BAHAGIAN TEKNOLOGI PENDIDIKAN NEGERI PERAK

JALAN TAWAS BARU UTARA,

TASEK DAMAI,
30010 IPOH, PERAK

BORANG PENCALONAN
GURU PERPUSTAKAAN DAN MEDIA (PENYELARAS PSS)

A. MAKLUMAT SEKOLAH
1. Nama Sekolah :

2. Alamat Sekolah :

Poskod Bandar

Kod Sekolah : Telefon : -

B. MAKLUMAT PERIBADI
1. Nama :

2. No. Fail Peribadi :

3. Jantina : L P 4. Tarikh Lahir : / /

5. Kaum / Bangsa : Melayu Cina India Lain-lain

6. Umur tahun 7. No. KPT : - -

8. Kategori Jawatan :

9. Tarikh Lantikan Pertama : / /

10. Tarikh Sah Dalam Jawatan : / /

11. Lama Berkhidmat : tahun

12. Alamat Tempat Tinggal Sekarang:

Poskod Bandar
13. No. Telefon : Pej. -

H/P -
C. KELULUSAN DAN PENGALAMAN KURSUS BERKAITAN PUSAT SUMBER
SEKOLAH
1. Kelulusan Akedemik :

2. Kelulusan Ikhtisas:

3. Pengalaman sebagai Guru Pusat Sumber Sekolah : tahun

4. Kursus Pusat Sumber Sekolah yang telah dihadiri (senaraikan)

4.1

4.2

4.3

4.4

4.5

4.6

Saya mengesahkan bahawa maklumat di atas adalah benar.

Tandatangan dan cop Pengetua/Guru Besar Tarikh : ………………………

Taja
BAHAGIAN TEKNOLOGI PENDIDIKAN NEGERI PERAK
JALAN TAWAS BARU UTARA,
TASEK DAMAI,
30010 IPOH, PERAK