การฟื้ นฟูผู้ป่วยโรคหลอดเลือดสมอง ปรีดา อารยาวิชานนท์*

บทคัดย่อ
การฟื้ นฟูผู้ป่วยโรคหลอดเลือดสมองสามารถเริ่มตัง้ แต่ในระยะฉับ
พลัน เมื่อผู้ป่วยมีอาการผิดปกติของระบบประสาทและสัญญาณชีพคงที่
อย่างน้อย 48 ชั่วโมง โดยระยะแรกจะเน้นการป้ องกันภาวะแทรกซ้อน
ต่างๆที่อาจเกิดขึน
้ โดยเป้ าหมายพื้นฐานของการฟื้ นฟูผู้ป่วยโรคหลอด
เลือดสมองคือการทำให้ผู้ป่วยสามารถ ช่วยเหลือตนเองให้ได้มากที่สุด
เป็ นภาระต่อญาติหรือผู้ดูแลน้อยที่สุด โดยประเด็นปั ญหาที่สำคัญสำหรับ
ผู้ป่วย ได้แก่ ภาวะอัมพาตครึ่งซีก ภาวะกล้ามเนื้อเกร็ง ปั ญหาด้านการรับ
รู้และการเรียนรู้ในผู้ป่วยโรคหลอด เลือดสมอง ความผิดปกติทางภาษา
และการสื่อความหมาย ภาวะกลืนลำบากภาวะกลัน
้ ปั สสาวะไม่ได้ ภาวะ
กลัน
้ อุจจาระไม่ได้ และการประกอบกิจวัตรประจำวันในผู้ป่วยโรคหลอด
เลือดสมอง ในการดูแลรักษาทาง ด้านเวชศาสตร์ฟ้ื นฟูจะขึน
้ กับความ
รุนแรงของอาการอ่อนแรง สมรรถภาพทางกายโรคประจำตัวต่างๆ ภาวะ
ทางสังคม อาชีพ เศรษฐานะ ความสามารถในการปรับตัว การรับรู้และ
การเรียนรู้ของผู้ป่วย ซึ่งการฟื้ นฟูผู้ป่วยโรคหลอดเลือดสมองที่ถูกต้องและ
เหมาะสมจะช่วยให้ผู้ป่วยสามารถช่วยเหลือตนเอง กลับไปดำรงชีวิต อยู่
ในสังคมและมีคณ
ุ ภาพชีวิตที่ดีได้ นอกจากนัน
้ การดัดแปลงสภาพบ้าน
และสิ่งแวดล้อมก็เป็ นสิ่งสำคัญที่จะ ช่วยใหการดำเนินชีวิตของผู้ป่วยเป็ น
ไปโดยง่ายและมีความปลอดภัยมากขึน
้
คำสำคัญ โรคหลอดเลือดสมอง การฟื้ นฟูผู้ป่วย
*ผุ้ช่วยศาสตราจารย์ ภาควิชาเวชศาสตร์ฟ้ื นฟู คณะแพทยศาสตร์
มหาวิทยาลัยขอนแก่น จ.ขอนแก่น

เป้ าหมายพื้นฐานของการฟื้ นฟูผู้ป่วยโรค หลอดเลือดสมอง คือการ

ทำให้ผู้ป่วยสามารถช่วย เหลือตนเองให้ได้มากที่สุด เป็ นภาระต่อญาติ
หรือ ผู้ดูแลน้อยที่สุด ซึง่ ในการดูแลรักษาทางด้าน เวชศาสตร์ฟ้ื นฟูจะขึน
้
กับความรุนแรงของอาการ อ่อนแรง สมรรถภาพทางกาย โรคประจำตัว
ต่างๆ ภาวะทางสังคม อาชีพ เศรษฐานะ ความสามารถ ในการปรับตัว
การรับรู้และการเรียนรู้ของผู้ป่วย การฟื้ นฟูผู้ป่วยโรคหลอดเลือดสมอง
สามารถเริ่มตัง้ แต่ในระยะฉับพลัน เมื่อผู้ป่วยมีอาการผิดปกติของระบบ
ประสาทและสัญญาณชีพ คงที่อย่างน้อย 48 ชั่วโมง โดยในระยะแรกจะ
เน้น การป้ องกันภาวะแทรกซ้อนที่อาจเกิดขึน
้ จากการ ไม่เคลื่อนไหวนา
นๆ เช่น ข้อติดแผลกดทับ ภาวะ orthostatic hypotension หรือภาวะ
เส้นเลือด ดำอุดตัน (deep vein thrombosis) โดยเริ่มจาก การ
เคลื่อนไหวข้อต่อต่างๆให้แก่ผู้ป่วยเพื่อป้ องกัน ข้อติด และกระตุ้นให้ผู้
ป่ วยเคลื่อนไหวข้อต่อต่างๆ ด้วยตนเองโดยเร็ว รวมทัง้ การฝึ กให้ผู้ป่วย
พลิกตัว ลุกนั่งบนเตียง และขึน
้ ลงรถเข็นนั่ง
การประเมินผู้ป่วยเพื่อรับการฟื้ นฟูสภาพ มีความสำคัญ ทำให้ทราบ
สภาพทั่วไปของผู้ป่วย ปั ญหาต่างๆ ที่เกิดขึน
้ จากโรคหลอดเลือดสมอง
เช่น อัมพาตครึ่งซีก ความผิดปกติของการรับรู้ภาวะกลืนลำบาก ความผิด
ปกติของการพูดและการสื่อสาร เป็ นต้น รวมทัง้ สภาพทางครอบครัวและ
สังคม โรคประจำตัวต่างๆ แนวโน้มพยากรณ์ของโรค และความสามารถ
ในการฟื้ นฟูสภาพของผู้ป่วย ในการฟื้ นฟูสภาพผู้ป่วยนัน
้ จะสำเร็จมาก
น้อยเพียงใดจะขึน
้ อยู่กับสภาพและปั จจัยเฉพาะ ตัวผู้ป่วย โดยมีปัจจัยที่
ช่วยบงชีถ
้ ึงความสำเร็จของ การฟื้ นฟูมีทงั ้ ปั จจัยที่ส่งผลดีและผลทางลบ
ดังนีป
้ ั จจัยที่ส่งผลดีต่อการฟื้ นฟูสภาพ ได้แก่ ความ สามารถในการรับรู
และการเรียนรู้ที่ดี มีการฟื้ นตัว ของการควบคุมการทำงานของกล้าม
เนื้อที่อ่อน แรงแต่ละมัดภายในเวลา 2-4 สัปดาห์ รวมทัง้ การ ให้การ
สนับสนุนและการได้รับการดูแลที่ดีจาก ครอบครัวและสังคม

ปั จจัยที่ส่งผลลบต่อการฟื้ นฟูสภาพได้แก่ผู้ป่วยที่กล้ามเนื้ออ่อนแรง
อยู่ในระยะ flaccid นาน กล้ามเนื้อบริเวณแขนและขาที่อ่อนแรงมีอาการ
เกร็งมาก ไม่สามารถควบคุมการขับถ่าย ปั สสาวะ อุจจาระ ภายในเวลา
1-2 สัปดาห์ มีญหาการละเลยร่างกายครึ่งซีกอย่างรุนแรง (severe
unilateral neglect) เคยมีประวัติเคยเป็ น โรคหลอดเลือดสมองมาก่อน
มีภาวะซึมเศร้า(post stroke depression) และการมีโรคประจำาตัว
อื่นๆ รวมด้วย เช่น โรคหลอดเลือดหัวใจ โรคไตวาย เป้ าหมายและ
โปรแกรมการฟื้ นฟูสภาพผู้ป่วยโรคหลอดเลือดสมองจะแตกต่างกันไปในผู้
ป่ วยแต่ละราย ขึน
้ กับความรุนแรงของความผิด ปกติของระบบประสาทที่
เกิดขึน
้ ภาวะแทรกซ้อน และโรคประจำตัวของผู้ป่วย โดยทั่วไปแล้ว
โปรแกรมการฟื้ นฟูจะครอบคลุมประเด็นต่างๆ ดังนี ้
 1. การวางแผนการรักษาโดยทีมสหสาขาวิชาชีพเวชสาสตร์ฟ้ื นฟู
เพื่อให้ผู้ป่วยสามารถประกอบกิจวัตรประจำวันได้ด้วยตนเองให้ดีขน
ึ ้ มาก
ที่สุดตามศักยภาพ

2. การให้ความรู้เรื่องหลอดเลือดสมองวิธีการดูแลและฟื้ นฟู
3. การเลือกใช้อุปกรณ์เสริมเพื่อช่วยในการ ยืน เดิน และการ
ประกอบกิจวัตรประจำวัน
4. การป้ องกันการเกิดโรคหลอดเลือดสมองช้ำ
5. การเพิ่มสมรรถภาพทั่วไปของร่างกายซึ่งถดถอยจาการไม่
เคลื่อนไหวนาน (decondi-tioning)
6. ให้การปรึกษาปั ญหาทางจิตใจและทางสังคมที่เกิดขึน
้ ตามมา
7. ฝึ กให้ผู้ป่วยสามารถกลับเข้าสู่สังคมและประกอบอาชีพได้
8. ประเมินการวางแผนการจำหน่าย เพื่อให้ผู้ป่วยสามารถช่วย
เหลือตนเองได้มากที่สุดในสิ่งแวดล้อมที่ปลอดภัย

ปั ญหาที่พบบ่อยในผู้ป่วยโรคหลอดเลือดสมองและแนวทางการ
ฟื้ นฟูสภาพ
สภาวะผู้ป่วยโรคหลอดเลือดสมองที่เกี่ยวข้องกับเวชศาสตร์
ฟื้ นฟูและจำเป็ นต้องได้รับการฟื้ นฟูสภาพเพื่อคุณภาพชีวิตของผูป
้ ่ วย
ได้แก่ ภาวะอัมพาตครึ่งซีก ภาวะกล้ามเนื้อเกร็ง ปั ญหาด้านการรับรู้และ
การเรียนรู้ในผู้ป่วยโรคหลอดเลือดสมอง ความผิดปกติทางภาษาและการ
สื่อความหมาย ภาวะกลืนลำบาก ภาวะกลัน
้ ปั สสาวะไม่ได้ ภาวะกลัน
้
อุจจาระไม่ได้ และการประกอบกิจวัตรประจำวันในผู้ป่วยโรคหลอดเลือด
สมอง
1.ภาวะอัมพาตครึ่งซีก (hemiplegia/hemiparesis)
ประมารร้อยละ 88 ของผู้ป่วยโรคหลอดเลือดสมองจะมี
อาการอ่อนแรงกล้ามเนื้อครึ่งซีกร่างกายหรืออัมพาตครึ่งซีก ผู้ป่วยอาจมี
อาการกล้ามเนื้ออ่อนแรงครึ่งซีกของร่า
กายเพียงบางส่วน (hemiparesis) หรือทัง้ หมด (hemiplegia) ซึ่งพบได้
ว่าผู้ป่วยจะไม่สามารถควบคุมการเคลื่อนไหวของแขนขาข้างที่อัมพาตได้
ร่วมกับมีการลดลงสูญเสีย tendon reflexs ในเวลาถัดมาจะมีการเพิ่ม
ขึน
้ ของ deep tendon reflex และมีอาการกล้ามเนื้อเกร็งในร่ากายซีกที่
อัมพาตโดนเฉพาะการเกร็งกล้ามเนื้อกลุ่ม flexors และ abductors ของ
แขน และกลุ่ม extensors และ abductors ของขา
การฟื้ นจากการอ่อนแรงจะเกิดขึน
้ ภายหลังจากเริ่มมีอัมพาต
คร่งซีกแล้วประมาณ 6-33 วัน เริ่มจากมีการทำงานของกล้ามเนื้อเป็ นก
ลุ่มก่อน โดยมีการฟื้ นที่กล้ามเนื้อกลุ่ม flexor synergy ก่อน แล้วตาม
ด้วยกลุ่ม extensor synergy ทัง้ นี ้ การฟื้ นตัวของการออกกำลังกาย
กล้ามเนื้อขามักจะเกิดขึน
้ ก่อน และมีการฟื้ นตัวที่ดีกว่าของกล้ามเนื้อส่วน
แขน การฟื้ นตัวส่วยใหญ่เกิดขึน
้ ภายใน 3 เดือนแรก หลังจากการเกิดโรค
หลอดเลือดสมแง มีกล้ามเนื้อเพียงเล็กน้อยเท่านัน
้ ที่มีการฟื้ นตัวภายหลัง
6 เดือนไปแล้ว และเมื่อผู้ป่วยสามารถควบคุมกล้ามเนื้อได้ดีขน
ึ ้ อาการ
เกร็งของกล้ามเนื้อจะค่อยๆลดลง
แต่ deep tendon reflex ที่ตอบสนองเร็วขึน
้ จะยังคงอยุ่ แม้ว่ากำลังของ
กล้ามเนื้อจะฟื้ นจนปกติแล้ว
ปั จจัยที่มีผลต่อการฟื้ นตัวของกล้ามเนื้อส่วนแขนและมือที่
อัมพาต ได้แก่ 1)ความรุนแรงของอาการอ่อนแรงของแขน ถ้าแขนข้างที่
อัมพาตไม่มีกำลังของกล้ามเนื้อเหลืออยู่เลยโอกาสการฟื้ นตัวของกล้าม
เนื้อจนสามารถใช้งานได้จะน้อยมากมีเพียงร้อยละ 9 ของผู้ป่วยกลุ่มนี ้
เท่านัน
้ ที่สามารถฟื้ นตัวจนใช้งานได้ 2)ระยะเวลาที่เริ่มเคลื่อนไหวมือข้างที่
อัมพาตได้ พบว่า ถ้าผู้ป่วยสามารถเคลื่อนไหวมือได้

บางส่วนภายใน 4 สัปดาห์แรกมากว่าร้อยละ 70 ของผู้ป่วยจะมีโอกาสที่

กล้ามเนื้อฟื้ นตัวจนใช้งานได้
Brunstorm (1966,1970) และ sawner (1992) ได้แบ่งขัน
้ ตอน
ของการฟื้ นตัวของระบบควบคุมกล้ามเนื้อที่เป็ นอัมพาต เป็ น 6 ระยะ
ดังนี ้
ระยะที่ 1 Flaccidity ในระยะนีก
้ ล้ามเนื้อจะไม่มีกำลังและไม่มีแรง
ตังตัว
ระยะที่ 2 Spasticity กล้ามเนื้อที่อ่อนแรงเริม
้ มีอาการเกร็ง มีการ
เคลื่อนไหวแบบ basic synergy ผู้ป่วยสามารถเคลื่อนไหวกล้ามเนื้อที่มี
synergy ได้เล็กน้อย
 ระยะที่ 3 Voluntary control ผู้ป่วยสามารถเคลื่อนไหวแขนขา
ส่วนที่อัมพาตได้มากขึน
้ แต่ยังมีการเคลื่อนไหวแบบ synergy อยู่ และ
กล้ามเนื้อมีอาการเกร็งมากขึน
้
ระยะที่ 4 ผู้ป่วยสามารถควบคุมกล้ามเนื้อที่ไม่อยู่ใน synergy ได้
แต่ synergy patterns ยังคงมีอยู่ ขณะที่กล้ามเนื้อเกร็งลดลง
ระยะที่ 5 ถ้ายังมีการฟื้ นตัว ผู้ป่วยจะสามารถควบคุมกล้ามเนื้อได้ดี
ขึน
้ และกล้ามเนื้อ จะเกร็งลดลงอีก
ระยะที่ 6 อาการเกร็งหายไป ผู้ป่วยสามารถควบคุมกล้ามเนื้อให้
เคลื่อนไหวข้อต่อ แต่ละข้อได้และประสานการเคลื่อนไหวได้ปกติ
การดูแลรักษาและการฟื้ นฟูปัญหาอัมพาตครึ่งซีก แบ่งเป็ น 3 ระยะ
ดังนี ้
1.1 ระยะอ่อนปวกเปี ยก (Flaccid) ภาวะกล้ามเนื้ออ่อน
ปวกเปี ยก โดยความตึงตัวของกล้ามเนื้อจะน้อยกว่าปกติ พบได้หลังจาก
สมองได้รับ ภัยอันตราย โดยที่กล้ามเนื้อจะไม่ทำงานเนื่องจาก ขาดการสั่ง
งานจากระบบประสาทส่วนกลางในระยะนีอ
้ าจมีปัญหาข้อไหล่หลุด
(shoulder subluxation) ได้ง่าย เนื่องจากกล้ามเนื้อและเอ็นต่างๆ ที่หุ้ม
รอบข้อไม่สามารถยึดหัวกระดูกต้นแขน ให้อยู่ในเบ้าได้อย่างมั่นคงเมื่อถูก
ถ่วงดึงด้วยน้ำหนักของแขน การรักษาในระยะนีจ
้ ะเน้นในแง่ของ การ
ป้ องกันการยึดติดของข้อ ป้ องกันข้อไหล่หลุด และรักษาช่วงพิสัยการ
เคลื่อนไหวให้อยู่ในภาวะ ปกติโดยมีแนวทางดังนี ้
1.1.1 การรักษาพิสัยการเคลื่อนไหว ของข้อ (maintain
joint range of motion) ทำโดยวิธีการ passive range of motion
(PROM) เป็ นการขยับให้ข้อต่อมีการเคลื่อนไหวเต็มที่ในทุกทิศทางการ
เคลื่อนไหวของแต่ละข้ออย่างน้อย 3 ครัง้ วันละ 2 รอบ ในส่วนข้อสะบัก
ข้อไหล่ข้อศอก ข้อมือ ข้อนิว้ มือ ข้อสะโพก ข้อเข่า ข้อเท้าและข้อนิว้ เท้า
การทำ PROM นอกจากเป็ นการป้ องกันข้อเคลื่อนไหว (motor
relearning) โดยการกระตุ้นการรับความรู้สึกของข้อต่อ นอกจากนัน
้ ผู้
ป่ วยยังอาจฝึ กเคลื่อนไหวด้วยตนเอง โดยอาศัยอุปกรณ์ ต่างๆ เช่น skate
board ซึง่ เป็ นกิจกรรมที่ ดัดแปลงทำบนโต๊ะ (รูปที่ 1) ตัว skate ทำจาก
แผ่นกระดานติดล้อมีสายรัด สามารถเคลื่อนที่ไปได้ทุกทิศทาง มีความฝื ด
น้อยหรือไม่มีเลย ผู้ป่วยจะวางแขนข้างที่อ่อนแรงลงบนแผ่นกระดาน จัด
ท่าให้ข้อมือกระดกขึน
้ ใช้แขนข้างปกติช่วยดันให้ skate เคลื่อนไปใน
ทิศทางต่างๆ ขณะที่เคลื่อนไหวจะมีการเหยียดงอศอก หุบและกางข้อไหล่
นอกจากจะเป็ นการเพิ่มช่วงการเคลื่อนไหวของแขนแล้ว ยังเป็ นการฝึ ก
การทรงตัวในท่านั่งไป พร้อมกันด้วย

1.1.2 การจัดท่า (positioning) เป็ นการจัดท่าในขณะ

นอนบนเตียง ซึ่งอาจแนะนำญาติให้ทำให้ โดย 1) จัดให้ผู้ป่วยนอนหงาย
2) ศรีษะอยู่ในแนวกลางลำตัวและหนุนหมอน
3) ใช้หมอนรองใต้แขนข้างที่เป็ นอัมพาตบริเวณสะบักเพื่อป้ องกัน
scapular retraction 4) จัดให้ศอก เหยียดหรืองอเล็กน้อย และข้อมือ
กระดกขึน
้ 5) จากนัน
้ ใช้หมอนรองหรอืหนุนขาข้างที่เป็ นอัมพาต เพื่อ
ป้ องกันข้อสะโพกแบะออก (hip abduct and external rotate) 6) จัด
ให้เข่าเหยียด ส่วนข้อ เท้าอยู่ในท่าปกติ (neutral) โดยมีแผ่นกระดาน
หรือหมอนพยุงไว้เพื่อป้ องกันเท้าตก (foot drop)
1.1.3 การพยุง (supporting) คือการใช้อุปกรณ์หรือ
เครื่องช่วยในการประคองเพื่อป้ องกันการหลุดของข้อไหล่ (shoulder
subluxation) (รูปท่ี2) หรือจัดท่าของมือและแขน โดย การใช้อุปกรณ์
พยุงข้อไหล่ (shoulder sling)
1.2 ระยะเกร็ง (spasticity) ในระยะนี ้ กล้ามเนื้อของร่างกายซีกที่มี
อาการอ่อนแรงจะมีความตึงตัวมากกว่าปกติ (hypertonic) และมี
stretch reflex เร็วขึน
้ ทำให้ขัดขวางการทำงานของกล้ามเนื้อ ถ้ามี
อาการเกร็งมากจะทำให้ร่างกายอยู่ในท่าที่มีความผิดปกติ ได้แก่
scapular retraction, shoulder adduction and internal rotation,
forearm pronation, wrist flexion and ulnar deviation, knee
extension, ankle dorsiflexion and inversion การรักษาฟื้ นฟูใน
ระยะนีม
้ ีวัตถุประสงค์ เพื่อ ลดอาการเกร็งของกล้ามเนื้อ ป้ องกันข้อติด
หรือ contracture ของกล้ามเนื้อและเอ็นเพื่อเรียนรู้การเคลื่อนไหวและ
การทำงานของกล้ามเนื้อที่ถูกต้อง ทำให้กล้ามเนื้อแข็งแรงขึน
้ และ
สามารถทำงานได้ เทคนิคที่ใช้ในการรักษาในระยะ spastic จะใช้การ
ออกกำลังกายเพื่อเพิ่มความแข็งแรงของกล้ามเนื้อที่อ่อนแรง การขยับข้อ
ต่อการฝึ กการทรงตัว การควบคุมท่าทางร่วมกับการใช้เทคนิค ทาง
neurophysiological ต่างๆ เพื่อการกระตุ้นการฟื้ นตัวของกล้ามเนื้อ
เช่น sensory stimulation เทคนิคของ Bobath’s เทคนิคของ
Bronnstrom และเทคนิคทาง proprioceptive neuromuscular
facilitation เป็ นต้น
1.3 ระยะฟื้ นตัว (recovery) ในระยะนีผ
้ ู้ป่วยเริ่มควบคุมการ
เคลื่อนไหวได้กล้ามเนื้อทำงานประสานกันได้ดีขน
ึ ้ แต่ทักษะการ
เคลื่อนไหว ต่างๆยังไม่ดีพอผู้ป่วยบางรายอาจไม่มีการฟื้ นตัวเลย เช่น มี
อาการอ่อนปวกเปี ยกตลอด หรือบางรายอาจจะอยู่ในระยะเกร็งเป็ นเวลา
นาน จนทำให้ไม่มีโอกาสฟื้ นตัวเช่นกัน การรักษาในระยะนีเ้ ป็ นการเพิ่ม
ทักษะการเคลื่อนไหวของแขนขาฝึ กการทำงานของมือ และควบคุม
อาการเกร็งที่ลดลงแล้ว โดยการจัดท่าทางการเคลื่อนไหวเพื่อไม่ให้อาการ
เกร็งเพิ่มกลับมาอีก การรักษาระยะนีจ
้ ะคาบเกี่ยวกันมากกับการรักษาใน
ระยะเกร็ง การเคลื่อนไหวที่ฝึกในระยะนีเ้ น้นการเคลื่อนไหวในทิศทาง
ต่างๆ ร่วมกับ การทำกิจวัตรประจำวัน เช่น รับประทานอาหาร หวีผม
ล้างหน้า ฝึ กลุกนั่ง ฝึ กยืนและเดินด้วยตัวเอง การฝึ กการเคลื่อนไหวและ
การทำงานของ แขนและมือ เริ่มจากฝึ กทำกิจกรรมที่ใช้สองมือร่วมกัน
(bilateral activity)ให้มีการเคลื่อนไหวซ้ำ เพื่อเพิ่มทักษะและความคล่อง
ตัว ไม่ควรเน้น กิจกรรมท่ีต้องออกแรงต้านมากๆ และควรเป็ นกิจกรรมที่
กระตุ้นให้มีการเคลื่อนไหวโดยอัตโนมัติ เช่น ตามจังหวะดนตรี โดยมี
แนวทางการฝึ กดังนี ้

1.3.1 การเคลื่อนไหวแขน ให้ผู้ป่วยเหยียดแขนไปข้างหน้าตัง้ ฉากกับลำ

ตัวเกร็งค้างไว้ ผู้บำบัดรักษาเคาะเบาๆ บริเวณกล้ามเนื้อ deltoid แล้ว
เริ่มให้ผู้ป่วยเคลื่อนไหวข้อไหล่ในช่วง สัน
้ ๆ แล้วค่อยๆ เพิ่มช่วงการ
เคลื่อนไหวให้มากขึน
้ การช่วยกระตุ้นกล้ามเนื้อ triceps จะทำให้การ
เหยียดข้อศอกดีขน
ึ ้ ด้วย
1.3.2 การให้ผู้ป่วยออกแรงผลักสิ่งของหรือผนังห้อง
เป็ นการกระตุ้นกล้ามเนื้อ serratus anterior ให้ยืดออกและทำงานได้ดี
ขึน
้
1.3.3 การคว่ำหงายมือ โดยหงายมือขณะข้อศอกงอ
และคว่ำมือขณะศอกเหยียด เสริมด้วยกิจกรรมที่ช่วยหงายคว่ำมือ เช่น
หยิบ ลูกบาศก์ในทิศทางต่างๆ ขันสกรู หมุนฝาขวด เปิ ด ปิ ดฝาขวด
เป็ นต้น
1.3.4 การกระดกข้อมือโดยให้ผู้ป่วย เกร็งค้างไว้ฝึกให้ผู้
ป่ วยกำมือขณะกระดกข้อมือ และเหยียดศอก เกร็งค้างไว้ในท่านัน
้ แล้ว
เหยียดนิว้ มือออก ทำซ้ำๆ ร่วมกับฝึ กการกางนิว้ หัวแม่มือ การกำมือและ
การใช้นว
ิ ้ มือหยิบจับในท่าต่างๆ
ในทางปฏิบัติแล้วนักกายภาพบำบัดและนักกิจกรรมบำบัด มีส่วน
สำคัญในการฝึ กผู้ป่วยเพื่อให้มีการฟื้ นตัวของกล้ามเนื้อที่อัมพาต โดยใช้วิธี
การฝึ กแบบดัง้ เดิม เช่น การจัดท่า การออกกำลังกาย เพื่อให้มีการ
เคลื่อนไหวของข้อต่อ การออกกำลังกายเพื่อเพิ่มความแข็งแรงและความ
ทนทาน ของกล้ามเนื้อ เป็ นต้น รวมทัง้ วิธีการฝึ กแบบใหม่ ซึ่งมีหลักการก
ระตุ้นให้เกิดการทำางานของกล้ามเนื้อที่แตกต่างกันไป ได้แก่ วิธี
proprioceptive neuromuscular facilitation (PNF), Bobath’s
technique, Brunstrom approach, และ sensorimotor approach
(Rood)
2. ภาวะกล้ามเนื้อเกร็ง (spasticity)
อาการกล้ามเนื้อเกร็งที่พบในผู้ป่วยโรคหลอดเลือดสมองมัก
เกิดขึน
้ ในกล้ามเนื้อแขนกลุ่ม Flexor synergy และกล้ามเนื้อขากลุ่ม
extensor synergy อาการกล้ามเนื้อเกร็งจะเกิดเวลา เคลื่อนไหวข้อต่อที่
กล้ามเนื้อเกาะอยู่แบบ passive กล้ามเนื้อจะเกร็งหรือมีแรงต้านมากขึน
้
ถ้าเคลื่อนไหวในความเร็วที่มากขึน
้ นอกจากนีถ
้ ้ามีสงิ่ เร้าที่เป็ นอันตราย
มากระตุ้นร่างกายส่วนที่อัมพาต อาการกล้ามเนื้อเกร็งก็จะมากขึน
้ การ
รักษามีหลายวิธีขน
ึ ้ กับความรุนแรง ของอาการเกร็ง การรบกวนต่อการ
ประกอบ กิจวัตรประจำวัน และการใช้ประโยชน์จากอาการกล้ามเนื้อ
เกร็งที่เกิดขึน
้ เช่น ช่วยในการยืนหรือเดิน วิธีการรักษาอาการกล้ามเนื้อ
เกร็งมีดังนี ้
2.1 การรักษาแบบไม่ใช้ยา ได้แก่ การยืดกล้ามเนื้อที่เกร็ง (stretching
program) การใช้กายอุปกรณ์เสริม (orthosis) การใช้เฝื อกปูน (serial
casting) เพื่อยืดกล้ามเนื้อที่เกร็งการใช้กระแสไฟฟ้ ากระตุ้น (electrical
stimulation) และการประคบด้วยความเย็น

2.2 การใช้ยาลดเกร็ง ได้แก่ ยากลุ่ม benzodiazepins, baclofen,

dantrolene, alpha agonist และ tizanidine ซึ่งการใช้ยาเหล่านีใ้ นผู้
ป่ วย stroke อาจต้องคำนึงถึงผลข้างเคียง ของยาร่วมด้วย
2.3 การฉีดยาเพื่อลดอาการเกร็ง ได้แก่ 1)Botulinumtoxin มักใช้ฉีดเพื่อ
ลดอาการเกร็ง ในกล้ามเนื้อมัดเล็กบริเวณแขนและขา เช่น กล้ามเนื้อ
brachioradialis, wrist Flexors, Finger Flexors ที่แขน และกล้ามเนื้อ
toe flexors, ankle invertors ที่ขา แต่กเ็ ป็ นยาที่ยังมีราคาแพง 2)
Phenol เป็ นยาที่มีราคาถูกกว่า ใช้ฉีดเพื่อลดอาการเกร็งในกล้ามเนื้อมัด
ใหญ่ เช่น hip adductors, hip extensors, biceps เป็ นต้น
2.4 Intrathecal baclofen มีราคาแพงมาก และยังมีประสบการณ์การ
ใช้จำกัดในการใช้ เพื่อลดกล้ามเนื้อเกร็งในประเทศไทย
2.5 การผ่าตัดเพื่อลดอาการเกร็ง เช่น myotomy, tendon
lengthening เป็ นต้น มีการใช้รักษาอาการเกร็งในผู้ป่วยโรคหลอดเลือด
สมองน้อย มักใช้รักษาเพื่อเพิ่มความสามารถในการใช้งาน ลดอาการปวด
และเพิ่มความสามารถในการดูแลสุขอนามัย
3.ปั ญหาด้านการรับรู้และการเรียนรู้ในผู้ป่วยโรคหลอดเลือดสมอง
ความผิดปกติเกี่ยวกับ การรับรู้ที่พบในผู้ป่วยอัมพาตครึ่งซีก ได้แก่
3.1 ความผิดปกติของการรับรู้ body image และ body scheme คือ
การรับรู้เกี่ยวกับภาพพจน์หรือหน้าที่ของร่างกายทัง้ ในระดับจิตรู้สำนึก
และจิตใต้สำนึก การรับรู้ส่วนต่างๆ ของร่างกาย (body image) และการ
รู้จักชื่อตำแหน่ง และความสัมพันธ์ของส่วนต่างๆ ของร่างกาย (body
scheme) ซึ่งความผิดปกติในด้าน body image และ body scheme
จะทำให้เกิดปั ญหา ดังนี ้
3.1.1 Somatognosia หมายถึง การสูญเสียการรับรู้
โครงสร้างของร่างกาย บอกชื่อ ส่วนต่างๆ ของร่างกายไม่ได้ไม่รู้ถึงความ
สัมพันธ์ ของอวัยวะแต่ละส่วน สามารถทดสอบผู้ป่วยได้โดย การให้ชบ
ี ้ อก
ส่วนต่างๆ ของร่างกาย หรือให้วาดรูป/ต่อรูปภาพคน ผู้ป่วยที่มีปัญหา
ด้านนีจ
้ ะไม่ สามารถทำได้วิธีการรักษาจะใช้วิธีกระตุ้นให้เกิดการเรียนรู้
ใหม่โดยใช้มือสองข้างทำงานร่วมกัน เช่น ใส่เสื้อผ้า สัมผัสส่วนต่างของ
ร่างกายพร้อมกับบอกชื่อ หรือนำกิจกรรมต่างๆ มาประยกุต์ใช้ในการ
รักษา เช่น การต่อรูปภาพคน เป็ นต้น

3.1.2 Unilateralneglect หมายถึง การละเลยร่างกาย

ซีกใดซีกหนึง่ เนื่องจากผู้ป่วย ไม่สามารถผสมผสานการรับรู้เกี่ยวกับ
ร่างกายซีกที่เป็ นอัมพาตโดยเฉพาะซีกซ้าย อาจพบร่วมกับการมีความผิด
ปกติด้านสายตา เช่น hemianopsia ทดสอบได้ โดยการให้ผู้ป่วยวาด
ภาพคนหรือนาฬิกา
ผู้ป่วยจะวาดเพียงครึ่งซีกอีกส่วนหนึ่งจะขาดหายไป การรักษาจะกระตุ้น
ในผู้ป่วยสัมผัสร่างกายซีกที่เป็ นโดยใช้ผ้าหรือแปรงนุ่มๆ หรือนำเอา
กิจกรรมที่มีการเคลื่อนไหวข้ามแนวกลางลำตัวมาใช้ เช่น หยิบ peg
board ใส่ตะกร้า, skate board, ใช้กระจกช่วยส่องในขณะแต่งตัว
เป็ นต้น
3.1.3 Anosognosia เป็ นการละเลย ร่างกายซีกที่เป็ นอย่าง
รุนแรง ผู้ป่วยจะปฏิเสธไม่สนใจร่างกายของตนเองเลย
3.1.4 Right / Left discrimination ผู้ป่วยไม่สามารถเข้าใจ
หรือแยกความแตกต่าง ระหว่างข้างซ้ายและขวาได้
3.2 Figure ground หมายถึง ความสามารถในการแยกแยะวัตถุออกจาก
กลุ่มภาพหรือกลุ่มวัตถุอ่ น
ื ๆ ที่อยู่เบื้องหลังได้ ทดสอบได้โดยให้ ผู้ป่วย
หยิบสิ่งของออกจากของหลายๆ ชิน
้ ที่อยู่ร่วมกัน หรือให้แยกรูปภาพที่วาง
ซ้อนกันอยู่การรกัษา โดยกระตุ้นให้ผู้ป่วยแยกวัตถุออกมาจากกลุ่มท่ีมี
วัตถุรวมกันอยู่หลายๆ ชนิด
3.3 Form constancy เมื่อมีความผิดปกติ ผู้ป่วยจะจำวัตถุที่คุ้นเคยไม่ได้
เมื่อวัตถุนน
ั ้ มีขนาดรูปร่างหรือสีผิดไป หรือเมื่อวางผิดลักษณะ เช่น เมื่อ
เอาจานวางคว่ำไว้จะจำไม่ได้หรือเกิดความสับสนในการแยกระหว่าง
เหยือกน้ำกับกระโถนปั สสาวะ การรักษาโดยให้กิจกรรมเลือกจับคู่ของที่มี
รูปทรงเหมือนกัน การแยกเสื้อผ้าที่กองรวมกัน เช่น เสื้อแขนยาว กางเกง
ขาสัน
้ และ การแยกตัวอักษรตัวใหญ่และตัวเล็ก (A – a) รวม ทัง้ การนำ
เอารูปทรงต่างๆ มาให้รู้จัก เป็ นต้น
3.4 Position in space เป็ นความสามารถในการรับรู้ถึงความ
สัมพันธ์ระหว่างวัตถุต่อวัตถุ หรือวัตถุกับตัวเอง ถ้ามีปัญหาผู้ป่วยจะไม่
สามารถเข้าใจถึงความสัมพันธ์ระหว่างวัตถุ เช่น อยู่บน ล่าง ซ้าย หรือ
ขวา อาจฝึ กผู้ป่วยโดยการใช้ ลูกบาศก์วางบนโต๊ะ 1 อัน แล้วให้ผู้ป่วยนำ
เอา ลูกบาศก์อีกอันวางไว้ในตำแหน่งต่างๆ เช่น วางต่อ ข้างบน ข้างซ้าย
ข้างขวา เป็ นต้น
3.5 Spatial relations เป็ นการรับรู้ทางสายตาที่สามารถรับรู้ถึง
ตำแหน่งของวัตถุ 2-3 สิ่ง ที่สัมพันธ์กับสิ่งอื่น หรือตัวเอง หรือสามารถ
เติมส่วนของภาพที่ขาดหายไปได้อย่างถูกต้องการรักษาโดยให้ผู้ป่วยวาง
แท่งไม่เลียนแบบจากผู้รักษาการต่อจุดหรือลากเส้นจากจุดหนึ่งไปยังอีก
จุดหนึ่ง การต่อรูปภาพ การวาดรูป 3 มิติ เป็ นต้น
3.6 Apraxia ผู้ป่วยไม่สามารถจะเลียนแบบการกระทำการ
เคลื่อนไหวต่างๆ ได้ทดสอบ โดยการให้ผู้ป่วยคว่ำหงายมือสลับกันตามผู้
บำบัด การต่อ block เป็ นรูปร่างต่างๆ แล้วให้ผู้ป่วยทำตาม หรือให้ผู้ป่วย
ฝึ กใส่เสื้อผ้า โดยอาจทำสัญลักษณ์เพื่อป้ องกันการสับสน เช่น ติดสีที่
กระดุม เป็ นคู่ๆ หรือฝึ กการเคลื่อนไหวง่ายๆ เลียนแบบตามผู้รักษาทีละ
ขัน
้ ตอน แล้วค่อยเพิ่มความซับซ้อนมากขึน
้
3.7 Agnosia หมายถึงการสูญเสียความ จำเกี่ยวกับวัตถุ หรือการ
เสียความจำวัตถุเมื่อใช้ การคลำหรือสัมผัสแม้ว่าจะไม่มีปัญหาเกี่ยวกับ
สายตาและการรับรู้ความรู้สึกต่างๆ สามารถฝึ กได้ โดยการนำเอาสิ่งของ
ในชีวิตประจำวันหรือสิ่งใกล้ตัวมาอธิบายและฝึ กการทำก่อน หรือใช้หลัก
การ sensory integration มากระตุ้น โดยใช้แรงกด บริเวณฝ่ ามือสัมผัส
พื้นผิวต่างๆ ที่มีความหยาบต่างกัน หรือปิ ดตาคลำสิ่งของแล้วบอกชื่อ
สิ่งของที่คลำ
4.ความผิดปกติทางภาษาและการสื่อความหมาย (aphasia)
ผู้ป่วยโรคหลอดเลือดสมองอาจมีความผิดปกติของการใช้ภาษาและ
การสื่อความหมาย เนื่องจากมีพยาธิสภาพที่สมองโดยอาจพบลักษณะ ได้
หลายลักษณะ ได้แก่การรับรู้ความหมายของคำ 0 พูดที่ได้ยินผิดปกติ
ความผิดปกติของการพูด เช่น พูดคำที่ไม่มีความหมาย พูดไม่ได้หรือเรียก
ชื่อสิ่งของไม่ได้นอกจากนีย
้ ังรวมถึงความผิดปกติของ การอ่าน การเขียน
และการสื่อสารโดยใช้ท่าทาง ปั ญหา aphasia แบ่งได้หลายชนิดขึน
้ กับ
ตำแหน่งของพยาธิสภาพที่สมองซึ่งจะสัมพันธ์กับชนิดของ aphasia เช่น
พยาธิสภาพที่ posterior inferior frontal lobe ของ dominant
hemisphere จะทำให้เกิด Broca’s aphasia (motor aphasia) ผู้ป่วย
จะสามารถความเข้าใจคำพูดที่ได้ยิน แต่ไม่สามารถพูดออกเสียงได้ การ
ฟื้ นตัวจากภาวะ aphasia จะเกิดขึน
้ เร็วในช่วง 2-3 เดือนแรก หลังจาก
เกิดโรคหลอดเลือดสมองแต่การฟื้ นตัวจะเกิดขึน
้ น้อยลงภายหลังจาก 6
เดือน ไปแล้ว การดูแลรักษาปั ญหา aphasia สามารถใช้การรักษาทาง
อรรถบำบัดโดยนักอรรถบำบัด ซึง่ จะช่วยให้ผู้ป่วยสามารถรับรู้ความ
หมายของคำพูดและพูดออกเสียงได้ดีขน
ึ้

5.ภาวะกลืนลำบาก (dysphagia)
ภาวะกลืนลำบากในผู้ป่วยโรคหลอดเลือดสมองมีอุบัติการณ์
ประมาณร้อยละ 30-45 พบบ่อย ในผู้ป่วยที่เกิดพยาธสิภาพบริเวณก้าน
สมอง และผู้ป่วยที่มีพยาธิสภาพทัง้ 2 ซีกของสมองจะมีภาวะ กลืน
ลำบากมากกว่าผู้ป่วยที่มีพยาธสิภาพที่สมองซีกเดียว
ผู้ป่วยที่มีภาวะกลืนลำบากจะมีความเสี่ยงต่อการสำลักอาหารซึ่ง
อาจสังเกตได้จากผูป
้ ่ วยที่มีอาการไอภายหลังจากกลืนน้ำหรืออาหารมี
เสียงพูดผิดปกติหรือพูดไม่ชัดมีความผิดปกติของ gag reflex และมีเสียง
เปลี่ยนไปภายหลังจากกลืนน้ำ หรืออาหาร การสำลักอาหารในผู้ป่วยที่
กลืนลำบาก จะเพิ่มความเสี่ยงต่อการเกิดปอดอักเสบจากการสำลัก
 การดูแลรักษาภาวะกลืนลำบากและการ ป้ องกันการสำลักทำโดย
การฝึ กกลืน ซึ่งให้การรักษาโดยนักกิจกรรมบำบัด ขณะที่ฝึกผู้ป่วยต้องมี
ความรู้สึกตัวดี สามารถนั่งทรงตัวได้ในขณะที่ฝึก การกลืน อาจใช้วิธีก้ม
ศีรษะลงขณะกลืน (chin tuck) และให้ผู้ป่วยหันหน้าไปทางข้างที่อัมพาต
เพื่อป้ องกันการสำลัก
การฟื้ นจากภาวะกลืนลำบากนัน
้ มีการศึกษาของ Gresham (1990)
พบว่าร้อยละ 85 ของผู้ป่วยที่ทำการศึกษาสามารถทานอาหารได้ในขณะ
ที่ออกจากโรงพยาบาล นอกจากนี ้ Logemann (1991) รายงานว่าการ
ฟื้ นตัวจากภาวะกลืนลำบากในผู้ป่วยโรคหลอดเลือดสมองที่ก้านสมอง จะ
เกิดภายใน 3 สัปดาห์แรกภายหลังจากเกิดโรคหลอดเลือดสมอง
6.ภาวะกลัน
้ ปั สสาวะไม่ได้ (uninhibited bladder)
ผู้ป่วยโรคหลอดเลือดสมองที่มีปัญหากลัน
้ ปั สสาวะไม่ได้จะพบว่ามี
ปั สสาวะราดเมื่อรู้สึกปวดปั สสาวะ แต่ไม่มีปัญหาปั สสาวะเหลือค้างภาย
หลัง จากปั สสาวะออกไปแล้ว อุบัติการณ์ของการกลัน
้ ปั สสาวะไม่ได้ใน
ช่วง 1 เดือนแรกภายหลังเกิดโรคหลอดเลือดสมองพบได้ประมาณร้อยละ
5-70 และภายหลังจากเกิดโรค 6 เดือนไปแล้ว อุบัติการณ์ของการกลัน
้
ปั สสาวะไม่ได้จะลดเหลือร้อยละ 15 ซึง่ ใกล้เคียงกับกลุ่มประชากรทั่วไป
ในช่วงอายุเดียวกันที่ไม่เกิดโรคหลอดเลือดสมอง
การดูแลรักษาปั ญหากลัน
้ ปั สสาวะไม่ได้ สามารถทำโดยการจำกัด
ปริมาณน้ำดื่มที่ได้รับต่อวัน และแบ่งให้ด่ ม
ื เป็ นเวลา กระตุ้นให้ผู้ป่วยขับ
ถ่าย ปั สสาวะเป็ นเวลาโดยไม่ต้องรอให้ผู้ป่วยปวดปั สสาวะให้การรักษา
ภาวะที่อาจกระตุ้นให้ ปั สสาวะราดมากขึน
้ เช่น การติดเชื้อทางเดิน
ปั สสาวะ เป็ นต้น รวมทัง้ ให้ความรู้เกี่ยวกับปั ญหาปั สสาวะราดและวิธีการ
ปฏิบัติตัวแก่ผู้ป่วยและครอบครัว ซึ่งผู้ป่วยส่วนใหญ่จะมีปัญหาปั สสาวะ
ราดลดลง แต่ถ้ายังมีปัญหาอยู่อาจพิจารณาให้ยากลุ่ม anticholinergic
เช่น oxybutynine HCL ในขนาดต่ำ
7.ภาวะกลัน
้ อุจจาระไม่ได้ (uninhibited bowel)
ผู้ป่วยโรคหลอดเลือดสมองที่มีปัญหานี ้ เมื่อมีอาการปวดอุจจาระจะ
กลัน
้ อุจจาระไม่ได้ พบ

อุบัติการณ์ประมาณร้อยละ 31 ของผู้ป่วยปั ญหานีส

้ ่วนใหญ่จะหายภายใน
1-2 สัปดาห์แรกหลังเกิดโรคหลอดเลือดสมอง ปั ญหาอุจจาระราดอาจ
เกี่ยวข้องกับการติดเชื้อในทางเดินอาหารการเคลื่อนย้ายผู้ป่วยไปขับถ่าย
ในห้องน้ำ และปั ญหาการสื่อสารของผู้ป่วย ทำให้ไม่สามารถบอกผู้ดแ
ู ล
ได้ว่ามีอาการปวดอุจจาระ
การดูแลรักษา ทำได้โดยให้การรักษา ปั จจัยที่เป็ นสาเหตุ เช่น การ
ติดเชื้อทางเดินอาหาร กระตุ้นให้ผู้ป่วยขับถ่ายอุจจาระเป็ นเวลาฝึ กการ
เคลื่อนย้ายผู้ป่วยไปห้องน้ำและฝึ กการสื่อสารระหว่างผู้ป่วยและผู้ดแ
ู ล
นอกจากนีผ
้ ู้ป่วยควรได้รับอาหารที่มีกากและดื่มน้ำอย่างเพียงพออาจใช้
เทคนิคการกระตุ้นการขับถ่ายอุจจาระ เช่น ให้ยา ระบายอ่อนๆ เพื่อให้
อุจจาระนุ่ม ใช้ยาเหน็บหรือ สบู่เหน็บทวาร
8.ปั ญหาการประกอบกิจวัตรประจำวัน ในผู้ป่วยโรคหลอดเลือด
สมอง
 กิจวัตรประจำวัน หมายถึงกิจกรรมต่างๆ ที่บุคคลทำเป็ นประจำใน
แต่ละวัน เริ่มตัง้ แต่ต่ น
ื นอนตอนเช้าถึงตอนเข้านอน การพลิกตัวบนเตียง
การนั่ง การยืน การเดิน การทำสุขอนามัยส่วนบุคคล รวมทัง้ การรับ
ประทานอาหาร ล้างหน้า แปรงฟั น แต่งหน้า ใส่เสื้อผ้าดูแลทำความ
สะอาด ร่างกาย เป็ นต้น หลักการทั่วไปในการฝึ กกิจวัตรประจำวัน ได้แก่
8.1 ก่อนให้ผู้ป่วยกระทำกิจกรรมใดๆ ผู้บำบัดการอธิบายให้ผู้
ป่ วยเข้าใจจุดประสงค์ในการฝึ ก ควรบอกขัน
้ ตอนต่อไปในการฝึ กของ
แต่ละกิจกรรม การแนะนำการฝึ กนอกจากการพูดด้วย วาจาแล้ว การดู
ภาพจากเอกสารแผ่นพับหรือ VDO อาจจำเป็ น เพราะผู้ป่วยและญาติ
อาจหลงลืมได้
8.2 ผู้ป่วยอัมพาตครึ่งซีกมีการเปลี่ยนแปลงด้านร่างกาย จิตใจ
อารมณ์การรับรู้ การสื่อภาษา ดังนัน
้ ผู้บำบัดต้องเข้าใจเกี่ยวกับ สภาพ
ของผู้ป่วยเพื่อง่ายต่อการนำหลักการและวิธีการต่างๆ มาฝึ กผู้ป่วย
8.3 การช่วยเหลือของผู้บำบัดควรกระทำเท่าที่จำาเป็ น เพื่อ
ให้ผู้ป่วยเรียนรู้ช่วยตัวเองใน แต่ละขัน
้ ตอน
8.4 กิจวัตรประจำวันเป็ นกิจกรรมที่มีขน
ั ้ ตอนต่อเนื่องกัน
สัมพันธ์กันในแต่ละขัน
้ ตอน หาก ผู้ป่วยทำกิจกรรมขัน
้ แรกๆ ได้ไม่ดีจะมี
ความลำบากในการฝึ กทำกิจกรรมขัน
้ ต่อไป
8.5 เทคนิคและวิธีการในฝึ กกิจวัตรประจำวันมีหลากหลาย
ต้องเลือกใช้ให้เหมาะกับ ผูป
้ ่ วยแต่ละคน
การฝึ กการประกอบกิจวัตรประจำาวันใน ผู้ป่วยอัมพาตครึ่งซีกจาก
โรคหลอดเลือดสมองแบ่งออกเป็ นกลุ่มต่างๆดังนี ้
 1) การรับประทานอาหาร (eating)
2) การดูแลสุขอนามัย (hygiene & grooming)
3) การแต่งกาย (dressing)
4) การใช้ห้องน้ำ การขับถ่าย (toileting)
5) การเคลื่อนไหวตัวบนเตียง (bed mobility)
6) การเคลื่อนย้ายตัว (transfer)
7) การเคลื่อนที่ เช่น การเดิน การใช้รถเข็น

ทีมเวชศาสตร์ฟ้ื นฟูจะร่วมกันประเมิน และตัง้ เป้ าหมายในการฟื้ นฟูให้แก่

ผู้ป่วย โดยให้ผู้ป่วยสามารถประกอบกิจวัตรประจำวันให้ได้มากที่สุดตาม
ศักยภาพของผู้ป่วย โปรแกรมการฝึ กนัน
้ ระยะแรกทางนักกายภาพบำบัด
และนักกิจกรรมบำบัดจะเน้นการฝึ กเพื่อควบคุมและเพิ่มกำลังของกล้าม
เนื้อส่วนที่อ่อนแรงก่อน โดยนักกิจกรรมบำบัดจะเน้นการฝึ กให้ผู้ป่วยให้
สามารถใช้งานแขน ข้างที่อ่อนแรงให้ได้ดีขน
ึ ้ และฝึ กให้ผู้ป่วยสามารถ รับ
ประทานอาหาร ดูแลสุขอนามัย แต่งกาย และการทำความสะอาด
ร่างกายได้ด้วยตนเอง ในกรณีที่แขนข้างที่ถนัดมีอาการอ่อนแรงและยังไม่
สามารถใช้งานได้อาจต้องฝึ กให้ผู้ป่วยใช้แขนข้าง ที่ดีทำกิจวัตรประจำวัน
แทน
ส่วนนักกายภาพบำบัดจะเน้นในการฝึ ก และกระตุ้นให้กล้ามเนื้อที่
อ่อนแรงมีกำลังมากขึน
้ และผู้ป่วยสามารถควบคุมได้ดีขน
ึ ้ ฝึ กการพลิกตัว
ลุกนั่งบนเตียงการทรงตัวในท่านั่ง การลุกยืน การทรงตัวในท่ายืนและการ
เดิน ในกรณีที่ผู้ป่วยมีอาการอ่อนแรงหรือมีความผิดปกติทางระบบ
ประสาทมากจนไม่สามารถฝึ กการยืนและเดินได้ ทางนักกายภาพบำบัด
จะฝึ กให้ผป
ู้ ่ วยเคลื่อนย้ายตัว จากเตียงไปรถเข็น และฝึ กการใช้รถเข็นนั่ง
แทนการ ฝึ กเดินในผู้ป่วยโรคหลอดเลือดสมอง
ปั จจัยที่มีผลต่อความสามารถในการเดิน ของผู้ป่วยโรคหลอดเลือด
สมอง ได้แก่อาการกล้าม เนื้ออ่อนแรง ความสามารถในการทรงตัว การ
รับ รู้ตำแหน่งของร่างกาย (spatial orientation) และความสามารถใน
การรับรู้และเรียนรู้ของผู้ป่วย (cognitive function) โดยทั่วไป ผู้ป่วยที่
ไม่มี ปั ญหาการทรงตัวจะสามารถเดินได้ช้าและมีเข่า เหยียดแข็งตรงใน
ช่วงจังหวะการก้าวเดิน ผูป
้ ่ วยจะไม่สามารถปรับ
การเดินบนทางไม่เรียบได้ เนื่องจากระยะเวลาของการหดตัวและคลายตัว
ของกล้ามเนื้อในระหว่างการเดินผิดปกติ
การฝึ กเดินในผู้ป่วยโรคหลอดเลือดสมอง โดยทั่วไปจะฝึ กให้ผู้ป่วย
เดินบนพื้นทางเดิน ซึ่งมีข้อ จำกัด คือ ผู้ป่วยมักจะไม่ค่อยยอมลงน้ำหนัก
ที่ขา ข้างอ่อนแรงเนื่องจากกลัวหกล้ม ในปั จจุบันมีการ ใช้เครื่องมือ
body weightsupported treadmill มาช่วยในการฝึ กเดิน เครื่องมือนี ้
จะประกอบไป ด้วยลูj ฝึ กเดินและเครื่องพยุงน้ำหนัก ซึ่งจะช่วยลดการลง
น้ำหนักตัวบนขาข้างที่อ่อนแรงได้ถึงร้อยละ 40 ช่วยให้จังหวะการก้าวเดิน
ดีขน
ึ ้ ในผู้ป่วยที่อ่อน แรงมากอาจต้องให้นักกายภาพบำบัดช่วยจัดวาง
ตำแหน่งของขาที่อ่อนแรงตามจังหวะการก้าวเดิน และควบคุมสะโพกของ
ื ป่วยเดินได้ดีขน
ผู้ป่วยไม่ให้เอียงไปทางด้าน ข้าง เม่อผู้ ึ ้ และไม่ต้องให้นัก
กายภาพบำบัดช่วยแล้ว ก็จะค่อยๆ ลดการพยุงน้ำ หนักลงและเพิ่ม
ความเร็วของลู่ฝึกเดินขึน
้ ผูป
้ ่ วยที่ฝึกด้วยเครื่องมือนีจ
้ ะเดินได้ในความเร็ว
ที่มากกว่า มีการทรงตัวที่ดีกว่า และมีการฟื้ นตัวของกล้าม เนื้อที่ดีกว่า
การฝึ กเดินบนพื้นปกติ แต่การฝึ กเดินด้วยเครื่องมือนีก
้ ็มีข้อจำกัดที่ต้องให้
นักกายภาพบำบัดช่วยในระหว่างการฝึ ก 2 คน การประเมินและการ
ดัดแปลงสภาพบ้าน และสิง่ แวดล้อมสำหรับผู้ป่วยอัมพาตครึ่งซีก สภาพ
บ้านในที่นห
ี ้ มายถึง สภาพของที่ อยู่อาศัยทัง้ บริเวณภายในและภายนอก
อาคาร การประเมินสภาพบ้านจำเป็ นต้องอาศัยข้อมูลที่เกี่ยวกับตัวผู้ป่วย
และญาติร่วมกันไปด้วยเพื่อใช้ ประกอบการประเมิน และเพื่อให้คำ
แนะนำในการ ออกแบบ ดัดแปลงสภาพบ้าน ให้เหมาะสมกับสภาพของผู้
ป่ วยแต่ละราย ซึง่ การดัดแปลงสภาพ บ้านและสิ่งแวดล้อมก็เป็ นสิ่งสำคัญ
ที่จะช่วยให้การ ดำเนินชีวิตของผู้ป่วยเป็ นไปโดยง่ายและมีความปลอดภัย
มากขึน
้ โดยมีประเด็นที่ต้องพิจารณาในแต่ละส่วนของบ้าน ดังนี ้

1.ทางเข้าสู่ตัวอาคาร บริเวณที่ยกระดับ สูงจากพื้น หรือมีบันไดหลายขัน

้
ต้องจัดให้มีทางลาด สำหรับผู้ใช้เก้าอีล
้ ้อเข็น โดยทางลาดที่เหมาะ สมควร
มีความชันไม่เกิน 5 องศา หรือความสูงต่อ ความยาวไม่น้อยกว่า 1 ต่อ
12 ความกว้างของทาง ลาดควรมากกว่า 90 เซนติเมตร สำหรับเดินทาง
เดียว พื้นทางลาดควรออกแบบให้มีขน
ั ้ กันลื่น ถ้าทางลาดมีความสูงเกิน
15 เซนติเมตร ต้องทำราว เกาะกันไว้ทงั ้ 2 ข้าง ในกรณีที่ทางลาดยาวเกิน
10 เมตรขึน
้ ไป หรือมีทางลงสูงถนนโดยตรง ต้องออกแบบให้มีที่พักหรือ
ทำแบบหักมุม และที่พักบริเวณก่อนขึน
้ ลงทางลาดควรมีพ้น
ื ที่อย่างน้อย
1.5 x 1.5 ตารางเมตร
 2.บันได ต้องไม่ชันมากเกินไป ขนาดขัน
้ บันไดทีเหมาะสมคือ สูง 14
เซนติเมตร และกว้าง 32 เซนติเมตร บันไดต้องมีราวเกาะทัง้ 2 ข้าง
ความสูงของราวเกาะที่เหมาะสมคือ ประมาณ 90 เซนติเมตร สำหรับ
ผู้ใหญ่ และ 75 เซนติเมตร สำหรับเด็ก ขนาดของราวเกาะควรมีเส้นผ่า
ศูนย์กลางระหว่าง 1.25 ถึง 5 เซนติเมตร และมีผิวไม่ล่ น
ื เพื่อให้จับได้
อย่างมั่นคง
3.ประตูควรกว้างไม่น้อยกว่า 81.5 เซนติเมตร หรือกว้างมากกว่า
ความกว้างของเก้าอี ้ ล้อเข็น การเปิ ด-ปิ ดประตูต้องทำได้โดยง่าย โดย
ทั่วไปประตูแบบเปิ ดออกจะสะดวกกว่าแบบเปิ ดเข้า การใช้ประตูแบบ
เลื่อนเปิ ด-ปิ ดโดยเฉพาะแบบ เปิ ด-ปิ ดอัตโนมัติจะสะดวกต่อผู้พิการมาก
ที่สุด และไม่ควรให้มีธรณีประตูแต่ถ้ามีความสูงก็ไม่ควรเกิน 1.3
เซนติเมตร
4.พื้นภายในตัวอาคารควรมีระดับเดียวกันตลอดทัง้ ชัน
้ และไม่ล่ น
ื ถ้า
ต่างระดับกัน ควรจัดให้มีทางลาด
5.ทางเดินควรมีความกว้างไม่น้อยกว่า 91.5 เซนติเมตร ถ้าต้องการ
ให้เก้าอีล
้ ้อเข็นสามารถ เข็นสวนทางกันได้ (เช่น ภายในโรงพยาบาล) ควร
มีความกว้างไม่น้อยกว่า 1.52 เมตร พื้นทางเดิน ควรเป็ นพื้นเรียบแต่ไม่
ลื่น และไมมีสงิ่ กีดขวาง
6.อุปกรณ์ และเครื่องใช้ภายในบ้าน เตียงควรมีความสูงเท่ากับ
ความสูงของที่นั่งเก้าอีล
้ ้อเข็น หรือสูงประมาณ 48-52 เซนติเมตร โต๊ะ
หรือเคาน์เตอร์ควรสูงประมาณ 76-85 เซนติเมตร หรือสูงกว่าที่พักแขน
ของเก้าอีล
้ ้อเข็นเล็กน้อย ชัน
้ วาง ของสวิทช์ไฟ โทรศัพท์ต้องมีความสูงพอ
เหมาะที่ผู้ใช้เก้าอีล
้ ้อเข็นเอื้อมถึง หรือประมาณ 38-120 เซนติเมตร การ
จัดวางอุปกรณ์เครื่องใช้ภายในบ้าน ควรจัดให้เป็ นระเบียบ ไม่เกะกะ และ
ื ท่ีพอ สำหรับการเข็นล้อผ่านเข้าออก (กว้างมากกว่า 91.5
มีพ้น
เซนติเมตร) หรือการเลีย
้ วกลับเก้าอีล
้ ้อเข็น (มากกว่า 1.5 x 1.5 ตาราง
เมตร)
7.ห้องน้ำ ควรมีพ้น
ื ที่กว้างพอที่เก้าอีล
้ ้อเข็นเข้าไปได้ (มากกว่า 1.5
x 1.5 ตารางเมตร) ประตูทางเข้ากว้างตัง้ แต่ 81.5 เซนติเมตร ขึน
้ ไป และ
จัดให้มีราวเกาะติดผนังทัง้ ด้านหน้าและด้านหลังสำหรับ ให้ผู้พิการใช้
เกาะพยุงตัว ความสูงของราวเกาะที่เหมาะสมคือประมาณ 85-90
เซนติเมตร และยาวไม่น้อยกว่า 1 เมตร ขนาดเส้นผ่าศูนย์กลาง ของราว
เกาะท่ีเหมาะสมประมาณ 3.2-5.1 เซนติเมตร และควรติดให้ย่ น
ื ห่างจาก
ผนังมากกว่า 3.8 เซนติเมตร เพื่อให้สามารถสอดนิว้ มือเข้าไปกำราวได้
สะดวก โถส้วมควรเป็ นแบบชักโครกนั่งห้อยขาแทนแบบนั่งยองๆ หรือ
อาจใช้เก้าอีน
้ ั่งถ่าย (commode chair) ช่วย ความสูงที่เหมาะสมของ
โถส้วมจะอยู่ที่ประมาณ 43-48 เซนติเมตร อ้างล้างหน้าควรสูงประมาณ
68.5-91.5 เซนติเมตร และมีที่ว่างด้านล่างพอที่ผู้ใช้เก้าอีล
้ ้อเข็นจะสอดขา
เข้าไปได้(อย่างต่ำ 43 เซนติเมตร)

สรุป
 การฟื้ นฟูผู้ป่วยโรคหลอดเลือดสมอง มีวัตถุประสงค์ให้ผู้ป่วย
สามารถช่วยเหลือตนเอง สามารถพึง่ ตนเองในชีวิตประจำวันให้ได้มาก
ที่สุด ตามศักยภาพป้ องกันปั ญหาต่างๆ ที่เกิดจากการที่ผู้ป่วยไม่
เคลื่อนไหวและนอนนาน เช่น ข้อติด แผลกดทับ กล้ามเนื้อลีบ เป็ นต้น
ตลอดจนดูแล รักษาปั ญหาต่างๆ ที่ตามมาจากโรคหลอดเลือดสมอง เช่น
ความผิดปกติของการพูดและการสื่อ ความหมาย ภาวะกลืนลำบาก และ
ปั ญหากล้าม เนื้อเกร็งเป็ นต้น เพื่อให้ผู้ป่วยสามารถกลับไปดำรง ชีวิตอยู่
ในครอบครัวสังคมได้โดยเป็ นภาระต่อครอบครัวน้อยที่สุด และมีคุณภาพ
ชีวิตที่ดีต่อไป