1.

NAMA :










2. NO. KAD PENGENALAN :



3. JANTINA :

4. TARIKH LAHIR :

5. NEGERI KELAHIRAN : 6. AGAMA :

7. 8. RAS

9. ALAMAT TETAP:






10. NO. TELEFON :


11. TARAF PERKAHWINAN:






12. KELULUSAN AKADEMIK
















13. KELAYAKAN IKHTISAS (Latihan Perguruan)













B. LATAR BELAKANG PENDIDIKAN (Sila sertakan dokumen sokongan yang telah disahkan)



-

-






Lelaki (L)

Perempuan (P)
UMUR : Tahun

Bulan










Rumah:



-

Bimbit :




-

TAHUN PERINGKAT
INSTITUSI
(Cth:UM,UKM)
BIDANG PENGAJIAN
(Nama Ijazah / Diploma)
OPSYEN 1 OPSYEN 2



SPM

Sijil Pelajaran Malaysia



STPM

Sijil Tinggi Pelajaran Malaysia



DIPLOMA





IJAZAH





SARJANA


Poskod






Gambar
A. MAKLUMAT PERIBADI



-

-

M / C / I :
Jika Lain-lain
(nyatakan)

KEMENTERIAN PELAJARAN MALAYSIA

BORANG PERMOHONAN KEAHLIAN
KUMPULAN GURU SIMPANAN KEBANGSAAN (KGSK)
No. Daftar




Arahan: Isikan borang permohonan dengan HURUF BESAR


Bujang

Berkahwin
TAHUN PERINGKAT INSTITUSI ALIRAN / BIDANG PENGAJIAN OPSYEN 1 OPSYEN 2









MATAPELAJARAN PILIHAN :
1) 2) 3)
i
KGSK 1
14. KELULUSAN BAHASA : (Gred Peringkat SPM yang mana berkaitan)









15. INSTITUSI TERAKHIR MENGAJAR :

16. TARIKH AKHIR MENGAJAR : 17. BIL. TAHUN :

18. MATAPELAJARAN DIAJAR : 19. KEMAHIRAN BIDANG KOKURIKULUM :





20. PENGALAMAN TERAKHIR :






21. ANUGERAH DAN KEPUJIAN YANG DITERIMA DI SEKOLAH / UNIVERSITI / INSTITUSI / LAIN-LAIN:
(Misalnya jawatan dalam pergerakan, persatuan, penghargaan, pingat dan sebagainya)





22. KATEGORI PERSARAAN : (Sila sertakan bukti persaraan)

23. NAMA 2 ORANG RUJUKAN ( BUKAN WARIS PEMOHON) :












Bahawa saya dengan sesungguhnya mengakui bahawa segala maklumat yang diberi adalah benar. Saya juga
bersetuju untuk ditempatkan di mana-mana sekolah yang memerlukan khidmat saya.

Bahawa saya dengan sesungguhnya mengakui bahawa saya adalah sihat untuk bertugas.

Tandatangan Pemohon :

Nama Pemohon : . Tarikh : ....














Bahasa Melayu


BahasaTamil Bahasa Cina

Bahasa
Inggeris
Bahasa Arab



Lain-Lain
(nyatakan)

C. PENGALAMAN MENGAJAR (Sila sertakan dokumen sokongan yang telah disahkan)
Pertama


Kedua





-



-





Pengetua


Pensyarah
Pegawai PPD /
JPN / KPM


Guru Besar


Guru Guru Praktikum


Guru
Cemerlang


Guru GSTT Lain-lain

(i)
(ii)
D. AKUAN PEMOHON


Layak

Tidak Layak





KIV
Kelulusan
JPN/KPM

E. KEGUNAAN PEJABAT
S S1 S1A S2 S2A
B B1 B2 B3 B4

Tandatangan:...

Nama :

Jawatan:.

Tarikh:.
Pertama


Kedua



Nama

Nama
Alamat

Alamat
Pekerjaan

Pekerjaan
Telefon

Telefon
Bersara
Wajib


Bersara
Pilihan



Status
Permohonan:
Gred Kategori
GG KGSK:
ii






Nama Pemohon :...................................................................... No Kad Pengenalan :........................................























Ulasan Pegawai Pelajaran Daerah:

....................................................................................................................................................................................

....................................................................................................................................................................................



Tandatangan:...................................................... Tarikh :...................................



(Kegunaan JPN/KPM)

Tarikh terima permohonan :


Keputusan permohonan :


Pemohon untuk menjadi ahli Kumpulan Guru Simpanan

Kebangsaan (KGSK) mulai tarikh .................................................. hingga .........................................................


Ulasan JPN/KPM : ................................................................................................................................

................................................................................................................................


Tandatangan : .



Cop Rasmi : .................................................................


Tarikh :

F. KELULUSAN JPN/KPM


LAYAK

TIDAK LAYAK



Pemohon tidak mempunyai pengalaman mengajar atau pernah mengikuti kursus-
kursus perguruan di institusi awam yang diiktiraf


Permohonan dimajukan bagi pertimbangan dan kelulusan Pengarah Jabatan Pelajaran
Negeri bagi kes berikut:


Permohonan dimajukan bagi pertimbangan dan kelulusan Ketua Pengarah Pelajaran
Malaysia bagi kes berikut:



Pemohon berumur melebihi 65 tahun


Tidak mempunyai kelayakan kepujian Bahasa Melayu diperingkat SPM


Tidak mempunyai kelayakan kepujian Bahasa Arab diperingkat SPM untuk
lantikan guru ganti KGSK Pendidikan Islam


Mempunyai ijazah yang belum diketahui nilai tarafnya.
iii