Lampiran 1

PERMOHONAN PERJALANAN PEGAWAI AWAM KE LUAR NEGARA

ATAS URUSAN PERSENDIRIAN
(Hendaklah sampai ke JPN dalam 3 salinan, 4 minggu sebelum bertolak)
(Semua maklumat hendaklah ditaip dalam huruf besar)
MAKLUMAT PERMOHON
Nama Pegawai

NURULJANNAH BINTI ABU SEMAN

No. Kad Pengenalan

901112-02-5092

Jawatan / Gred

DG 41

Jabatan / PPD/Sekolah :

No. JPK:

75104

SEKOLAH KEBANGSAAN PULAU TUBA

MAKLUMAT PERJALANAN KE LUAR NEGARA

Tempoh Lawatan

01.06.2015

Negara Yang Dilawati :

ARAB SAUDI

Tujuan Lawatan

UMRAH

Alamat Semasa Bercuti :

MEKAH

hingga 15.06.15

013pearlpink417@gmail.com
E-mel :
4565919
MAKLUMAT KELULUSAN CUTI REHAT (SEKIRANYA MEMERLUKAN KELULUSAN CUTI
REHAT)

No. Telefon

Tarikh Mula Cuti

14.06.15

Tarikh Akhir Cuti

Jumlah Hari Bercuti

Tarikh Kembali Bertugas :

15.06.15
16.06.15

PERAKUAN PERMOHON
Saya dengan ini mematuhi segala peraturan yang ditetapkan di perenggan 6 (i), (ii) dan perenggan 10 Surat
Pekeliling Am Bilangan .. Tahun 2012.
Tarikh

05.04.14

* potong mana yang tidak berkenaan

Tandatangan

Lampiran 2
BORANG PENGISYTIHARAN PERJALANAN PEGAWAI AWAM KE LUAR NEGARA
ATAS URUSAN PERSENDIRIAN
MAKLUMAT PERMOHON
Nama Pegawai

NURULJANNAH BINTI ABU SEMAN

No. Kad Pengenalan

901112-02-5092

Jawatan / Gred

DG 41

Jabatan / PPD/Sekolah :

Tarik

No. JPK:

75104

SEKOLAH KEBANGSAAN PULAU TUBA

MAKLUMAT PASANGAN/KELUARGA/SAUDARA PEGAWAI DI LUAR NEGARA

Nama :
Hubungan

Alamat :

No. Telefon

E-mel jika ada:

Alasan (Sekiranya pegawai sering berulang alik ke negara jiran) :

TIADA

PERAKUAN PERMOHON
Saya dengan ini mengisytiharkan segala maklumat yang diberikan adalah benar. Sekiranya didapati
maklumat ini tidak benar, saya boleh diambil tindakan mengikut peraturan sedia ada.
Tarikh

05.06.15

Tandatangan

PENGESAHAN PEGAWAI PELULUS

Permohonan pegawai di atas * diluluskan/tidak diluluskan

Tandatangan

Nama Pegawai Pelulus

Jawatan/Gred

Jabatan/Kementerian

Tarikh

* potong yang tidak berkenaan

Cap Rasmi Jabatan

BORANG PERMOHONAN KE LUAR NEGARA DAN KEMUDAHAN PERLINDUNGAN Lampiran A

INSURANS KESIHATAN DI LUAR NEGARA ATAS URUSAN PERSENDIRIAN
(Hendaklah sampai ke JPN. Dalam 2 salinan, 4 minggu sebelum bertolak.
Semua maklumat hendaklah bertaip)
[Pekeliling Perkhidmatan Bilangan 8 Tahun 2004]
1. Butiran Pegawai
(i) Nama Pegawai : NURULJANNAH BINTI ABU SEMAN
(iii) No. Kad Pengenalan :

901112-02-5092

(v) Alamat Jabatan dan No. Telefon:

ii)

Jawatan

PPS DG41

iv) No. Pasport Antara Bangsa :

A287743744

vi) Alamat Rumah dan No. Telefon

SEKOLAH KEBANGSAAN PULAU TUBA 07000

LANGKAWI KEDAH

NO 123 TAMAN CENGKIH FASA 2,

SIMPANG EMPAT , 06500 A/S KEDAH
____________________________________________________________________________________________
2. Butiran Lawatan
(i) Negara dilawati :

ARAB SAUDI

UMRAH

ii) Tujuan lawatan :

(iii) Jika negara Komunis / Taiwan, nyatakan rujukan surat kelulusan Kementerian
Keselamatan Dalam Negeri / Kementerian Luar Negeri sekiranya telah diperolehi:
(iv) Tarikh lawatan dari

01.06.15

(tarikh bertolak dari Malaysia) hingga

15.06.15

(tarikh tiba di
Malaysia)

(v) Jumlah hari lawatan

15
hari
_________________________________________________________________________________________
3. Permohonan Pegawai
Saya mengaku bahawa maklumat di 1 dan 2 di atas adalah benar dan memohon kelulusan untuk keluar negara.
Tarikh

Nama Penuh Pemohon

Tandatangan

05.04.15
NURULJANNAH BINTI ABU SEMAN
____________________________________________________________________________________________
4. Keputusan Ketua Jabatan.
Permohonan ke luar negara diluluskan / tidak diluluskan
Tarikh

Nama Penuh

Tandatangan dan Cop Jabatan

____________________________________________________________________________________________
5. Permohonan Kemudahan Perlindungan Insurans Kesihatan (jika pegawai belum menggunakan
kemudahan perlindungan insurans kesihatan dalam tahun ini).
Saya ingin memohon kemudahan insurans kesihatan. Maklumat berkaitan permohonan kemudahan
perlindungan insurans adalah seperti berikut:
(a) Butiran Diri Waris :
(i) Nama Waris :

KHAIROOL ANWAR ABU SEMAN

(iv) Alamat Rumah dan No. Telefon:

NO 123 TAMAN CENGKIH FASA 2, 06500

SIMPANG 4 ALOR SETAR KEDAH DARUL
ABANG
(iii) Hubungan dengan pegawai :
AMAN
(b) Sila kemukakan tuntutan bayaran perimium insurans kesihatan kepada alamat di bawah:
(ii) No. Kad Pengenalan :

860802025251