Društvo za osiguranje ____________________________________________________
(naziv društva, sjedište, adresa i idetifikacijski broj) (u daljem tekstu: Osiguravač), koga zastupa direktor___________________________ i _____________________________________________iz _____________ (ime i prezime i prebivalište osobe koje se osigurava) utanačili su slijedeće: Točka 1. Ovim ugovorom obvezuje se Osiguravač da će isplatiti ugovoreni novčani iznos kada nastupi ugovoreni slučaj. Predmet ugovora je osiguranje života. Točka 2. Ugovor se zaključuje za cijelog života Osiguranika _______________ ili na period ____________. Točka 3. Osiguranik je obvezan na ime osiguranja platiti premiju u iznosu _________________. Točka 4. Ako Osiguranik ne plati premiju nakon njene dospjelosti Osiguravač će ga pismeno obavijestiti i odrediti rok za plaćanje premije. Ukoliko Osiguranik ne plati premiju ni u roku ________ dana, Osiguravač će raskinuti ugovor ako je premija kraća od _____ godine, a ukoliko je premija plaćana za ______ i više godina, osiguravač će izvršiti redukciju osigurane svote, odnosno kapitalizaciju osiguranja. Točka 5. Osiguravač neće isplatiti osiguranu svotu i zadržava primljene premije ako Osiguranik izvrš i samoubistvo u ______ godini osiguranja. Točka 6. Osiguravač neće isplatiti osiguranu svotu ako Osiguranik izvrši samoubistvo od kraja ____ do ________ godine osiguranja, ali će isplatiti matematičku rezervu ugovora ili višak premije preko stvarne cijene rizika koji se prikuplja u prvim godinama osiguranja. Točka 7. Osiguravač se oslobađa OBVEZE da isplati Osiguraniku svotu ako je smrt Osiguranika izazvana namjerno. Osigurana svota će se isplatiti i u slučaju iz stavka 1. ove točke ako su do tada bile uplaćene najmanje ____ godišnje premije, odnosno isplatiće se matematička rezerva ugovora. Točka 8. Osigurana svota se neće isplatiti ukoliko je Osiguranik namjerno prouzvokovao nesretni slučaj. Točka 9. Na zahtjev Osiguranika u ugovorima osiguranja koji su zaključeni za cio život Osiguranika može se isplatiti unaprijed dio osigurane svote do visine otkupne vrijednosti poosoba, a koji Osiguranik može vratiti kasnije. Točka 10. Na primljeni predujam iz točke 9. ovog ugovora osiguranik je obvezan da plati kamatu u skladu sa ovim ugovorom. Ukoliko osiguranik zakasni sa plaćanjem dospjele kamate, smatraće se kao da je podnio zahtjev za otkaz. Točka 11. Ugovorne strane su suglasne da poosobe osiguranja može biti predmet zaloge. Ako je poosobe data u zalogu Osiguranik je dužan pismeno obavijestiti Osiguravača u roku ___________________ od davanja zaloge i navesti povjerioca kome je založena. Točka 12. ________________________________________________________ (ostali uvijeti). Točka 13. Eventualne sporove ugovorne strane će rješavati sporazumno, a ako u tome ne uspiju ugovaraju nadležnost suda _________________ u ______________. Točka 14. Ugovor je načinjen u _____ (slovima) istovjetna primjerka od kojih svaka od ugovornih strana zadržava po _________(slovima) primjerka. Točka 15. Načinjeno i potpisano u __________________ na dan, ________ godine, kada Ugovor i stupa na snagu.