Razvojna psihopatologija i psihijatrija

Charles Wenar

Razvojni pristup

Pregled
Psihopatološki fenomeni predstavljaju ponašanje koje se u jednom trenutku moglo
smatrati odgovarajućem stupnju djetetova razvoja, ali se to više ne može (Freud).
Opća postavka tj. etiološka hipoteza – smetnje u odrasloj dobi imaju korijenje u
djetinjstvu (prihvaćaju je i oni koji odbacuju druge Freudove teorije)

Opći razvojni model obuhvaća 5 kontekstnih kategorija:

1. Vrijeme
Neki psiholozi se drže promjena u kronološkom slijedu vremena. Gesell povezuje bitne
promjene u ponašanju s kronološkom dobi (6 god ambivalencija prema majci, žudnja za
pažnjom, izmjenjuje se s bijesom i pobunom, 7 god mirna dob, dijete okrenuto sebu,
društveno, susjećajno-te dvije faze se izmjenjuju)
Drugi definiraju promjenu pomoću stadija razvoja (npr Piaget i Freud). Više je usmjerena
na promjenu nego kronološku dob.
Postoje 2 pretpostavke:
Stadiji predstavljaju kvalitativne reorganizacije ponašanja – redoslijed je nepromjenjiv
Stadiji koje oni opisuju mogu se povezati sodređenim kronološkim dobima. Promjene
između stadija smatraju se vremenom povećanih nemira, napetosti pa i povratkom na
ranije stadije (nezrelija ponašanja). Psihoseksualni stadiji pokazuju takvo obilježje, Piaget
opisuje povratak djeteta na nezrelije načine razmišljanja tijekom kognitivnih prijelaza. U
Gesellovoj teoriji ne postoje posebni stadiji, ali opisuje razvoj kroz razdoblja nestabilnog
napretka koji se izmjenjuju s razdobljima stabilnog konsolidiranja. Normalan razvoj
može sadržavati razdoblja stresa i nelagode (iz dojenačkog i predškolsko, iz školskog u
adolescenciju).
Drugi aspekt dimenzije vremena jest znati što se dogodilo, ali i kada se to dogodilo. Duže
odvajanje od majke će imati manje štetnih učinaka ako se dogodi u ranoj dojenačkoj dobi
dok se nije razvila privrženost prema majci. Hospitalizacija je progresivno sve manje
traumatična u dobi od 2 do 12 godina, manje dijete je pogođeno samom separacijom, a
dijete od 4-6 god imati strah od ozljeđivanja ili smrti, ili će na to gledati kao na kaznu.
Događaji u prvih nekoliko godina života imaju mnogo dugotrajnije učinke na razvoj nego
kasniji događaji. Na tu tvrdnju se gleda s određenom dozom skepse.
2. Intrapersonalni kontekst
- ponašanje, spoznaja, čimbenici ličnosti -
Intrapersonalni kontekt ima najveću ulogu u raspravi o psihopatologiji jer on sdrži najviše
razvojnih podataka. Problem je kako opisati dijete osim očitih čimbenika dobi i spola.
Prema tradicionalnim bihevioristima treba promatrati manifestno ponašanje, a izbjegavati
deduktivno ili mentalističko shvaćanje. Prosudba nenormalnosti ponašanja se temelji na
rijetkosti ponašanja ili na činjenici da određeno društvo označava određeno ponašanje
kao psihopatološko. Freudovci potiču da se određuje snaga djetetova ega i prate borbe
između ega i superega. Oni smatraju da je ponašanje važno jedno stoga što upućuje na
djetetov unutarnji život. Piaget kaže da ne zanemarimo egocentrizam i održavanje
ravnoteže između akomodacije i asimilacije, Erikson naglašava središnje značenje ego
identiteta, Werner ističe važnost diferencijacije i hijerarhijske integracije.
Naš cilj je prvenstveno razumijeti, a ne prihvatiti neku posebnu definiciju ili stav o
interpersonalnom kontekstu.
3. Interpersonalni kontekst
- roditelj-dijete, braća, sestre, vršnjaci, učitelji,-
To su interakcije među pojedincima. Interakcija dijete-roditelj je od najvećeg značenja,
jer se smatra da je on najvažniji u određivanju normalnog odnosno poremećenog razvoja
i najdetaljnije je istražen. Odnosi s vršnjacima također imaju značajnu ulogu u
normalnom i poremećenom razvoju, ali se njihovo značenje priznaje tek nedavno.
4. Kontekst višeg reda
- obitelj, skupina, SES, društvo, kultura -
Varijable višeg reda čine skupine pojedinaca kad se promatraju kao cjelina. Istraživanje
obitelji je dovelo do postavljanja većeg broja hipoteza što se tiče razlika između
normalnog i poremećenog funkcioniranja. Ovdje spada i doprinos bande na delikventno
ponašanje i zlouporaba tvari. Kulturološke razlike , uloga socijalne klase i siromaštvo
imaju utjecaj na nastanak psihopatoloških fenomena.
5. Organski kontekst
- fiziološki procesi, geni -
To su različite karakteristike ljudskog tijela koje su od važnosti za razumijevanje
poremećenog razvoja-genetski materijal, čimbenici važni za strukturu i funkciju tijela,
posebno mozga, te čimbenici koji određuju temperament (urođene individulane razlike).
Organiski kontekst nije isto što i psihološka slika tj. doživljaj tijela-to spada
interpersonalnom sklopu. (npr. fantomski ud te teški oblik psihopatoloških fenomena koji
prate somatske sumanutosi – uvjerenje osobe da joj se crijeva pretvaraju u kamen).

INTERAKCIJE
Gore navedene kontekstne kategorije su u stalnim međusobnim interakcijama. Ovaj
model obuhvaća interakcije čimbenika u određenom vremenskom trenutku, kao i tijekom
vremena. Kontinuirane i progresivne interakcije među čimbenicima se nazivaju
transakcijski pristup. Kako se mijenja shvaćanje djetinjstva, tako se mijenja i shvaćanje
psihopatologije u dječjoj dobi. Zbog toga ne postoji konačan popis psihopatoloških
fenomena. Taj popis se mijenja i mijenjat će se zbog empirijskog napretka u profesiji, te
socijalnih pritisaka i vrijednosti koje se nalaze izvan profesije.

SPECIFIČNI MODELI PSIHOPATOLOGIJE DJEČJE DOBI

Gore prikazani model bi trebao biti opći i sveobuhvatan. Namijenjen je da bude sredstvo
pomoću kojeg će se organizirati ono što bi bila zbunjujuća skupina čimbenika koji su
idgovorni za određeni psihopatološki fenomen. Trenutačno postoji velik broj modela
psihopatologije dječje dobi. Neki imaju zajedničke dijelove, neki različite, a neki se
nadopunjuju.
Izraz „model“ je konstrukt podataka budući da sadrži malo preciznosti i objašnjavajuće
snage kakvu imaju modeli u prirodnim znanostima. Svaki model ima vlastite koncepte ,
izrečene specijaliziranim riječnikom, svoje pretpostavke o tome koji su čimbenici od
većeg značenja, vlastite poglede na stiologiju i liječenje. Model o psihopatološkim
fenomenima mora imati pragmatičnu funkciju da bude koristan profesionalcima koji se
bave razumijevanjem i liječenjem smetnji u dječjoj dobi.

MEDICINSKI MODEL
Medicinski model pripada organskom kontekstu. Danas je organski sklop mnogo blaži i
potkrijepljen većom masom empirijskih podataka. Sastoji se od 2 komponente: prva
uključuje etiološku hipotezu da su određeni psihopatološki fenomeni posljedica
organiskih smetnji, druga se bavi klasificiranjem i objašnjavanjem psihopatološkog
ponašanja na isti način kao u slučaju tjelesnih bolesti, znači kroz dijagnostičke entitete.

Organska etiologija
Popis psihopatoloških fenomena koji imaju moguću organsku osnovu je dugačak, jer
postoje dokazi da organski čimbenici imaju važnu ulogu kod određenih tipova
shizofrenije, depresije u odraslog dobi te određenih tipova mentalne retardacije i
shizofrenije u dječjoj dobi, kod autizma, određenih oblika acting-out ponašanja,
hiperaktivnosti, problema u učenju kod djece i sl. Npr depresija u odrasloj dobi može
imati kod mekih slučajeva organsku, a kod nekih psihogenu podlogu. Postoje 3 specifična
modela organske etiologije. Kod prvog su za pojavu datog psihopatološkog fenomena
odgovorni genetski čimbenici. Postoje čvrsti dokazi za naslijeđivanje određenih tipova
shizofrenije. Drugo područje se odnosi ma mačin kojim se genetska nenormalnost
prenosti . Ovo uključuje praćenje puta od gena do ponašanja i razumijevanje svih
elemenata koji su na tom putu uključeni. Treće se područje odnosi na stupanj nasljednosti
kod određenog psihopatološkog fenomena. Oni koji zastupaju krajnje stajalište drža da
geni per se određuju nenormalno ponašanje, umjereniji drže da se nasljeđuje samo
osjetljivost za određene psihopatološke fenomene (vulnerabilnost), dok stvarna pojava tih
fenomena ovisi o uvjetima okoline.
Biokemijski model nastoji otkriti biokemijska sredstva koja mogu pridonijeti etiologiji
psihopatoloških ponašanja. Shizofrenija je najproučavaniji poremećaj. Rascjep između
kemijskih zbivanja i ponašanje te gena i ponašanja je daleko od premoštenog.
Neurofiziološki model pretpostavlja da je nenormalno ponašanje posljedica naslijeđeih,
kongenitalnih ili stečenih patoloških promjena mozga. On se preklapa s genetskim i
biokemijskim modelom, ali uključuje i etiološke čimbenike poput intrauterinih bolesti,
prijevemenog rođenja ili traumatskih oštećenja mozga. U središte razumijevanja
psihopatoloških stanja stavlja fukcioniranje mozga.
Na najopćenitijoj razni medicinski model je samo dio većeg pothvata u traganju za
povezanošću ljudskog ponašanja i humane fiziologije. Organski konteskt je u interakciji s
inter- i intrapersonalnim kontekstima te je potrebno znanje i o ovim interakcijama
ukoliko se želi napredovati.
Medicinski model dijagnoze
Kako bi uoće mogli klasificirati psihopatološke fenomene prema medicinskom modelu
potrebno je utvrditi opće kriterije za uključivanje i iskuljučivanje. Analogija duševnog
zdravlja i bolesti sa tjelesnim zdravljem i bolesti. Ova analogije može biti pogrešna i ne
smatra se prihvatljivim principom. Klasifikacija autizma je zadovoljila ispitivanje
validnosti , dok one minimalnog moždanog oštećenja nije. Medicinski model je uvijek
sadržavao više nego jednu opisnu klasifikaciju . Razredi klasifikacije se nazivaju
dijegnozama, a to sa sobom nosi prognostičke i etiološke posljedice (uzmenirujuće).
Pretjerana generalizacija „klasifikacija=dijagnoza=organska etiologija“ je predmet spora
između psihijatara i psihologa. Postoji i pitanje termina simptom. Time se pretpostavlja
da postoji neki uzrok u podlozi koji ne mora biti organske prirode, može biti i psihološki.
Postoje dvije opasnosti medicinskog modela. Prvi je da će se klasifikacije koje se temelje
na medicinskom modelu koristiti kao sredstvo za postavljanje neopravdanih pretpostavki
o organskoj etiologiji, te da će doći do širenja rada psihijatara u područje smetnji dječje
dobi koji imaju malo ili nimalo dodirnih točaka s područjem. Drugi jest da će
nemedicinski orijentirani profesionalci i istraživači odbaciti ovakvu klasifikaciju zbog
„medicinskog modela“ te odbaciti i kliničku korisnost i empirijske vrijednosti.

BIHEVIORALNI MODEL
3 obilježja karakteriziraju bihevioralnu psihologiju:
1. Temeljne podatke za znanstvenu psihologiju daje ponašanje koje se može vidjeti.
Radikalniji teoretičari ograničuju psihologiju na odgovore organizma na vanjske
podražaje, isključujući sve mentalne i misaone čimbenike (misli, predodžbe, pamćenje,
nagoni). Umjereniji teoretičari prihvaćaju misaone koncepte uz dva uvjeta: da se mogu
bihevioralno definirati i da njihovo uvođenje potiče temeljne ciljeve predviđanja i
kontroliranja ponašanja.
2. Bihevioristi podupiru istraživanja koja se provode pod strogo kontroliranim uvjetima
(laboratorijski eksperiment je od osobite važnosti za utvrđivanje potrebnih i dostatnih
uvjeta za izazivanje ponašanja kojeg se istražiuje). Visoko se cijene mjerenja i
kvantifikacija.
3. Bihevioristi pretpostavljaju da ograničen broj principa učenja može objasniti različita
ponašanja kod čovjeka i životinja. Postoje i drugi čimbenici koji su značajni – genetski,
instinktivni, sazrijevanje, temperament, no stjecanje, održavanje, promjena ili uklanjanje
velikog broja ponašanja može se ispravno i jednostavno objasniti kroz principe učenja.
Principi učenja
3 temeljna principa učenja koji čine osnovu bihevioralnog pristupa su klasično
uvjetovanje, operantno uvjetovanje i oponašanje. Druga dva principa su se pokazala
korisna u objašnjavanju razvoja i gašenja psihopatološkog ponašanja. Jedna od posljedica
kažnjavanja je posebno zanimljiva za psihopatologiju. Jednom izložen averzivnom
podražaju, organizam ću u budućnosti pokušati izbjeći ponovno izlaganje – učenje
izbjegavanjem. Učenje izbjegavanjem je dvosjekli mač. Ono štiti organizam od ponovnog
doticaja s potencijalno štetnim okolnostima. No može dovesti i do nerealnog izbjegavanja
situacije nakon što one više nisu štetne. Izbjegavanje sprječava osobu da prihavti nova
ponašanja koja su odgovarajuća u promijenjenim okolnostima.
Neki se odgovori veoma rijetko pojavljuju ili se uopće ne pojavljuju. Tada se oni moraju
oblikovati potkrepljenjem uzastopnih aproksimacija do željenog odgovora. Oponašanje
uključuje učenje nogov ponašanje promatranjem i oponašanjem ponašanja druge osobe.

SOCIJALNO UČENJE I SOCIO-KOGNITIVNA TEORIJA

Tezu da se oponažanje tj. učenje po modelu treba dodati popisu temeljnih principa učenja
su podržali Miller i Dollard, te kansije Bandura i Walters. Bandrura smatra da
istraživanje prošlosti ne mora značiti povratak na mentalizam iz prošlosti, budući da se
ovakvi događaji mogu operacionalno definirati koristeći pojmove poticaja i posljedice.
Postojanje koncepta slike (npr „Zamislite da podižete teret“ te dolazi do mjerljivih
posljedica-promjene u mišićnom potencijalu u rukama) koja je odgovorna za promatrano
ponašanje bolja je nego isključivanje koncepta. Bandrua smatra kako vanjski događaji
utječu na ponašanje putem intermedijalnih kognitivnih procesa koji „dijelom određuju
koji će se vanjski događaji registrirati, kako će se doživjeti, hoće li imati kakvih
dugotrajnijih posljedica, kolika im je snaga i učinak te na koji će se način podaci koje oni
prenose organizirati za buduću uporabu.“
U početnih stadijima promatranje učinka vlastite aktivnosti omogućuje osobi da reagira
na odgovrajaući način u određenim situacijama (npr. dijete uči da će tučnjava biti
kažnjena), te se ponaša na određeni način. Osobe počnu procjenjivati mogu li oni na
zadovoljavajući način izveti neko ponašanje. Uvjerenost u uspjeh naziva se očekivanje
uspješnosti. Očekivanje uspješnosti utječe na započinjanje i održavanje ponašanja kojim
se riješavaju problemi. Ljudi se boje i izbjegavaju aktivnosti koje su iznad njihovih
sposobnosti, a ponašaju se samouvjereno u onim okolnostima u kojima se smatraju
sposobnim da ih riješe. Ovaj koncept potvrđuju i empirijski podaci.

Normalan i nenormalan razvoj

Smatraju kako su sva ponašanj podrvgnuta temeljnim principima učenja. Ponašanja se
mogu dijeliti u kategorije (npr. dojenačko, adolescentno) no bitno je otkriti način na koji
se principi učenja mogu primjeniti u objašnjavanju specifično odabranog ponašanja.
Razvojna dimenzija se uvodi kroz socijalne zahtjeve za promjenama ponašanja koja
odgovaraju dobi. (do predškolske dobi dijete nauči kontrolirati sfinkter, do kraja
adolescencije funkcionira neovisno o roditeljima). U drugim kulturama postoje drugačiji
zahtjevi i vremenski rasporedi. Neka djeca rastu uz iskustva za učenje koja povećavaju
njihove mogućnosti uspješne prilegodbe dok druga ne. Bihevioristi radije kažu
neprilagođeno nego nenormalno ponašanje kako bi se izbjegla sumnja u kvalitativno
različite razvojne ishode. Kulturološki determinizam postoji – ono što je u jednoj kulturi
prilagođenim u drugoj nije. Bihevioristi su skloni kvantifikaciji. Oni psihopatologiju
definiraju kao devijaciju učestalosti ili intenziteta ponašanja. Rossova dafinicija
psihopat. ponašanja, to je ponašanje koje odstupa od dogovornih i odgovarajućih
socijalnih normi po tome što se javlja s učestalošću ili intenzitetom koji autoritativne
osobe ocjenjuju kao previsok ili prenizak. Psihopatološki fenomeni se mogu grupirati
prema deficitu ili suvišku ponašanja. Kod deficita ponašanja, ponašanje se javlja s
manjom učestalošću ili intenzitetom od onoga koje se u dotičnom društvu očekuje, npr.
autizam, MR, teškoće u učenju, mladenačka delikvancija (deficit kontrole ponašanja).
Kod suviška ponašanja, ponašanje se javlja s višestrukom učestalošću ili intenzitetom
koji se smatra prilagođenim u društvu, npr. hiperaktivno, kompulzivno dijete, anksiozno
dijete (neprestano je prstravljeno stvarnim ili umišljenim opasnostima).
Priznaju se i drugačije vrste devijacija-prikladnost odnosa podražaja i odgovora. Kod
neprikladne kontrole podražaja dolazi do pojave odgovora u odsutnosti prikladnog
podražaja ili podražaj ne izaziva prikladan odgovor (npr. sumanutost psihotičnog dječaka
da će mu terapeut odgristi glavu , ako uđe u ordinaciju). Bihevioristi sz opisali
tradicionalne psihopatološke fenomene pomoću principa učenja. Fobije – primjer
neprilagođenog izbjegavajućeg ponašanja , depresija – posljedica gašenja, kod kojeg su
izostala značajnija pozitivna potkrepljenja, autizam – može biti posljedica nesposobnosti
roditelja da steknu vrijednost sekundarnog potkrepljivača.
Bihevioralne terapije
Lječidbene tehnike, koje su se učvrstile u kliničkoj praksi i nastale su unutar
bihevioralnog pokreta.

PSIHODINAMSKI MODEL
Zanimanje za otkrivanje dinamike – temeljnih motiva, osnovnih pokretača – ljudskog
ponašanja.
Strukturalna teorija
Freud je prikazao tripartitnu odrganizaciju ljudske prihe – id, ego i superego. Dojenče je
stvorenje kod kojeg dominira iz, kojeg jednimo zanima smanjivanje napetosti koju
stvaraju fiziološke potrebe, i to bez sposobnosti odgađanja i bez svijesti o realnim
zbivanjima koji vladaju u svijetu u koji je dojenče netom došlo. Ego se stvara zbog idove
potrebe za maksimalnom gratifikacijom. Ego čine percepcija, pomćenje i shvaćanje koje
mu omogućuje pronaći realne načine zadovoljenja oda. Ego funkcionira po principu
realnosti. Ego se počinje javljati u dobi od 6 mjeseci, a superego se javlja u dobi oko 5 do
6 godina. Superego je savjest, apsolutistička i neumoljiva.
Psihoseksulna teorija
Prema Freudovoj psihoseks. Teoriji smatra se da cijeli život postoji erotizirana intimnost,
pri čemu je seksualnost odraslih samo kulminacija procesa koji počinje u najranijoj
dojenačkoj dobi. Naša tijela su oblikovana da podraživanje određenih područja izaziva
jaku ugodu. Jednom kad se ona iskusi, zauvijek postoje nagoni da se postigne maksimum
tjelesne ugode koje će društvo dopustiti. Freud je pretpostavio da postoji neminovno
kretanje kod kojeg su usta, anus te genitalije dominirajući izvor ugode.
Tri stadija psihoseksualnog razvoja – oralni, analni, falusni. Oni su pravi stadiji jer je
njhov vremenski slijed nepromjenjiv i svaki predstavlja kvalitativnu promjenu ličnosti.
Edipov kompleks je vrhunac psihoseksualnih stadija i događa se pri kraju predškolske
dobi. U normalnom razvoju se mogu naći rezidue prethodnih stadija – fiksacije. U iralnoj
fazi se stvara emocionalna privrženost tj. prvi objektni odnos. Na primitivnoj razini biti
voljen i biti nahranjen ostaju zauvijek izjednačeni. Normalnu fiksaciju čine ugoda u
sisanju bombona, žvakaćih guma, ljubljenje.
U analnoj fazi trčkaralo postiže erotske gratifikacije zadržavanjem ili ispuštanjem fecesa
ili dodirivanjem anusa. Normalna rezidua analne faze je kult točnosti. Opčinjenost blatom
ili glinom u predškolskoj dobi proizlazi iz ranijeg zanimanja za feces. Za nečije
ponašanje kažemo da je „čisto“ ili „prljavo“.
U falusnoj fazi je vrhunac masturbacije i zanimanja za anatomske razlike, postoji želja za
promatranjem, pokazivanjem. Normalne rezidue su trajan interes za ljudsko tijelo,
seksualne tehnike i snošaj. Želja za pokazivanjem ukazuje na falusnu fazu (mišićavi
muškarci, glumice, znanstvenici koji nastoje zapanjiti znanstveni svijet, patnici koji kažu
da nitsko nikda nije doživio takvu patnju kao oni).
Freud je tvrdio kako je kastracijska anksioznost neizbježna, čak i kraj najdobrohotnijeg
oca jer ona proizlazi iz samog djeteta. Projekcija njegova neprijateljstva je ono što čini
kastracijsku anksioznost neminovnom. Najčešći način razrješavanja Edipovog kompleksa
jest identifikacija sa snažnim ocem. Dječakove veze prema majci tada postavljaju osnovu
za njegove buduće heteroseksualne težnje. Ako je odnos pozitivan-na nesvjesnoj razini će
ga pokušati uspostaviti u odrasloj dobi, ako je negativan privlačne će mu biti drugačije
vrste odnosa. Strah od tjelesne ozljede, operacija ili energičnih kontektnih sportova, kao i
negativan stav prema natjecanju s istospolnim vršnjacima mogu predstavljati razidue
kastracijske anksioznosti.
Školsko doba je razdoblje smanjene seksualne aktivnosti. Seksualnost u odrasloj dobi je
posljedica psihoseksualnog razvoja. Idiosinkratske reakcij ugode, ravnodušnosti ili
gađenja za pojedine aspekte predigre imaju korijene u odgovarajućim iskustvima tijekom
prvih triju stadija. Seksualne preverzije nastaju kad dijelovi predigre postaju ciljevi sami
za sebe, npr. ekshibicionizam-neodoljiva želja za pokazivanjem vlastitih genitalija na
javnom mjestu, voajerizam. Oba fenomena su posljedica nesposobnosti prerastanja
falusne faze.
Zrela seksualnost je i psihološki doseg. Iz oralnog dolazi potreba za (i sposobnost ua
pružanje) brižne skrbi, uvjerenje da će partner biti tu kad bude trebalo, analno razdoblje
dolazi sposobnost za svladavanjem različitih područja odgovornosti odrasle osobe i
donošenja odluka (npr. na što će se potrošiti novac), iz falusnog razdoblja dolazi ponos na
postignuća na koja će biti ponosan i partner. Psihološki odnos je nezreo ako bilo koja od
ranih psihoseksualnih faza postaje cilj sama za sebe (npr. osoba koja jednostavno želi
publiku koja će joj se diviti zbog stvarnih ili umišljenih dostignuća). Psihoseksulana
teorija drži da je seksualna zrelost tek slučajno u vezi sa seksualnim aktivnostima. Zrelost
je pitanje psiholoških kvaliteta koje osoba donosi u seksualno iskustvo i intimnost.
Psihopatologija
Normalnost i psihopatologija su izmješani. Razlika je kvanitativna, a ne kvalitativna. To
je pitanje neravnoteže između ida, ega i superega. Ako je id iznimno snažan posljedica je
impulzivno agresivno ili seksualno ponašanje, a ako je superego snažan dijete je mučeno
osjećajem krivnje već i za najmanje prekršaje. Pretjerana fiskacija predstavlja temelje za
psihološke smetnje, jer sprečava daljnji razvoj ili povećava vjerojatnost da će se dijete
vratiti na raniji stadij. Što je jča fiskacija, dijete je sklonije regresiji. Prekomjerna
fiksacija može biti posljedica ili nedostatnih libidinalnih gratifikacija (nedostatna ljubav
tijekom oralnog razdoblja) ili pretjerane gratifikacije (pretjerano brižna majka tijekom
edipovske faze). Općenito, što je ranija fiksacija, teža će biti psihopatologija. Svaki stadij
stvara određenu vrstu smetnji. Oralni stadij – psihoze, analni – opsesivno-kompulzivni ,
falusni – histerične i fobične smetnje
Kao razvojna terija psihopatologije, psihodinamski model nije sličan nijednom drugom.
On je mentalistički, izveden zaključivanjem, pun nepredvidivih okolnosti, manjka mu
bihevioralna jasnoća i provjerljivost. U općoj znanstvenoj zajednici se za velik broj
psihodinamskih koncepata drži da su točne: Psihopatološki fenomeni u odrasloj dobi
imaju korijene u ranom djetinjstvu, anksioznost se može shvatiti kao anticipacija boli i da
obrambeni mehanizmi služe da ju ublaže, rana savjest je ustvari internalizacija
roditeljskih vrijednosti putem identifikcije, savjest dojenčeta je neograničena i
kažnjavajuća, frustracija je jedan od uvjeta koji dovodi do agresije, na ponašanje utječu
ideje i poticaji koji su nesvjesni, u prvih 8 godina postoji kognitivni napredak od
iracionalnog do racionalnog mišljenja, odgovarajuća majčina skrb tijekom dojenačke
dobi je bitna za kasniji razvoj zdrave osobe, seksualnoj je prisutna tijekom dječje dobi.
Kasniji razvoj
Početni je naglasak na pojedinačnoj traumi kao podrijetlu neuroze kasnije stavljen na
razmatranje složenih intra i inetrpersonalnih čimbenika. U novije vrijeme je interes
premješten na interpersonalni kontekst objektnih odnosa i afektivne veze koja se stvara
među osobama.
Psihologija selfa
Prema Kohutu dobro razvijeni self osobi daje svjesno razumijevanje tko i što je ona,
dajući smisao i smjer ponašanju. Self ima 2 osnovne potrebe:
- Potreba da bude ozrcaljeno se očituje u potrebi djeteta da se njegova očitovanja i
proizvodi prepoznaju i da im se divi. Najvažnija osoba za zrcaljenje jest majka.
- Potreba za idealizacijom se očituje kao djetetovo divljenje i identifikacija sa
snažnom odraslom osobom. Rano iskustvo idealizacije je preteča ciljeca.
Najvažnija osoba za idealizaciju je otac.
Jezgra self-a se poljavljuje tijekom 2 godine života. Ona je bi polarna, sadrži preteče
ambicija na jednom i preteče ciljeva na drugom kraju. Majka koja je uspješno zrcalila i
otac koji se postavio kao osoba za idealizaciju stvorit će autonomnu osobu sa
samopoštovanjem i samouvjerenošću koje razvija svoje talente i vještine koji su u služni
ciljeva i ambicije. Ako roditelji na služe svojim funkcijama poticanja razvitka (ako se
preopterećeni, neprijateljski, namećući) mogu se razviti narcistični poremećaji ličnosti ili
poremećaji s narcističnim ponašanjem. Kod poremećaja ličnosti postoji premalo poticani
self koji je posljedica nedostatka odgovora od strane roditelja. Takve će osoba učiniti sve
što mogu da stvora uzbuđenje i obrane se od osjećaja umrtvljenosti. Pretjerano poticani
self, koji je posljedica prekomjerne pažnje roditelja, srami se kreativnih i vodećih
aktivnosti zbog straha da će bit preplavljen nerealnim fantazijama veličine. Kod
poremećaja ponašanja se radi o osobi koja čezna za divljenjem i pažnjom-osoba gladna
zrcaljenja. Osoba gladna idela je nezasitna u potrazi za drugima koji će joj se diviti.
Ovi oblici mogu i ne moraju biti prohopatološki. Kohut drži da određene ljude sa
shizofrenijom i graničnim stanjima možemo najbolje razumijeti unutar okvira self
psihologije.

KOGNITIVNI MODELI
Strogo uzevši, ne postoji kognitivni model psihopatologije dječje dobi. Nije bio pokušaja
da se povežu svi važni aspekti piagetijanske teorije sa psihopatološkim mišljenjem i
ponašanjem u dječjoj dobi. Trenutačna situacija stoga podsječa na mozaik nego na
sveobuhvatno oblikovani sustav.
Opće napomene
Novorođenče ne zna ništa o svijetu u koji je došlo. Sve što zna jest nizi osjeta koji
doživljava. Dojenče mora naučiti razlikovati doživljaje koji čine „mene“ od onih koji
čine „ne-mene“, i mora naučiti razlikovati predmete od ljudi. Kognitivni razvoj nije samo
jednostavno nakupljanje sve većeg broja točnih informacija do sveobuhvatnog
razumijevanja selfa i okoline. Početno razumijevanje je pogrešno i mora se ispraviti
prema iskustvu, a takvi ispravci se višekratno prepravljaju dok se ne postigne ispravno
shvaćanje realnosti. Netočna razumijevanja sadrže klice psihopatološkog stoga je važno
da dijete ostane otvoreno za razvoj.
Piagetova teorija stadija
Ponovite stadije iz Vaste, ne da mi se pisati to...bitne stvarčice ću napisati
Trčkaralo shvaća da je ono samo jedno od mnogobrojnih predmeta na svijetu-korak
prema odvajanju ja od ne ja.
Predškolsko dijete vjeruje doslovno onome što vidi.
RAZVOJNA PSIHOPATOLOGIJA
Razvojna psihopatologija ima dva temeljna zahtjeva – empirijski i koncepcijski.
Empirijski – moraju se opisati preteče, karakteristične informacije i posljedični rijek
psihopatoloških fenomena, sa ili bez intervencija.
Koncepcijski – mora se objasniti odnos između normalnog i psihopatološkog razvoja.
Najopćenitija pretpostavka kaže kako postoji zajednička karakteristika svakog razvoja te
da se isti principi mogu primjeniti za njegove normalne i nenormalne tijekove. Najviše
psihoanalitički i bihevioralni modeli mogu zadovoljiti ova dva zahtjeva.
Psihopatološki fenomeni su normalan razvoj koji je krenuo krivim putem. Definicija je
dovoljno općenita da obuhvati velik broj osebujnih modela.
Multideterminiranost i interakcije
Razvojna psihologija potkrepljuje 2 popularne ideje o etiologiji. Prva je da je traganje za
uzrokom (npr. maloljetnička delikvencija kao posljedica zanemarivanja) previše
pojednostavljena i površna. Psihopatolopški fenomeni imaju brojne uzroke, ti uzroci
djeluju jedan na drugoga i mijenjaju se tokom vremena. Npr. čimbenik najvišeg rizika u
interpersonalnom kontesktu može i ne mora dovesti do psihopatologije, ovisno o tome što
se događa u interpersonalnom kontesktu i ovisno o stadiju razvoja. Sve smetnje sz multi
determinirane. Prečesta mulitideterminiranost dovodi tek do jednostavnog redanja
pridonosnih čimbenika. Ti se čimbenici stoga moraju intergirati u neku vrstu smislenog
modela. Ova integrecija može biti statistička ili konceptualna. Model međusobnih odnosa
ne znači da svaki čimbenik ili kontekst daje značajan doprinos etiologiji.
Multideterminizam ima svoj analog u interakcijama u interpersonalnoj sferi po tome što
zamjenjuje model po kojem smjer utjecaja ide jedino od roditelja na dijete. On smatra
dijete samo pasivnim primateljem ponašanja roditelja. No upravo je suprotno, djeca
imaju svoje vlastite želje i ciljeve i brzo nauče tehnike kako ih ostvariti. Postoje ipak
dokazi da je djetetov doprinos tjelesnom zlostavljanju manji od onoga roditelja.
Razvojni putovi (trajektorije ili razvojni tijekovi)
Prvo pitanje kod stvaranja putova: U kojem trenutku i zbog čega razvoj kreće tijekom
koji nije normalan? No, ne postaju sve djeca pod rizikom i promijenjena. Treba uzeti u
obzir čimbenike koji čine djecu osjetljivom na rizike kao i čimbenike koji ih štite od
rizika. U onim slučajevima u kojima rizik i osjetljivost nadvladaju zaštitine čimbenike
pitanje je – kako ova prva dva čimbenika djeluju tijekom vremena i kako dovode do
potpuno razvijene psihopatologije? Ucrtavanje razvojnih putova znači razumijevanje
čimbenika koji dovode do povlačenja kao i do perzistiranja psihopatoloških fenomena.
Konačni cilje je dobivene podatke protumačiti pomoću razvojnih principa, te shvatiti
mehanizme i procese koji su odgovorni za prelazak djeteta iz jednog stadija u sljedeći
tijekom razvoja specifične bolesti.
Utječu li i na koji način tradicionalni demografski podaci (spol, SES, inteligencija...)?
Postoje dokazi da djeca koja razviju delikvenciju s kasnijim početkom (13 god) nisu više
antisocijalna od druge zdrave djece, dok djeca koja imaju rani početak (7 god) imaju i
veće smenje (hiperakivna su). Većina osobe napreduje nepromjenjivim redom, kako se
dolazi do više stepenice sve je manji broj zahvaćenih, no oni koji dosegnu viši stupanj
zadržavaju ponašanja karakteristična za ranije stadije i sve su više pogođena
psihopatologijom. Ovi putevi vode do komorbiditeta=istodobna pojava dva
psihopatološka fenomena. (npr. depresija i anksioznost, poremećaji ophođenja i
hiperaktivnost).
Klinička primjena razvojnih puteva što se tiče prevencije i liječenja je očita. Što više
naučimo o ranim čimbenicima rizika, bolje ćemo oblikovati učinkovite preventivne
programe. Razvojni putevi su više od jednostavnog opisivanja sličnih ponašanja.
(Nesocijalizirano agresivno ponašanje u dječjoj dobi ne dovodi samo do anisocijalnog
acting outa u odraslog dobi, već također i do alkoholizma i shizofrenije). U nekim
slučajevima,promjene u ponašanju uključuju transformaciju. To znači da postoji
kontinuitet što se tiče psihološkog koncepta, dok su ponašajne manifestacije ovog
koncepta promjenjive tijekom vremena. (nesigurno vezano dojenče je pretjerano vezano
uz majku, a kasnije uz odgojitelja).
Rizik, osjetljivost i zaštitni čimbenici
Rizik predstavlja svako stanje ili okolnosti koje povećavaju vjerojatnost da se razvije
određeni psihopatološki fenomen. Premda nema sveobuhvatnog popisa čimbenika rizika
koji bi svi prihvatili oni se javljaju u svim kontekstima. U organskom kontesktu-oštećenje
pri porodu, neurološko oštećenje, neadekvatna prehrana. U interpersonalnom kontekstu-
roditeljsko zanemarivanje ili zlostavljanje, slabi odnosi sa vršnjacima. U kontesktu višeg
reda – siromaštvo. U intrapersonalnom-niska inteligencija, nisko samopoštovanje, slaba
kontrola. Pojedinačni rizici imaju ograničenu prediktivnu vrijednost, kumulativni učinak
imaju mnogobrojni rizici. Utjecaj rizika na smetnje je neposredan. Osjetljivost označava
čimbenike koji pojačavaju odgovor na rizik. Rutter ospiuje veći broj tih čimbenika – spol
(kod dječaka je stopa poremećaja viša nego kod djevojčica, kod svađa roditelja),
temperament (djeca koju je teško njegovati postaju meta roditeljske razdražljivosti). Ta
lista uključuje odsutnost dobrih odnosa s oba roditelja u slučaju roditeljskih svađa, slabu
sposobost planiranja i nedostatak pozitivnih školskih iskustava u slučaju djevojčica
odgajanih u institucijama. Sva djeca koja su pod rizikom ne razviju smetnje te je stoga
cilj otkriti zaštitne čimbenike koji potiču ili održavaju zdrav razvoj. Npr. postojanje
brižnog, pouzdanog roditelja u prisutnosti tri ili više čimbenika umanjuje stopu
problematičnog ponašanja sa 75% na 25%. „Elastična djeca“ djeca dobro prilagođena
unatoč visokom riziku za poremećeno ponašanje. Istraživanja „elastične djece“ pokazuju
da poticajno djeluju dobra i stabilna skrb, u starije djece pozitivan odnos sa starijom
osobom, ako su dobri učenici i lako rješavaju probleme, ako su uspješna u određenim
područjima (po vlastitom sudu ili sudu drugih). Mehanizmi koji posreduju u zaštitnim
procesima: smanjenje učinka rizika, smanjenje negativne lančane reakcije, poticanje
samopoštovanja i učinkovitosti, otvorenost za povoljne prilike. Dječji psiholog mora
poznavati patogene čimbenike, jednako kao i prosuditi pozitivne čimbenike(vještine ili
sposobnosti koje dijete ima, djeda koji će dijete podržati, suportivog trenera ili učitelja,
organizacija mladih u zajednici).
Dvije vrste rizika
Razvojna psihopatologija pokriva šire područje, a ne samo djecu koja su psihopatološki
promijenjena. Među problematičnim ponašanjima se nalaze fizičko i seksualno
zlostavljanje, nesuglašavanje s medicinskim postupcima i teškoće kulturalizacije. Ova
djeca se nalaze između problema normalnog razvoja (neposlošno trčkaralo, obijesni
adolescent) i psihopatoloških poremećaja. Ona doživljavaju više od normalne količine
stressa i njihovo je ponašanje promijenjeno i zahtijeva pažnju profesioonalaca. Postoje 2
vrste rizika: prva uključuje djecu koja su pod rizikom za razvoj jednog ili više
psihopatoloških fenomena, druga uključuje djecu koja su pod rizikom za razvoj
problematičnog ponašanja koje je dosta izraženo. Ne postoji općeprihvaćeni popis rizika
za problematično ponašanje. Navest ćemo neke: djec s kroničnim bolestima i oštećenjem
mozga, djeca s kojom se loše postupa i ona razvedenih roditelja, adolescenti s
homoseksualnim identitetom, djeca etničkih manjina. Postojanje rizika za problematično
ponašanje može se i ne mora preklapati a rizicima za psihopatološke fenomene. U slučaju
tjelesne bolesti je malo, u slučaju lošeg postupanja s djecom je veće.
Multikulturalni pristup
Kulturalna pozadina je čimbenik višeg reda koji u značajnoj mjeri utječe na inter,
intrepersonalni i organski kontekst, kao i na rizik za postanak smetnji i samu definiciju
psihopatoloških fenomena. Glavni poticaj za uključivanje različitih kultura su bile
promjene u samom društvu.

NEKOLIKO NAPOMENA O METODOLOGIJI

5 „vrijednih običaja“ u kliničkoj psihologiji (Mehl):
- deskriptivna klinička psihologija
- psihometrijska prosudba
- genetika ponašanja
- promjena ponašanja (sa odličnom tehničkom vrijednošću)
- psihoanalitička teorija (nenadmašno budi zanimanje)
Oni će opsati dugo nakon što se izgube današnji modeli.
NATURALISTIČKA TRADICIJA
Oko kliničara
Čistu naturalističku tradiciju provode osobe s okom kliničara. Ono zahtijeva brižno i
pažljivo promatranje uz pokušaje maksimalnog razumijevanja. Ono mora ići uz
konceptualizirajući um. Naturalističko promatranje služi za opisivanje i razumijevanje
ponašanja koje se spontano pojavljuje. To je istraživanje u prirodnu okružju ekologijom
(Bronfenbrenner). Ona povećava vjerojatnost dobivanja ekološki valjanih podatak i
uočavanja brojnih čimbenika koji mogu biti odgovorni za takvo ponašanje.
Objektivni postupci
Imju dvije prednosti – pouzdanost se može točno utvrditi i mogu ih koristiti svi članosvi
znanstvenog svijeta. Rutter je vrhunski stručnjak za testiranje hipoteza putem objektivnih
mjerenja različitih spontano pojavljujućih događaja.
Laboratorijska tradicija
Primjeri kontroliranih istraživanja. MR nije sinonim za usporeno učenje već može biti
barem dijelom posljedica nemogućnosti stvaranja odgovarajućih hipoteza za učenje ili
pamćenje, tj. nesposobnost korištenja učinkovitih strategija čak i kad su one prisutne.
Kao popratni čimbenik autizma javlja se teškoća obrade podatak po nekom modelu i
nemogućnost oponašanja. Hiperasktivnost je posljedica smetnji u održavanju pažnje.
Izdvojen je čimbenik impulzivnosti koji hiperaktivnoj djeci onemogućuje da se zaustave,
pogledaju, poslušaju i promisle. Potencijalni nedostaci- pojačavanje kontrole može
dovesti do netočnih podataka, niska ekološka valjanost , bez paradigme realnosti. Lab.
Istraživanja imaju visoke vrijednosti objektivnosti i kontrole.