SEKOLAH MENENGAH KEBANGSAAN TUNKU PUTRA 07100 Padang Matsirat, Langkawi Kedah Darul Aman

Tel. : 04 - 955 1384 Fax : 04 - 955 5643 E.mail : smktplgk@yahoo.com.my

" KEDAH GEMILANG "

SMKTP 10/008/3( - ) Tarikh : 10.10.2012 Tuan Pegawai Pelajaran Daerah Langkawi Pejabat Pelajaran Daerah Langkawi Lebuh Dahlia 0700 Langkawi Kedah Darul Aman ( U.P.: Bahagian Perkhidmatan )

Tuan, BORANG LAWATAN KE LUAR NEGARA (BORANG A) NAMA PEGAWAI : ZAMZAHRINA BINTI ZAINOL ABIDIN

- K/P : 860618-02-5462

Merujuk kepada perkara di atas bersama-sama ini disertakan dokumen-dokumen seperti di bawah yang telah disempurnakan bagi pegawai di atas untuk perhatian dan tindakan tuan selanjutnya ; i. ii. 3 3 salinan Borang A - Lawatan ke luar negara salinan Lampiran A - Perlindungan Insuran

2. Di atas perhatian dan kerjasama pihak tuan berkaitan perkara di atas amat dihargai dan didahului dengan ucapan ribuan terima kasih. Sekian, " BERKHIDMAT UNTUK NEGARA " Saya yang menurut perintah,

(AHMAD HALMI BIN ABD RAHMAN) Pengetua, SMK Tunku Putra 07100 Langkawi Kedah Darul Aman.

Tuan Pengarah Pelajaran Negeri Jabatan Pelajaran Kedah Darul Aman Kompleks Pendidikan Jalan Stadium 05604 Alor Setar Kedah Darul Aman (U.P.: ENCIK ABDULLAH BIN HAJI AWANG )

( AHMAD HALMI BIN ABD RAHMAN ) Pengetua, SMK Tunku Putra 07100 Langkawi Kedah Darul Aman.

( AZIZAH BINTI DARUS ) Penolong Kanan HEM b/p Pengetua, SMK Tunku Putra 07100 Langkawi Kedah Darul Aman. ( ZALINA BINTI DOHAT ) Penolong Kanan Petang

b/p Pengetua, SMK Tunku Putra 07100 Langkawi Kedah Darul Aman. ( ROZITA BINTI MOHAMAD ) Penolong Kanan Pentadbiran b/p Pengetua, SMK Tunku Putra 07100 Langkawi Kedah Darul Aman.

BORANG A LAWATAN KE NEGARA-NEGARA BUKAN KOMUNIS

( Hendaklah sampai ke JPN dalam 3 salinan 4 minggu sebelum bertolak ) Semua maklumat hendaklah ditaip dalam HURUF BESAR

1. 2. 3. 5. 7. 8. 9. 10. 11. 12. 13. 14.

Nama Penuh : Nama lain (jika ada) : No. K/P : Tarikh Lahir : Pekerjaan : Alamat Pejabat : Alamat Rumah :

ZAMZAHRINA BINTI ZAINOL ABIDIN 860618-02-5462 18-Jun-86 GURU 4. 6. Jantina :

No. JPK (P) 01 -

67338

PEREMPUAN : ALOR SETAR, KEDAH

Tempat Lahir

SMK TUNKU PUTRA, 07100 LANGKAWI, KEDAH DARUL AMAN 4341B, KUATERS GURU S.M.K TUNKU PUTRA, 071OO PDG MATSIRAT,LANGKAWI 12/21/2012 12/23/2012 : : MELANCONG BERSAMA KELUARGA HATYAI, THAILAND

Tarikh dicadang berlepas ke luar negara : Tarikh sampai balik ke Malaysia Nama negara yang hendak dilawati :

Alamat di negara yang hendak dilawati

Maksud lawatan (butir-butir lawatan hendaklah disertakan) :

Tarikh: 10.10.2012

Tandatangan Pemohon

1.

Catatan Pengetua / Guru Besar / Ketua Unit :

Tarikh:

Tandatangan Pengetua / Guru Besar / Ketua Unit dan Cop Rasmi

2.

* Catatan Pegawai Pelajaran Daerah (PPD) : ( Untuk pemohon yang bertugas di PPD atau sekolah )

Tarikh:

Tandatangan PPD dan Cop Rasmi

Kelulusan Pengarah Pengarah Pelajaran Negeri Kedah Darul Aman, Kompleks Pendidikan, Jalan Stadium 05604 Alor Setar, Kedah Darul Aman

Permohonan diluluskan / tidak diluluskan

Tarikh:

Pengarah Pelajaran Negeri Kedah Darul Aman dan Cop Rasmi

Lampiran A BORANG PERMOHONAN KE LUAR NEGARA DAN KEMUDAHAN PERLINDUNGAN INSURAN KESIHATAN DI LUAR NEGARA ATAS URUSAN PERSENDIRIAN [ Pekeliling Perkhidmatan Bilangan 8 Tahun 2004 ] 1. Butir Diri Pegawai ZAMZAHRINA BINTI ZAINOL ABIDIN 860618-02-5462 (ii) Jawatan : (v) No. Pasport Antarabangsa : (vii) Alamat Rumah dan No. Telefon : 4341B KUATERS GURU , SEK. MEN. KEB TUNKU PUTRA 07100 PDG MATSIRAT, LANGKAWI 012-4802428 PPPS

(i) Nama Pegawai : (iii) No. Kad Pengenalan :

(iv) Alamat Jabatan dan No. Telefon : SMK TUNKU PUTRA 07100 LANGKAWI KEDAH DARU AMAN 04 - 9551384

2.

Butir Lawatan HATYAI, THAILAND (ii) Tujuan Lawatan : MELANCONG 12/23/2012 (tarikh tiba di Malaysia)

(i) Negara dilawati :

(iii) Jika negara Komunis / Taiwan, nyatakanrujukan surat kelulusan Kementerian Keselamatan Dlam Negeri / Kementerian Luar Negara sekiranya telah diperolehi : (iv) Tarikh lawatan daripada : (v) Jumlah hari lawatan : 12/21/2012 3 hari (tarikh bertolak dari Malaysia) hingga

3.

Permohonan Pegawai Saya mengaku bahawa maklumat di 1 dan 2 di atas adalah benar dan memohon kelulusan untuk ke luar negara.

10.10.2012 Tarikh

ZAMZAHRINA BINTI ZAINOL ABIDIN

Nama Penuh

Tandatangan

4.

Keputusan Ketua Jabatan Permohonan ke luar negara diluluskan / tidak diluluskan

Tarikh

Nama Penuh

Tandatangan dan Cop Jabatan

5.

Permohonan Kemudahan Perlindungan Insuran Kesihatan (jika pegawai belum menggunakan kemudahan perlindungan insuran kesihatan dalam tahun ini) Saya ingin memohon kemudahan perlindungan insurans kesihatan. Maklumat berkaitan permohonan kemudahan perlindungan insurans adalah seperti berikut:

(a) Butir Diri Waris (i) (ii) (iii) Nama Waris : No. Kad Pengenalan : Hubungan dengan pegawai : ZURAIDA BINTI ZAINOL ABIDIN 711008-02-5108 KAKAK (vii) Alamat Rumah dan No. Telefon : NO 46 LRG SERI MURNI 10 13800 SUNGAI 2, BUTTERWORTH PULAU PINANG (b) Sila kemukakan tuntutan bayaran premium insurans kesihatan kepada alamat di bawah :