BORANG PERMOHONAN

Tkn/Tahun
T1:
PROGRAM ASRAMA MALAYSIA BAHAGIAN PENGURUSAN SEKOLAH HARIAN

T4: KEMENTERIAN PENDIDIKAN MALAYSIA Kementerian Pendidikan Malaysia

Aras 3 & 4, Blok E2 Kompleks E
Pusat Pentadbiran Kerajaan Persekutuan
SYARAT – SYARAT PERMOHONAN 62604 Wilayah Persekutuan Putrajaya
1. Terbuka kepada semua WARGANEGARA MALAYSIA yang akan ke tingkatan Tel : 03-88849432 Faks : 88849342
1 atau 4 sahaja.
2. Pendapatan keluarga pada tahap rendah atau sederhana. SILA TANDAKAN PILIHAN AMal
3. Aktif dalam kokurikulum dan sukan. 2 Pilihan Sahaja : Pertama(1) & Kedua(2)
4. Pencalonan dibuat oleh PENTADBIR di sekolah di mana pemohon belajar.
1 A. Malaysia Kuala Lumpur
5. Calon yang menerima tawaran ke Asrama Malaysia mesti bersekolah di
sekolah yang ditawarkan di dalam pakej Asrama Malaysia. Sekiranya murid Victoria Institution, KL
keluar daripada Asrama Malaysia, pihak KPM/ sekolah berhak menukarkan (Lelaki Sahaja)
murid ke Sekolah Menengah asal semasa murid memohon. *Aliran Sains (Sains & Math
6. Setiap permohonan hendaklah disertakan SATU salinan dokumen yang telah Dalam B. Inggeris
disahkan seperti berikut:
i. Sijil Lahir / Kad Pengenalan pemohon dan Ibu/bapa/penjaga 2 A. Malaysia Johor**
ii. Keputusan UPSR / PT3 (Slip Peperiksaan) SMK(P) Sultan Ibrahim, J.B
iii. Sijil-sijil aktiviti akademik/kokurikulum (Perempuan Sahaja)
iv. Slip gaji/ Penyata Pendapatan ibu dan bapa / Borang Pengesahan *Aliran Sains Tulen &
Pendapatan (jika tiada slip gaji atau tiada pendapatan) Kemanusiaan
7. Keputusan Jawatankuasa Pemilihan adalah MUKTAMAD
3 A. Malaysia Sabah
MAKLUMAT SEKOLAH SEMASA Maktab Sabah, K. Kinabalu
(Lelaki & Perempuan)
Nama Sekolah : ……………………………………………………………… *Aliran Sains Tulen & Sains
(Bhs. Arab / ICT)
Alamat Sekolah : ………………………………………………………………
4 A. Malaysia Sarawak
……………………………………………………………………………………….
Kolej Tun Datu Tuanku Haji
Bujang, Miri
………………………………………………………………..................................
(Lelaki & Perempuan)
*Aliran Sains Tulen
No. Telefon : ………………………….. Fax : ……………………………….
*Aliran Untuk Permohonan Tingkatan 4
e-mail : …………………………………………………………………………
**Subjek Elektif : Prinsip Akaun/Matematik
Tambahan/Ekonomi Asas
A. MAKLUMAT PEMOHON
1 NAMA PEMOHON :

2 NO KAD PENGENALAN : - -

3 JANTINA : Lelaki Perempuan

4 BANGSA : Melayu / Bumiputera Cina India Lain-Lain. Nyatakan

5 ALAMAT RUMAH :

POSKOD BANDAR
NEGERI
6 TEL : (R) - HP -

1
7 PENGLIBATAN DALAM AKTIVITI KOKURIKULUM 8 KEPUTUSAN PEPERIKSAAN AWAM
(Jawatan / Penglibatan / Pencapaian TERTINGGI Sahaja) A U.P.S.R. B PT3
A. NAMA UNIT BERUNIFORM : B. Melayu (Pemahaman) Bahasa Melayu

Jawatan : B. Melayu (Penulisan) Bahasa Inggeris

Tahap Penglibatan :
Pencapaian Tertinggi : B. Inggeris (Pemahaman) Sains

B. NAMA KELAB/PERSATUAN : B. Inggeris (Penulisan) Matematik

Jawatan : Matematik Geografi

Tahap Penglibatan :
Pencapaian Tertinggi : Sains Sejarah

C. NAMA SUKAN/PERMAINAN : B. Cina (Pemahaman) Pendidikan Islam

Jawatan : B. Cina (Penulisan) KHB

Tahap Penglibatan :
Pencapaian Tertinggi : B. Tamil (Pemahaman) B.Cina/Tamil/dll

D. NAMA JAWATAN KHAS : B. Tamil (Penulisan) ………………

Jawatan : 9. SUBJEK ELEKTIF TINGKATAN 4 : Nyatakan

Tahap Penglibatan :
Pencapaian Tertinggi :

B. MAKLUMAT *BAPA / PENJAGA *Potong Mana Yang Tidak Berkenaan

1 NAMA BAPA/PENJAGA :

2 NO KAD PENGENALAN : - -

3 BANGSA : Melayu / Bumiputera Cina India Lain-Lain. Nyatakan …………....

4 STATUS KAHWIN : *Berkahwin / Duda / Bujang 5. STATUS OKU Ya Tidak

6 ALAMAT RUMAH : Tandakan (X) sekiranya sama dengan alamat pemohon (A5)

POSKOD BANDAR
NEGERI

2
7 TEL : (R) - HP -

8 E-MEL :

9 PEKERJAAN : 10 GAJI : . 0 0

11 NAMA DAN ALAMAT MAJIKAN :

C MAKLUMAT *IBU / PENJAGA *Potong Mana Yang Tidak Berkenaan

1 NAMA IBU/PENJAGA :

2 NO KAD PENGENALAN : - -

3 BANGSA : Melayu / Bumiputera Cina India Lain-Lain. Nyatakan

4 STATUS KAHWIN : *Berkahwin / Janda / Balu / Bujang 5. STATUS OKU Ya Tidak

6 ALAMAT RUMAH : Tandakan (X) sekiranya sama dengan alamat pemohon (A5)

POSKOD BANDAR
NEGERI
7 TEL : R - HP : -

8 E-MEL :

9 PEKERJAAN : 10 GAJI : . 0 0

11 NAMA DAN ALAMAT MAJIKAN :

3
D. MAKLUMAT TANGGUNGAN
1. Bilangan Tanggungan (Bilangan anak-anak yang masih bersekolah termasuk isteri) : …………… Orang

2. Maklumat Tanggungan :

Tingkatan /
BIL NAMA UMUR HUBUNGAN SEKOLAH / INSTITUSI
Tahun

E. PERAKUAN *IBU/BAPA/PENJAGA *Potong mana yang tidak berkenaan

Saya mengesahkan bahawa semua maklumat yang diberikan adalah benar dan tepat. Sekiranya didapati wujud unsur
penipuan dan maklumat palsu, saya akur dan bersetuju permohonan ini ditolak. Saya patuh kepada semua syarat dan
peraturan yang telah ditetapkan.

Tandatangan Pemohon : …………………………….. Tandatangan *Ibu/Bapa/Penjaga : ………………………………..

Nama : Nama :

Tarikh : Tarikh :

F. PENGESAHAN OLEH PENGETUA / GURU BESAR / PK

Permohonan adalah DISOKONG / TIDAK DISOKONG. Saya bertanggungjawab penuh ke atas permohonan ini. Sekiranya
terdapat ketidakakuran maklumat, Kementerian Pendidikan Malaysia berhak membatalkan permohonan ini.

Tandatangan Pengetua / G. Besar / PK : ……………………………………………..

Cop Rasmi :

Tarikh :

Sila Hantar Permohonan ini ke :
Urusetia Pengambilan Asrama Malaysia ATAU Asrama Malaysia (AMal)
Unit Pengurusan Asrama Harian KPM Terdekat.
Bahagian Pengurusan Sekolah Harian (KL/Johor/Sabah/Sarawak)
Aras 4, Blok E2, Kompleks E
Pusat Pentadbiran Kerajaan Persekutuan
62604 WP PUTRAJAYA