BORANG PERMOHONAN PENDAFTARAN KANAK-KANAK

TASKA MUTIARA QASEH

(Taman Asuhan Kanak-Kanak)
E-mail: taskamutiaraqaseh@yahoo.com | Talifon Pejabat: 07-3522058| Hp: 0178431398

A. MAKLUMAT KANAK-KANAK
Nama Penuh Anak:_____________________________________________________
Nama Panggilan:______________________________________________________
Jantina: _____________________________________________________________
Tarikh Lahir: ____________________________ Umur: ________________________
Negeri Kelahiran: _______________________ No Sijil kelahiran: _______________
Jumlah Adik beradik: ____________________ Anak yang keberapa:____________
B. MAKLUMAT IBU / BAPA / PENJAGA KANAK-KANAK
Nama Ibu: __________________________________________________________
Kad Pengenalan Ibu:__________________________________________________
Pekerjaan Ibu: _______________________________________________________
Nama dan alamat majikan: _____________________________________________
___________________________________________________________________
No telefon Rumah: ____________________ Telefon pejabat:__________________
Talifon Bimbit: __________________ Email: ________________________________
Alamat Surat Menyurat: ________________________________________________
___________________________________________________________________
Nama Bapa:_________________________________________________________

No. Kad Pengenalan bapa:_____________________________________________

Pekerjaan bapa: _____________________________________________________

Nama dan alamat majikan: ______________________________________________

_____________________________________________________________________
No telefon Rumah: ____________________ Telefon
pejabat:____________________
Talifon Bimbit: ________________________ Email: ___________________________
Alamat Surat Menyurat: _________________________________________________
____________________________________________________________________

C. LAIN-LAIN MAKLUMAT
LATAR BELAKANG KESIHATAN KANAK-KANAK
Tandakan X dalam kotak yang berkenaan
Adakah anak anda pernah
menghidapi
penyakit-penyakit berikut?
Nama penyakit

Ya

Adakah anak anda mempunyai masalah

kesihatan
seperti berikut?
Tida
k

Masalah-masalah

Lelah

Cepat penat

Batuk kering

Sakit dada

Sakit Jantung

Selalu pitam

Kencing Manis

Selalu pening kepala

Gastrik

Kurang penglihatan

Barah

Kurang pendengaran

Sawan

Alahan (Sila maklumkan)

Ya

Tidak

Sakit buah
pinggang
Adakah anak anda mengalami sebarang kecacatan?
Jika YA, sila nyatakan jenis kecacatannya:

PENGAKUAN IBU / BAPA / PENJAGA

Jikalau berlaku kecemasan kepada anak / jagaan saya, diharapkan pihak
pentadbir menghubungi:Nama
Hubunga
n
No
telefon
Alamat
Saya memohon untuk memasukkan anak / jagaan saya ke dalam MUTIARA
QASEH. Saya mengaku bahawa segala maklumat yang diberikan di dalam
borang ini adalah benar dan tepat. Saya berakujanji untuk membayar
semua yuran tahunan dan yuran bulanan sebagaimana yang ditetapkan
dengan teratur dan seterusnya saya mengiktirafkan segala peraturan yang
dikenakan ke atas anak /jagaan saya.
__________________________________ ________________________________
NAMA : .. SAKSI : ....
NO. KP: .. NO. K/P: .
TARIKH PERMOHONAN:

Jenis bayaran

UNTUK KEGUNAAN PEJABAT

Dokumen pembayaran

Jumlah bayaran
(RM)

No. Resit

Tunai / No. Cek

Pendaftaran
Yuran Tahunan
Yuran Bulan
Pertama
Lain-lain

JUMLAH KESELURUHAN