BAHAGIAN TEKNOLOGI PENDIDIKAN NEGERI PERAK,

JALAN TAWAS BARU UTARA, Telefon : 605-2924933

TASEK DAMAI, Fax : 605-2924115
30010 IPOH, E-mail : pspnprk@moe.edu.my
PERAK DARUL RIDZUAN H/Page : http://pspnperak.edu.my

No. Fail Peribadi :

BORANG PERMOHONAN UNTUK BERKHIDMAT

DI BAHAGIAN TEKNOLOGI PENDIDIKAN NEGERI / PUSAT KEGIATAN GURU
NEGERI PERAK

JAWATAN YANG
DIPOHON

GAMBAR
TEMPAT UKURAN
BERTUGAS PASPORT
DIPOHON

A. MAKLUMAT PERIBADI
1. Nama :

( HURUF BESAR)

2. No. KPT : 3. No. KP

4. Tarikh Lahir 5. Umur Tahun Bulan

6. Jantina : L P 7. Tempat Lahir :

8. Kaum / Bangsa : Melayu Cina India Lain-lain

9. Taraf Perkahwinan Bujang Berkahwin Duda/Janda

10. Alamat Tempat Tinggal Sekarang:

Poskod Bandar

Telefon - H/P -

11. Alamat Tempat Bertugas Sekarang:

Poskod Bandar

Telefon - H/P -
1
12. Nama Suami / Isteri ( Jika Berkahwin)

14. Jawatan ( Jika Bekerja)

13. Alamat Tempat Bertugas Suami/Isteri: ( Jika Suami / Isteri Bekerja )

Poskod Bandar

Telefon P - R -

B. KELAYAKAN

14. Akademaik SPM/MCE/STPM/HSC Tahun

14. Ikhtisas Tahun

Pengkhususan

15. Diploma Tahun

Pengkhususan

16. Ijazah Pertama Tahun

Pengkhususan

17. Sarjana Tahun

Pengkhususan

18. Lain-Lain Tahun

Pengkhususan

19. Kemahiran Khusus Anda Sekarang.

Pengkhusunan

20. Kursus –kursus Profesional yang pernah diikuti

Bil. Kursus Penganjur Tempat Tarikh

2
C. MAKLUMAT PERKHIDMATAN

21. Nama Perkhidmatan :

 

22. Nama Jawatann :

23. Tarikh Lantikan Pertama : / /

24. Tarikh Disahkan Dalam Jawatan : / /

 

22. Jawatan Sekarang :

23. Tarikh Lantikan Jawatan Sekarang : / /

24. Tarikh Disahkan Dalam Jawatan : / /

 
 
 
 

D. KURSUS –KURSUS PROFESIONAL YANG PERNAH DIIKUTI

Tempoh
Bil. Tempat Bertugas Jawatan
Dari Hingga

( Sertakan lampiran jika ruang tidak mencukupi) 
 
 
 
 
 

E. KONVENSYEN / SEMINAR YANG PERNAH DIHADIRI

Bil. Tajuk Penganjur Tempat Tarikh

( Sertakan lampiran jika ruang tidak mencukupi) 
 
 
 
 

3 

 
 PENERBITAN / KERTAS KERJA ILMIAH / PENULISAN YANG PERNAH
F.
DITERBITKAN.
Bil. Tajuk Tempat Tarikh

( Sertakan lampiran jika ruang tidak mencukupi) 
 
G. PENGETAHUAN PENGGUNAAN KOMPUTER
Tahap Kemahiran
Bil. Jenis Aplikasi / Program / Bidang
Awalan Sederhana Tinggi

( Sertakan lampiran jika ruang tidak mencukupi) 
 
H. SEBAB ANDA MEMOHON JAWATAN INI

 
SILA NAMAKAN SEORANG YANG BOLEH DIRUJUK UNTUK PENGESAHAN
H.
MAKLUMAT DI ATAS ( BUKAN AHLI KELUARGA ATAU SEDARA MARA)
Nama :

Jawatan Profesional :

Alamat Tempat Kerja :

No. Telefon :
 
 
 

4 

 
H. PENGAKUAN PEMOHON
Saya mengaku bahawa keterangan dan maklumat yang dinyatakan dalam boring permohonan ini
adalah tepat dan benar.

Tarikh : / / Tandatangan

 
H. ULASAN / SOKONGAN KETUA JABATAN / PENGETUA / GURU BESAR

Tarikh : Tandatangan :

Nama :

Cop Jawatan
 
ULASAN / SOKONGAN KETUA BAHAGIAN / PEGAWAI PELAJARAN DAERAH /
H.
PENGARAH PELAJARAN NEGERI

Tarikh : Tandatangan :

Nama :

Cop Jawatan
 
• Potong yang mana tidak berkenaan 
• Salinan sijil yang dilampirkan hendaklah disahkan. 
 
 
 
UNTUK KEGUNAAN BAHAGIAN TEKNOLOGI PENDIDIKAN NEGERI
Tandatangan
Tarikh Terima : Ulasan : Tindakan :
Nama dan Cop

5 

 
 BAHAGIAN TEKNOLOGI PENDIDIKAN NEGERI PERAK,
JALAN TAWAS BARU UTARA, Telefon : 605-2924933
TASEK DAMAI, Fax : 605-2924115
30010 IPOH, E-mail : pspnprk@moe.edu.my
PERAK DARUL RIDZUAN H/Page : http://pspnperak.edu.my

BORANG PENCALONAN
GURU PENYELARAS BESTARI.
A. MAKLUMAT SEKOLAH
1. Nama Sekolah :

2. Alamat Sekolah :

Poskod : Bandar:

Kod Sekolah : Telefon : -

B. MAKLUMAT PERIBADI GURU YANG DICALONKAN.

1. Nama :

2. No. Fail Peribadi :

3. Jantina : L P 4. Tarikh Lahir : / /

5. Kaum / Bangsa : Melayu Cina India Lain-lain

6. Umur tahun 7. No. KPT : - -

8. Kategori Jawatan :

9. Tarikh Lantikan Pertama : / /

10. Tarikh Sah Dalam Jawatan : / /

11. Bilangan Tahun Berkhidmat : tahun

12. Alamat Tempat Tinggal Sekarang:

Poskod : Bandar :

13. No. Telefon : Pej. -

H/P -

14. Email:
C. KELULUSAN DAN PENGALAMAN KURSUS BERKAITAN TEKNOLOGI
MAKLUMAT DAN KOMUNIKASI / KOMPUTER
1. Kelulusan Akedemik :

Sekolah :

2. Kelulusan Ikhtisas:

Institiusi :

2. Kelulusan Professional:

Institiusi :

3. Pengalaman sebagai Guru Penyelaras Makmal / Pusat Akses Sekolah / Tahun

Bidang Berkaitan ICT:
Nyatakan Jawatan :

Kursus berkaitan Teknologi Maklumat dan Komunikasi / Komputer yang telah dihadiri
4.
(senaraikan).

4.1 Tahun :

4.2 Tahun :

4.3 Tahun :

4.4 Tahun :

4.5 Tahun :

4.6 Tahun :

Saya mengesahkan bahawa maklumat di atas adalah benar.

Cop Rasmi :
Tandatangan
Pengetua/Guru Besar
Tarikh :

“Teknologi untuk pendidikan bestari”

 BAHAGIAN TEKNOLOGI PENDIDIKAN NEGERI PERAK,
JALAN TAWAS BARU UTARA, Telefon : 605-2924933
TASEK DAMAI, Fax : 605-2924115
30010 IPOH, E-mail : pspnprk@moe.edu.my
PERAK DARUL RIDZUAN H/Page : http://pspnperak.edu.my

BORANG PENCALONAN
GURU PERPUSTAKAAN DAN MEDIA (PENYELARAS PSS).
A. MAKLUMAT SEKOLAH
1. Nama Sekolah :

2. Alamat Sekolah :

Poskod : Bandar:

Kod Sekolah : Telefon : -

B. MAKLUMAT PERIBADI GURU YANG DICALONKAN.

1. Nama :

2. No. Fail Peribadi :

3. Jantina : L P 4. Tarikh Lahir : / /

5. Kaum / Bangsa : Melayu Cina India Lain-lain

6. Umur tahun 7. No. KPT : - -

8. Kategori Jawatan :

9. Tarikh Lantikan Pertama : / /

10. Tarikh Sah Dalam Jawatan : / /

11. Bilangan Tahun Berkhidmat : tahun

12. Alamat Tempat Tinggal Sekarang:

Poskod : Bandar :

13. No. Telefon : Pej. -

H/P -

14. Email:
C. KELULUSAN DAN PENGALAMAN KURSUS BERKAITAN PUSAT SUMBER
SEKOLAH.
1. Kelulusan Akedemik :

Sekolah :

2. Kelulusan Ikhtisas:

Institiusi :

2. Kelulusan Professional:

Institiusi :

3. Pengalaman sebagai Guru Pusat Sumber Sekolah / Guru Nilam / Tahun

Bidang Berkaitan PSS:
Nyatakan Jawatan :

4. Kursus berkaitan Pusat Sumber Sekolah / Perpustakaan yang telah dihadiri (senaraikan).

4.1 Tahun :

4.2 Tahun :

4.3 Tahun :

4.4 Tahun :

4.5 Tahun :

4.6 Tahun :

Saya mengesahkan bahawa maklumat di atas adalah benar.

Cop Rasmi :
Tandatangan
Pengetua/Guru Besar
Tarikh :

“Teknologi untuk pendidikan bestari”