JPNJ/SKPP/16-11

LAMPIRAN A

BORANG PERMOHONAN KEMUDAHAN PERLINDUNGAN INSURANS KESIHATAN

KE LUAR NEGARA/ NEGARA KETIGA ATAS URUSAN PERSENDIRIAN
DI BAWAH PEKELILING PERKHIDMATAN BILANGAN 6 TAHUN 2015

Arahan : Maklumat hendaklah dilengkapkan dengan jelas dan menggunakan huruf besar.

BAHAGIAN I : BUTIRAN DIRI PEGAWAI

1. Nama Penuh : NIK MUHAMMAD ALIF BIN NIK ASBULLAH

2. Jawatan/ Gred Hakiki : PPP GRED DG41
3. No. Kad Pengenalan : 920316-03-6045
4. No. Pasport Antarabangsa :
A39146054
5. Alamat Jabatan dan No. Telefon :
SK PERMAS JAYA 1 , JALAN PERMAS 1/9, BANDAR BARU
PERMAS JAYA, 81750 MASAI, JOHOR
6. Alamat Rumah dan No. Telefon :
PT249 LOT2388 KAMPUNG PULAU MELAKA, 16150 KOTA BARU,
KELANTAN, 09-7653949

7. E-mel : skpermasjaya1@gmail.com

BAHAGIAN II : BUTIRAN LAWATAN

8. Negara dilawati : VIETNAM

9. Tujuan lawatan : MELANCONG
10. Tarikh lawatan : mulai (tarikh bertolak dari Malaysia/Negara pegawai berkhidmat) :
11.12.2017
sehingga (tarikh tiba di Malaysia negara pegawai berkhidmat) :
15.12.2017
jumlah hari lawatan : 4 hari

BAHAGIAN III : BUTIRAN KEMUDAHAN PERLINDUNGAN INSURANS KESIHATAN

(jika pegawai belum menggunakan kemudahan insurans kesihatan dalam tahun ini )

11. Butir Diri Waris :

(i) Nama waris : NIK ASBULLAH BIN NIK ISMAIL
(ii) No. kad Pengenalan : 600506-11-5227
(iii) Hubungan dengan pegawai : BAPA KANDUNG
(iv) Alamat rumah :
PT249 LOT2388 KAMPUNG PULAU MELAKA, 16150 KOTA BARU, KELANTAN, 09-
7653949

(v) No. Telefon : 09-7653949

(vi) E-mel : aspalela6045@gmail.com

12. Sila kemukakan tuntutan bayaran premium insurans kesihatan kepada alamat di bawah :
PT249 LOT2388 KAMPUNG PULAU MELAKA, 16150 KOTA BARU, KELANTAN, 09-7653949

Borang Permohonan Perlindungan Insuran Kesihatan Ke Luar Negara/Negara Ketiga. PP.6/2015@ Unit Perkhidmatan, JPNJ muka surat 1/2
1 Januari 2017
 JPNJ/SKPP/16-11
LAMPIRAN A

BAHAGIAN IV : PENGESAHAN PEGAWAI

13. Saya dengan ini mengesahkan maklumat sebagaimana yang dinyatakan di Bahagian I, II dan III adalah benar dan
memohon kelulusan kemudahan perlindungan insurans kesihatan ke luar negara/negara ketiga atas urusan
11.12.2017
persendirian ……………………………. 15.12.2017
sehingga ……………………………

Tandatangan :

Nama penuh : NIK MUHAMMAD ALIF BIN NIK ASBULLAH Tarikh : 19.10.2017

BAHAGIAN V : PENGESAHAN DAN KEPUTUSAN KETUA JABATAN / KETUA PERWAKILAN

KEGUNAAN PEJABAT

14. Permohonan ke luar negara/ negara ketiga bagi pegawai adalah DILULUSKAN / TIDAK DILULUSKAN*. Saya dengan
ini mengesahkan bahawa permohonan kemudahan perlindungan insurans kesihatan ke luar negara/ negara ketiga
atas urusan persendirian pegawai MEMATUHI/ TIDAK MEMATUHI* peraturan sebagaimana ditetapkan dalam
Pekeliling Perkhidmatan Bilangan 6 Tahun 2015.

Tandatangan : __________________________________________ Nama dan Cap rasmi :

Jawatan :

Tarikh :

*potong mana yang tidak berkenaan

Borang Permohonan Perlindungan Insuran Kesihatan Ke Luar Negara/Negara Ketiga. PP.6/2015@ Unit Perkhidmatan, JPNJ muka surat 2/2
1 Januari 2017