BORANG PERMOHONAN

LESEN SWASTA RUMAH

SEMBELIH

KETUA PENGARAH PERKHIDMATAN VETERINAR
JABATAN PERKHIDMATAN VETERINAR
KEMENTERIAN PERTANIAN DAN INDUSTRI ASAS TANU
WISMA TANI, BLOK PODIUM LOT 4G1, PERSINT 4,
PUSAT PENTADBIRAN KERAJAAN PERSEKUTUAN
62639 PUTRAJAYA
TEL : 03-8870 2000
FAKS : 03-8888 6021/6051


Saya, yang bertandangan di bawah ini, berhasrat untuk memohon lesen swasta bagi mengendali
rumah sembelih :

1. MAKLUMAT PERNIAGAAN/ SYARIKAT :

(a) NAMA SYARIKAT /NAMA PEMOHON
: _______________________________________

(b) NO. PENDAFTARAN SYARIKAT
: _______________________________________

(c) ALAMAT SURAT-MENYURAT
: _______________________________________

________________________________________________________________________________

________________________________________________________________________________

(d) NO. TEL
: ______________________ (e) NO. FAKS : _______________________________





:

(f) NAMA-NAMA PENGARAH SYARIKAT ( Nama, Ko K/P dan Jawatan) :


_______________________________________________________________________________

_______________________________________________________________________________

_______________________________________________________________________________


_______________________________________________________________________________

2. MAKLUMAT BERKAITAN RUMAH SEMBELIH :

2.1 NAMA RUMAH SEMBELIH
: ____________________________________________

2.2 KEDUDUKAN DAN SAIZ TANAH
: ____________________________________________


(a) ALAMAT RUMAH SEMBELIH
: _____________________________________________

_______________________________________________________________________________

_______________________________________________________________________________

(b) SAIZ DAN KELUASAN TAPAK RUMAH SEMBELIH (HEKTAR/METER PERSEGI) :



________________________________

2.3 (a) RUMAH SEMBELIH UNTUK TERNAKAN :

RUMINAN




BABI

(b) SUMBER TERNAKAN YANG DISEMBELIH :


_______________________________________________________________________



_______________________________________________________________________

(c) KAPASITI PENYEMBELIHAN (EKOR/HARI) : ________________________________EKOR/HARI

2.4 TARIKH RUMAH SEMBELIH AKAN MULA BEROPERASI : _____________________________

Saya, bertandatangan di bawah ini mengishtiharkan bahawa semua butir-butir dan maklumat
yang diberikan dalam borang ini adalah betul dan benar. Saya selanjutnya memahami bahawa
pihak berkuasa veterinar boleh menolak atau membatalkan permohonan saya ini jika mana-mana
maklumat yang diberikan adalah palsu.

Saya, juga bersetuju bahawa kelulusan permohonan ini membolehkan saya untuk mengendalikan
rumah sembelih tertakluk kepada pematuhan sepenuhnya syarat-syarat yang terkandung dalam
Akta Rumah Penyembelihan (Penswastaan) 1993.

Pengesahan permohonan oleh :

TANDATANGAN

: ______________________________________

NAMA


: ______________________________________
Cop Rasmi

Syarikat
NO. KAD PENGENALAN
: _____________________________________

JAWATAN DALAM SYARIKAT : ______________________________________

Catatan :
1. -- tanda di tempat berkenaan
2. Sila kemukakan dan sertakan :
(a) Salinan dokumen atau Sijil Pendaftaran perniagaan yang sah
(b) Pelan cadangan lokasi rumah sembelih
(c) Pelan cadangan susun atur ( layout) rumah sembelih