ง
เสริ มการนอนหลับ และลดการรบกวน
5. ให้ การดูแลก่อนนอน เช่น ให้ ยาขับถ่ายอุจจาระให้ เรี ยบร้ อย นวดหลัง ทําความสะอาดปากฟั น เตรี ยม
หมอนผ้ าห่มให้ เพียงพอและปรับอุณหภูมิห้องให้ เหมาะสม เพื่อให้ พกั ผ่อนโดยปราศจากความไม่สขุ สบาย
6. จัดตารางกิจกรรมการพยาบาลต่างๆให้ เหมาะสม คือจัดให้ พร้ อมกันในคราวเดียวกัน การตรวจวัดต่างๆ
จัดตามที่จําเป็ นเพื่อไม่รบกวนการนอนหลับ
7. รายงานแพทย์เมื่อให้ การดูแลต่างๆแล้ วผู้ป่วยยังพักผ่อนไม่ได้ แพทย์อาจพิจารณาให้ ยานอนหลับ หรื อ
อื่นๆซึง่ ต้ องติดตามประเมินผลของยาด้ วยเพื่อการนอนหลับที่ไม่เพียงพอทําให้ กระบวนการหายใจ
4. การฟื ้ นฟูสมรรถภาพหัวใจ
ข้อวิ นิจฉัยทางการพยาบาล  ความทนต่อกิ จกรรมลดลง เนือ่ งจากเหนือ่ ยล้า จาก
ปริ มาตรเลือดที ่ หัวใจ ส่งออกต่อนาทีลดลง
 วัตถุประสงค์: ผูป้ ่ วยปฎิ บตั ิ กิจกรรมทีก่ ํ าหนดไว้ได้โดยไม่มีอาการเจ็บหน้าอก หายใจลําบาก
เกณฑ์การประเมิ นผล:ผูป้ ่ วยมีความทนต่อกิ จกรรมเพิ่ มมากขึ้น อัตราการเต้นของหัวใจขณะ
ออกกํ าลัง กายเพิ่มขึ้นไม่เกิ น 20 ครั้งต่อนาที เมื อ่ เทียบกับอัตราการเต้นของหัวใจขณะพัก ชี พจรหลังทํา
กิ จกรรมแล้วพักนาน 3 นาที เพิ่มไม่เกิ น 6 ครั้งต่อนาทีเมื อ่ เทียบกับขณะพัก หลังมี กิจกรรม ความดันซี ส
โตลี ไม่เกิ น 40 มิ ลลิ เมตรปรอท และความดันไดแอสโตลีไม่เกิ น 20 มิ ลลิ เมตรปรอท หัวใจเต้นสม่ำเสมอ
ไม่มีการเต้นผิ ดจังหวะ ECG ไม่มี ST ยกตัว สูงขึ้น (ST evaluation) ไม่บ่นเจ็บหน้าอก ไม่อ่อนเพลี ย
ไม่มีอาการหายใจลําบากหรื อมึนงงขณะทํากิ จกรรม
กิจกรรมการพยาบาล
การกําหนดกิจกรรมโดยอาศัยระดับเมทส์ (Metabolic equipments: METS)
1. METS = พลังงานที่ต้องการในขณะที่ร่างกายกําลังพักเต็มที่ (Complete rest) ในท่านัง่
เพื่อให้ มี การนําออกซิเจนประมาณ 3-3.5 มิลลิลิตรต่อกิโลกรัมต่อนาทีมาใช้ ค่าของพลังงานที่กําหนด
เป็ นเมทส์ (METS) นี ้ สามารถนําไปใช้ เปรี ยบเทียบกับลักษณะของกิจกรรมที่แตกต่างกันแต่ใช้ พลังงาน
เท่ากันจึงเป็ นประโยชน์ในการ กําหนดกิจกรรมต่างๆที่อยูใ่ นขอบเขตความสามารถในการออกกําลังกาย
ของผู้ป่วย
การกําหนดพลังงานที่ผ้ ปู ่ วยกล้ ามเนื ้อหัวใจตายใช้ ในระยะต่าง ๆ
1. ระยะเฉียบพลัน เป็ นระยะที่ผ้ ปู ่ วยอยูใ่ นหอผู้ป่วยหนักหัวใจ (Coronary care unit: CCU)
ระยะ
24 ชัว่ โมงแรก (3-5 วัน) กําลังงานที่ควรใช้ 1-2 METS
2. ระยะพักฟื น้ เป็ นระยะที่ผ้ ปู ่ วยอยูใ่ นหอพักฟื น้ หัวใจ (Intermediate coronary care unit:
ICCU) ระยะต่อจากหอผู้ป่วยหนักหัวใจ กําลังงานที่ควรใช้ 2-3 METS และในหอผู้ป่วยก่อนกลับบ้ าน
ระยะ 10-14 วัน กําลังงานที่ควรใช้ 3-4 METS
3. ระยะพักฟื น้ ที่บ้าน เมื่อผู้ป่วยกลับไปพักฟื น้ ที่บ้านกําลังงานที่ควรใช้ ระยะแรก 3.5-4
METS ระยะหลังประมาณ 4-8 อาทิตย์ 5-6 METS ระยะยาว  7+ METS
การเริ่มต้ นและการหยุดการฟื น้ ฟูสมรรถภาพหัวใจ
การเริ่มต้ น ขันตอนแรกจะเริ
้ ่ มประมาณ 3-5 วันภายหลังกล้ ามเนื ้อหัวใจตายหรื อภายหลัง
การผ่าตัด ทําทางเบี่ยงหลอดเลือดหัวใจเมื่อผู้ป่วยไม่มีอาการเจ็บหน้ าอก วันที่ 3 ผู้ป่วยที่จะเริ่ มจะต้ อง
ไม่มีภาวะแทรกซ้ อน จากกล้ ามเนื ้อหัวใจขาดเลือดหรื อตาย เช่นไม่มีภาวะหัวใจวายไม่มีภาวะช็อคไม่มี
พื ้นที่ของกล้ ามเนื ้อหัวใจตายขนาด ใหญ่ไม่มีหวั ใจเต้ นผิดจังหวะที่อนั ตรายไม่มีอาการเจ็บหน้ าอก ไม่มี
moderate ถึง severe aortic stenosis ไม่มี Pulmonary embolism ไม่มีหวั ใจเต้ นผิดปกติที่ไม่สามารถ
ควบคุมได้ โดยแบ่งการเฝ้าระวังขณะทําการฟื น้ ฟู โดยเฉพาะในกลุม่ เสี่ยงที่มีพื ้นที่การตายของกล้ ามเนื ้อ
หัวใจมากโดยเฉพาะหัวใจล่างซ้ าย ที่มีประสิทธิภาพการ ทํางานของหัวใจล่างซ้ ายน้ อยกว่า 50% (EF  <
50%)
เป้าหมายของการฟื น้ ฟูสมรรถภาพหัวใจควรเริ่ มต้ นให้ เร็ วที่สดุ โดยไม่เกิดอันตราย การเริ่ ม
ต้ นต้ อง เป็ นขันเป็
้ นตอนจากน้ อยไปหามากเช่นการบริ หารการหายใจ บริ หารข้ อต่างๆบนเตียงใน 3 วัน
แรก วันที่ 4-5 นัง่ บนเตียงห้ อยขาโดยมีเก้ าอี ้รองเท้ าทัง้ 2 ข้ างไว้ นัง่ นาน 5 นาที ให้ บริ หารท่านัง่ ห้ อยขา
วันที่ 5-6 เดินระยะสัน้ ให้ ลุกลงมายืนข้ างเตียง บริ หารอุน่ เครื่ องเดินรอบๆเตียง นัง่ เก้ าอี ้นาน 30 นาที
เดินในระยะใกล้ ๆ วันที่ 6-7-บริหารท่า
ยืนเป็ นการอุน่ เครื่ อง -เดินในระยะทาง 8-10 เมตร-เดินเข้ าห้ องน้ำพร้ อมพยาบาล วันที่ 7-8 เดินระยะ
ยาว-บริ หาร ท่ายืนเป็ นการอุน่ เครื่ อง เดินเป็ นระยะทาง 10-30 เมตร -เดินลงบันได 1 ชัน้ (ขึ ้นด้ วยลิฟต์)
5. การพยาบาลในระยะการก่ อนออกจากโรงพยาบาล
ข้อวิ นิจฉัยทางการ
5.1  ผูป้ ่ วยขาดความรู้ในการดูแลตนเอง
วัตถุประสงค์: ผูป้ ่ วยมีความรู้ ความเข้าใจและสามารถดูแลตนเองได้อย่างถูกต้องเมื อ่
ออกจากโรงพยาบาล
เกณฑ์การประเมิ นผล:ผูป้ ่ วยและครอบครัวสามารถอธิ บายเกี ่ยวกับการปฏิ บตั ิ ตวั เพือ่ ไม่
ให้อาการเจ็บหน้าอก หรื ออาการของโรคกําเริ บและไม่กลับเข้ารับการรักษาซ้ำในโรงพยาบาล
กิจกรรมการพยาบาล ให้ ความรู้แก่ผ้ ปู ่ วยเรื่ องการปฏิบตั ิตวั ดังต่อไปนี ้
1. การออกกําลังกายแต่พอดี และสม่ำเสมอตามแผนการรักษาของแพทย์
2.การใช้ ยาไนโตรกลีเซอรี นอมเมื่อเจ็บหน้ าอก หรื ออมก่อนที่ตนเองจะเผชิญกับภาวะ
เครี ยด ยา นี ้จะต้ องติดตัวอยูต่ ลอดเวลา และนําออกมาใช้ ง่าย และสะดวกเมื่อเกิดอาการ แพทย์อาจจะ
ให้ ผ้ ปู ่ วยบางคน รับประทานยา กลุม่ Isosorbide dinitrate คือกลุม่ Isordil ซึง่ ออกฤทธิ์ได้ นานกว่าโตรก
ลีเซอรี น ยาไนโตรกลีเซอ รี นที่ยงั มีฤทธิ์ดีจะมีรสซ่า ไม่ควรจะซื ้อยาพวกนี ้เก็บไว้ นานเกิน 2 เดือน เพราะ
อาจเสื่อมฤทธิ์ได้ เมื่อมีอาการเจ็บ หน้ าอก ให้ อมยาใต้ ลิ ้น 1 เม็ดรอให้ ยาละลายแล้ วกลืน ขณะอมยาใต้
ลิ ้นให้ พกั หรื อนอนพักเพราะยามีฤทธิ์ ในการขยายหลอดเลือดอาจทําให้ ความดันโลหิตต่ำรอประมาณ
10 นาที อาการยังไม่ดีขึ ้นให้ อมยาใต้ ลิ ้นอีก 1 เม็ด ถ้ าอาการเจ็บหน้ าอกยังไม่ดีขึ ้นให้ รีบมาโรงพยาบาล
ขณะเดินทางมาโรงพยาบาลถ้ ามีอาการเจ็บหน้ าอกสามารถอมยา ใต้ ลิ ้นได้
3. การให้ คําแนะนําก่อนผู้ป่วยกลับบ้ านโดยการควบคุมปั จจัยเสี่ยงที่ทําให้ เกิดโรคหลอดเลือด
3.1 รักษาน้ำหนักตัวให้ พอเหมาะ อย่าให้ น้ำหนักมากเกินไป
3.2 ควบคุมระดับไขมันในเลือด ลดอาหารไขมันลง
3.3 หลีกเลี่ยงการรับประทานอาหารเกลือมากเกินไป
3.4 งดดื่มเครื่ องดื่มที่มีแอลกอฮอล์และงดสูบบุหรี่ เชื่อว่าสารนิโคตินในบุหรี่ จะกระตุ้น
ประสาทซิมพาเททิค ต่อมหมวกไตชัน้ medulla ให้ หลัง่ แคทีโคลามีนมากขึ ้น ทําให้ หวั ใจเต้ นเร็ ว และแรง
ขึ ้น หลอดเลือดหดตัว หัวใจจึงต้ องทํางานหนัก ทําให้ ความต้ องการออกซิเจนสูงขึ ้น นอกจากนันยั ้ งเชื่อว่า
ผลของ นิโคตินที่ทําให้ มีการหลัง่ แคทีโคลามีน ยิ่งทําให้ โคเลสเตอรอล และไนโตรกลีเซอไรด์สงู ขึ ้น รวมทัง้
มีการเกาะกลุม่ ของเกร็ดเลือด (Platelet) เพิ่มขึ ้น
3.5 ควบคุมโรคที่เป็ นสาเหตุนําทําให้ เกิดโรคหลอดเลือดหัวใจตีบ หรื อโรคที่ทําให้ หวั ใจต้ อง
ทํางานหนัก เช่น เบาหวาน ความดันโลหิตสูง เป็ นต้ น
3.6 แพทย์มกั จะให้ รับประทานยาแอสไพริ น เพื่อป้ องกันการแข็งตัวของเลือดวันละ 1-2 เม็ด ให้ รับ
ประทานหลังอาหารทันที เพื่อป้องกันอาการปวดแสบในท้ อง
 3.7 หลีกเลี่ยงความเครี ยดและอารมณ์รุนแรง ผู้ป่วยบางคนแพทย์อาจจะต้ องให้ ยากล่อม ประสาท
อย่างไรก็ตาม พยาบาลมีสว่ นที่จะช่วยผู้ป่วยในเรื่ องนี ้ได้ อย่างมาก ถ้ ามีความเข้ าใจในเรื่ องภาวะ
เครี ยด และผลที่เกิดกับหัวใจ
3.8 เพศสัมพันธ์สามารถมีเพศสัมพันธ์ ได้ 2- 4 สัปดาห์ หลังจากกลับบ้ าน แต่ต้องขึ ้นกับ ความพร้ อม
ของผู้ป่วยแต่ละราย โดยอัตราการเต้ นของหัวใจไม่เกิน 120 ครัง้ /นาที และความดันซิสโตลิคต่ำกว่า 170
มม.ปรอท ไม่ควรมีกิจกรรมหลังอาหารมื ้อหนัก หรื อมีกิจกรรมอื่นๆที่หนัก เช่น ออกกําลังกาย หรื อถ้ าจะมี
กิจกรรมจะต้ องรออย่างน้ อย 2 ชัว่ โมง
3.9 การมาตรวจตามแพทย์ เพื่อติดตามการรักษาและการดําเนินของโรค

สรุ ป

การดูแลผู้ป่วยที่มีภาวะกล้ ามเนื ้อหัวใจตายเฉียบพลัน ต้ องให้ ความสําคัญในเรื่ องการวินิจฉัย ให้ เร็ วที่สดุ

และให้ การรักษาด้ วย reperfusion therapy ซึง่ อาจจะใช้ บอลลูนขยายหลอดเลือด การใส่ขดลวด หรื อ
การให้ ย า ละลายลิ่มเลือด แล้ ว แต่ความเหมาะสมของผู้ป่วย ความสามารถ และความพร้ อ มของ
บุคลากร ถ้ าสามารถทําให้ เลือดกลับไปเลี ้ยงกล้ ามเนื ้อหัวใจได้ เร็ วเท่าไรก็จะทําให้ การทํางานของหัวใจดี
ขึ ้นเท่านัน้ ทําให้ อตั ราการตายลดลง และพยาบาลเป็ น บุค คลที่มีค วามสําคัญและใกล้ ชิดกับผู้ป่วย
พยาบาลมีบทบาทหน้ าที่ให้ การพยาบาลแบบองค์รวม เพื่อให้ การพยาบาลที่มีประสิท ธิภาพและได้
มาตรฐาน ผู้ป่วยมีความปลอดภัยและสามารถกลับไปดําเนินชีวิตได้ อย่างปกติ

เอกสารอ้ างอิง

เฉลิมศรี สุวรรณเจดีย์ (2553) คูม่ ือการพยาบาลโรคหัวใจ พิมพ์ครัง้ ที่ 6 บพิธการพิมพ์

กรุงเทพมหานคร. ปราณี ทู้ไพเราะ และคณะ (2555) การพยาบาลอายุรศาสตร์ 1 โครงการตํา
ราคณะพยาบาลศาสตร์
มหาวิทยาลัยมหิดล หจก.เอ็นพีเพรส กรุงเทพมหานคร.
ผ่องพรรณ อรณแสง (2555) การพยาบาลผู้ป่วยโรคหัวใจและหลอดเลอด พิมพ์ครัง้ ที่ 9 โรงพิมพ์คลงนานาวิทยา
ขอนแก่น.
วิจิตรา กุสมภ์ (2553) การพยาบาลผู้ป่วยวิกฤตแบบองค์รวม พมพ์ครัง้ ที่ 4 สหประชาพานิชย์ กรุงเทพฯ.
วิทยา ศรี ดามา (2548) โครงการตําราอายุรศาสตร:์
Evidence-based practice guideline พิมพ์ครัง้ ที่ 3 โรง
พิมพ์แห่งจุฬาลงกรณ์มหาวิทยาลัย กรุงเทพมหานคร.
สํานักนโยบายและยุทธศาสตร์ (2554) จํานวนและอตราการตายตอประชากร 100,000 คน จําแนกตามสาเหตุ
ที่ สําคัญ พ.ศ. 2550-2554 กระทรวงสาธารณสุข, online available: bps.moph.go.th/content/ ข้ อมลู
การตาย.
 สํานักนโยบายและยุทธศาสตร์ (2554) จํานวนและอตราการตายตอประชากร 100,000 คน จําแนกตาม
สาเหตทุ ี่
สําคญั
พ.ศ. 2550-2554. Retrived October7, 2014, from
http://bps.moph.go.th/site/defalt/files/2.3.3-54.pdf.
สุจิตรา ลิ ้มอํานวยราบ กาญจนา สิมะจารึก เพลินตา ศิรปการ และ ชวนพิศ ทํานอง (2556) การปฏิบตั ิการ
พยาบาลผู้ป่วยวิกฤต พิมพ์ครง้ ที่ 7 โรงพิมพคลังนานาวิทยา ขอนแก่น.
สุรพันธ์ สิทธิสขุ
(2557) แนวทางปฏิบตั ิในการดูแลผู้ป่วยโรคหัวใจขาดเลอดในประเทศไทย ฉบับปรับปรุง ปี 2557:
สามคมแพทย์โรคหัวใจแห่งประเทศไทยในพระบรมราชูปถัมภ์ พิมพ์ครัง้ ที่ 2 ศรี เมองการพิมพื
กรุงเทพฯ.
อภิชาต สคนธสรรพ์ (2543) Coronary Aretry Disease: โรคหลอดเลอดหัวใจโคโรนารี่ ไอเด็นติตี ้กรปุ๊
Antman, E., Bassand, J., Klein, W., Ohman, M., Sandon, J. L. L., & Ryden, L. et al. (2000).
เชียงใหม่.
Myocardial infarction redefines a consensus document of the joint Europe Society of
Cardiology/ American College of Cardiology Committee for the redefinition of
myocardial infarction: The Joint European Society of Cardiology/ American College of
Cardiology Committee. Journal of the American College of Cardiology, 36(3), 959-969.
Baird, M.S., Keen, J. H., & Swearingen, P. L. (2005). Manual of critical care nursing (5th ed.).
Missouri: Elsevies Mosby.
Black J, M และ Hawks J, H. (2553) การพยาบาลผู้ใหญ่และผู้สงู อายุ พิมพ์ครัง้ ที่ 7 ไอกรุป เพรส จํา
กัด. Dosscy, B. M & Guzetta, C.E (1992). Critical Care Nursing: Body, Mind, Spirit. Lippincott
Williama &
Wilkins, USA.

Griffin, B. P. & Topol, E. J. (2004). Manual of cardiovascular medicine (2nd ed.). Philadelphia: Lippincott
Williams & Wilkins.
Hatchett, R. & Thompson, D. (2007). Cardiac Nursing: A Comprehensive guide (2nded.).
Churchill
Livingstone. USA.
Timmerman, H. G. I., Emanuels-Zuurveen, S. E., & Emmelkamp, G. M. P. (2000). Assessment the
Social Support Inventory (SSI): A brief scale to assess perceived adequacy of social
support. Clinical Psychology and Psychotherapy, 7, 401–410.
Urden, L. D., Staey, K. M., & Lough, M. E. (2008). Critical care nursing (5th ed.). Missouri, United
Stated, Elsevies Mosby.
 Woods. S. L, Froelicher, E. S. S., Motzer S. U., & Bridges, E. J. (2010). Cardiac Nursing (6th
ed.).
Lippincott Williama & Wilkins, USA.
World Health Organization. (2013). World Health Statistics 2013. WHO library Cataloguing-in-
Publication. Retrived October7, 2014, from http:// WHO_EN_WHS2013-Full.pdf.

คําถามท้ ายบทความ
ผู้ป่วยชาย อายุ 50 ปี อาศัยอยูก่ บั ครอบครัว ผู้ป่วยเป็ นหัวหน้ าครอบครัวรายได้ หลักในการเลี ้ยง
ดู ครอบครัวมาจากการทํางานของผู้ป่วย ผู้ป่วยให้ ประวัติวา่ ขณะนัง่ เล่นในบ้ าน มีอาการแน่นบริ เวณ
กลางอก จุก บริเวณลิ ้นปี่ อมยา NTG 1 เม็ดใต้ ลิ ้น ทุก 5 นาที 3-4 เม็ดอาการไม่ดีขึ ้น ญาติเห็นผู้ป่วย
หน้ าซีด เหงื่อออกจํานวน มาก จึงโทรศัพท์เรี ยกรถพยาบาลมารับเพื่อเข้ ารับการรักษาในโรงพยาบาลใกล้
บ้ าน ผู้ป่วยถึงห้ องฉุกเฉินตรวจ สัญญาณชีพ อุณหภูมิ 37.2 องศาเซลเซียส ชีพจร 96 ครัง้ ต่อนาที อัตรา
การหายใจ 26 ครัง้ ต่อนาที นอนราบไม่ได้ ความดันโลหิต 130/60 mmHg ออกซิเจนตรวจจับที่ปลายนิ ้ว
96% ยังคงมีอาการเจ็บหน้ าอก pain scale score 8 ฟั งปอดได้ ยินเสียง Fine crepitation ทังสองข้ ้ าง
EKG 12 Leads พบ ST segment ยกสูงขึ ้นมากกว่า 0.1 mm ใน lead II,III,AVF การรักษาที่ได้ รับ ออก
ซิเจนแคนูลา 4 ลิตร/นาที แอสไพริน 325 มิลลิกรัมรับประทาน ทันที ไนโตรไกลเซอร์ รีน 0.4 มิลลิกรัมอม
ใต้ ลิ ้น ฉีดยามอร์ ฟิน 2 มิลลิกรัม dilute 10 ซีซี ทางหลอดเลือดดํา ผล การตรวจทางห้ องปฏิบตั ิการ พบ
 troponin I และ CK-MB สูงกว่าปกติ ต่อมามีแผนการรักษา NTG IV drip ทาง Infusion pump titrate
ทีละ 3 microdrip ทุก 5 นาที จนหาย chest pain keep BP > 90/60 mmHg ยา Enoxaparin 0.6 ml
subcutaneous ทุก 12 hr X 5 วัน จากการซักประวัติ บิดาผู้ป่วยเสียชีวิตกระทันหันขณะ อายุ 55 ปี สูบ
บุหรี่ เมื่ออายุ25 ปี เลิกสูบบุหรี่ มาประมาณ 20 ปี เจาะเลือดเมื่อ 6 เดือนที่ผา่ นมาพบ Cholesterol 205
mg/dl ไม่ได้ รับประทานยา ปฏิเสธโรคประจําตัว ไม่มีประวัติแพ้ ยาหรื ออาหาร จากสถานการณ์ดงั กล่าว

จงตอบคําถามข้ อที่ 1-6

1. ข้ อใดคือปั จจัยเสี่ยง ที่สาํ คัญของการเกิดโรคหัวใจของผู้ปวยรายนี ้
1. การสูบบุหรี่
2. ไขมันในเลือดสูง
3. ความดันโลหิตสูง
4. มีประวัติครอบครัวเป็ นโรคหัวใจ
2. ข้ อใดที่บง่ ชี ้ ว่าผู้ป่วยมีภาวะกล้ ามเนื ้อหัวใจตายเฉียบพลัน
1. หน้ าซีด เหงื่อออกจํานวนมาก
2. อัตราการหายใจเร็ว นอนราบไม่ได้
3. แน่นบริเวณกลางอก และจกบริเวณลิ ้นปี่
4. อาการเจ็บหนาอกในขณะพักนานกว่า 30 นาทีอมยาใตลิ ้นไม่ดีขึ ้น

3. ข้ อใดสําคัญที่สุด  ในการให้ การพยาบาลผู้ป่วยรายนี ้ในระยะนี ้

1. Absolute best rest เพื่อลดการทํางานของหัวใจ
2. ดูแลให้ ได้ รับยาตามแผนการรักษา ตรงเวลา
3. เฝ้าระวังการเกิด Sudden cardiac arrest
4. ดูแลให้ ได้ รับรบออกซิเจนเพื่อให้ ร่างกายได้ รับออกซิเจนอย่างพียงพอ
4. ข้ อใดกล่าวถูกตองเกี่ยวกับวัตถุประสงค์ของการรักษาด้ วยยามอร์ ฟินและ ยา Nitroglycerine
1. เพื่อช่วยในการบีบตัวของหัวใจ
2. เพื่อป้องกันภาวะหัวใจเต้ นผดจังหวะ
3. เพื่อลดอาการเจ็บหน้ าอก pain scale score=0
4. เพื่อควบคุมความดันโลหิตใหอยูใ่ นเกณฑ์ปกติ
5. การพยาบาลใดสําคัญที่สุดสาหรับผู้ป่วยที่ได้ รับยา Nitroglycerine IV drip
1. บันทึกปริมาณน้ำเข้ าและออก
2. เฝ้าระวังภาวะความดันโลหิตต่ำ
3. สังเกตอาการหน้ าแดง ใจสัน่ ชีพจรเต้ นเร็ ว
4. ประเมินอาการแสดงของภาวะหัวใจเต้ นผิดจังหวะ
6. การพยาบาลใดสําคัญที่สดุ สำหรับผู้ป่วยที่ได้ รับยา Enoxaparin 0.6 ml subcutaneous ทุก 12 hr X 5
วัน
1. ฉีด subcutaneous บริเวณหน้ าท้ อง
2. หลีกเลี่ยงการฉีดยาซ้ำที่ในบริเวณเดียวกัน
3. ฉีดด้ วยความนุ่มนวล อาจประคบเย็นบริ เวณที่ฉีดยา
4. ให้ การพยาบาลผู้ป่วยเหมือนกลุม่ Bleeding precaution
7. ลักษณะคลื่นไฟฟ้าหัวใจที่แสดงกล้ ามเนื ้อหัวใจตาย (Infraction) คือข้ อใด
1. พบคลื่น T หัวกลับ
2.พบ ST segment ยกสูงขึ ้น
3.พบ ST segment กดต่ำ
4. พบ คลื่น Q กว้ างและลึก 1/4 ความสูงของคลื่น QRS

8. ผลการตรวจเลือด cardiac enzymes ข้ อใดที่ตรวจพบเร็ วที่สดุ หลังกล้ ามเนื ้อหัวใจตาย

1. Myoglobin
2. Troponin T
3. Troponin I
4. CK-MB
9. ข้ อใดคือการพยาบาลที่พยาบาลพึงกระทําเพื่อป้องกัน valsalva maneuver ในผู้ป่วยที่อยู่ใน
ระหว่างการพัก ฟื น้ จากภาวะกล้ ามเนื ้อหัวใจตายเฉียบพลัน
1. จํากัดผู้ป่วยให้ bed rest
2. ช่วยเหลือผู้ป่วยในการใช้ bed pan
3. ดูแลให้ ยาป้องกันการเต้ นผิดจังหวะของหัวใจตามแผนการรักษา
4. ดูแลให้ ผ้ ปู ่ วยมีการระบายที่ดีเพื่อไม่ใหผู้ป่วยมีการเบ่งถ่ายอุจจาระตามแผนการรักษา
10. ข้ อใดกล่าวถูกต้องเกี่ยวกับการเริ่มต้ นการฟื น้ ฟูสมรรถภาพหัวใจหลังกล้ ามเนื ้อหัวใจตาย
1. เริ่มประมาณ 24 ชัว่ โมงภายหลังเจ็บหน้ าอกหรื อกล้ ามเนื ้อหัวใจตาย
2. เริ่มประมาณ 1-2 วันภายหลังเจ็บหน้ าอกหรื อกล้ ามเนื ้อหัวใจตาย
3. เริ่มประมาณ 3-5 วันภายหลังเจ็บหน้ าอกหรื อกล้ ามเนื ้อหวใจตาย
4. เริ่มประมาณ 7 วันภายหลังเจ็บหน้ าอกหรือกล้ ามเนื ้อหัวใจตาย
*อาการแสดงต่อไปนี ้ใช้ ตอบคำถามข้ อ 11-12*
ก.เจ็บแน่นหน้ าอกขณะออกแรง
ข.เหนื่อยง่าย แขนขาบวม นอนราบไม่ได้
ค.เจ็บแน่นหน้ าอกบริเวณกลางหน้ าอก ใต้ ลิ ้นปี่ หรื อด้ านซ้ ายของหน้ าอก
ง.อาการเจ็บหรื อแน่นหน้ าอกเมื่อหยุดพัก
จ.จุกเสียดแน่นท้ อง
ฉ.ปวดท้ องบริเวณด้ านขวาของสะดือ ร่วมกับมีอาการคลืน่ ไส้ อาเจียนมาก หายใจเหนื่อย
ช.อาการเจ็บแน่นหน้ าอกเป็ นนานมากกว่า 10 นาที
11.ข้ อใดเป็ นกลุม่ อาการเจ็บแน่นหน้ าอกที่สงสัยว่าเป็ นกล้ ามเนื ้อหัวใจขาดเลือด *
1.ก,ข,ค,ช
2.ข,ค,ง,ช
3.ก,ค,ง,ช
4.ค,จ,ฉ,ช
12.เมื่อท่านคัดกรองผู้ป่วยเพศหญิง อายุ 58 ปี ที่มีอาการใน ข้ อ จ. ท่านจะทำอย่างไร *
1.ลัดคิวเพื่อให้ ผ้ ปู ่ วยได้ รับการตรวจจากแพทย์โดยเร็ ว
2.ส่งผู้ป่วยไปตรวจ Lab Trop-T ทันที เพื่อให้ ได้ ผลในเวลาที่รวดเร็ ว ลดการเกิดภาวะแทรกซ้ อน
ของผู้ป่วย
3.ซักประวัติโรคประจำตัว ประวัติครอบครัวและประวัติการใช้ บหุ รี่
4.ถามประวัติประจำเดือน LMP ให้ แน่ชดั
13.ข้ อใด ไม่ใช่ แนวทางการปฏิบตั ิในการดูแลผู้ป่วยกล้ ามเนื ้อหัวใจขาดเลือด
1.ทำ EKG ให้ รวดเร็วและรายงานแพทย์ทราบภายใน 20 นาที
2.วัดสัญญาณชีพและให้ oxygen canular 4 l/m. และรักษาระดับ oxygen ในกระแสเลือดที่ 90%
3.ใส่ NSS lock กรณีผ้ ปู ่ วยมีประวัติ CHF
 4.การให้ ยา lsordil (5) อมใต้ ลิ ้น ห้ ามให้ หาก BP < 90/60 mmHg.
14.เมื่อมีผ้ ปู ่ วยเจ็บแน่นหน้ าอกตลอดเวลา แต่ทา่ นทำ EKG ผล normal ท่านจะทำอย่างไรต่อไป *
1.สงสัยว่าเป็ นกลุม่ Abdominal pain ส่งกลับไปตรวจที่แผนก OPD
2.ให้ ผ้ ปู ่ วยนอนรอที่ห้องฉุกเฉินเพื่อทำ EKG ซ้ำอีก 10 นาที
3.ให้ NPO รอ Admit เพื่อทำ EKG ซ้ำอีก 6 ชม.
4.ให้ ยาพาราเซตามอล รับประทานเพื่อบรรเทาอาการเจ็บแน่นหน้ าอกเบื ้องต้ น
15.ข้ อใด ไม่ใช่ การรักษาผู้ป่วย AMI เบื ้องต้ นที่ห้องฉุกเฉิน *
1.ดูแลให้ ออกซิเจนอย่างเพียงพอ และให้ ผ้ ปู ่ วยพักผ่อนเพื่อลดการใช้ ออกซิเจน
2.เตรี ยมพร้ อมทีมกู้ชีพ และรถ Emergency
3.ทำ EKG ทันทีที่ผ้ ปู ่ วยมาถึงห้ อง ER
4.ให้ Morphine 3-5 mg. ได้ ทนั ทีเพื่อบรรเทาอาการเจ็บหน้ าอกของผู้ป่วย
16.ข้ อใดถูกต้ องสำหรับการให้ ยาเพื่อรักษาเบื ้องต้ นที่ห้องฉุกเฉิน *
1.ให้ ASA gr.V 1 เม็ด เคี ้ยวกลืน และสามารถให้ ได้ อย่างต่อเนื่องทุก 15 นาที จนกว่าอาการเจ็บ
หน้ าอกจะดีขึ ้น แต่ไม่ควรเกิน 10 เม็ด
2.ในผู้ที่มีอายุ ≥ 75 ปี ให้ ยา Clopidrogrel 300 mg. 2 เม็ด
3.ในผู้ที่มีอายุ ≤ 75 ปี ให้ ยา Clopidrogrel 600 mg.
4.ให้ lsordil (5) อมใต้ ลิ ้น ได้ แต่อตั ราการหายใจต้ องมากกว่า 20 ครัง้ /นาที
17.ข้ อใด ไม่ถกู ต้ อง ในการปฏิบตั ิสำหรับผู้ป่วย Admit *
1.แนะนำให้ ผ้ ปู ่ วย Absolute bed rest
2.ติดตาม EKG , Trop - T ซ้ำอีก 6 ชม. หลัง Admit
3.แนะนำ bleeding precaution ทุกรายเพื่อป้องกันเลือดออกมากซึง่ จะส่งผลให้ อาการเจ็บหน้ าอก
มากขึ ้น
4.ทำ I/O ผู้ป่วยทุกราย
18.ข้ อใด ไม่ใช่ หลักการบริหารยา Morpine อย่างเหมาะสม *
1.เป็ นยากลุม่ HAD ไม่ควรให้ พยาบาลบริ หารยา
2.หลังการบริหารยาต้ องติดตามจำนวนปั สสาวะของผู้ป่วย
3.การบริหารยามีขนาด 3-5 mg. ต้ องมีการ dilute ยาอย่างน้ อย 10 cc. และฉีดช้ าๆ
4.หลังการบริหารยาต้ องเก็บหลอดยาส่งคืนห้ องเภสัชทุกครัง้ พร้ อมใบสัง่ ใช้ ยาจากแพทย์
19.ท่านจะส่งเสริมให้ ความรู้ผ้ ปู ่ วยอื่นๆให้ ป้องกันตนเองเพื่อป้องกันโรค AMI ได้ อย่างไร *
1.แนะนำผู้ป่วยให้ ออกกำลังกายอย่างสม่ำเสมอ
2.แนะนำไม่ให้ ผ้ ปู ่ วยทำงานหนักเพื่อป้องกันโรค AMI
3.แนะนำการรับประทานอาหารประเภทผัก ผลไม้ หลีกเลี่ยงอาหารประเภทหวาน มัน เค็ม
4.การส่งเสริมผู้ป่วยกลุม่ เสี่ยงโรคเรื อ้ รัง เบาหวาน ความดันโลหิตสูง ถึงวิธีการปฏิบตั ิตนเพื่อ
ป้องกันโรค
20.ข้ อใด ไม่ใช่ เป้าหมายการดูแลผู้ป่วย AMI
1.สามารถทำ EKG ได้ อย่างรวดเร็วภายใน 10 นาที
2.สามารถส่งต่อผู้ป่วยได้ รวดเร็วภายใน 30 นาที
3.สามารถให้ ยา Morpine เพื่อบรรเทาอาการเจ็บหน้ าอกได้ รวดเร็ วภายใน 5 นาที
4.สามารถคัดกรองผู้ป่วยอย่างถูกต้ องและอัตราการเสียชีวติ ของผู้ป่วยเท่ากับ 0
21.อาการใดมีโอกาสเป็ นของโรคหลอดเลือดหัวใจน้ อยที่สดุ *
ก. จุกแน่นลิ ้นปี่
ข. เป็ นลมหมดสติ
ค. ใจสัน่
ง. เหนื่อยหอบหายใจไม่อิ่ม
22.ข้ อใดคือปั จจัยเสี่ยงของการเกิดโรคของผู้ป่วยโรคหลอดเลือดหัวใจ *
1.ประวัติการสูบบุหรี่
2.ประวัติการดื่มกาแฟ น้ำอัดลม
3.ประวัติการใช้ ยาสเตรี ยรอยด์
4.มีประวัติเป็ นเส้ นเลือดขอด
23.ข้ อใดถูกต้ องเกี่ยวกับการดูแลรักษาเบื ้องต้ นสำหรับผู้ป่วยโรคหลอดเลือดหัวใจ *
1. ให้ O2 canular 4 L/mim
2. ทำ EKG 12 lead
3. Monitor EKG และ O2 sat
4. ถูกทุกข้ อ
24.ในการทำ EKG ของผู้ป่วยโรคหลอดหัวใจภายในระยะเวลาเท่าใดหลังจากผู้ป่วยมาถึง รพ. (Door to
EKG time) *
1. 5 นาที
2. 10 นาที
3. 15 นาที
4. 30 นาที

25.ในการส่งต่อผู้ป่วยโรคหลอดเลือดหัวใจภายในระยะเวลาเท่าใดหลังจากผู้ป่วยมาถึง รพ. (Door to refer

time) *
1. 30 นาที
2. 45 นาที
3. 60 นาที
4. 90 นาที
26.ผู้ป่วยหญิง 50 ปี มารพ.ด้ วยอาการจุกแน่นลิ ้นปี่ 2 ชม.ก่อนมารพ. มีโรคประจำตัวเป็ นความดันโลหิตสูง
เคยรักษาแผลในกระเพาะอาหาร ไม่เคยดื่มเหล้ า,สูบบุหรี่ ข้ อใดเป็ นการปฏิบตั ิได้ เหมาะสมสำหรับผู้ป่วย
รายนี ้ *
1.แนะนำรอตรวจ OPD
2.ทำ EKG , ตามแพทย์ประเมินผู้ป่วย
3.แนะนำนัง่ พัก 10 นาทีรอประเมินอาการซ้ำ
4.แนะนำทานยาโรคประจำตัวและรอดูอาการ
27.วิธีการบริ หารยา isordil ที่ถกู ต้ อง คือ
1.เคี ้ยวแล้ วกลืน
2.กลืนและดื่มน้ำตาม
3.อมใต้ ลิ ้น
4.ทานพร้ อมอาหาร
28.วิธีการบริ หารยา Clopidogrel ที่ถกู ต้ อง คือ
1.เคี ้ยวแล้ วกลืน
2.กลืนและดื่มน้ำตาม
3.อมใต้ ลิ ้น
4.ทานพร้ อมอาหาร
29.วิธีการบริ หารยา Aspirin gr. V ที่ถกู ต้ อง คือ
1.เคี ้ยวแล้ วกลืน
2.กลืนและดื่มน้ำตาม
3.อมใต้ ลิ ้น
4.ทานพร้ อมอาหาร

30. การให้ ความรู้แก่ประชาชนเกี่ยวกับโรคหลอดเลือดหัวใจข้ อใดไม่เหมาะสม

1. เมื่อพบผู้ป่วยที่มีอาการของโรคหลอดเลือดหัวใจต้ องรี บนำส่ง รพ.ทันที
2. โรคหลอดเลือดหัวใจสามารถรักษาได้ หากมาถึง รพ.ทันเวลา
3. โรคหลอดเลือดหัวใจสามารถป้องกันได้
4. โรคหลอดเลือดหัวใจจำเป็ นต้ องได้ รับการผ่าตัดทุกราย
31. อาการแสดงของภาวะกล้ ามเนื ้อเนื ้อหัวใจตายหรื อหัวใจขาดเลือดคือข้ อใด
1.ปวดบริเวณ กราม คอ และแขน
2.เจ็บแน่นๆบริเวณกลางอก
3.เจ็บบริเวณไหล่ทงสองข้
ั้ าง
4.หายใจเหนื่อยขึ ้นมาทันทีทนั ใดโดยไม่ทราบสาเหตุ
32.ผู้ป่วยข้ อใดต่อไปนี ้ควรหลีกเลี่ยงการให้ ยาแอสไพริ น
1.ผู้ป่วยที่กำลังได้ รับการรักษาแผลในกร้ เพาะอาหาร
 2.ผู้ป่วยที่มีประวัติเป็ นโรคลำไส้ อกั เสบ
3.ผู้ป่วยที่มีประวัติเป็ นโรคถุงน้ำดีอกั เสบ
4.ผู้ป่วยหลังได้ รับการส่องกล้ องทางลำไส้
33. .ผู้ป่วยข้ อใดต่อไปนี ้ควรหลีกเลี่ยงการให้ ยากลุม่ nitroglycerine
1.ผู้ป่วยที่มีอตั ราการเต้ นของหัวใจ 60 ครัง้ / นาที
2.ผู้ป่วยที่มีประวัติใช้ ยา Viagra ภายใน 12 ชัว่ โมง
3.ผู้ป่วยที่มี systolic BP96 mmHg
4.ผู้ป่วยที่มีประวัติกล้ ามเนื ้อหัวใจขาดเลือด

34.ข้ อใดต่อไปนี ้เป็ นการวินิจฉัยขันต้

้ นในการประเมินผู้ป่วย ACS
1.การให้ ยาละลายลิ่มเลือด
2.การตววจวัดระดับ CK-MB
3.การซักประวัติ
4.การทำ ECG 12 lead
35.ระยะเวลาเหมาะสม ในการเปิ ดหลอดเลือดของผู้ป่วย STEMI
1.ให้ ยาละลายลิ่มเลือดภายใน 15 นาที , PCI ภายใน 30 นาที
2.ให้ ยาละลายลิ่มเลือดภายใน 90 นาที , PCI ภายใน 30 นาที
3.ให้ ยาละลายลิ่มเลือดภายใน 20 นาที , PCI ภายใน 60 นาที
4.ให้ ยาละลายลิ่มเลือดภายใน 30 นาที , PCI ภายใน 90 นาที
36.ข้ อใดต่อไปนี ้คือข้ อห้ ามในการให้ ยา nitroglycerine และ morphine
 1.Hypotension
2. Recent GI bleed
3.Recent CVA
4. Recent phosphodiesterese inhibitor use
37.ลักษณะเฉพาะของ STEMI คือข้ อใด
1.ST elevation ใน 2 lead ติดกัน หรื อพบ new LBBB
2.ST segment depression มากกว่าหรื อเท่ากับ 0.5mm หรื อมี T-wave หัวกลับร่วมกับอาการ
เจ็บอก
3.ไม่มีการเปลี่ยนแปลงของ ST segment
4.ไม่การเปลี่ยนแปลงของ ST elevation มากกว่าหรื อเท่ากับ 0.5 mm ภายใน 20 นาที
38. ยาในข้ อใดต่อไปนี ้ไม่ใช้ ในการรักษาอาการเจ็บอก
1.Epinephrine
2.Aspirin
3.Morphine
4.Nitroglycerine
39.เมื่อมาถึงห้ องฉุกเฉินผู้ป่วย ACS ควรได้ รับการทำ ECG 12 lead ภายในเวลา
1. 10 นาที
2.20 นาที
3. 30 นาที
4. 60 นาที
40.ผู้ป่วย ACS รายใดต่อไปนี ้ควรได้ รับการรักษาด้ วย ออกซิเจน
1.ผู้ป่วยที่มี oxygen saturation น้ อยกว่า 94%
2. ผู้ป่วยที่มีภาวะหัวใจเต้ นผิดจังหวะ
 3.ผู้ป่วยทุกรายที่มีอาการเจ็บหน้ าอก
4.ผู้ป่วยที่มีอาการหายใจเร็ว
41. ข้ อใดต่อไปนี ้เป็ นยาที่ผ้ ปู ่ วยควรได้ รับเมื่อวินิจฉัยว่าเป็ น ACS
1.Amiodarone
2.Lidocaine
3.Epineprine
4.Aspirine
42.ผู้ป่วยเมื่อถูกวินิจฉัยว่าเป็ น ACS ควรถูกส่งต่อไปพักรักษาตัวยังสถานที่ใด
1. Cadiac catheterization laboratory
2.Coronary care unit
3.Intensive care unit
4.CT scan department
43.ยาในข้ อใดเหมาะสมที่จะให้ เมื่อผู้ป่วยที่รับการรักษาด้ วยยา Nitroglycerine แล้ วยังคงมีอาการเจ็บอก
อยู่
1. Ditiazem
2. Lipitor
3. Morphine or Fentanyl
4. Lopressor
44. เป้าหมายสำคัญของจัดการกับความเจ็บปวดของผู้ป่วย AMI คือข้ อใด
1. อาการเจ็บอกหายไป
2. อาการเจ็บลดลง 50%
3. ไม่จำเป็ นต้ องรักษาอาการเจ็บปวด
4. อาการเจ็บปวดลดลง 10%
45. ข้ อใดต่อไปนี ้ เป็ นตัวพยากรณ์บริเวณกล้ ามเนื ้อหัวใจขาดเลือด
1. ระยะเวลาที่ผ้ ปู ่ วยได้ รับ Beta Blockers
2. พันธุกรรม
3. ระดับไขมันในเลือด
4. ระยะเวลาการเปิ ดหลอดเลือด
46. จำนวนการตีบของหลอดเลือดกี่เปอร์ เซ็นต์ที่สง่ ผลต่อการให้ การไหลเวียนเลือดลดลงและสามารถทำให้
เกิดกล้ ามเนื ้อหัวใจขาดเลือดได้
1.25%
2.50%
3.70%
4.80%

47.การนำออกซิเจนไปเลี ้ยงกล้ ามเนื ้อหัวใจขึ ้นอยูก่ บั ข้ อใด

1.Coronary blood flow
2. Heart rate
3.Contractility
4.Oxygen saturation
48.ข้ อใดต่อไปนี ้เป็ นผลกระทบที่เกิดขึ ้นจากภาวะ IHD และ ACS ยกเว้ น
1. Transient Ischemia
2.Prolonged Ischemia
3.PE
4.Arrythmia
49.ข้ อใดต่อไปนี ้ไม่อยูใ่ นกลุม่ ACS
 1.Stable angina
2.Unstable angina
3.Non ST elevate MI
4.ST elevate MI
50.ข้ อใดต่อไปนี ้เป็ นการลดปั จจัยเสี่ยงที่สง่ ผลให้ เกิดอาการเจ็บแน่นอก
1.การเลิกสูบบุหรี่
2.รักษาภาวะความดันโลหิตสูง
3.การเพิ่มปริ มาณ HDL
4.การลดน้ำหนักและหลีกเลี่ยงอาหารไขมันสูง
51.ข้ อใดต่อไปนี ้เป็ นการรักษาผู้ป่วยกลุม่ ACS
1. Reperfusion therapy(fibrinolytic drugs or PCI)
2.Antithrombotic medication
3.ACE inhibitor-limits ventricular remodeling
4.All of the above
52.ข้ อใดต่อไปนี ้เป็ นภาวะแทรกซ้ อนของกลุม่ ผู้ป่วย ACS ยกเว้ น
1.CHF
2.Cardiogenic shock
3.Pruritis
4.Acute pericarditis