LAMPIRAN A

JADUAL KETIGA
[ Subperaturan 7 (1) ]

PERATURAN-PERATURAN PENDIDIKAN
( PENERIMAAN MASUK MURID KE SEKOLAH, PENYIMPAN
DAFTAR DAN SYARAT BAGI PENGEKALAN MURID
BELAJAR DI SEKOLAH ) 1998

PERMOHONAN UNTUK BERTUKAR SEKOLAH

OLEH MURID WARGANEGARA

Pengarah Pelajaran Negeri

u.p.: Pegawai Pelajaran Daerah:

Nama dan alamat sekolah : SEKOLAH KEBANGSAAN JALAN PEEL

55100 KUALA LUMPUR

BUTIR-BUTIR TENTANG PERTUKARAN SEKOLAH

1. Nama murid: MUHAMMAD AKMAL

2. Jantina: LELAKI

3. Tarikh Lahir: 22/11/2002 No. KPengenalan/surat beranak: 021122-14-0531

4. Bangsa : MELAYU

5. Tarikh Pendaftaran (sekolah sekarang) : 6/8/2008

6. Nama biasiswa : Jumlah biasiswa : setahun

7. Tahun terakhir/tingkatan tertinggi : TAHUN 2

8. Jika sekolah menengah, aliran (nyatakan) :

9. * Kelulusan UPSR ________________________

PMR ________________________

SPM ________________________
(sila lampirkan sesalinan keputusan peperiksaan)

10. Nama ibu/bapa/penjaga : JOHARI BIN ALIAS

11. Alamat ibu/bapa/penjaga : 18-10-7 INDAH MAS APARTMENT, JALAN IKAN

EMAS, 56000 CHERAS, KUALA LUMPUR

12. Alamat surat menyurat ( Jika lain dari no. 11:

13. Sekolah baru yang dipilih :

 Pilihan Pertama : SEKOLAH KEBANGSAAN SERI PERMAISURI

Pilihan Kedua : -

14. Sebab-sebab pertukaran : SEKOLAH DIATAS BERHAMPIRAN DENGAN

RUMAH DAN TIADA MASALAH PENGANGKUTAN

15. Tarikh pertukaran dikehendaki : JANUARI 2011

16. Ulasan Guru Besar atau Pengetua : DISOKONG SEPENUHNYA

Cop Rasmi

Tarikh :
…………………………………
( Tandatangan Guru Besar
atau Pengetua )
No. Telefon Ibu Bapa : 012-6642921/0172944153
_________________________________________________________________________________

Untuk kegunaan Jabatan Pelajaran Negeri / …………………………………...* diluluskan /

tidak diluluskan untuk penerimaan masuk ke sekolah ………………………………………..

……………………………………………………….mulai dari tarikh dipohon.

* Potong jika tidak berkenaan

Cop Rasmi

………………………………………………………. ………………………….
( Tandatangan Pengarah Pelajaran Negeri ) Tarikh :

Sila sertakan dokumen yang berikut dengan borang ini :

(i) Surat nikah / perakuan pendaftaran perkahwinan ibu bapa

(ii) Perintah mahkamah tentang hak jagaan, jika ibu bapa bercera i/ berpisah atau
(iii) Surat daftar anak angkat mengikut seksyen 25 AKTA Pengangkatan 1952

NOTA :
1. 2 salinan dihantar terus kepada Pengarah Pelajaran yang menerima.
2. 1 salinan dihantar kepada Pengarah Pelajaran.
3. 2 salinan dihantar kepada Pegawai Pelajaran Daerah yang berkenaan.
4. 1 salinan kepada ibu bapa / penjaga.
5. 1 salinan untuk fail sekolah.