DOA.JPNS.

KURSUS PETANI PIN-0

BORANG PERMOHONAN KURSUS PETANI

JABATAN PERTANIAN NEGERI SELANGOR
TINGKAT 4, BANGUNAN DARUL EHSAN, NO 3, JALAN INDAH
SEKSYEN 14, 40632 SHAH ALAM, SELANGOR
NO TEL : 03-5518 9888 NO FAKS : 03-5510 0040

1 . Nama Kursus : KURSUS TEKNOLOGI SISTEM HIDROPONIK

2 . Tarikh Kursus : 30.07.2024
3 . Tempat Kursus (Sila tandakan √ pada ruang yang berkenaan) :

Pej. Pertanian Daerah Gombak / Petaling Pej. Pertanian Daerah Kuala Langat

√ Pej. Pertanian Daerah Hulu Langat Pej. Pertanian Daerah Sabak Bernam

Pej. Pertanian Daerah Sepang Pej. Pertanian Daerah Kuala Selangor

Pej. Pertanian Daerah Hulu Selangor Pusat Latihan Pertanian Kalumpang

Pej. Pertanian Daerah Klang Pusat Lat. Kejenteraan Per. Tg Karang

Ibu Pejabat Jab. Pert. Selangor

4 . Nama Pemohon : Mohd Hisham bin Badasary
5 . No. Kad Pengenalan : 790827-03-5201
6 . Tempat Lahir : Hospital Kota Bharu Kelantan
7 . Jantina : Lelaki

8 . Alamat Rumah : B-5A Kondominium Langat Jaya,

9 . Alamat Surat Menyurat : Jln Datok Alias Off Jln Hulu Langat,

(Sekiranya berbeza dari atas) 43200 Batu 9, Cheras,

Selangor.

10 . No Telefon : 016-6407360

11 . Kelulusan Akademik : Ijazah Pengurusan Bangunan dan Fasiliti.

12 . Pekerjaan Sekarang : Ketua Jabatan

Tandatangan Pemohon Tandatangan PPD / Pengetua Pusat Latihan

Tarikh : (cop jawatan)
Tarikh :

Sila kembalikan borang yang telah lengkap diisi ke Pejabat Pertanian / Pusat Latihan /
Ibu pejabat yang berkenaan. Peserta yang terpilih akan dihubungi melalui telefon / surat