Govern

d'Andorra

Reconeixement mèdic esportiu

1. Dades del pacient

Nom i cognoms: Edat:

Nom i cognoms del/de la metge/essa:

Esports practicats

2. Entrevista medicoesportiva

Activitat física

Nivell de pràctica de l'esport: Activitat de lleure Competició Alt rendiment

Entrenament setmanal:
Sessions/setmana:

Entrenament específic:

Entrenament general:

Durada d'una sessió: de a hores.

Hores/setmana:

Activitat escolar, universitària o professional

Estudiant Treballador

Vacunes

Vacunació correcta Vacunació incorrecta

Problemes de salut (des de l'última visita)

3. Hàbits higienicodietètics

Son:

Alimentació:

Consum de:
Complements alimentaris Medicaments

Tabac Alcohol

Cafè i excitants Altres substàncies d'abús

Ginecologia (contraconceptius orals, cicle menstrual):

4. Exploració física

Pes/talla:

T A pulsacions:

Adenopaties:

Pell:

Odontològica: Data de l'últim examen: Estat aparent:

Orl:

Cardiorespiratòria:

Abdomen:

Raquis:

Extremitats superiors:

Extremitats inferiors:

Estàtica + examen dels peus:

Neurològica:

Altres:

Conclusions