1.

Butir Diri Pegawai

(i) Nama Pegawai: (ii) Jawatan:
(iii) (iv)
(v) (vi)
2. Butir Lawatan
( i )
Negara dilawati : (ii) Tujuan Lawatan:
(iii)
(iv) Tarikh Lawatan daripada 28/2/2014 (tarikh tiba di Malaysia)
( v ) Jumlah hari lawatan: 2 hari.
3.
Saya mengaku bahawa maklumat di 1 dan 2 di atas adalah benar dan memohon kelulusan untuk ke luar negara.
4. Keputusan Ketua Jabatan
Permohonan ke luar negara diluluskan / tidak diluluskan.
HJH. ROHANI BINTI MAT JAAFAR
5. Permohonan Kemudahan Perlindungan Insuran Kesihatan (jika pegawai belum menggunakan kemudahan
perlindungan insuran kesihatan dalam tahun ini).
Saya ingin memohon kemudahan perlindungan insurans kesihatan. Maklumat berkaitan permohonan kemudahan
perlindungan insuran adalah seperti berikut:
(a) Butir Diri Waris
(iv) Alamat Rumah Dan No. Telefon:
(iii)Hubungan dengan pegawai:
(b) Sila kemukakan tuntutan bayaran premium insurans kesihatan kepada alamat di bawah:
HSBC AMANAH TAKAFUL (MALAYSIA) SDN BHD. 9TH FLOOR NORTH TOWER, MENARA HSBC, NO. 2,
LEBUH AMPANG, 50100 KUALA LUMPUR. TEL:603-27110887. E-mail: service@travelsafe.my
NURHAIRIAH BINTI ABDUL HAMID
NO 106, TAMAN PERTAMA, 06400 POKOK
SENA, KEDAH. 04-7822159
( i ) Nama Waris:
( ii )No.Kad Pengenalan:
IBU
520331-71-5094
Cop Jabatan
(Hendaklah sampai ke JPN dalam 2 salinan, 4 minggu sebelum bertolak.
Semua maklumat hendaklah bertaip)
NO 106, TAMAN PERTAMA, 06400 POKOK
SENA, KEDAH. 04-7822159
THAILAND
PROGRAM PERKONGSIAN
KERJASAMA ASEAN
SEKOLAH MENENGAH KEBANGSAAN KUALA
NERANG, 06300 KUALA NERANG, KEDAH. 04-7868970
(tarikh bertolak dari Malaysia) hingga
Alamat Jabatan & No.Telefon: Alamat Rumah dan No. Telefon:
Jika negara Komunis/Taiwan, nyatakan rujukan surat
1/3/2014
kelulusan Kementerian Keselamatan Dalam Negeri /
Kementerian Luar Negeri sekiranya telah diperolehi:
Permohonan Pegawai:
[ Pekeliling Perkhidmatan Bilangan 8 Tahun 2004 ]
Tandatangan dan
RUHILL FATHEIN BINTI MOHAMMAD
Nama Penuh Tandatangan
23/2/2014
_________________
No. Kad Pengenalan:
RUHILL FATHEIN BINTI MOHAMMAD
Tarikh Nama Penuh
Tarikh
BORANG PERMOHONAN KE LUAR NEGARA DAN KEMUDAHAN PERLINDUNGAN
INSURANS KESIHATAN DI LUAR NEGARA ATAS URUSAN PERSENDIRIAN
DG44
730918-02-5186 No.Pasport Antarabangsa:
Lampiran A

Lampiran 1
:
:
:
:
Tempoh Lawatan :
Negara Yang Dilawati :
Tujuan Lawatan :
Alamat Semasa Bercuti :
:
No. Telefon :
Tarikh Mula Cuti :
Jumlah Hari Bercuti : Hari Tarikh Kembali Bertugas:
Saya dengan ini mematuhi segala peraturan yang ditetapkan di perenggan 6(i),(ii) dan perenggan 10 surat
Pekeliling Am Bilangan Tahun 2012
2.2.2014 :
*potong yang tidak berkenaan
PERMOHONAN PERJALANAN PEGAWAI AWAM KE LUAR NEGARA
ATAS URUSAN PERSENDIRIAN
MAKLUMAT PERJALANAN KE LUAR NEGARA
Tarikh Akhir Cuti :
9 HARI ( 18.3.2014-26.3.2014 )
E-mel: 194190102
PERAKUAN PEMOHON
Tarikh : Tandatangan
SMK KUALA NERANG, 06300 KUALA NERANG, KEDAH.
SHANGHAI, CHINA
MELANCONG
No. JPK : 660517-02-6179
CHINA
MAKLUMAT PEMOHON
Nama Pegawai
No. Kad Pengenalan
Jawatan / Gred
Jabatan / PPD / Sekolah
MAKLUMAT PERJALANAN KE LUAR NEGARA
01-40456
CHALAR A/L ENDIN PROM
PEGAWAI PERKHIDMATAN PENDIDIKAN SISWAZAH GRED DG48
Lampiran 2
:
:
:
:
Nama :
Hubungan :
Alamat :
:
No. Telefon :
Alasan ( Sekiranya pegawai sering berulang alik ke negara jiran )
2.2.2014 :
Jabatan / PPD / Sekolah SMK KUALA NERANG, 06300 KUALA NERANG, KEDAH.
No. Kad Pengenalan
MAKLUMAT PASANGAN / KELUARGA / SAUDARA PEGAWAI DI LUAR NEGARA
Tarikh : Tandatangan
E-mel jika ada
PERAKUAN PEMOHON
660517-02-6179 No. JPK : O1-40456
ATAS URUSAN PERSENDIRIAN
MAKLUMAT PEMOHON
Nama Pegawai CHALAR A/L ENDIN PROM
PERMOHONAN PENGISYTIHARAN PERJALANAN PEGAWAI AWAM KE LUAR NEGARA
Jawatan / Gred PEGAWAI PERKHIDMATAN PENDIDIKAN SISWAZAH DG48
PENGESAHAN PEGAWAI PELULUS
Permohonan pegawai di atas *diluluskan / tidak diluluskan
Tandatangan
Nama Pegawai Pelulus :
Jawatan / Gred :
Jabatan / Kementerian :
Tarikh :
Cap Rasmi Jabatan
*potong yang tidak berkenaan