Prelomi donje vilice (Fractura mandibulae) Donja vilica je najisturenija kost lica, pa je zbog toga najvie izloena povredama.

Prema statistickim podacima koji baziraju na 4.587 bolesnika nae Klinike, a i prema nalazima ostalih autora, kod nas su prelomi donje vilice zastupljeni sa oko 75% ili 3.434 bolesnika. Oni svakako dominiraju nad svim ostalim prelomima, jer su kod nas prelomi gornje vilice zastupljeni sa 751 bolesnikom ili 16.4%, a zigomaticne kosti sa 393 bolesnika ili 8.6%. Dominantan broj preloma donje vilice, i pored izvesnog procentualnog malog pada u odnosu na ostale prelome, nesumnjivo zahteva posebnu panju koja se mora posvetiti povredama ove kosti lica. Etiologija Po Bleru i Ajviju (Blair and Ivy) prelomi donje vilice su toliko cesti kod mukaraca da se njihov procenat penje na 90% svih preloma kostiju lica. Otkuda dolazi ovako veliki broj povreda u odnosu na ostale kosti lica? Objanjenje treba traiti u cinjenici da su mukarci impulsivniji od ena. Doba starosti je isto tako vano, poto su najceci prelomi izmedju osamnaeste i dvadeset pet godine. To je doba povecane impulsivnosti, vitalnosti i vrlo naglog, cesto burnog reagovanja i reavanja problema fizickim putem. Ne treba zaboraviti na jo jedan momenat ovog doba, tj. da je to vreme nicanja umnjaka. Poto se razvijaju u zadnjem delu tela, tj. u predelu angulusa, nicanje donjih umnjaka znatno slabi mandibulu. Objanjenje za ovu pojavu treba traiti u anatomskoj gradji i fiziolokoj ulozi angulusa, koji normalno trpi i prenosi jake pritiske pri vakanju. Prilikom razvoja trecih molara, na tom je mestu oslabljen kotani kontinuitet. Prema tome, ovaj deo podnosi i dalje iste prisike pri vakanju, ali je zato jacina kosti oslabljena. Angulus manibulae je inace anatomski predilekciono mesto za prelome, a pod navedenim uslovima, on postaje jo osetljiviji na dejstvo traume. Uzroci preloma su razliciti, a kod su najcece prouzrokovani u saobracajnim udesima, na radu, u tuci, dok su u poslednje vreme daleko redje povrede nanete od domace stoke ili zaprenih vozilima itd. Iako se misli da redje dolazi do preloma pri vadjenju zuba, po Blairu i Ivyju ovakve vrste preloma dostiu procenat do 5%, a po naim nalazima oko 0.5%. Imali smo prilike da vidimo prelom donje vilice pri pokuaju vadjenja duboko plasiranih umnjaka, pa cak i pri nepaljivom isklesavanju impaktiranog donjeg premolara kod dobro razvijene bezube vilice. Mesto preloma Donja vilica ima dobro razvijenu spongiozu obavijenu debelim kortikalnim slojem. U predelu angulusa i ramusa vilica je znatno tanja od korpusa, te ima pomenute slojeve slabije razvijene. U ramusu je tanka spongioza zaticena dvema kompaktama; ramus je obavijen velikim slojevima miica sa spoljanje i unutranje strane: maseterom i unutranjim pterigoidnim miicem. Za staracke i bezube vilice karakteristican je atrofican alveolarni greben, koji je nekada toliko smanjen da je jedva naznacen. Tada je donjovilicni kanal znatno blii gornjoj ivici mandibule, kao i otvor bradnog ivca. Po prirodi istanjen vrat donje vilice predstavlja anatomski, pa prema tome i traumatski mesto jako podlono prelomu. Duina pojedinih korenova zuba takodje ima znacajnu ulogu u nastanku preloma tela donje vilice. 1

Mesto preloma moe se nalaziti od predela simfize pa do iznad incizure. Dok je ranije kod nas bilo najvie jednostrukih preloma (oko 67%), a dvostrukih ili viestrukih znatno manje (oko 33%), danas se prema naim podacima taj odnos stalno pomera u korist ovih poslednjih. Uzrok treba traiti u sve cecim, ali zato vrlo brojnim, povredama u saobracajnim udesima. Narocito su u porastu povrede izazvane motornim vozilima, po cijem se broju u odnosu na duinu puteva, na alost, nalazimo na vrhu nimalo utene skale. Ono to je jo tee po nas, to je da je tendencija ovakvih povreda u porastu, a primat ne ustupamo drugima. Interesantno je da u nekim zemljama ima veoma malo ili vrlo retko nesrecnih slucajeva zbog udarca zaprene stoke, te predstavljaju raritet. Kod nas, nekada skoro najbrojnije povrede danas zauzimaju beznacajno mesto u etiologiji preloma vilice. Tipicna mesta preloma jesu u predelu kondila, angulusa, zatim u regiji mentalnog otvora, simfize, a daleko iza njih je muskularni ili koronoidni nastavak. Dodajmo da su prelomi kondila i angulusa najceca sedita ili mesta indirektnog preloma (contre-coup) kod delovanja sile spreda. Dvostruki prelomi najcece su u angulusu ili kolumu s jedne, i u predelu mentalnog otvora sa suprotne strane. Redje se vidjaju dva preloma sa iste strane kao ististrani dvostruki prelomi. Kod njih jaka sila, na primer, uice sekire i slicno, deluju na jednoj strani tela donje vilice. Inace, prilikom ustanovljenog preloma predela mentalnog otvora obavezno se istrauje suprotni angulus radi utvrdjivanja postojanja ili nepostojanja preloma. Isto tako treba postupiti posle udarca u predelu sredita brade, jer pored direktnog mogu postojati i prelomi na jednoj ili drugoj, blioj ili daljoj okolini angulusa, ramusa, odnosno kondila. Simptomi i dijagnoza Znaci opisani kao zajednicki svim prelomima isti su i pri prelomu donje vilice. Ipak, ne treba zaboraviti da je svaki prelom skoro specifican. S obzirom na to da se radi o nasilnim povredama treba obratiti panju na uzimanje podataka od pacijenta i paljivo ih notirati. Rad strucnjaka pri utvrdjivanju nastalih promena olakava dobro poznavanje anatomskih odnosa, funkcije i fiziologije povredjenog predela. Saradnja sa bolesnikom ima veliki znacaj ne samo u dobijanju potrebnih podataka, vec i nadalje prilikom sprovodjenja lecenja. 1) Anamnesticki podaci potrebni su za utvrdjivanje nacina postanka preloma. Ako postoji opta amnezija ili je u pitanju neznanje jezika, do njih se izuzetno teko dolazi. Isti je slucaj i kod male dece. Vani su iskazi povredjenih, jer to mogu da budu dragoceni podaci za sudski postupak. U stvari, i oni se menjaju iz vrlo razlicitih pobuda. Na primer, imali smo jednu pacijentkinju koja je uporno tvrdila da ju je uplaio mi u podrumu i da se tada udarila o bravu podrumskih vrata. Docnije, na sudu ona je sve poricala i izjavila kako ju je mu tukao, prelomio vilicu, te je traila razvod braka. Anamnesticki se trai uzrok i pokuava da se dozna kako je dolo do povrede i cime je naneta. Zatim se ispituje pod kojim je okolnostima i gde dolo do povrede, jer se ispitivanje i pregled mogu da usmere u pravcu otkrivanja drugih otecenja ili preloma na telu. Mesto ili prostor gde je dolo do povredjivanja moe biti radna prostorija, ulica i drugo, a osiguranik ima prava odtete pod izvesnim uslovima. Znacajno je, a katkada i od velike vanosti, da li 2

je moda strano telo dospelo u usta iz spoljne sredine, kao to su delici stakla u automobilskim nesrecama, komadici zemlje, mulj, pesak itd., dok vrela para ili vreli vazduh oetecuju disajne puteve. Vaan podatak je proteklo vreme od momenta povredjivanja, a nekada je od izvanrednog znacaja, narocito kada se donosi odluka ta prvo treba preduzeti i u kom pravcu usmeriti tok lecenja, borbu protive infekcije piogenim ili anaerobnim klicama, tetanusnim bacilima itd. Od svega je ipak najvanije u kakvom se stanju nalazi povredjeni, odnosno da li moda ima smetnje u disanju ili je disanje prestalo, kako bi se u tom pravcu energicno delovalo. U doba mira i rata, pa i u buducem, eventualno atomskom ratu, stanje disanja ima primarno mesto pri pregledu povredjenog. Posle uspostavljanja disanja, treba obratiti panju na stanje svesti, jer gubitak svesti ukazuje na eventualne povrede centralnog nervnog sistema, kao to su: potres, kompresija i kontuzija mozga. Ako je postojao tzv. slobodni interval, tj. vreme proteklo od povrede pa do ponovnog gubitka svesti, ili je do gubitka svesti dolo naknadno, tada uzrok treba traiti u eventualnoj hemoragiji mozga itd. Kod vrlo jakih trauma u predely brade i otvorenim ustima moe doci do preloma i prodora kondila u srednju lobanjsku jamu sa svim neeljenim i tekim posledicama. Stoga su blagovremena otkrivanja takvih povreda od sudbonosnog znacaja. 2) Otok.- Usled dejstva traume dolazi do povrede miica i krvnih sudova. Posledica ovakve lezije je jo i izliv limfe u meka tkiva pored krvavljenja iz krvnih sudova mekog ili kotanog tkiva. Ukoliko je tkivo rastresitije, utoliko je otok veci, kao to je slucaj u predelu ispod jezika, na usnicama ili ocnim kapcima. Otok je najizrazitiji na mestu preloma, ali moe da se proiri ispod vilice i da zahvati pod usta, prednji deo vrata pa i deo toraksa. On stvara deformitet i daje ruan izgled povredjenom licu. Kada su zahvacene usnice i obrazi, promena je jo izrazitija. Povredjeni se ale na smetnje pri upotrebi mimicne muskulature ili pri govoru, iako nije otecen n. facialis; veliki edemi pogotovu ometaju njihovu funkciju. Otok pritiskuje okolno tkivo, dovodi do poremecaja cirkulacije i stvara se kolateralni edem. Znatno je tee stanje ako se otok iri ispod jezika i du prednje strane vrata, jer moe biti zahvacen i glotis. Na srecu, kod mirnodopskih preloma retko postoji potreba za traheotomijom. Palpatorno, otok je elasticno tvrde konzistencije i nejasno se gubi u okolno tkivo. Na mestu preloma je najjace izraena palpatorna osetljivost, koja se smanjuje kada se udaljuje distalno ili mezijalno. Otok je najtvrdji na mestu preloma, ali ga treba razlikovati od traumatskog ili zapaljivog otoka periosta. Klinickim pregledom, pored ostalog, jako osetljivo mesto bice samo povod da se posumnja na postojanje preloma. 3) Krvni se izliv iri i potkono, te kolorie kou, kao to je vec ranije izneto. Otok i diskoloracija daju vrlo ruan izgled licu. 4) Deformacija nastaje zbog preloma i postojeceg otoka. Ona je uocljiva pri otvaranju usta, a takodje i prilikom pacijentovog potpunog mirovanja. Za nas je vano da se deformacija

trai ne samo na licu, vec i u ustima obracajuci panju na poremecaj zagriaja i promenu izgleda zubnog luka. Ako otok dozvoljava, preko koe se mogu opipati dislokovani patrljci na telu i donjoj ivici mandibule, a u ustima po ivici grebena bezubog dela. Ponekada se na grebenu alveolarnog dela opipavaju neravnine prelomljenih povrina, pa i mimoilaenje ili prejahivanje patrljaka (dislocatio ad longitudinem cum contractione). Zamiljene vertikalne linije povucene izmedju sredinjih sekutica u gornjoj i donjoj vilici obicno se poklapaju pri sastavljenim zubima. Pomeranje ovog centra zagriaja na levu ili desnu stranu, i bez dejstva traume, moe nastati usled nedostatka zuba s jedne strane, te se vakanje obavlja na drugoj, gde je prisutan veci broj zuba. Odnos ovih linija poremecen je pri abraziji zuba, ili prilikom due jednostrane upotrebe vilica pri mrvljenju hrane, te je centar zagriaja pomeren na odgovarajucu stranu. U traumatologiji, pomeranje se oznacava i uporedjuje sa irinom zuba, ili se izraava u milimetrima ako je narocito potrebno i vano. Prilikom preloma je najcece centar zagriaja pomeren ka strani preloma za irinu cetvrtine, polovine ili celog sekutica, pa i vie. Pomeranje je uocljivije narocito kod vecih dislokacija patrljaka, pracenih skracivanjem i devijacijom, to izrazitije utice na pomeranje centra zagriaja ka strani preloma. Razumljivo je to bradni deo u isto vreme prati dislokaciju, te se pomera ka prelomljenoj strani. Pomeranje bradnog dela nekada je znatno i upadljivo, ali ako je teko utvrditi da li ono postoji, treba se posluiti dermografom i staviti tackice na vrh brade, vrh i koren nosa, te ih posmatrati odozgo. U preloma pracenih dislokacijom patrljaka treba pregledati da li su i koliko brada i centrar zagrija (izmedju sekutica) pomereni, kao i na koju stranu. Jednostrani prelomi sa dislokacijom praceni su devijacijom ka povredjenoj strani, dok dvostruki prelomi naizgled pokazuju izvesno odstupanje. Naravno, to na prvi pogled moe da stvara izvesnu kontradikciju i zabunu. No, ako se podsetimo da je pomeranje sredinjeg patrljka u takvim prilikama skoro uvek ka distalnijem prelomu, to ce i centar zagriaja da se ponaa na isti nacin. U cilju boljeg razumevanja navedimo primer preloma u predelu desnog mentalnog otvora i levog angulusa sa dislokacijom patrljaka. Postavlja se pitanje na koju su stranu pomereni centar zagriaja i bradni deo. Svakako na levu, prema distalnijem prelomu, a u ovom primeru je to levi angulus, jer je kraci levi distalni patrljak (iza angulusa) izloen jacem dejstvu vuce miica zatvaraca nego onaj na desnoj strani. Odmah bi se postavilo analogno pitanje: da li na desni distalni patrljak deluju miici zatvaraci. Deluju, ali oni dolaze slabije do izraaja, jer treba da savladaju dejstvo otvaraca pripojenih na delu iza desnog mentalnog otvora, a donekle i samu teinu patrljka. Stoga ce sredinji patrljak biti pomeren ulevo, prema udaljenijem, odnosno distalnijem patrljku (prema levom angulusu). Na sredinji patrljak deluju svi miici otvaraci pripojeni sa leve strane od preloma u predelu angulusa do simfize (mm. mylohyoideus, prednji trbuh digastrikusa, geniohyoideus, a ne treba zaboraviti da ovde do izraaja dolazi i m. genioglossus), zatim otvaraci s desne strane od simfizne linije do mentalnog otvora (m. geniohyoideus, m. digastricus venter anterior i jedan deo milohioidnog miic, zatim desni genioglosni). Svi nabrojani otvaraci vuku sredinji patrljak nadole, nazad i vecom snagom prema levom angulusu. Njima treba dodati jo, mada ne tako znacajnu, i teinu patrljaka. Na sredinji patrljak ne uplivie nijedan zatvarac. Pogledajmo kako se ponaaju zubi prilikom jednostranog potpunog preloma sa nepovoljnom linijom. Kada su prisutni zubi, uocljiv je nepravilan niz i poremecaj okluzije. Na manjem (distalnom) patrljku zubi su podignuti uvis do okluzije sa antagonistima gornje vilice. Na vecem (mezijalnom patrljku) zubi su povuceni nadole od mesta preloma dajuci 4

izgled stepenice. Nedostatak veceg broja zuba stvara tekoce prilikom postavljanja dijagnoze, ako bi se oslonilo samo na njihov klinicki pregled. 5) Bol.- "Telesni bol je neprijatan osecaj izazvan nadraajem senzibilnih ivaca" (M. Milovanovic). Nadraaj je posledica otecenja vlakana ili samih zavretaka senzibilnih ivaca povredjene regije. Otecenje nastaje gnjecenjem, pritiskom, cepanjem, kidanjem ili potpunim unitenjem senzibilnog ivca. Bol prilikom preloma je akutan i cesto je vrlo jak. Zavisi od jacine nadraaja i licne podnoljivosti. Kod spontanih preloma neznatan je ili ga uopte nema, mada je ipak potrebna mala trauma koja dovodi do preloma. U strucnoj literaturi opisano je da je do takvih preloma dolazilo u snu, kada pacijent nije koristio zube u ishrani, vec je prelom nastao kao posledica pritiska na jastuk. Prilikom traumatskog preloma bol se pojacava pri svakom aktivnom pokretu vilice, gutanju pljuvacke, jelu, govoru, pa cak i pri pokretu glave ili potresu tela pri hodanju. Pasivni pokreti povredjene vilice stvaraju veoma jake bolove, te se prilikom rada preporucuje anestezija. Ima osoba koje i ne znaju da su zadobile prelom, vec u to posumnjaju tek prilikom mastikacije. Zanimljiv je primer jednog boksera, naeg pacijenta, koji je posle meca bio iznenadjen kada je lekar ustanovio prelom angulusa, a on nije imao jake bolove. Svakako da su ovakvi primeri retki, te se stoga i navode. 6) Palpatorna osetljivost je izvanredno vaan dijagnosticki znak koji u isto vreme moe i da zavede ili prevari. Palpacijom se otkriva mesto ili sumnjiv predeo gde se eventualno trai prelom. Osetljivost je najintenzivnija na mestu preloma, i smanjuje se sve vie iduci periferno. Zbog postojeceg otoka mora se obratiti panja i na njegovu osetljivost pri palpaciji. Diferencijalno dijagnosticki je vano prisustvo otoka bez preloma, nastalog usled kontuzije, prekida miicnog tkiva, tetiva itd. Kontuzovani miici, a narocito periost jako su bolni, mada ne mora da postoji prelom vilice. Traumatizovani periost pokazuje otok, vrlo je jak bol na dodir, i treba obazrivo stvarati zakljucak kojie ne sme biti donet bez rendgenskog nalaza. 7) Abnormalna pokretljivost patrljaka u izvesnih preloma uocljiva je pri aktivnim pokretima, dok se nekada otkriva tek bimanuelnim pregledom. Pored aktivnog pokretanja patrljaka, treba proveriti i bimanuelno, ali kako je istaknuto, vrlo neno i obazrivo. Ponekad se abnormalna pokretljivost moe uociti kada sam bolesnik zatvara vilice, dakle aktivno. Tada jedan broj zuba normalno artikulie, a drugi ne. Prilikom preloma bradnog dela uocljivo je da se patrljci sa zubima pokrecu pri zatvaranju vilica. Kod drugih preloma je potrebno drati i fiksirati jedan patrljak jednom, a drugi pokretati drugom rukom i pomerati ga dok se ne uoci pokretljivost ili pomeranje izmedju njih, ali ta je pokretljivost u svakom slucaju abnormalna. Da ne bi dolo do pogreke, ne treba zaboraviti da se vilica pokrece u zglobu, pa zbog toga te neeljene pokrete treba izolovati. Ovo se obicno deava kada je kraci patrljak u predelu oko donjeg umnjaka ili angulusa. Iz tih razloga, prilikom pregleda taj deo treba dobro fiksirati rukom. Bol se javlja ako se grubo radi cak i kada nema povrede, jer je periost na otrijim kotanim delovima osetljiv na pritisak ili pri nepaljivom postupku u cilju pregleda. Prelom alveolarnog grebena sa zubima jako je mobilan, pa treba vrlo paljivo i obazrivo iskljuciti i mogucnost jo neke povrede, da se ne bi, na primer, doneo pogrean zakljucak o prelomu tela donje vilice, koji moda i ne postoji. Pogotovu je potrebna velika panja ako su udruene ili prisutne obe vrste pomenutih preloma. Kako je prelom alveolarnog 5

dela vrlo cesto ne samo posebna vrsta preloma, vec prati mnoge druge prelome, to ce o njemu biti vie izneto u odgovarajucem delu kasnije. 8) Krepitacija se smatra jednim od najsigurnijih znakova preloma. Ona je jako bolna, u znatnoj meri moe da pogora opte stanje bolesnika i da dovede do stanja oka. Ako se povredjeni vec nalazio u ovom stanju, ono se moe pogorati i eventualno dovesti do letalnog zavretka, narocito ako postoje i drugi prelomi na kostima lobanje. Nije preporucljivo traiti ovaj znak po svaku cenu, jer se mogu izazvati neeljene komplikacije. Jedna od njih je pretvaranje zatvorenog u otvoreni prelom sa svim loim posledicama. Vec je spomenuto da moe doci do povrede ili potpunog prekida nervusa alveolarisa inferiora, povrede krvnih sudova, a u izvesnim slucajevima i arterije facijalis. Traenjem ovog znaka moe se proiriti infekcija u dublja tkiva kod otvorenih preloma. U svakom slucaju, ovaj znak ne treba traiti ako su ustanovljeni ostali. 9) Funkcionalna poremecenost jasno je izraena i osobito uocljiva pri pokuaju vakanja hrane. Ona ne zavisi od kotanog preloma, vec i od stepena poremecenja okluzije. To su najceci motivi koji primoravaju povredjene da se to pre obrate lekaru. Nekada je functio laesa pracena jo i oteanim govorom ili gutanjem hrane. Teka otecenja miica ove regije obicno su pracena poremecajem vakace funkcije mandibule. Ne sme se zaboraviti na eventualno prisutnu infekciju mekog tkiva, koja u sklopu neke povrede takodje moe da ometa funkciju. 10) Slabiji ili jace izraeni trizmus prati prelome, ali skoro uvek postoji kod onih u blizini angulusa. Nije preporucljivo savladati trizmus po svaku cenu, jer pored ostalog moe doci do lezije miica, narocito ako su oni u stanju pojacanog tonusa. 11) Povreda gingive otkriva se na mestu otvorenih preloma. Ona je tada neravnih, krvlju podlivenih ivica, dakle pocepana, ili je razderana i krpasto visi. Lacerokontuzne rane obicno su pracene manjim ili upornijim krvavljenjima. Posekotine se redje vidjaju, a one su moguce prilikom obrade zuba za krunicu, ali su skoro izuzetno retke u sklopu preloma donje vilice. Posekotine gingive mogu biti pracene veoma upornim i dosadnim krvavljenjem koje se zaustavlja s prilicnim tekocama. Sondiranjem kroz ranu na gingivi moe se dopreti do preloma, jer je sloj mekog tkiva ispod nje vrlo tanak. Uvodjenjem hirurke sonde (tzv. bradavicaste ili glavicaste) ili one za suzne i pljuvacne kanale cesto se mogu opipavati neravnine prelomljenih delova, a ponekada sonda moe prodreti znatno dublje izmedju prelomljenih povrina. 12) Do pojacane salivacije i fetora iz usta dolazi zbog bola, odsustva normalnih pokreta vilice i mehanicko-fiziolokog cicenja zuba. Stagnacija hrane i promena sredine u ustima pogodno uticu na razvoj infekcije. Gangrenozni zubi sa otvorenim kavitetom pulpe zatvaraju se ostacima hrane, ili uopte receno dbrisem (debrijem), to dovodi do irenja procesa u periapikalnu okolinu. Kasnije se infekcija moe proiriti kroz kost i preci u meko tkivo sa jace ili slabije izraenim znacima infekcije. Loa higijena usta pre povrede i posle nje, u svakom slucaju je uzrok ovih promena. Zato se pre pocetka lecenja obraca velika panja na stanje zuba. Svi se gangrenozni zubi moraju povaditi, kvarni plombirati uz 6

obavezno uklanjanje naslaga. Sanacija usta i zuba mora biti osnovni zadatak pre svake imobilizacije. 13) Zbog manjeg ili veceg otecenja donjeg zubnog ivca javlja se slabija ili jaca neosetljivost-obamrlost donje usne i gingive ovog dela povredjene strane. Ako nije otecen veci deo ivca, regeneracijom dolazi do uspostavljanja senzibiliteta. Vreme potrebno za icezavanje ovih simptoma krece se od jednog do tri meseca ili do godine dana. 14) Rendgenski pregled pomae u potvrdjivanju klinicki postavljene dijagnoze. Medjutim, njegova je vanost mnogo veca za utvrdjivanje pravca preloma, broja fragmenata, njihovog poloaja, dislokacije i drugo. Na njemu ce se ustanoviti da li je neki zub u liniji preloma, ili je moda koren prelomljen i kakav je njihov odnos prema prelomu. Ponekad se klinicki ne moe da utvrdi postojanje odlomaka, pogotovo kolika je velicina defekta ili dislokacija. Kada su postojeci zubi dovedeni u normalnu okluziju, oni obicno ukazuju na to da je repozicija dobro izvrena. S klinicke tacke gledita ovo je znacajno, ali se to mora i rendgenski dokazati. Dogadja se da je klinicka ili makroskopska repozicija zadovoljavajuca, ali se tek na snimku otkrije da su donji delovi patrljka prilicno udaljeni, to iziskuje dopunski rad. U toku lecenja kontrolni snimci otkrivaju pojavu sekvestracije (ako su postojali uslovi za njihovo stvaranje), prisustvo infekcije, formiranje kalusa itd. Docniji snimci treba da pokau stepen kalcifikacije kalusa ili pak njegovo usporeno formiranje. Ako ne dodje do sracenja preloma, posmatra se velicina defekta ili formirani lani zglob. Korisno je dentalnim filmom snimiti samo mesto preloma, osobito ako postoji infekcija za koju se sumnja da je u vezi sa zubima u liniji preloma ili u njenoj blizini. 15) Foto-dokumentacija je vaan dokaz ispravno postavljene dijagnoze, prognoze, odabranog nacina imobilizacije i toka lecenja. Ona je takodje znacajna kao vredan medicinski dokumenat radi pregleda zavrnog rada, ili potvrda primenjenog metoda. Istovremeno slui kao neoboriva cinjenica o krajnjem ishodu lecenja: dobar zavretak i valjanost funkcije, ili u kojoj je meri ona povracena. Svakako da ne treba posebno isticati od kolike su vanosti estetski momenti, kao zavrna faza celokupnog lecenja i nagrada za sve podnete tegobe, ne samo terapeuta, vec i bolesnika. Dobra foto-dokumentacija ili dijapozitivi, bilo u crno-beloj tehnici ili u boji, ponekada su vredniji od vie stotina napisanih ili izgovorenih reci strucnjaka. Pojedine povrede lica mogu se bolje uociti na fotosu posle strucnog opisivanja (neobicno vano u sudskomedicinskom vetacenju), a da se i ne govori o vrednosti prilikom podnoenja referata na strucnim sastancima ili kongresima. Dodajmo da se dananja nastava na fakultetima ne moe zamisliti bez dijapozitiva. Za valjanost dobrih snimaka potrebno je kod bolesnika pre snimanja paljivo ocistiti prljavtinu, usirenu krv, krvlju poprskanu okolinu, otpatke stranih tela sa povrine koe a odecu ukloniti radi bolje vidljivosti. Prilikom snimanja nekog vanog detalja u ustima ili u rani, trebalo bi otkriti te delove da budu vidljivi za objektiv, cemu slue dobri svetlosni izvori i razne vrste providnih ekartera. Ponekada nailazimo na tekoce od strane bolesnika koji je 7

u tekom stanju, te je nemoguce da se odvede do foto-laboratorije. Tada ce se pristupiti snimanju u postelji ili na operacionom stolu, mada ono predstavlja mnogo tei oblik rada i skopcan je sa dosta napora. Ovaj nacin snimanja treba izbegavati kad god je to moguce, te bi se moglo reci da je dozvoljeno i opravdano samo u izuzetnim vrlo hitnim slucajevima, kao to su neodlona hirurka intervencija, kratkoca vremena zbog urgentnosti stanja, ili ako se radi o snimanju toka neke posebno interesantne operacije itd. U kontrolnoj fotografiji daljeg toka lecenja neoprostiva je greka ako se ne obrati panja na manje vane promene u ustima, kao, npr.: da se zubi i okolno tkivo ne ociste od raznih naslaga, sluzi, eventualnih gnojnih traka, zubnog konkrementa itd. Vrlo je ruan dokument na kome se vidi lepo reenje problema obradjenog odabranim metodom, a bolesnikova usta pokazuju nemar ili nebrigu. Ti i slicni propusti umanjuju efekat snimka i ukazuju najblae receno na aljkavost u odnosu na negu i brigu oko bolesnika. Korisno je da se na svakoj fotografiji napie bolesnikovo ime, broj istorije bolesti, godine starosti, redni broj fotografije, dijagnoza na poledjini fotosa ili opis dijapozitiva. Ovako sredjena dokumentacija omogucuje da se u potpunosti moe pratiti celokupno lecenje od pocetka do krajnjeg ishoda, sa svim pozitivnim osobinama odabranog metoda ili manira rada. No, cilj dokumentacije ne moraju da budu samo pozitivne osobine lecenja, vec ponekad ona moe da bude od istorijske vrednosti za definitivno donoenje odluke o pojedinim vrstama intervencije. Pojedina mesta preloma na mandibuli Iako je svaki prelom vilice specifican za sebe, ipak, radi boljeg razumevanja mehanizma preloma, bice posebno opisani prelomi predela simfize, mentalnog otvora, molara, angulusa, ramusa, kondila, koronoidnog nastavka, zatim dvostruki, viestruki i kominutivni prelomi donje vilice. Velicinu poremecaja uslovljavaju: jacina i pravac dejstva sile, velicina i obim mase kojom se nanosi povreda, brzina kojom se masa krece, doba starosti povredjenog, pravac linije preloma, prisustvo, odnosno nedostatak i medjusobni poloaj zuba pri dejstvu sile, zatim postojanje jednostrukog ili viestrukog preloma, nasilan gubitak kosti, dejstvo miica pripojenih na patrljcima, teina patrljaka i Zemljina tea. Uvek treba imati na umu opte i lokalne promene na kostima prilikom njenog otecenja. Dislokacija patrljaka umnogome zavisi i od mesta preloma. Ukoliko je u bradnom predelu, dakle mezijalnije, utoliko je dislokacija manja, dok se kod vertikalnog preloma na samoj simfizi ne ocekuje dislokacija, ili je neznatna ukoliko postoji. Medjutim, ako je mesto preloma distalnije na telu mandibule, tada se opravdano ocekuje veca dislokacija. Treba napomenuti da je u predelu ramusa dislokacija manja u odnosu na korpus. A) Prelom na simfizi (Fractura symphyseos mandibulae).- Na simfizi donje vilice linija preloma izmedju oba sredinja sekutica moe imati vertikalan, kos, ili cikcak pravac. Oblici preloma su vrlo raznovrsni, pocevi od nepotpunog, potpunog, preko kominutivnog do preloma sa gubitkom kosti.

U bradnom delu prelomi se nalaze na razlicitim mestima izmedju sredinjih sekutica, izmedju sredinjih i bocnih, ili izmedju njih i ocnjaka. Ukratko, prelomi se nalaze od prostora izmedju sredinjih sekutica do iza ocnjaka. Nepotpun prelom ne daje uocljive znake dislokacije, te ga ne treba uporno otkrivati bimanuelnom palpacijom. Tada se uz jace bolove postie neznatno razdvajanje zuba. Proirenje prostora izmedju njihovih bocnih delova nestale cim se prestane sa ovim postupkom. Udaljavanje bocnih strana zuba prilikom nepotpunog preloma praceno je pojacanim i uocljivim vibracijama obuhvacenih delova vilice. Gruba manipulacija moe da pretvori nepotpun prelom u potpun. Izuzetno retko dolazi do mogucnosti da sam bolesnik pretvori nepotpun u potpun prelom prilikom uzimanja cvrste hrane, jer je to praceno jakim bolovima. Medjutim, prilikom razvijenijih patolokih procesa, kao, npr. prisustva ciste ovog predela, hronicnog osteomijelitisa itd., dolazi do potpunog preloma prilikom dejstva znatno slabije sile. Tada se bolesnik ali da je pri pokuaju grienja prednjim zubima osetio mali bol, kao neki ubod i cuo pucketanje, posle cega je zapazio abnormalnu pokretljivost, oteano vakanje itd. Opisano je u literaturi da je do patolokog preloma donje vilice dolo prilikom spavanja. Procesi praceni velikim otecenjem kotanog tkiva u bradnom delu vrlo su osetljivi na dejstvo traume, te lako dolazi do vecih deformacija nego obicno. Velike ciste zubnog porekla ovog predela razaraju kotani masiv od grebena do donje ivice mandibule, te predstavljaju potencijalnu opasnost za nastajanje patolokih preloma sa velikim deformitetima, slicno onim traumatskim sa gubitkom veceg kotanog dela. Pri potpunom prelomu vertikalnog pravca na samoj simfiznoj liniji obicno se ne ocekuje veca dislokacija, ili je nema jer zatvaraci sa obeju strana tee da dovedu zube oba patrljka u okluziju s antagonistima (gornjim zubima). Miici otvaraci, u ovom slucaju nadhioidni, povlace prednje delove patrljaka prema sredini, te i oni ne dozvoljavaju dislokaciju. Ovo je mnogo jasnije ako se zna da su miici zatvaraci jaci od otvaraca. Drugim recima, mnogo je jaca snaga pri zatvaranju nego pri otvaranju vilica. Stanje se menja ako je linija preloma ovog predela prola ukoso, ali po debljini vilice, posmatrajuci je od spreada unazad, te se sa lingvalne strane nalazi distalnije u odnosu na onu sa spoljanje strane. To znaci da je prelom vertikalan, ali sa jako zakoenim prelomljenim povrinama u odnosu na debljinu, odnosno visinu vilice. Ovakva zakoenost dovodi do dislokacije jednog patrljka i to onog kome je linija preloma sa lingvalne strane distalnije od spoljanje. Ovakav prelom se mora smatrati da ima dva nejednaka patrljka: veci koji je pomeren prema nazad, prema jeziku i u celini neto ka sredinjoj liniji, dok manji ili kraci patrljak prejahuje onaj dui, a zubi ukazuju na poremecaj. Ukoliko je prelom s nepovoljnom linijom distalniji od simfizne linije, utoliko je dislokacija kraceg patrljka veca. Tada miici zatvaraci, s pripojem na manjem patrljku, snano deluju s ciljem da ga dovedu u visinu gornjih zuba. Zubi s manjim patrljkom pokazuju tendenciju da idu uvis, odnosno fragment se u celosti podie nagore, unapred i s malom rotacijom njegovog donjeg dela put unutra, usled dejstva medijalnog (unutranjeg) pterigoidnog miica. Veci patrljak u distalnom delu tela sa zdrave strane, njegovi zatvaraci isto tako povlace nagore i unapred. Tada je poslednji molar u okluziji sa antagonistom u celosti ili samo jednom kvricom. Ostali deo veceg patrljka povucen je dole, nazad i prema prelomu. Zbog cega dolazi do ovog pomeranja? Zato to dolaze do izraaja ne samo svi 9

otvaraci pripojeni na vecem patrljku sa zdrave strane, vec i oni s druge strane od sredinje linije (m. geniohyoideus, venter anterior m. digastrici, kao i onaj deo m. mylohyoideusa do linije preloma). Ako ovom potpunom prelomu s nepovoljnom linijom dodamo jo i ne tako znacajnu teinu patrljka, onda je mnogo jasnije zato dolazi do ovakvog odnosa izmedju njih. Dvostruki prelomi bradnog predela (fractura symphyseos mandibulae duplex) imaju dislokaciju ako su njihove linije nepovoljne, kada se proteu od gornjeg dela alveolarnog grebena, idu koso nanie i distalno preko donje ivice mandibule. U ovom primeru svi otvaraci s pripojem na sredinjem patrljku dolaze do izraaja. Oba geniohioidna i prednji trbusi digastrikusa (pripojeni s jedne i druge strane distalno od simfize) snano vuku nadole i nazad i dislokuju sredinji patrljak. Genioglosni miici pripajaju se na jezicnim bodljama (spinae mentales superiores s. genioglossi) sa unutranje strane levo i desno od simfizne linije, a iznad odgovarajucih donjih mentalnih spina, koje slue za pripoje geniohioidnih miica. Genioglosni miici, koji pored ostalog isturuju jezik izvan usne duplje, sada povlace patrljak nazad i pojacavaju dejstvo ostalih otvaraca, te povecavaju dislokaciju. Obostrano povoljne linije preloma sprecavaju dislokaciju, jer je sredinji patrljak uglavljen kao obrnuti cep izmedju oba distalna patrljka. Za ovakav odnos objanjenje treba traiti u dejstvu miica zatvaraca. Na distalnim patrljcima obostrano su ocuvani pripoji i funkcije masetericnih, pterigoidnih i slepoocnih miica, koji snano privlace odgovarajuce delove prema gornjoj vilici. Dakle, zubi levog i desnog distalnog patrljka dovode se u okluziju s odgovarajucim antagonistima gornje vilice. Dejstvo miica otvaraca skoro ne dolazi do izraaja, te se moe zanemariti. Uostalom, poznato je da je ukupna snaga miica zatvaraca, odnosno podizaca donje vilice, jaca od otvaraca ili obaraca. Snanim dejstvom zatvaraca podiu se distalni patrljci, koji irokim prelomljenim povrinama povoljnog pravca podiu sredinji patrljak. Do dislokacije ne dolazi, ili se ne ocekuje u vecem stepenu, jer povoljne linije preloma sprecavaju dislokaciju, a kao to je vec izneto, sredinji patrljak je uglavljen izmedju distalnih kao obrnuti cep. Ne treba zaboraviti da nekada i pored postojeceg dvostrukog preloma ovog predela s povoljnim linijama postoji dislokacija ukoliko je snana trauma bila u stanju da sabije i ugura sredinji deo nazad, tj. prema jeziku, ili ako su linije preloma sa lingvalne strane distalnije od onih na spoljanjem korteksu. Kominutivan prelom bradnog dela (fracture symphyseos mandibulae comminutiva) u mirno doba nije tako cest, ali se zato broj ovih preloma povecava u saobracajnim i industrijskim udesima. U doba rata, povrede su dosta ceste, nastale preteno eksplozivnim zrnima koja imaju osobinu da se komadaju u vecu ili manju parcad (npr., zrna artiljerijska, pucana, razne vrste granata itd.). Dok su povrede u ratu izvanredno ozbiljne, u doba mira one imaju neto umerenije tokove, jer mogu blagovremeno da se saniraju u mnogo povoljnijim uslovima rada. Ovi su prelomi praceni razaranjem kosti i gubitkom zuba. Prilikom jakog dejstva traume otecuje se i meko tkivo koje pokriva zahvaceni deo kosti. Povrede mekog tkiva mogu biti minimalne ili idu do veceg gubitka sa prekidanjem ili potpunim odvajanjem, otkidanjem usne, mekog tkiva brade itd. Kotana otecenja raznih velicina i oblika, to je inace odlika smrskane kosti, idu do gubitka manjeg ili veceg bradnog dela (fractura symphyseos mandibulae cum defectu). Gubitak kotanog dela brade je jako karakteristican, jer daje licu tzv. pticji lik ili oblik kljuna. Oba kotana patrljka povucena su prema gornjim zubima, dakle tee da budu u okluziji. Medjutim, milohioidni miici ih snano privlace ka sredini, jer je 10

izgubljena kotana celina. Zato se oni u svom prednjem delu cesto dodiruju jer nema kosti na bradnom delu. Ovakvo stanje dovodi do poremecaja pravilnog odnosa izmedju gornjih i donjih zuba, te ce i okluzija biti veoma poremecena. Tako ce se dodirivati gornji i donji zadnji molari, ili samo poneke njihove kvrice, dok ce iduci unapred donji zubni niz biti izvan domaaja gornjih zuba. Kako je genioglosni miic pripojen za gornju bradnu bodlju, to su kod ovog oblika preloma obostrano razoreni njihovi prednji pripoji. Iz tih razloga jezik zapada unazad, jer nije zategnut za bradni deo. Pribliavanjem patrljaka ili eventualnim dodirivanjem njihovih prelomljenih povrina smanjuje se jo vie prostor za jezik. Klinicka slika se pogorava krvnim podlivom raznih velicina, pogotovu to je rastresito podjezicno tkivo nagnjeceno ili raskidano. Iz svih navedenih razloga (zbog suenja zubnog luka usled pribliavanja patrljaka u prednjem delu, prisustva velikih krvnih podliva ispod jezika i krvavljenja) moe doci do uduenja usled zapadanja jezika. B) Prelom predela mentalnog otvora (Fractura corporis mandibulae regionis foraminis mentalis).- Telo donje vilice u ovom predelu je anatomski tanje mesto, te postoji sklonost (predispozicija) ka prelomu. Pored izvesne istanjenosti ovde se racva donjovilicni kanal u svoja dva zavrna dela. Ne treba zaboraviti da posle gubitka zuba donja vilica pokazuje sporiju ili bru atrofiju ne samo alveolarnog dela, vec i tela. Kotana resorpcija moe biti tako velika da se bradni otvor (foramen mentale) moe pipati skoro na gornjoj ivici tela donje vilice. Dislokacija patrljaka postoji kod nepovoljne linije preloma, koja ide od donje ivice tela mandibule koso napred i nagore preko grebena. Manji patrljak ima tendenciju da dovodi zube u normalnu okluziju s antagonistima zbog snanog dejstva zatvaraca. Usled dejstva otvaraca, veci patrljak je dislokovan nanie, unazad, i sasvim razumljivo, prema prelomu. Pored stepenicasto poremecenog zubnog niza na mestu preloma, postoji otvoren zagriaj. Zato su donji prednji zubi nii nego normalno. U slucaju da je kraci patrljak bez zuba, on je povucen uvis i napred, do gornjih zuba, ili ako nema antagonista, cak do grebena. Tada se moe zapaziti kako donji greben udara u gornji, a moe da ga mimoidje i da se nadje upolje od njega. Ako je cela donja vilica bez ijednog zuba, manji patrljak je odignut uvis, to se vidi i opipava preko ivice grebena, a ako su ispunjeni svi uslovi za dislokaciju. Ako je linija preloma povolja, i ako trauma nije dovela do znatnijeg pomeranja patrljaka, nece i ne treba ocekivati vecu dislokaciju. Objanjenje je i ovde prosto: kraci patrljak ce biti pod dejstvom vuce zatvaraca, isto kao i deo sa suprotne strane na vecem patrljku. Dejstvo svih zatvaraca prilikom pokuaja zatvaranja vilice podizace oba patrljka prema gornjim zubima. Na mestu otecenja, iroka prelomljena povrina kraceg patrljka podupirace i podizace veci patrljak, jer miici otvaraci ne cine smetnju ili se suprotstavljaju malom snagom. Ipak, ne treba ocekivati da ce zubi biti u normalnom odnosu, jer svaki prelom predstavlja kotano razdvajanje. Zato ce se prilikom zatvaranja usta uociti makar zastajanje, devijacija i otvoreni zagriaj sa minimalnom pojavom stepenice ispred same linije, tj. mesta preloma. Podsetimo se ponovo da je ukupan spreg sila miica zatvaraca jaci od otvaraca. Najzad, prilikom zatvaranja usta prvenstveno deluju zatvaraci, odnosno podizaci vilice, dok su otvaraci bez pojacanog tonusa ili su u stanju mirovanja. C) Prelom u predelu molara (Fractura corporis mandibulae regionis molaris).Prostor se protee od premolara do angulusa, te prelomi pokazuju slicna ili skoro istovetna pomeranja patrljaka kao i u predelu mentalnog otvora. Od prethodnog preloma razlikuju se 11

po tome to kraci patrljak moe biti jace pomeren unutra, ka jeziku. Ako se pri tom prelomljene povrine mimoilaze, dolazi do skracenja tela donje vilice s povredjene strane. Redje se vidja dislokacija kraceg patrljka upolje, i to obicno pod direktnim delovanjem traume i zakoenog preloma u odnosu na visinu tela donje vilice. Ipak treba istaci da je znatno ceca i jaca dislokacija kraceg patrljka prema jeziku, ako su ispunjeni svi uslovi za to, jer na njega tada izrazito deluju svi miici zatvaraci. Posebno dolazi do izraaja dejstvo m. pterygoideusa medialisa i ostatak m. mylohyoideusa na kraci patrljak, koji ga dislokuje unutra (medijalno), narocito u njegovom donjem delu. Funkcija unutranjeg pterigoidnog miica je da povlaci, podie donju vilicu gore, napred i jo da je pomera unutra. To je objanjenje i za rotaciju kraceg patrljka u njegovom donjem delu i kod povoljne linije preloma u predelu molara ili angulusa, ili ako je linija preloma na spoljanjoj kompakti mezijalnija od one na unutranjoj. Prelomi u predelu molara su od velikog znacaja kod dece ako postoji samo mlecna ili meovita denticija. Ako jo nije iznikao prvi stalni molar, postoji opasnost da bude uniten. Nita nije manja opasnost ako se prelom protee preko zametka drugog stalnog molarnog zuba. Da li ce biti ugroeni samo jedan ili oba pomenuta zubna zacetka zavisi umnogome od pravca pruanja linije preloma i doba starosti deteta. Ovo je pomenuto samo uzgred, da se ne zaboravi koliko je znacajna vanost preloma vilice ovog predela na dalji razvoj mlade vilice i poredak zuba. D) Prelom ugla vilice (Fracture anguli mandibulae).- Retkost je naci tacan opis tela donje vilice koji je poznat pod imenom vilicnog ugla (angulus mandibulae). Mnogo je vie opisivano i isticano odredjivanje vrednosti donjovilicnog ugla, kao i varijacije koje se javaljaju od fetusa do pojave mlecnih i stalnih zuba, pa do stanja ovog ugla kod bezubih i atroficnih vilica. Strogo anatomski to je deo koji obrazuju ivica ramusa i donja ivica tela donje vilice. Za nas u izucavanju traumatskih povreda kostiju lica, predeo angulusa mora biti neto ire shvacen, tj. kao predeo unazad od drugog molara. Moda je ovo izvesno odstupanje, ali ga treba prihvatiti, jer prelomi nikada ne idu onako kako se opisuju pojedini delovi u normalnoj humanoj anatomiji. Uostalom, ovakvo shvatanje postoji u anglosaksonskoj literaturi a takav stav potvrdjuju i klinicki nalazi preloma ove regije. Prelomi predela angulusa mandibule odlikuju se svojim velikim brojem kako u mirno, tako i u ratno doba. Moda nije suvino ponoviti da je pri dejstvu sile potrebno obratiti panju i na ostale delove donje vilice, kako se ne bi prevideo jo neki prelom koji obicno moe da prati prelom ovog dela mandibule. Stoga skoro obavezno treba pregledati ne samo suprotni angulus, vec i oba kondilarna nastavka, kako bi se mogao primeniti odgovarajuci nacin lecenja. Prelom predela angulusa je karakteristican to je, usled snanog dejstva zatvaraca, prednji deo kraceg (distalnog) patrljka pomeren navie, napred i unutra. Uopte uzev, ma i neznatno lingvalno pomeranje cece je nego bukalno, a to u najvecoj meri zavisi od pravca linije preloma i dejstva m. pterygoideus medialisa, jer na njega ne deluju, ili se moe reci da ga ne opterecuju svojom vucom miici otvaraci. Unutranji pterigoidni miic povlaci kraci patrljak unutra i uvis, maseter uvis, a temporalis navie i neto unazad. Stoga patrljak ima tendenciju da se priblii gornjoj vilici, da dovede zub do antagonista. Ako uopte nema zuba na toj strani, grebenovi se dodiruju, ili je kraci patrljak jo vie podignut uvis. On moe da predje, tj. da mimoidje alveolarni greben maksile i da se nadje u gornjem forniksu. Ako se ne reponuje ispravno i dodje do sracenja, kasnije ovakav poloaj moe stvarati velike smetnje 12

za izradu ne samo donje proteze, vec i gornje, i to zbog smanjenog prostora. Ovakvo stanje zahtevace ponovo razdvajanje vec sraslog preloma. Inace, veci je patrljak obicno povucen na stranu preloma, to se jasnije zapaa ako postoji skracenje. Dislokaciju veceg patrljka pojacavaju i pomau u znatnoj meri zatvaraci na zdravoj strani, kojima se pridruuju svi miici otvaraci na ovom patrljku, pored njegove teine. Prilikom preloma sa povoljnom linijom, ali pod uslovom da trauma nije dovela do pomeranja patrljaka, iako oni zauzimaju dosta povoljan medjusobni odnos, uvek se moe otkriti izvestan stepen devijacije donje vilice u ovom delu. E) Prelom predela ramusa (Fractura rami mandibulae) obicno nisu praceni vecim dislokacijama kao ostali prelomi korpusa. Uzrok ovakvom ponaanju ramusa treba traiti najpre u specijalnom poloaju, zatim u odnosu prema gornjoj vilici, kao i postojecem zglobu sa slepoocnom kosti. Sem toga, ramus je pokriven sa spoljanje strane masetericnim miicem, a s unutranje strane pterigoidnim miicem, kao i njihovim jakim tetivama koje obuhvataju angulus u vidu snane miicne omce, te pojacavaju miicno tetivno opkoljavanje ramusa. Dakle, iroki i snani pripoj masetericnog miica sa spoljanje i ne manje snaan pripoj pterigoidnog miica sa unutranje strane ramusa, kao i pomenuta tetivna medjumiicna povezanost oko angulusa, tite ovaj predeo mandibule. U stvari, ramus lei kao u nekom sendvicu zaticen snanim miicima i njihovim irokim pripojima, koji ublauju, smanjuju ili sprecavaju dejstvo sile iz direktnog pravca i ne dozvoljavaju dislokaciju jaceg stepena. Ovo se moe uporediti sa slomljenom ljuskom kuvanog jajeta, kada je ljuska razbijena u vie razlicitih delova, ali ne otpada, vec ostaje zadrana opnom ispod nje. Kada dodje do dislokacije, uocljivo je pomeranje bradnog dela prema strani preloma. Dislokacija je znatno veca ako je povreda pracena icaenjem istostranog donjovilicnog zgloba, kao to se vidja pri niskom ili subkondilarnom prelomu. Pravci irenja linije preloma su dosta raznovrsni i zavise od pravca i mesta dejstva sile. Ipak, linije preloma mogu se svrstati na tri osnovna pravca pruanja: horizontalan, kos i uzduan (vertikalan). Poto ramus ima kondilaran (processus condylaris) i koronoidni nastavak (processus coronoideus s. muscularis) u svom gornjem delu, to se i oni moraju uzeti u obzir prilikom preloma. Njima se mogu dodati jo dva pravca preloma: subkondilarni i ispod koronoidnog nastavka. Prelom kod koga se linija protee uzduno preko ramusa od incizure nadole ne dovodi do izraenijeg pomeranja centra zagriaja i bradnog dela ka strani povrede iz navedenih razloga. Kosi, a narocito poprecni prelomi daju znatno jasnije klinicke simptome od prethodnog. Kominutivni prelomi ramusa (fractura rami mandibulae comminutiva) ne vidjaju se tako cesto, ali oni nastaju i u mirno doba ako trauma svojom tupinom deluje direktno u ovaj predeo. Tada se mogu videti kominutivni prelomi raznih velicina i obima. Osobito su teke strelne povrede eksplozivnim zrnima koje mogu ramus potpuno da razore. Otvoreni prelomi nastali dejstvom otrice, a narocito tupine mehanickog orudja praceni su viestrukim prelomima ramusa uz karakteristicno otecenje mekog tkiva. Jaka sila poprecno usmerena na ramus dovodi do preloma u poprecnom pravcu sa razmrskavanjem i brojnim odlomcima. Kominutivne prelome nastale pomenutim nacinima treba tretirati kao i sve druge otvorene povrede.

13

F) Prelom kondila (Fractura processus condylar mandibulae).- Poseban oblik povreda donje vilice predstavlja prelom kondila, jer je ukljucena glava ili caput mandibulae, jedan od najvanijih delova jedinog pokretnog zgloba glave. Uostalom, sastav zgloba izloen dejstvu akutne traume moe biti pracen poznijim znacima otecenja, pored eventualnog preloma. U svom gornjem delu ramus mandibulae ima dva nastavka ili produetka, od kojih je jedan kondilarni (processus condylaris deo donjovilicnog zgloba (articulatio temporomandibularis), a koronoidni ili prema starijem nazivu miicni nastavak (processus coronoideus s. muscularis) slui za pripoj slepoocnog miica (m. temporalis). Iako kondilarni nastavak prima i prenosi sve normalne pokrete i pritiske, ipak predstavlja vrlo osetljiv deo prilikom dejstva traume. Ovo se narocito odnosi na vrat (collum mandibulae) koji je predilekciono mesto. Dakle, pored toga to je u anatomskom pogledu istanjen (collum anatomicum), on je i u hirurkom pogledu vrlo osetljiv na traumu i lako lomljiv (collum hirurgicum) i predstavlja mesto slabije otpornosti. Nije neobicno to su nasilne povrede ovog dela sve cece. Tako i u nas poslednjih desetak godina one zauzimaju prvo mesto u odnosu na ostale prelome, zahvaljujuci sve vecim i teim saobracajnim udesima, razvoju industrije ili sportskim aktivnostima. Analizom podataka sa nae Klinike, prelomi kondila variraju u pojedinim godinama od 17% do 23.7% od ukupnog broja preloma. Poredjenja radi, u tom su pogledu jo interesantnijij nai podaci u vremenskom razdoblju od 1950. do 1960. godine kada su prelomi imali sledeci redosled po ucestalosti: prelomi angulusa, mentalnog otvora (predeo premolara), molarne regije, simfize, pa tek iza njih na kondilu. Stoga, bilans povredjenih sa prelomom kondila ubedljivo pokazuje da treba prihvatiti nalaze autora koji ukazuje da je brojnost i ucestalost preloma kondila donje vilice znatno veca nego to se pretpostavlja. Kondilarni nastavak se sastoji iz glave i vrata donje vilice (caput et collum mandibulae). Glava je iroka, debela i jajastog oblika. Vrat je najtanji deo mandibule i na njegovoj prednjoj strani pripaja se m. pterygoideus lateralis u istoimenoj jamici (fovea pterygoidea). Oko vrata se pripaja i zglobna kapsula. Podsetimo se da je unutranji deo kapsule slabije razvijen od spoljanjeg i da je sklona rupturi prilikom preloma kondila. Kao najtanji deo mandibule, vrat je podloan prelomima prilikom udaraca u donju vilicu. Ta istanjenost donje vilice je spasonosna, jer sprecava prodor kondila navie u srednju lobanjsku jamu, ili kroz tanak timpanican zid unazad, neposredno iza zgloba. Ukoliko dodje do preloma, glava moe biti nasilno ubacena u srednju lobanjsku jamu ili spoljanji sluni kanal. Na srecu, sila se razlae zbog preloma na vratu, te se ovakvi prodori retko vidjaju. Do preloma preteno dolazi usled dejstva traume sa suprotne strane brade, dakle, to je obicno indirektan prelom kondila. To znaci da se sila prenosi iz bocnog bradnog dela preko suprotnog angulusa i ramusa, te dolazi do preloma na delu udaljenom od mesta dejstva sile. To je tipican prelom nastao usled "contre-coup"a. Sila moe da deluje spreda u bradni predeo i da uzrokuje prelome oba kondila. Vrlo snana sila upravljena u bradni deo moe dovesti do direktnog preloma samog bradnog dela mandibule, koji moe biti pracen jednostranim ili obostranim indirektnim prelomom kondila. U poslednjem primery postoji trostruki prelom donje vilice, to zahteva specijalan postupak u otkrivanju i lecenju. Jacina sile, njen pravac i razlaganje ne zavise samo od mesta delovanja na donjoj vilici, vec i od poloaja glave, odnosno da li je ona bila fiksirana ili slobodna. Ne moe se u potpunosti prihvatiti miljenje

14

da nedostatak zuba ima primarnu ulogu, vec su raznovrsni oblici preloma kondila uslovljeni pomenutim razlicitim ciniocima. Direktni prelomi kondila su retki u mirno doba, ali su zato ceci u ratu. Nastaju kada mehanicko orudje ili oruje deluje svojom tupinom, projektilom, iljkom, a redje otricom direktno na mesto ispred uha i ispod zigomaticnog luka. Prelomi su tada preteno otvoreni, primarno inficirani i mogu da izazovu veoma ozbiljne poremecaje funkcije zahvacenog zgloba. Razlicita su gledita u vezi s podelom preloma kondila, ali se oni mogu svrstati u dve osnovne grupe u odnosu na kapsulu ili donji pripoj spoljanjeg pterigoidnog miica. Stoga, za bolje razumevanje ovih zbivanja treba prihvatiti podelu na intrakapsularne i ekstrakapsularne prelome. Odmah treba istaci da su intrakapsularni prelomi daleko manje brojni od ekstrakapsularnih. Intrakapsularni prelomi mogu da se produuju izvan kapsule i da prelaze na vrat, pa i na ramus, te se tada ubrajaju u ekstrakapsularne. Iz prakticnih razloga prihvatljivija je podela prema dominirajucim klinicim znacima, na sledeca tri oblika u odnosu na poloaj kondila: 1) nedislokovani (sine dislocatione), 2) dislokovani (cum dislocatione) i 3) luksacioni prelom kondila (cum luxatione). 1. Nedislokovani kondilarni prelomi (Fractura processus condylaris mandibulae sine dislocatione).- Mahom su to linearni prelomi na glavi ili vratu mandibule. Proksimalni, kraci ili krajnji patrljak zadrava svoj normalan odnos prema vecem patrljku, zglobnoj jami (fossa mandibularis) i zglobnoj kvrici (tuberculum articulare). Prelomi su redje nepotpuni a cece potpuni. Linija preloma ide horizontalno kroz celu debljinu vrata, ili se protee kroz veci ili manji deo glave kondila. Relativno je retko istovremeno povredjen timpanicni zid, to se tumaci verovatno spasticnom kontrakcijom spoljanjeg pterigoidnog miica prilikom delovanja sile. Ovo je u isto vreme objanjenje zbog cega se vecina preloma deava ispod pripoja pomenutog miica, tj. na kolumu. Ovde se ubrajaju prelomi "zelenog tapa" (green-stick) koji su u sutini preteno nepotpuni, iako lice na kominutivne, ali su zatvoreni i veoma karakteristicni za predeo kondila kod dece. Svi intrakapsularni prelomi nemaju tendenciju ka pomeranju, jer se na patrljku ne nalaze miicni pripoji koji bi odvlacili odlomljeni deo iz njegovog poloaja. U stvari, tu je spoljanji pterigoidni miic, ali se njegovo dejstvo moe zanemariti, jer mu je glavni pripoj ispod mesta preloma. Medjutim, do neznatne dislokacije ipak dolazi, ali prilikom preloma na vratu. 2. Dislokovani prelom kondila (Fractura processus condylaris mandibulae cum dislocatione).- Dislokacije kondila znatno su cece i velike kod ekstrakapsularnih preloma, posebno u nivou incizure mandibule. Stoga je pomeranje manjeg patrljka uslovljeno visinom i pravcem prostiranja linije preloma pod dejstvom sile, naknadnom vucom spoljanjeg pterigoidnog miica i kapsularnih veza. Mesta preloma nalaze se na kolumu mandibule od incizure navie, neposredno do ispod kapsule ili najniih miicnih vlakana spoljanjeg pterigoidnog miica. Linija preloma moe da se protee znatno nie, du zadnje ivice ramusa. Ovu poslednju vrstu preloma neki autori opisuju kao poseban ili subkondilarni prelom, to

15

nije najispravnije, jer uprkos tome to u anatomskom pogledu pripada prelomima ramusa, ipak je prema klinickim znacima i funkcionalnim otecenjima vezan sa kondilarnim poremecajima. Posmatrajuci mesto gde se nalazi linija preloma dislokovanog kondila, primecuje se da je ono najcece u predelu vrata (fractura colli mandibulae). Posmatrajuci koji se od patrljaka pomera jace, zapaa se da se vie pomera kraci, a manje dui patrljak, to je razumljivo, jer se prelom nalazi ispod pripoja spoljanjeg pterigoidnog miica. Zato je od svih vrsta dislokacija najceca ona unapred i neto medijalno, to znaci da se patrljak pomera u pravcu vuce za njega pripojenog miica. Vano je da patrljak ostaje unutar nepovredjene kapsule, mada je neto izvucen iz svog normalnog poloaja, ali zglobna povrina kondila ostaje u granicama vilicne jame (fossa mandibularis). Dakle, iako trauma nije dislokovala kondil, on se naknadno pomera, ali usled dejstva vuce miica. Iskustvo pokazuje da je linija preloma obicno poprecna i niska kod jednostranog, a neto via kod bilateralnih preloma na vratu donje vilice. Jako kosa linija preloma cece je pracena luksacionim prelomom kondila. Dislokacija kondila moguca je u sledeca cetiri pravca: medijalno, unapred (ventralno), lateralno i unazad (dorzalno). Treba istaci da je pomeranje unazad veoma retko, a tada je kondil ramusom zadran u tom poloaju. Unapred pomereni kondil nalazi se ispod, ali ne i ispred zglobne kvrice. Tada je kondil nagnut napred, zakoen, ali uvek u kapsuli. Njegov donji deo dodiruje prelomljenu povrinu veceg patrljka (ramusa). Pravac i medjusoban poloaj patrljaka je izmenjen i pokazuje tzv. angulaciju. Ima autora koji prema stepenu angulacije odredjuju da li se radi o subluksacionom ili pravom luksacionom prelomu kondila. Kad god se raspravlja o prelomu kondila, onda je odista vano da li je on prost ili komplikovan (luksacioni), jer ovaj poslednji oblik predstavlja najteu i najkomplikovaniju vrstu povreda donjovilicnog zgloba. Ovo se odnosi i na sve ostale zglobove na telu a ne samo donjovilicni zglob. Medijalno pomeranje kondilarnog patrljka najbolje se zapaa na specijalnom snimku po Towneu (kosi bocni): na kome se vidi da je kondil povucen prema unutranjem delu zglobne jame, te postoji prejahivanje, tj. dislokacija po duini sa kontrakcijom kondilarnog patrljka (u njegovom donjem delu). To ne znaci da je uvek odnos takav, jer kraci patrljak moe biti u celosti pomeren unutra i bez angulacije, a ipak dodje do prejahivanja (dislocatio ad longitudinem cum contractione). Lateralno ili bocno pomeranje zavisi od mesta i pravca prostiranja linije preloma. Zakoeni prelom pocinje u vie nivoa na unutranjoj strani vrata donje vilice, sputa se nanie i upolje da bi se zavrio ispod nivoa pocetnog gornjeg dela (videti u delu o lecenju preloma kondila). Za sada su kod nas najceci i najbrojniji unilateralni indirektni prelomi vrata donje vilice. Kod izvesnog broja bolesnika kondil pokazuje neznatnu dislokaciju, ali ne i odsustvo izvesne angulacije (ugao koji zaklapaju prelomljeni kondil i ostali deo mandibule, odnosno ramus). Od njih su daleko brojniji oblici praceni dislokacijom kondila i podizanjem ramusa uvis, prema bazi lobanje usled dejstva zatvaraca (fractura processus condylaris mandibulae cum dislocatione ad longitudinem cum contractione). Ramus je tada povucen navie, unutra i neto unazad. Vrlo je interesantan uticaj dislokacije patrljaka na okluziju zuba. Okluzija postoji preteno kod zadnjih molara na strani povrede. Ostali su izvan dodira, te postoji otvoren

16

zagriaj ili malokluzija. Centar zagriaja ima manju tendenciju pomeranja ka povredjenoj strani. Medjutim, kod bikondilarnih preloma oba su ramusa pomerena unazad sa distookluzijom. Ostali zubi nisu u dodiru, to znaci da postoje retruzija i apertognatija. Funkcija je poremecena u velikoj meri, pracena je jakim bolovima i oteanim gutanjem. Klinicka dijagnoza je oteana kod obostranog indirektnog preloma kondila, jer obicno dominira povreda jednog zgloba dok su simptomi drugog daleko manje izraeni. Subkondilarni prelomi (fractura subcondylaris mandibulae) razlikuju se od kondilarnih u svojoj sutini, a strogo uzevi i u anatomskom smislu. Oni nisu pravi kondilarni, jer se proteu od ispod incizure nanie i ukoso u distalnom pravcu, ostavljajuci nedirnut vrat donje vilice. Neki ih autori svrstavaju posebno, kao vrstu preloma ramusa, bazirajuci to na cinjenici to se njihova repozicija i osteosinteza ne mogu obaviti preaurikularnim pristupnim putem po Esmarchu, vec submandibularnim po Risdonu. Poto su praceni disfunkcijom kondila, to se s klinickog gledita sasvim opravdano vecinom opisuju zajedno sa kondilarnim prelomima. Ovde ce se iz didaktickih razloga neto manje govoriti o njima, dok ce lecenje biti opirnije opisano zajedno sa prelomima kondila u poglavlju o lecenju pojedinih vrsta preloma donje vilice. Subkondilarni prelom bez dislokacije ne pokazuje veca odstupanja, jer mu se linija preloma protee kroz oblast koja je donekle zaticena miicima. Poto trauma dovede to preloma, to spazam miica utice na vilicu dovodeci zube do okluzije. Buduci da je kondil odvojen od ramusa, s kojim tada nije u integritetu, to ce i simptomi biti slicni prelomu kondila bez dislokacije. Kod manje dislokacije subkondilarni prelomi ne pokazuju ili ne stvaraju angulaciju. U stvari, postoji neznatna intrakapsularna rotacija kondila zbog pomeranja patrljaka vucom spoljanjeg pterigoidnog miica, ali posle izlecenja mogu da se zanemare minimalne tegobe u zglobu, koje vremenom iezavaju. Medjutim, kod vece dislokacije unapred i upolje, a uz ukljetenje mekog tkiva izmedju patrljaka, indikovana je hirurka repozicija. 3. Luksacioni prelomi kondila (Fractura processus condylaris mandibulae cum luxatione).- Prelomi kondila praceni icaenjem privlace nau panju sa osobitim interesovanjem i pune stupce u strucnoj literaturi, iako su za sada znatno redji od vec spomenutih oblika. Oni su u centru panje ne samo zbog vrste preloma, vec prvenstveno to stvaraju, ili mogu da imaju, teke posledice po zglob. Uostalom, lecenje je ponekad drugacije od uobicajenog postupka, kada zahtevaju dezartikulaciju (desarticulatio) da ne bi dolo do ankiloze. Kod dece postoji narocita opasnost da ne dodje do razvoja ankiloze sa svim tekim posledicama u razvoju i najteim oblicima disfunkcije sa krajnjim ishodom do unakaenja. Ipak je posle sprovedene terapije najvanija dugotrajna kontrola i posle izlecenja. Stoga se sasvim opravdano ove vrste preloma kondilarnog nastavka sa luksacijom svrstavaju u najtee oblike otecenja zgloba kako kod dece, tako i kod odraslih, te se tretiraju kao komplikovani. Kod luksacionih preloma kondila zglobna glava, ili bolje reci njena zglobna povrina, zauzima abnormalni poloaj nalazeci se izvan zglobne jame. Icaenje je preteno praceno povredama kapsule, odnosno njenim prskanjem, cepanjem, kidanjem ili probijanjem. Pod indirektnim dejstvom traume kondil moe da bude pomeren napred, medijalno, lateralno ili distalno. Pomeranje uvis je na srecu ipak najredje, ali ako do njega dodje, skopcano je sa prodorom kondila u srednju lobanjsku jamu (fossa cranii media). 17

Kod luksacionih preloma kondilarni patrljak je nagnut ili pomeren, te zauzima oko 90 ili vie u poredjenju sa svojim normalnim, anatomskim poloajem (Thoma). Verovatno da veliku ulogu u pomeranju ima spazam spoljanjeg pterigoidnog miica, to se odraava u pojacanoj angulaciji. Ako je pomeranje unapred, moe se ocekivati da je mandibula neto sputena, a kondil nagnut i doveden u poloaj ispod i ispred vrha zglobne kvrice (tuberculum articulare), gde ostaje ukleten. Pravac i pomeranje ostalog, veceg dela mandibule zavisi prvenstveno od jacine traume, prisustva ili nedostatka zuba, a potom od naknadne snage vuce miica za vakanje, odnosno od onih koji podiu vilicu. Klinicki, skoro uvek postoji skracenje ramusa kada se patrljci ne dodiruju, to se jasnije zapaa ako se uporedi sa suprotnom zdravom stranom. Meri se i uporedjuje odstojanje od zgloba ili tragusa do donjeg dela angulusa ili vrha brade, a razlika se izraava u milimetrima ili u centimetrima. Prelom kondila sa luksacijom unazad retko se deava, ali dolazi odmah posle prednjeg icaenja frakturiranog kondila. Glava kondilarnog nastavka razara tank timpanican zid i prodire u spoljanji sluni kanal, te kroz ledirani kanal otvara put infekciji u oteceni zglob (videti poglavlje o icaenjima donje vilice). Prikazan je poloaj distalne luksacije kondila i ostalog dela donje vilice. Medijalna luksacija kondila (luxatio condylaris medialis) se odlikuje tim to je zglobna jama skoro potpuno prazna u pocetku, te ramus moe biti neometano podignut uvis pod dejstvom miica zatvaraca. U ovakvim okolnostima ramus moe naknadno da provali u spoljni sluni kanal i da prouzrokuje krvavljenje iz uha, to je ponekad dosta teko klinickim pregledom razlikovati od preloma baze lobanje. Pored krvavljenja postoji opasnod od infekcije iz timpanicnog dela u zglobni prostor to moe da vodi ka otecenju zglobne hrskavice i ankilozi. Lateralna luksacija kondila (luxation condylaris lateralis) je vrlo retka, a tada se s lakocom moe da opipa kako glava kondila lei ispod koe stvarajuci otok u predelu ispred uha i iznad zigomaticnog luka, odnosno processua zygomaticusa ossis temporalis. Ima autora koji ove kondilarne prelome dele na subluksacione i luksacione, slicno poluicaenju donjovilicnog zgloba. Medjutim, kako se radi o prelomu pracenom luksacijom, teko je prihvatiti takvo miljenje. Takodje postoji gledite da je subluksacioni prelom onaj kod koga je kondil u kapsuli, ali je glava pomerena medijalno ili lateralno do 40. Jo je tee prihvatiti ovakvu podelu, jer je poremecaj funkcije skoro u najvecem stepenu izraen zbog postojeceg preloma, to nije slucaj kod obicne luksacije zgloba. Zatim, prilikom subluksacije pacijent moe sam da vrati poluicaeni kondil u normalan poloaj, to u ovom slucaju ne moe uciniti. Kod dislokacionog preloma kondila kapsula nije pocepana, to donekle ima slicnosti sa poluicaenjem, ali su zato svi ostali uslovi izmenjeni: dislokacija je jako izraena, jer kondil pokazuje uocljivo pomeranje medijalno, ili unazad itd. Prelomljene povrine se mogu dodirivati, ili su udaljene jedna od druge. Medijalni luksacioni prelom s potpunim izbacivanjem kondila oznacava vrstu nasilnog poremecaja kod kojeg se kondil nazai izvucen napred i unutra. Izuzetno retko se moe nalaziti luksiran kondil sa poloajem upolje i iznad zigomaticnog luka. U ovom i slicnom slucaju

18

kondil nije strano telo, jer mu je obezbedjena ishrana pomocu m. pterygoideusa lateralisa. Normalna ishrana omogucena je dubokim granama aurikularne arterije (a. auricularis profunda) koje kao rami pterygoidei ulaze u kondil kroz male otvore. Doklegod je obezbedjena ishrana, dotle je osiguran ivot kondila u ovakvom poloaju. Ukoliko je kondil lien sopstvene cirkulacije ili je delimicno odvojen od miica a delimicno lei u mekom tkivu, ponaace se kao kotani transplantat. Ovo je vano istaci, jer ukoliko dodje do spajanja sa gornjim delom preloma na ramusu, kondil moe da se adaptira u novoj sredini i da obavlja funkciju, svakako uz potrebno vreme da se formira novo leite. Neodrivo je miljenje da se takav kondil moe ponovo vratiti u zglobnu jamu i da ima uslove za replantaciju, jer se ovakvi i slicni pokuaji zavravaju ankilozom. Medijalna dislokacija kondila po svojo sutini je luksacioni prelom. Prilikom palpacije i na rendgenskim snimcima iz bocnog pravca nece se otkriti znacajne deformacije, ali ce se zato iz anteroposteriornog pravca uociti da kondil lei pod uglom od 40 do 90 ili vie stepeni. Prema tome, kod ove angulacije caput mandibulae je pomeren prema unutra (medijalno), dok se prelomljene povrine patrljaka mogu dodirivati ili su udaljene. Ali, kada se zubi dovedu u okluziju, krajevi patrljaka se mnogo vie udaljuju izmedju seve, jer dolazi do izraaja dejstvo m. pterygoideusa lateralisa koji snano povlaci kondil na kome se nalazi njegov pripoj. Simptomi.- Svi oblici kondilarnih preloma sa dislokacijom pri otvaranju vilica (usta) pokazuju manji razmak izmedju molara s povredjene strane, dok je na suprotnoj zdravoj strani ovo odstojanje vece. Pri zatvorenim vilicama okluzija je moguca u predelu molara i zadnjih zuba s povredjene strane, dok je na suprotnom delu vilice izrazitiji razmak izmedju zuba. To znaci da je izgubljen zagriaj na zdravoj strani, odnosno da nema okluzije. Pored ovoga, bradni deo i sredinja linija izmedju sekutica pomereni su ka povredjenoj strani. Za takav odnos izmedju vilica, a narocito zuba, i zagriaja u predelu zadnjih molara sa povredjene strane, objanjenje lei u snanoj vuci odgovarajucih miica zatvaraca koji ramus podiu uvis. Pomeranje ramusa unutra uslovljeno je dejstvom vuce unutranjeg pterigoidnog miica, a neto unazad potpomognuto je odgovarajucom spregom sila miica otvaraca uz sadejstvo skoro horizontalno usmerenih zadnjih vlakana slepoocnog miica. Obostrani prelomi kondila praceni su otvorenim zagriajem i obostranom okluzijom samo na zadnjim zubima. Malokluzija je rezultat dejstva snane kontrakcije miica zatvaraca koji podiu ramus uvis, ali tada dolazi do mimoilaenja izmedju krajeva patrljaka, i kao kranji ishod javlja se skracenje (dislocatio ad longitudinem cum contractione). Kako se obostrani prelomi kondila nalaze ispod pripoja spoljanjih pterigoidnih miica, to nije moguce isturanje donje vilice, to ukazuje na disfunkciju pomenutih miica. Kod jednostranog preloma bolesnik ne moe da pomera donju vilicu prema zdravoj strani zbog onemogucene funkcije spoljanjeg krilastog miica na strani preloma. Bolesnik moe da pomera vilicu prema povredjenoj strani, i ne samo te pokrete, vec i da istura vilicu koja ce se kretati ka povredjenoj strani. To znaci da postoji devijacija, jer je sacuvana funkcija miica na zdravoj strani. Moe se desiti da mandibula bude u protruziji ako su kraci (kondilarni) patrljci pomereni unazad, dok se prelomljene povrine na ramusu pomere nagore i skliznu do kontakta sa odgovarajucim prelomljenim povrinama kondila.

19

Rendgenska dijagnostika.- Zbog interpozicije ostalih kotanih delova, teko je jednim standardnim rendgenskim snimkom dobiti celokupan i zadovoljavajuci pregled kondila. Otuda postoje mnogobrojni nacini snimanja kojima je cilj da doprinesu to boljoj slici trenutnog stanja. Retko se moemo zadovoljiti samo snimcima iz anteroposteriornog pravca (AP), npr., po Clementschitschu, vec je potrebno napraviti bocni po Eisleru, ili snimiti predeo mastoida po Schlleru. Na snimcima s lica posmatra se poloaj kraceg patrljka, tj. da li je u svom donjem delu pomeren upolje, a veci (ramus) povucen uvis i da li zauzima medijalan poloaj u odnosu na kondil. Bocni ili profilni snimci pokazuju kakav poloaj ima kondil, narocito ako je pomeren unapred, prema incizuri mandibule. Schllerov nacin snimanja je za nas veoma pogodan, te se bez njega ne moe ni zamisliti ocenjivanje poloaja kondila, iako je osnovna namena Schllerovog nacina snimanja mastoid. Ovaj se nacin koristi za zglobove pri otvorenim i zatvorenim ustima, pri cemu se posmatra i utvrdjuje koje poloaje zauzima kondil, kakav je njegov odnos prema zglobnoj jami i zglobnoj kvrici. Na bocnim ili profilnim snimcima trebalo bi da se posmatra odnos izmedju patrljaka, to je, prilikom pomeranja kondila, nekada prilicno oteano zbog superpozicije ramusa. Towneov posterioanteriorni pravac izbegava superpoziciju zigomaticne kosti i mastoida ali dovodi do elongacije kondila. Ova elongacija ima prednost u otkrivanju linearnih nedislokovanih preloma koji se inace teko otkrivaju i pored dosta jasne klinicke slike. Lateralni (bocni) pravac snimanja otkriva dislokaciju kraceg patrljka koji izgleda kao da je sputen neto nie i napred uz iri prostor zgloba. Stoga se koriste dva lateralna kosa pravca i to jedan koji zahvata ceo ramus, a drugi obuhvata zglob sa zubima u okluziji. Ponekad pri klinickom pregledu jednostrani prelom kondila lici na prednju luksaciju, ali sa suprotne strane, zbog cega ne treba prebrzo donositi katkada i povran zakljucak samo na osnovu inspekcije, bez temeljnijeg klinickog ispitivanja. Otuda se dobrim radiografijama pridaje znacajno mesto kao odlucujucem faktoru ili dokazu bez koga se ne moe postaviti potpuna ili ispravna dijagnoza. 4. Ostali oblici nasilnih povreda sastava zgloba a) O nasilnom icaenju donjovilicnog zgloba bice vie reci u posebnom poglavlju ove knjige. b) Dislokacija odlomaka glave kondila (infractio capitis mandibulae dislocata) vidja se preteno kod vertikalnog pravca linije preloma, ali veoma retko kao intrakapsularna lezija. Kako se gornji snop spoljanjeg pterigoidnog miica zavrava na prednjoj ivici zglobnog diskusa (proavi prethodno kroz tanku kapsulu), a ostali deo neposredno ispod kapsule, to ce odlomak biti neznatno pomeren. Ako odlomak nije veliki, a ostali deo glave moe da obavlja svoju funkciju, to dislokovani patrljak moe potpuno da se zanemari. Ako nema drugih smetnji (povreda kapsule, izliv krvi itd.), treba otpoceti sa funkcijom zgloba. U slucaju da postoji jo neki prelom na donjoj vilici, prvo se on zbrinjava uobicajenim postupkom ne obaziruci se na kondilarni odlomak. Mnogo je delikatnije pitanje kako treba postupiti pri prelomu koji obuhvata glavu i vrat kondila a odvojeni deo nosi sacuvanu zglobnu povrinu. Preporucuje se rigorozna kontrola, jer je osteosinteza poslednja mera kojoj je bolje ne pristupiti. Moda bi trebalo pokuati repoziciju otvaranjem zgloba kao krajnjim poduhvatom po preporuci izvesnih autora.

20

Ipak se ove drasticne mere izbegavaju, jer konzervativna lecenja kojima treba pristupiti pruaju bolje i sigurnije izglede na uspean kranji rezultat. c) Otecenje meniskusa.- Skoro kod svih, a narocito kod luksacionih preloma kondila, dolazi do slabijeg ili jaceg otecenja meniskusa. Inace, povreda meniskusa moe biti u obliku traumatskog meniscitisa, dislokacije, luksacije i cepanja u vie delova. 1) Meniscitis traumatica nastaje i bez preloma bilo kog dela donje vilice prilikom jakog udarca u tuci, sportu, padu na bradu itd. Takodje se javlja pri prelomu donje vilice, ali tada znaci meniscita prolaze neopaeno zbog dominacije simptoma vilicnog preloma. Uostalom, dok je prelomljena vilica imobilisana, otecenje zgloba je bez simptoma sve dok se ne otpocne s funkcijom. Inace, ubrzo posle povrede javljaju se dosta jaki bolovi, narocito pri naglim i snanim pokretima vilice. Od osnovnih znakova treba istaci da edem meniskusa uzrokuje poremecaj okluzije koji se karakterie otvorenim zagriajem u molarnoj regiji. Inace, skidanje imobilizacionih sredstava posle lecenja preloma donje vilice ili pocetak funkcije pracen je simptomima prisutnog meniscitisa, kao to su jaki bolovi, dok su pokreti vilica ograniceni. Krepitacija se moe osetiti ako se jagodica prsta stavi u predeo povredjenog zgloba ili u spoljni deo slunog kanala. Prilikom jednostrane povrede, ako bolesnik isturi vilicu napred, ova skrece ka povredjenoj strani zbog ogranicene pokretljivosti u zglobu. Cesto se u zglobu pojavi krv (haemarthrosis), o cemu treba voditi racuna, tako da kod imobilizacije zgloba koja traje due ne dodje do razvoja ankiloze. Zato se jaka traumatska otecenja zgloba stalno posmatraju, a pojave prvih neeljenih znakova suzbijaju fizikalnim merama, npr.: primenom toplote preko zglobne povrine. Preporucuju se energicne vebe da bi se hematom delimicno ili skoro potpuno resorbovao. Meniskektomija je indikovana kod upornih znakova tekih komplikacija prisutnih i posle preduzetog lecenja. 2) Dislocatio et luxatio menisci.- Povredjeni se skoro uvek seca da je za vreme zadobijanja udarca osetio jak bol u predelu zgloba ili uha. Ovo se objanjava povredom n. auriculotemporalisa (zadnje grane n. mandibularisa) koji je senzitivan ivac, a prolazi kroz leb izmedju zadnjeg dela glave kondila i ispred tragusa. Inace, akutni znaci zavise uglavnom od postojeceg meniscitisa. U samom pocetku, bolovi se javljaju prilikom otvaranja i zatvaranja usta a posebno za vreme jela. Docnije su bolovi slabiji ali bolesnik pocinje da se ali na dosadno zvucno kljocanje prilikom voljnih pokreta vilice unapred i unazad. Ponekad oseca kao da se u zglobu neto pokrece istovremeno sa kretanjem vilice, to ometa funkciju. Potom se vilica iznenada oslobodi smetnje i nastaju periodi slobodnog kretanja. Ovo je tzv. prolazne blokada koja se javlja pri uobicajenim kretanjima vilice, a objanjava se dislokacijom meniskusa. Postoje dve vrste luksacije meniskusa: prednja i zadnja. Ona zavisi od mesta gde je meniskus odvojen od kapsule i od toga da li na njegov poloaj utice spoljanji pterigoidni miic. Kod prednje luksacije meniskus je odvojen od kapsule u svom zadnjem delu, te se nalazi pod uticajem spoljanjeg krilastog miica. Ovaj ga snano povlaci napred do zglobne

21

krvice, te se meniskus nadje izmedju nje i kondila. Poto je meniskus oslobodio jedan deo zglobne jame koju je pre toga zauzimao, to vie nema prepreke da glava kondila bude podignuta uvis, i povucena nazad u prazni deo jame. Otuda se prilikom inspekcije spolja, uporedjivanja i merenja, stice utisak kao da je taj ramus skracen, iako je stvarno iste duine. Svakako da je okluzija poremecena. Zbog nastalih promena postoji otvoren zagriaj i nemogucnost da bolesnik zatvori usta. Kod zadnje luksacije, meniskus je odvojen u prednjem delu od kapsule, te je oslobodjen od uticaja spoljanjeg pterigoidnog miica. Sada meniskus ne moe da prati pokrete kondila. Do kljocanja u zglobu dolazi usled klizanja, tj. prelaska glave kondila preko meniskusa i udara direktno u zadnju strminu zglobne kvrice. kljocanje, koje se javlja na kraju kondilarnog kretanja, cujno je ne samo za bolesnika, vec i za ostale osobe oko njega, to je najblae receno, neprijatno za bolesnika. Ako se dislokovani meniskus nadje iza glave kondila, te ga ometa da se vratu u normalan poloaj, vilice ostaju u zatvorenom poloaju. Povredjeni ne moe da dovede zube u ispravan odnos, mada je u stanju da iroko otvori usta. 3) Fragmentatio menisci mandibulae ili rasparcavanje meniskusa mnogo je cece praceno izlivom krvi u zglobnu povrinu od ostalih oblika. Meniskus moe biti pocepan u vie komada ili zdrobljen. U poslednjem slucaju, ova retka pojava pracena je i drugim prelomima donje vilice ili zglobnih sastava. Posle prskanja ili cepanja meniskusa ukocenost zgloba javlja se samo ako je on luksiran. Od znakova treba istaci prolaznu blokadu vilice kod iznenadnog ili preterano snanog pokreta, ili se pri obicnim pokretima vilice ponavlja gotovo svakih pet minuta. Radiografija povredjenog meniskusa nije uvek zadovoljavajuca, mada se kod zadnje luksacije meniskusa vidi da je kondilu nemoguc povratak u jamu. Kod prednje luksacije zapaa se da je kondil malo podignut uvis (dejstvom miica zatvaraca) i da nema zglobnog prostora. Mnogo nevolja zadaje nativan snimak, poto se na njemu ne moe videti poloaj meniskusa, te se pokuava da se ovo rei ubrizgavanjem parabrodila za artografiju u cilju preglednosti zglobnog prostora i odredjivanja poloaja meniskusa. 5. Fractura process condylaris comminutiva Iako su kominutivni prelomi kondila prvenstveno ratne povrede, vidjaju se i u mirno doba. Prouzrokovane su pucanim ili revolverskim projektilima. Kotani odlomci razorenog kondila razlicitih su velicina, oblika i broja i obicno dovode do ankiloze zgloba. Na rendgenskom snimku otkrivaju se delovi glave ili kondila i skoro obavezno otecenje ostalih kotanih delova zgloba. Ne retko, na snimcima se otkrivaju pravac kanala, okolna kotana otecenja, pa i mesto gde se eventualno zadrao projektil. Od komplikacija javljaju se razni deformiteti i ankiloze. Teki oblici ankiloze pogotovu zahtevaju hirurku intervenciju. G) Prelom koronoidnog nastavka (Fractura processus coronoideus mandibulae) Koronoidni (stari naziv: miicni) nastavak grane donje vilice lei dobro zaticen kotanim i mekim tkivom ovog predela. Poznato je da je pri zatvorenim vilicama pokriven 22

zigomaticnim lukom, dok je pri otvorenim ustima lien kotane zatite. Za njega se pripaja snaan slepoocni miic koji ga titi veoma cvrstom i jakom fascijom i tetivnim pripojem. Vrlo su retki direktni prelomi koronoidnog nastavka, a ima autora koji ga nisu registrovali uopte. Od direktnih preloma navodi se mogucnost da se oni deavaju usled iznenadne ali snane kontrakcije m. temporalisa za vreme epilepticnih napada, tetanusnih grceva ili kod elektrookovske terapije. Prodorne ili strelne povrede takodje mogu prouzrokovati prelom. U mirno doba retko se vidjaju direktni prelomi i to ako su vilice otvorene, te koronoidni nastavak, nezaticen zigomaticnim lukom bude izloen dejstvu tupine mehanickog orudja u predelu neposredno ispod luka. Sila treba da deluje iz lateralnog pravca direktno u miicni nastavak, na relativno malom prostoru. Ako se posmatraju statisticki podaci, moe se konstatovati da su prelomi koronoidnog nastavka veoma retki u uporedjenju sa ostalim prelomima donje vilice. Kod nas oni cine svega 0.65-0.82%, a prema podacima koje navode Reichenbach i Mller idu i do 1.3%. Pomenuti autori navode da nisu imali nijedan izolovani prelom koronoidnog nastavka. Mnogo su ceci indirektni prelomi u odnosu na direktne kao nastavak direktnih preloma zigomaticnog luka. Mehanizam nastanka nije teko objasniti, ako sila koja lomi zigomaticni luk bude usmerena vertikalno ili iz kosog pravca. Posle preloma luka, sila se prenosi na koronoidni nastavak koga lomi preteno linearno, tj. u obliku crte ili pruge. Postoje direktni prelomi jedne strane tela donje vilice i indirektan prelom koronoidnog nastavka na istoj ili suprotnoj strani. Tako, na primer, direktan prelom tela donje vilice u predelu molara moe da dovede do indirektnog istostranog preloma koronoidnog nastavka, zbog jakog pomeranja kraceg patrljka mandibule u njegovom prednjem delu (koji je dislokovan unutra) u odnosu na veci patrljak. Ova jaka rotacija pomera koronoidni nastavak prema tuberu maksile, ili pterigoidnoj lamini, gde se on lomi. Postoji mogucnost da pod dejstvom trauma i preloma donje vilice (udarac u bradu) ona reaguje pojacanim lucnim ispupcenjem i zatezanjem. Bez obzira da li je prelomljena donja vilica ili ne, njeno ispupcenje gura upolje koronoidni nastavak prema unutranjem delu zigomaticnog luka na koji je pritisnut i na kraju se koronoidni nastavak indirektno lomi. Kod nas se skoro u 50% svih preloma koronoidnog nastavka nalaze istovremeno i prelomi koronoidnog i kondilarnog nastavka, nastali direktnim dejstvom sile iz bocnog pravca u predeo ispod incizure. Do ovakvih preloma jo dolazi i posle udarca u bradni predeo kada vilica gurana nazad reaguje spasonosnim prelomom u predelu vrata, a koronoidni nastavak se tada snano oslanja na prednju strminu zglobne kvrice. Rezultat takvog dejstva traume dovodi do preloma i koronoidnog nastavka. Imali smo kominutivan prelom ramusa, istovremeno sa odvojenim koronoidnim nastavkom i luksacionim prelomom kondila iste strane, takodje bez otecenja zigomaticnog luka. Dislokacije koronoidnog nastavka obicno su male, te se mogu zanemariti, jer se prelomljeni deo nalazi obavijen miicnim tkivom i cvrstim tetivnim pripojem temporalnog miica. Miicni pripoj se protee nanie po prednjoj ivici ramusa skoro do iznad visine poslednjeg molara. Stoga se redje vidja da je odlomljeni deo istovremeno otgrnut i odvucen pod dejstvom m. temporalisa. Ako prekinuti miic odvlaci patrljak uvis i unazad, moe doci do smanjenog pokretanja kondila zbog naslanjanja na dislokovani kornoidni nastavak. Kasnije,

23

stvaranje jakih fibroznih traka i njihovo oiljcavanje vodi ka lanoj ankilozi. Ne treba iskljuciti mogucnost kasnije inaktivitetne atrofije slepoocnog miica ili njegovih delova. Izolovani prelom koronoidnog nastavka u stvari predstavlja samo jedan odlomak (fragmentum), te stoga donja vilica nije povredjena u celini i ne pokazuje skoro nikakav funkcionalan poremecaj. Dakle, integritet mandibule nije prekintu, te zubi, katkad uz vece napore, imaju normalan medjusobni odnos. Ipak, okluzija moe biti oteana i pracena bolovima zbog otecenja miicnog tkiva i stvorenog hematoma, a kod dislokovanja odlomka dolazi i do pravih smetnji. Istovremeni prelomi kondila i koronoidnog nastavka, ako se nalaze u jednom komadu (kod nas oko 0.6%) imaju klinicke znake slicne unilateralnom prelomu kondila. Dislokacija ne mora biti velika, a i ne ocekuje se, jer masetericni i unutranji pterigoidni miici ne dozvoljavaju jaca pomeranja. Klinicki znaci preloma koronoidnog nastavka nisu osobito izraeni, jer se obicno otkriva otok ovog predela, koji u pocetku a i kasnije nije narocito izraen. Medjutim, palpacija daje neto vie izraene znake osetljivosti na pritisak ispod zigomaticnog luka i iza zigomaticne kosti. Otvaranje vilica je oteano, a nekada znatno ograniceno i bolno. U svakom slucaju potrebno je iskljuciti bilo kakvo otecenje ili povredui odgovarajuceg donjovilicnog zgloba ili zigomaticnog luka. Do deformacije dolazi tek ako postoji jo koji prelom na donjoj vilici. H) Dvostruki, viestruki i kominutivni prelomi donje vilice Dvostruki prelomi donje vilice (Fractura mandibulae duplex) cece se vidjaju obostrano (bilateralno) nego istostrano (ipsilateralno). Oni mogu biti bez defekta ili sa gubitkom kosti. Uopte uzev pokazuju nagli porast u odnosu na podatke iz ranijih godina. Nastaju dejstvom snane sile usmerene direktno na jedan deo vilice, te pored preloma na tom mestu, trauma se prenosi na suprotnu stranu koju lomi indirektnim putem. Najcece se, kako je vec spomenuto, pored preloma mentalnog otvora s jedne strane, drugi prelom nalazi u kolumu ili angulusu na suprotnoj strani. Dejstvo jake traume u bradni deo prenosi se i lomi oba kondila indirektnim putem, ili se prelom javlja u oba predela mentalnih otvora, zatim u oba angulusa itd. Prilikom dvostrukih preloma postoje tri patrljka, od kojih je jedan uvek sredinji, bez obzira na njegovu velicinu, a dva su distalna. Distalni patrljci mogu biti priblino jednake ili razlicite velicine. Pod dejstvom otvaraca sredinji patrljak retko ostaje u prvobitnom poloaju, vec je povucen nadole i unazad. Njegovo pomeranje zavisi ne samo od dejstva sile, vec od linije preloma i naknadnog uticaja vuce miica pripojenih za njega. Zadnji ili distalni patrljci povuceni su navie i unapred prema gornjoj vilici. Oni se uglavnom ponaaju kao kraci patrljak kod jednostrukog preloma. Sredinji deo nekada moe biti snano dislokovan unazad tako da ometa gutanje i disanje, to se opaa pri prelomu bradnog dela. Tu, pored dejstva geniohioidnih, milohioidnih miica i prednjih trbuha digastrikusa do izraaja dolazi i dejstvo genioglosnih miica. Centar zagriaja kod dvostrukih preloma pomeren je prema distalnijem patrljku. Linija preloma ima veliki uticaj na stepen dislokacije patrljaka, o cemu je ranije bilo govora.

24

Ipsilateralni ili istostrani dvostruki prelom (fractura mandibulae duplex ipsilateralis) nastaje pod dejstvom veoma jake sile, usmerene na malu povrinu (udarac tapom, cekicem, bokserom, metalnom ipkom, sekirom, ruckom pitolja itd.), te su vecinom direktni prelomi. Odlikuju se deformacijom povredjene strane, razlicitim stepenom dislokacije sredinjeg patrljka, velikim poremecajem zubnog niza i disfunkcijom. Ako su ispunjeni svi uslovi, lako se utvrdjuje da su distalni i mezijalni patrljci iznad nivoa sredinjeg, ili je jedan od njih u istoj visini a drugi nije itd. Uglavnom, distalni patrljak se ponaa kao kraci patrljak u predelu molara ili angulusa. Prednji ali veci patrljak pokazuje sve osobine veceg patrljka prilikom jednostrukog preloma. Sredinji patrljak je sabijen unutra i nadole, ali se dodiruje sa susednim patrljcima znatno manjim delovima svojih prelomljenih povrina. Na njegovu dislokaciju uticu, pored traume, jo i miici otvaraci pripojeni za njega, nekada samo milohioidni, ili eventualno digastrikus itd. Ne treba zaboraviti kosinu i vrstu linije preloma. Sredinji patrljak cesto je ukleten, a tada se javljaju manje ili vece tekoce oko njegove repozicije. U ustima je uocljiv veliki poremecaj u zubnom luku i nizu, te se vide dve stepenicaste linije okrenute jedna prema drugoj. Jedna od njih se nalazi na mestu preloma izmedju distalnog i sredinjeg, a druga stepenica je izmedju sredinjeg i mezijalnog, tj. veceg patrljka. Zubi sredinjeg patrljka preteno su izvan okluzije, jer su pomereni nadole i lingvalno, to zavisi od velicine dislokacije. Ponekada je ovaj deo toliko sabijen da se jedva vide krunice ili grizne povrine zuba koje on nosi. Nekada se i ne vide, jer su potpuno prekrivene okolnim mekim tkivom. U jednog naeg bolesnika sa istostranim dvostrukim prelomom tela donje vilice, sredinji patrljak sa zubima leao je u predelu ispred tonzile i ispod sluzokoe poda usta. Prilikom bilateralnog preloma angulusa ili koluma mezijalni patrljak je uvek najveci i pokazuje sve karakteristicne odlike koje su utoliko izraenije ukoliko je veca dislokacija. Zbog postojece dislokacije to su preteno otvoreni prelomi, makar na jednom ako ne i na oba mesta, izuzev bikondilarnih. Trostruki prelomi donje vilice (Fracture mandibulae triplex) takodje su ceci nego ranijih godina, ali jo uvek daleko manje brojni od prethodnih. Glavna im je odlika to je jedan prelom uvek direktan, a ostali preteno indirektni. Veoma snana trauma moe da deluje u predelu simfize, gde direktno lomi ovaj deo, a ostali se prelomi nalaze u predelu oba angulusa, odnosno iza zubnog niza. Ponekada se nalaze dosta daleko od mesta direktnog preloma, kao, npr., u oblasti oba kondila. Indirektni prelomi mogu da se previde zbog jakih promena na mestu primarne lezije, ili to jedan od preloma svojim klinickim znacima obicno dominira nad ostalim. Ne samo prilikom jednostranih vec i obostranih preloma kondila udruenih sa prelomom donje vilice, dolazi do izvesnog odstupanja pri zatvaranju usta. Pri zatvaranju usta dolazi do okluzije u predelu poslednjih molara. Medjutim, ako povredjeni i dalje nastavlja da zatee miice zatvarace, javlja se tzv. paradoksalno ponaanje donje vilice, jer se bradi deo ne pribliuje gornjoj vilici, vec se udaljuje od nje. Paradoksalno ponaanje donje vilice slui kao dobar test za utvrdjivanje preloma kodnila kombinovanog sa frakturom tela donje vilice. Kominutivni prelomi donje vilice (Fractura mandibulae comminutiva).- Viestruki i kominutivni prelomi odlikuju se mnogobrojnim patrljcima i odlomcima i prema tome znatno vecim prelomljenim povrinama od ostalih vrsta preloma.

25

Kominutivni prelomi nastaju delovanjem vrlo snane sile usmerene na odredjeni deo vilice, gde je kost zdrobljena ili smrskana. Preteno su otvorene prirode, jer delovanje jake sila na kost u velikoj meri mora da oteti meko tkivo koje obuhvata povredjeni deo, te se smatraju primarno inficiranim i moraju se tako tretirati. Postoje kominutivni prelomi koji su subperiostalni, ili oni na ramusu koji ostaju zatvoreni, te se tako i tretiraju u daljem toku lecenja. Otvoreni kominutivni prelomi donje vilice mogu biti praceni manjim ili vecim gubitkom kotane mase. Gubitak kosti pracen je vecim ili obimnijim povredama pa i gubitkom mekog tkiva sa svim loim posledicama. Komplikacije se javljaju ne samo u momentu povredjivanja, vec i kasnije u toku lecenja. Kominutivni prelomi su preteno ratne povrede uzrokovane eksplozivnim zrnima, ali se poslednjih decenija cece vidjaju i u mirno doba. Mirnodopske povrede nanose se snanim udarcima u bradni ili drugi deo vilice pri saobracajnim udesima, ili su nanete specijalnim vrstama mehanicnog orudja nacinjenim za napad ili odbranu. Mehanicko orudje moe biti upotrebljeno za nanoenje povreda, a da inace slui u korisne svrhe u svakodnevnom ivotu (M. Milovanovic). Od orudja namerno napravljenih za napad ili odbranu to su bokser, drka kame, rucka pitolja itd. I domaca stoka, narocito konj, svojom potkovicom moe naneti kominutivan prelom, zatim rog bika itd. Patrljci ili odlomci, razlicitih oblika i velicina, mogu zauzimati razlicite i abnormalne poloaje u odnosu na ostali deo kosti. Nalaze se utisnuti duboko u okolna tkiva, gde mogu da stvaraju neugodnosti ili predstavljaju stalnu opasnost za dalja otecenja. Povrede miicnog tkiva, krvnih sudova i nerava zavise od vrste orudja ili oruja kojim su nanete. Kominutivni prelomi prouzrokovani vatrenim orujem ili eksplozivnim zrnima i slicno, izloeni su daljim otecenjima dejstvom sekundarnih projektila. Kotani odlomci, zubi ili njihovi delovi, metalni delovi mostova, odlomci proteza i dr. mogu dobiti dovoljnu kineticku energiju i da deluju kao sekundarni projektili. Oni su vrlo nepravilnih oblika, neravnih, otrih ivica ili strana. Odlomci kao sekundarni projektili mogu da dovedu u opasnost ili da ugroze ivot povredjenog, narocito ako se nadju pored vecih krvnih sudova (karotis, maksilaris itd.). Gubitak kotanog tkiva dovodi do unakaenja koje je uocljivije kada je zahvaceno i meko tkivo lica. Unakaenja su veca ako se povrede blagovremeno ne saniraju. Velikog su obima otecenja ne samo kotanih vec i mekih delova, tako da je umnogome oteana njihova nadoknada. Dodajmo jo i to da su narocito teki gubici pojedinih organa ili cula vida, mirisa i sluha prouzrokovani eksplozivnim zrnima koja se rasprskavaju u metalne komadice. O lecenju pomenutih i specijalnih oblika preloma i povreda govoricemo u odgovarajucim poglavljima.

26